El presente estudio piloto describe el desarrollo de la pectopexia laparoscópica sin malla del cerclaje para tratar el prolapso de órganos pélvicos. El procedimiento se puede utilizar para prevenir cualquier complicación asociada con el uso de la malla.
Artículo de método
Pectopexia laparoscópica de cerclaje sin malla para el prolapso de órganos pélvicos
* These authors contributed equally
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Resumen
Resumen
El prolapso de órganos pélvicos (POP) está muy extendido entre la población femenina y afecta significativamente la calidad de vida del paciente. Es importante restaurar el soporte apical para tratar el POP. La sacrocolpopexia y la pectopexia están indicadas para el prolapso apical. El uso de una malla sintética en estas técnicas aumenta el éxito al mejorar el soporte apical. Sin embargo, la implantación de malla sintética se asocia con complicaciones relacionadas con la malla. Además, el costo exorbitante de la malla sintética y la falta de acceso universal limitan la popularidad de estos procedimientos. El estudio actual desarrolla una técnica única conocida como pectopexia laparoscópica del cerclaje sin malla (LNMCP), en la que se incrustan suturas permanentes de cerclaje cervical en el ligamento redondo hasta el ligamento iliopectíneo. El ligamento iliopectíneo fue suturado, resultando en una suspensión cervical firme. El procedimiento se realizó con éxito en 16 casos en el hospital. La duración quirúrgica fue de 67,8 min ± 15,5 min, y la pérdida de sangre fue de 73,1 mL ± 51,1 mL. No se observaron complicaciones de procedimiento. LNMCP se asocia con una tasa de éxito objetivo del 100% y una tasa de éxito subjetiva del 93,8%. El LNMCP para pacientes con prolapso apical evita la necesidad de una malla, evitando así las complicaciones asociadas con la erosión de la malla y reduciendo los costos médicos. Además, es fácil de realizar incluso en áreas de escasos recursos sin acceso a malla sintética.
Introducción
El prolapso de órganos pélvicos (POP) se observa predominantemente en mujeres, especialmente aquellas con múltiples hijos. El POP afecta adversa y significativamente la calidad de vida del paciente1. El apoyo apical es fundamental para garantizar la salud general de los órganos pélvicos. Sin embargo, la pérdida de soporte apical a menudo se ignora. Una vez que el cuello uterino desciende a ≥-3 cm o el manguito vaginal a ≥-4 cm, se debe considerar un defecto apical2, y se debe realizar un procedimiento de soporte apical para tratar el POP.
La sacrocolpopexia es el tratamiento estándar de oro para el prolapso apical3. Sin embargo, la sacrocolpopexia se asocia con trastornos de novo de la defecación debido a la obstrucción de la salida4. La pectopexia, una nueva técnica para la reparación apical, es similar a la sacrocolpopexia en términos de eficacia clínica, con trastornos mínimos de la defecación4. El uso de malla sintética en la sacrocolpopexia y la pectopexia para el soporte apical mejoró las tasas de éxito5.
Sin embargo, la implantación de malla sintética se asoció con complicaciones como perforación en la vejiga, el tracto urinario y el intestino, resultando en infección y dolor6. La producción de mallas transvaginales para el prolapso fue prohibida por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en abril de 2019, lo que sugiere restricciones inminentes contra el uso de malla en la reparación abdominal de POP6. Por lo tanto, se necesitan opciones alternativas de manejo uroginecológico para tales pacientes.
El presente estudio informa el desarrollo de la pectopexia laparoscópica del cerclaje sin malla (LNMCP) para la terapia del prolapso apical sin utilizar una malla sintética, eliminando así el riesgo de complicaciones relacionadas con la malla.
Protocolo
El protocolo que utiliza LNMCP se realizó después de la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Hospital de la Universidad de Hong Kong-Shenzhen el 1 de marzo de 2021 (Número de aprobación del IRB 2021-040). Todos los participantes humanos dieron su consentimiento informado por escrito para la publicación antes de someterse al procedimiento. Todas las mujeres diagnosticadas con POP sintomático y cistocele o descendencia uterina POP-Q etapa 2 o superior se incluyeron en el estudio. Se excluyeron las mujeres con antecedentes de cirugía de prolapso, neoplasia maligna establecida del cuello uterino o displasia cervical, problemas de lenguaje, intención de preservar la fertilidad, contraindicaciones para la cirugía laparoscópica, como el riesgo de adherencias graves, y aquellas no disponibles para el seguimiento.
1. Preparación del paciente
- Discuta los beneficios y riesgos asociados con el procedimiento, así como el riesgo de complicaciones como sangrado incontrolado que justifica la transfusión de sangre, conversión a laparotomía, infección postoperatoria y recurrencia de POP.
- Realizar cirugía con anestesia general e intubación endotraqueal después de un informe previo7. Administrar antibióticos profilácticos como cefuroxima intravenosa (1,5 g, ver Tabla de materiales) a cada paciente 30 min antes de la inducción de la anestesia.
- Iniciar la profilaxis de trombosis perioperatoria en mujeres usando una inyección de enoxaparina sódica (4,000 AxaUI, ver Tabla de materiales) de acuerdo con los protocolos del hospital.
2. Preparación pre-LNMCP
- Después de la esterilización de la piel, establezca los puertos (ver Tabla de materiales) utilizando técnicas estándar7: un puerto umbilical de 10 mm, un puerto de 5 mm en el lado derecho y dos puertos del lado izquierdo que miden 5 mm cada uno en el lado izquierdo de la parte inferior del abdomen.
- Durante la operación, controle cuidadosamente los signos vitales del paciente con la ayuda de un anestesiólogo.
NOTA: Durante la anestesia, evalúe continuamente la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura del paciente. - Mantener una presión intraabdominal de 12 mmHg y un caudal de gas de 20 L/min7.
3. Procedimiento LNMCP
- Realizar histerectomía supracervical laparoscópica con salpingooforectomía bilateral como se describió previamente en Lyons et al.8.
- Para realizar el cerclaje cervical, suture, liga y une un ligamento redondo al muñón cervical usando una sutura permanente (tamaño 2, ver Tabla de materiales) en el istmo uterino comenzando en la posición de las 3 en punto en el lado derecho en sentido contrario a las agujas del reloj, realizando movimientos periféricos con la aguja alrededor del cuello uterino para completar una ronda hasta la posición inicial (Figura 1). Apriete y asegure la puntada al finalizar el cerclaje cervical (Figura 2).
- Incrustar la sutura (tamaño 2) en el ligamento redondo hasta el ligamento iliopectíneo (Figura 3).
- Exponga el ligamento iliopectíneo cerca de los puntos de referencia, incluido el ligamento redondo y la arteria umbilical obliterada. Incise el peritoneo a una longitud de aproximadamente 8 cm a lo largo del borde interno del ligamento redondo hacia la pared pélvica hasta alcanzar el ligamento iliopectíneo. Localice la cara posterior del ligamento iliopectíneo inmediatamente debajo de la vena ilíaca externa.
- Inserte la sutura (tamaño 2) a través del ligamento iliopectíneal para asegurar un anclaje sin tensión (Figura 4).
- Repita los pasos 3.2-3.5 en el otro lado de la pelvis.
- Realizar la reperitonealización con una sutura absorbible (tamaño 2-0, ver Tabla de Materiales).
- Realizar cirugía de colporrafia anterior y/o posterior y/o antiincontinencia antes del CPNML, si está indicado9.
NOTA: La pelvis postoperatoria y el esquema que se muestran en la Figura 5 y la Figura 6, respectivamente, ilustran la técnica LNMCP.
4. Manejo postoperatorio
- Registrar los parámetros intraoperatorios y postoperatorios, incluida la pérdida de sangre basada en el drenaje al vacío, el tiempo quirúrgico de LNMCP y las complicaciones perioperatorias.
- Documente los resultados primarios, incluidas las tasas de éxito objetivas y subjetivas.
NOTA: Una medida objetiva del éxito quirúrgico es la ausencia de cualquier prolapso que se extienda más allá del himen, una protuberancia molesta o tratamiento para el prolapso recurrente9. El éxito subjetivo se define como Impresión Global del Paciente (PGI) ≤2, basada en la Escala de Mejora de PGI10. - Prescriba estriol vaginal en dosis bajas durante al menos 6 semanas después de la cirugía.
- Pídale al paciente que realice ejercicios del piso pélvico a partir de 8 semanas después de la cirugía.
- Realizar un seguimiento después de la cirugía a intervalos de 6 semanas, 6 meses y nuevamente 1 año después. Realizar un examen ginecológico de las pacientes, quienes deben completar el cuestionario de la Escala de Mejoramiento de la IGP10.
Resultados
LNMCP se realizó con éxito en 16 pacientes durante el año pasado. La edad media calculada fue de 58,5 años (DE 8,0). Todas las mujeres aceptaron visitar el hospital para el seguimiento después de una duración media de 6,6 meses (DE 3,8). La pérdida sanguínea media estimada fue de 73,1 ml (DE 51,1). El tiempo medio de operación fue de 67,8 min (DE 15,5). No hubo complicaciones. Sólo un paciente se quejó de dolor abdominal inferior leve ocasionalmente. Los resultados revelaron una tasa de éxito objetiva del 100% hasta el último seguimiento, mientras que la tasa de éxito subjetivo fue del 93,8% (Tabla 1).
Figura 1: Cerclaje cervical. Se hicieron puntos periféricos alrededor del cuello uterino. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Finalización del cerclaje cervical. La puntada se apretó y se aseguró alrededor del cuello uterino, similar al cerclaje. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Sutura incrustada en el ligamento redondo. La sutura se pasó a través y se incrustó en el ligamento redondo hasta el ligamento iliopectíneo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Sutura pasada a través del ligamento iliopectíneo. La sutura se pasó a través del ligamento iliopectíneo para mantener un anclaje de sutura libre de tensión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Pelvis postoperatoria. El cuello uterino se elevó a la etapa 0 de POP-Q para evitar la sobrecorrección y garantizar un anclaje sin tensión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Diagrama esquemático que describe la técnica LNMCP. Con cerclaje cervical, incrustando la sutura en el ligamento redondo y fijando la sutura en el ligamento iliopectíneo, LNMCP usó solo sutura para tratar el prolapso apical y eliminó las complicaciones de erosión de malla. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Características demográficas iniciales de los participantes y los resultados del LNMCP que incluyen 16 casos | |
| Edad | 58,5±8,0 años |
| IMC | 24.0±3.3 Español |
| Paridad | 2.1±0.9 Español |
| Etapa POP-Q, rango | 2--4 |
| Ba | 2,0±2,1 cm |
| BP | -1,5±1,3 cm |
| C | 2,1±1,8 cm |
| Tiempo de operación | 67.8±15.5 min |
| Pérdida de sangre estimada | 73,1±51,1 ml |
| Duración del seguimiento | 6,6±3,8 meses |
| Complicaciones | Ninguno |
| Tasa de éxito objetiva | 100% |
| Tasa de éxito subjetiva (IGP≤ 2) | 93.80% |
Tabla 1: Características demográficas basales de los participantes y los resultados de LNMCP que involucran 16 casos. Los parámetros incluyen el tiempo de operación, la pérdida de sangre estimada, la duración del seguimiento, las complicaciones y las tasas de éxito objetivas y subjetivas. IMC = índice de masa corporal. POP-Q, Ba, Bp y C se refieren a las puntuaciones asociadas con la medición del prolapso de órganos pélvicos. PGI = Impresión Global del Paciente.
Discusión
El POP es altamente prevalente entre las mujeres, lo que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes. El aumento de la población anciana ha contribuido sustancialmente al aumento del número de mujeres diagnosticadas de POP e individuos interesados en una intervención profiláctica en los últimos 40 años11. El prolapso puede implicar cistocele asociado con la pared vaginal anterior y rectocele que afecta la pared vaginal posterior o el ápice. El POP involucra principalmente cistocele, y las mujeres que sufren de cistocele en o más allá del himen en su mayoría tienen defecto apical concomitantemente12. Por lo tanto, las intervenciones para restaurar el soporte apical son críticas en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas para el POP.
Hay varios procedimientos disponibles para restaurar el soporte apical. La sacrocolpopexia laparoscópica representa el pilar de la terapia para el prolapso apical, con altas tasas de éxito y durabilidad a largo plazo3. Sin embargo, la malla une el espacio pélvico que lleva el sacro y la vagina, reduciendo y restringiendo el movimiento del colon, lo que resulta en dolor durante la defecación13. La pectopexia laparoscópica puede reemplazar la sacrocolpopexia para el tratamiento del prolapso apical. La técnica implica el uso de los componentes laterales del ligamento iliopectíneo para reparar los tejidos prolapsados. La pectopexia redujo la frecuencia de los trastornos de la defecación al asegurar que el espacio pélvico del recto no disminuya13.
Sin embargo, ambos procedimientos utilizan malla sintética como soporte, lo que resulta en complicaciones como perforación de la malla en la vejiga, el tracto urinario y el intestino, infección y dolor pélvico5. Además, la malla sintética es costosa, lo que limita su aplicación en áreas con recursos limitados. Por lo tanto, hemos desarrollado un procedimiento de suspensión sin malla conocido como LNMCP.
LNMCP se basa en las siguientes características clave:
Preservación del cuello uterino
El cuello uterino es una estructura clave en el sistema suspensorio pélvico. Proporciona unión para los ligamentos cardinal y uterosacro. Se prefiere la preservación cervical para aumentar la estabilidad de la fijación en la región apical14. Durante una histerectomía supracervical, la preservación de una porción del segmento uterino inferior da como resultado la formación de un muñón cervical en forma de hongo y la fijación del cerclaje cervical firmemente en el cuello uterino.
Identificación del ligamento iliopectíneo
El ligamento iliopectíneo se prepara a partir de una incisión quirúrgica superficialmente adyacente al ligamento redondo, situado junto a los vasos ilíacos externos y el nervio obturador anatómicamente15. El tejido blando en esta área es removido para descubrir el ligamento iliopectíneo sin lacerar la corona mortis, una anastomosis entre la vena ilíaca externa y la venas obturadoras16.
Cerclaje cervical
La sutura del anillo alrededor del istmo cervical asegura una fijación firme del cerclaje cervical al cuello uterino y evita el desgarro del muñón cervical.
Sutura incrustada en el ligamento redondo
La suspensión crea una tensión significativa entre el muñón cervical y el ligamento iliopectíneo. Una sutura desnuda con alta resistencia a la tracción puede dañar los órganos adyacentes, como los intestinos y la vejiga. Por lo tanto, una sutura incrustada en el ligamento circundante puede prevenir tales complicaciones.
Una suspensión sin tensión
El cuello uterino se eleva a la etapa 0 de POP-Q para evitar la sobrecorrección y garantizar un anclaje sin tensión.
Este estudio piloto presenta un nuevo procedimiento conocido como LNMCP que utiliza solo suturas para tratar el prolapso apical. LNMCP mostró excelente seguridad, eficacia y viabilidad. Los datos actuales indican resultados favorables, con la pérdida sanguínea estimada, el tiempo operatorio y los parámetros objetivos y subjetivos de éxito comparables a los obtenidos durante la pectopexia laparoscópica13. Además, LNMCP evita el uso de una malla sintética, eliminando así cualquier riesgo de complicaciones relacionadas y reduciendo los gastos médicos para los pacientes. Por lo tanto, es fácil de realizar incluso en áreas con recursos limitados y sin acceso a malla sintética.
Sin embargo, este estudio piloto involucra un pequeño número de casos e informa resultados a corto plazo, lo cual es una limitación. Se necesitan estudios adicionales que incluyan grandes series de casos y un seguimiento extenso para corroborar los resultados alentadores.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio piloto y al personal que nos ayudó con nuestra investigación.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Cefuroxima Sodio para inyección (1,5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparina Inyección de Sodio (0.4 mL:4000AxaUI) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Sutura de Poliéster | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopia | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (poliglactina 910) Sutura | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
Referencias
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