A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.
Research Article
Please note that some of the translations on this page are AI generated. Click here for the English version.
La tendinitis calcificada del hombro es una afección relativamente común con numerosas opciones de tratamiento. Aquí, discutimos las indicaciones de ondas de choque enfocadas generadas por un dispositivo piezoeléctrico monocristalino, describimos un protocolo de tratamiento y presentamos los resultados preliminares.
Las ondas de choque focalizadas han surgido como una opción terapéutica no invasiva altamente efectiva para el tratamiento de la tendinitis calcificada del hombro. Hay tres tipos de generadores de ondas de choque enfocadas: electrohidráulicos, electromagnéticos y piezoeléctricos. De acuerdo con la búsqueda bibliográfica, no hay informes de resultados con el uso de generadores piezoeléctricos monocristalinos en la tendinitis calcificada del hombro. En una serie retrospectiva consecutiva de 23 pacientes con calcificaciones de Gärtner tipo I y II del manguito rotador, realizamos tres aplicaciones de ondas focalizadas piezoeléctricas de alta energía (4.000 pulsos por sesión con una frecuencia de 6 Hz). En el seguimiento final (promedio de 14 meses), el 82,6% de los casos mostraron reabsorción completa de la calcificación en los controles radiográficos. En el 8,7% de los casos, se logró la desaparición parcial de la calcificación, y en el 8,7% restante no hubo cambios significativos. Los generadores piezoeléctricos monocristalinos tienen una tasa de éxito comparable a los ya reportados con dispositivos electrohidráulicos y electromagnéticos.
Los depósitos de cristales de calcio pueden aparecer en diferentes regiones del sistema musculoesquelético, pero su ubicación más frecuente es en la región del hombro. Gondos1 informó que el 69% de los casos de calcificación ocurren en la ubicación del hombro. Las tendinopatías calcificadas del hombro se caracterizan por la presencia de depósitos de hidroxiapatita en los tendones del manguito rotador. Se estima que la prevalencia en la población general oscila entre el 2,7% y el 20%2.
La tendinitis calcificada del hombro suele afectar a pacientes de entre 30 y 60 añosde edad 2. También es más frecuente en mujeres (57%-76,7%) con respecto a hombres3. La localización del depósito de calcio es mucho más frecuente en el tendón distal del músculo supraespinoso 4, mientras que también se han descrito localizaciones en el infraespinoso, redondo menor, subescapular y cabeza larga del bíceps4.
Las mujeres entre 30 y 60 años, con una calcificación de más de 1,5 cm de longitud, tienen la mayor probabilidad de ser sintomáticas5. Aunque tiende a resolverse espontáneamente, el ciclo a menudo se puede detener. En estos casos, aparecen síntomas de dolor y discapacidad, y es necesario tomar medidas terapéuticas activas.
La clasificación radiológica6 de Gärtner diferencia tres tipos de imágenes. En el tipo I, la imagen es densa, con bordes bien definidos que corresponden a la fase formativa. En la imagen tipo II, la apariencia es mixta, con un depósito que puede ser denso pero con bordes difusos, o transparente con bordes bien definidos. Finalmente, el tipo III, característico de la fase de resorción, presenta un depósito transparente con bordes difusos. La acción terapéutica activa, incluyendo aplicaciones de ondas de choque, intervenciones guiadas por ultrasonido o cirugía, debe tomarse en Gärtner tipo I y II, ya que en los casos tipo III, la probabilidad de reabsorción espontánea a corto plazo es muy alta6.
Inicialmente se prefiere el tratamiento conservador. Esto clásicamente incluye reposo, analgésicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, rehabilitación e inyecciones locales. Se han mostrado buenos resultados del tratamiento conservador, especialmente en la etapa de resorción, pero se ha reportado un fracaso del tratamiento conservador en 27% a 39% de los casos 7,8,9. Varios factores pronósticos han sido reconocidos como factores que tienen una influencia significativa en los resultados del tratamiento conservador 7,8. La localización en ambos hombros, la presencia de un depósito de gran volumen, la localización de la calcificación en la región anterior del acromion, y la extensión del depósito medialmente más allá del nivel de la articulación acromioclavicular, son factores de mal pronóstico 7,8. Una calcificación en estadio III de Gärtner y la falta de extinción ecográfica del depósito calcificante se consideran predictores de buen pronóstico para el tratamiento conservador7.
Cuando el tratamiento conservador falla, muchos pacientes terminan convirtiéndose en portadores crónicos de dolor de hombro con características clínicas similares a las tendinopatías crónicas no calcificadas del manguito rotador. La alternativa habitual al fracaso conservador del tratamiento fue la cirugía. Gschwend10 formuló tres indicaciones quirúrgicas precisas para las calcificaciones del manguito rotador: progresión de los síntomas, dolor constante e inmanejable y fracaso del tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico se puede realizar abierta o artroscópicamente. Aunque históricamente el tratamiento abierto se realizó con buenos resultados11, las técnicas artroscópicas han ganado popularidad12,13. La ecografía musculoesquelética y las intervenciones guiadas por ecografía (IEG) se han desarrollado significativamente y se han utilizado en la práctica clínica en los últimos años14,15,16.
El tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (ESWT) ha surgido como una opción efectiva antes de los procedimientos invasivos cuando el tratamiento conservador ha fallado. Su efecto terapéutico no es sólo mecánico, sino que se basa en la mecanotransducción, un fenómeno por el cual las células pueden reconocer un estímulo mecánico y reaccionar biológicamente17. Sin embargo, el tratamiento con ondas de choque tiene limitaciones. A diferencia de la litotricia, en la que solo dependemos del efecto mecánico de las ondas, también debe haber una respuesta biológica por parte del paciente. Esta respuesta no siempre ocurre.
El término genérico "ondas de choque extracorpóreas" incluye dos tecnologías diferentes: ondas de choque enfocadas y ondas de presión radial17,18,19. Las dos tecnologías tienen eficacia terapéutica pero difieren en sus características físicas e indicaciones. Las ondas de choque enfocadas tienen un amplio rango de frecuencia (desde aproximadamente 150 kHz hasta 100 MHz), una gran amplitud de presión (hasta 150 MPa) con un tiempo de subida corto y un ancho de pulso pequeño, seguido de una onda de bajo estrés (hasta -25 MPa)18,19. Las ondas de choque focalizadas son generadas por fuentes electrohidráulicas, electromagnéticas y piezoeléctricas17,18,19.
Las ondas de presión radiales son ondas sonoras con picos de presión de hasta 30 MPa y tiempos de subida mucho más altos que las ondas de choque focalizadas (alrededor de 3 μs)18,19. Las ondas de presión radiales se generan acelerando un proyectil dentro de un tubo de guía cilíndrico por aire comprimido. El proyectil golpea un aplicador en el extremo del tubo y produce una onda de presión radial que se expande en el tejido objetivo17,18,19.
Las ondas de choque focalizadas tienen una recomendación de grado "A" para el tratamiento de las calcificaciones del manguito rotador17. Esto significa que existe evidencia científica de alta calidad respaldada por estudios de nivel I con hallazgos consistentes. En el caso de las ondas radiales, el nivel de recomendación para las calcificaciones del manguito rotador es "I". Esto significa que la evidencia es insuficiente para hacer una recomendación17.
La eficacia terapéutica de las ondas de choque focalizadas en las tendinopatías calcificadas del hombro se ha comparado con la cirugía abierta20 y artroscópica21, con resultados comparables. Sin embargo, las ondas de choque tienen complicaciones menos frecuentes y menos graves20,21, y el método también es rentable. Haake22 informó una diferencia significativa entre los costos quirúrgicos (€ 13,400-23,450) y los de ondas de choque enfocadas (€ 2,700-4,300). Sus resultados coinciden con otros estudios que han demostrado una disminución de cinco a siete veces en el costo del tratamiento con ondas de choque en comparación con la cirugía artroscópica23,24. También hay estudios en los que las ondas de choque han sido comparadas con intervenciones guiadas por ultrasonido con resultados controvertidos15,25. Varias publicaciones 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 han informado que un alto nivel de energía es más efectivo cuando se trata la tendinitis calcificada del hombro. Verstraelen27 informó que el uso de alta energía determina una mayor tasa de reabsorción calcificada en un estudio de evidencia de nivel I. Esta es una clara ventaja para los dispositivos enfocados sobre los radiales porque pueden generar mayores niveles de energía. Numerosos estudios han reportado buenos resultados con dispositivos electrohidráulicos 4,17,34,35 y electromagnéticos 4,17,36,37,38 enfocados. También se ha publicado un informe utilizando un dispositivo piezoeléctrico multicristalino para tratar las calcificaciones del manguito rotador39. No tenemos conocimiento de ningún informe que publique la técnica y los resultados de los dispositivos piezoeléctricos de cristal único hasta el momento.
Este informe tiene como objetivo describir el protocolo de tratamiento utilizando un dispositivo piezoeléctrico monocristalino y reportar los resultados preliminares.
El protocolo sigue los lineamientos del comité de ética en investigación humana del Buenos Aires British Hospital.
1. Evaluación del paciente
2. Técnica de aplicación
Figura 1: Variaciones del aplicador y la almohadilla de acoplamiento. Hay disponibles tres tamaños diferentes de almohadillas de acoplamiento. Cada uno permite que el enfoque se lleve a una profundidad diferente en los tejidos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Posicionamiento del aplicador. Aplicación de ondas focalizadas en el tendón supraespinoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
3. Protocolo post-tratamiento
Se realizó en nuestra institución un estudio retrospectivo de una serie de pacientes con dolor de hombro por depósitos de calcio en los tendones del manguito rotador. Los criterios de inclusión fueron calcificaciones en estadio I y II de Gärtner y al menos 3 meses de tratamiento conservador previo sin resultados satisfactorios. Se excluyeron los pacientes con calcificaciones de Gärtner III, otra patología asociada en el hombro afectado, inyección local previa de cortisona y antecedentes de cirugía en el hombro afectado.
El grupo de estudio estuvo constituido por 23 pacientes consecutivos (Tabla 2), 13 del sexo femenino y 10 del sexo masculino, con una edad promedio de 52,8 años. El músculo supraespinoso se vio afectado en el 82,6% de los casos (19 hombros), el infraespinoso en el 13% (tres hombros) y el subescapular en el 4,4% (un hombro). En todos los casos de esta serie, solo un tendón estuvo involucrado.
El protocolo de tratamiento descrito anteriormente se aplicó a todos los pacientes. El seguimiento mínimo fue de 6 meses, con un promedio de 14 meses (6-30 meses). Se consideró desaparición completa cuando al menos el 90% del depósito desapareció en comparación con los estudios iniciales; Cuando la desaparición estaba entre el 40% y el 90%, se consideraba parcial. Cuando el depósito era como el inicial, se incluía en el grupo sin cambios. Cuando la reabsorción fue inferior al 40%, se consideró no significativa. En todos los casos, el tamaño de la calcificación se midió en la imagen coronal del espacio subacromial (vista AP). Todos los estudios radiológicos previos y posteriores fueron evaluados por el primer autor, un cirujano ortopédico especializado en patología del hombro con 30 años de experiencia. En el 82,6% de los casos, se logró una reabsorción completa de la calcificación (Figura 3 y Figura 4) con la desaparición de los síntomas. En el 8,7%, se obtuvo desaparición parcial con mejoría sintomática pero sin desaparición completa de los síntomas. En el 8,7% restante, no hubo cambios significativos y se realizó una punción guiada por ultrasonido. Con la excepción de un caso de desmayo durante la aplicación y dos casos de dolor transitorio durante el proceso de reabsorción, no hubo complicaciones. La tolerancia a la aplicación de ondas focalizadas fue muy variable según cada paciente, pero en todos los casos, fue posible alcanzar una dosis terapéutica.
Figura 3: Calcificación del tendón del músculo subescapular. (A) Antes del tratamiento (flechas blancas). (B) Control a las 6 semanas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Calcificación del tendón del músculo supraespinoso. (A) Antes del tratamiento (flechas blancas). (B) Control a las 12 semanas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Almohadilla de acoplamiento | Tamaño del punto focal | Profundidad de la zona focal |
| Pequeño | 45 mm | 30–65 mm |
| Medio | 30 mm | 15–50 mm |
| Grande | 15 mm | 0–35 mm |
Tabla 1: Variaciones de la almohadilla de acoplamiento. Cada tipo de almohadilla de acoplamiento tiene un punto focal de tamaño y profundidad específicos.
| Hallazgos clínicos | ||
| Edad | 52,8 años (intervalo: 41–70) | |
| Género | Hembra | 13 pacientes (56,5%) |
| Masculino | 10 pacientes (43,5%) | |
| Ubicación | Músculo supraespinoso | 82.60% |
| Músculo infraespinoso | 13% | |
| Músculo subescapular | 4.40% | |
| Seguimiento | 14 meses (intervalo: 6–30) | |
| Resultados radiológicos | Reabsorción completa | 82.60% |
| Reabsorción parcial | 8.70% | |
| Sin cambios | 8.70% | |
| Complicaciones | Faiting | 1 paciente |
| Dolor transitorio | 2 pacientes |
Tabla 2: Hallazgos clínicos. Características demográficas y datos de seguimiento. Abreviaturas: sup = supraspinatus, infra = infraspinatus, sub = subscapularis
| Autor | Dispositivo | Reabsorción completa | Reabsorción parcial |
| Cosentino y otros34 | EH | 31% | 40% |
| Hsu y otros35 | EH | 21.2% | 36.3% |
| Wang et al36 | EM | 57.6% | 15.1% |
| Gerdesmeyer et al37 | EM | 86% | |
| Peters et al38 | EM | 100% | Ninguno |
| Louwerens y otros39 | PMC | 34% | 25% |
Tabla 3: Resultados radiológicos del uso de ondas focalizadas en la tendinitis calcificada del hombro. Abreviaturas: EH = electrohidráulica, EM = electromagnética, PMC = piezoeléctrica multicristalina.
Ninguno
La tendinitis calcificada del hombro es una afección relativamente común con numerosas opciones de tratamiento. Aquí, discutimos las indicaciones de ondas de choque enfocadas generadas por un dispositivo piezoeléctrico monocristalino, describimos un protocolo de tratamiento y presentamos los resultados preliminares.
Ninguno
| BTL 6000 FSWT | BTL | 09400B001107 | Fuente piezoeléctrica de onda de choque focalizada |
| Ultrasonido & SWT Gel 300 mL | BTL | 237-GEL102 | Gel hipoalérgico sin alcohol |
