Artículo de método

Resección modificada de la columna vertebral posterior para pacientes con deformidad cifótica toracolumbar

DOI:

10.3791/64465

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16 de septiembre de 2022

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1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Australian Institute for Bioengineering and Nanotechnology, The University of Queensland

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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Describimos una técnica modificada para resecar unilateralmente la columna vertebral posterior basada en una trefina modificada para pacientes con deformidad cifótica toracolumbar.

Resumen

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La fractura de vértebras de compresión antiguas o la cifoescoliosis congénita con desarrollo anormal del cuerpo vertebral y otras enfermedades que invaden la columna vertebral pueden causar deformidad cifótica toracolumbar grave, a menudo acompañada de dolor lumbar intratable o compresión de la médula espinal, lo que lleva a síntomas neurológicos graves o incluso parálisis. Si el tratamiento conservador no puede aliviar los síntomas o corregir las deformidades, generalmente se necesita tratamiento quirúrgico. Para la deformidad cifótica severa, la reconstrucción de la curvatura fisiológica y la fijación rígida determinan el pronóstico de los pacientes. La osteotomía y la ortopedia son el procedimiento estándar para las deformidades con compresión severa de la columna frontal y media, pero el trauma para los pacientes es alto, con un largo tiempo de operación y pérdida masiva de sangre. Para evitar estas desventajas, hemos desarrollado una técnica modificada para eliminar la vértebra enferma unilateralmente. En esta técnica, utilizamos un trefinano modificado para resecar las columnas vertebrales como en la técnica del tornillo pedicular mediante la adición de un instrumento de bloqueo que puede restringir el trefinano para reducir el riesgo de osteotomía y acortar el tiempo de la cirugía y la pérdida de sangre.

Introducción

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La deformidad cifótica toracolumbar es una enfermedad primaria o secundaria generalmente causada por fractura de vértebras, desarrollo del cuerpo vertebral, espondilitis anquilosante y tuberculosis espinal 1,2,3,4. La deformidad cifótica severa a menudo induce compresión de la médula espinal o dolor lumbar severo. Una vez que el tratamiento conservador se vuelve ineficaz, es necesario un enfoque quirúrgico debido a las complicaciones causadas por la deformidad. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico apropiado sigue siendo controvertido.

El enfoque quirúrgico para tratar la deformidad cifótica grave generalmente necesita osteotomía de grado 3 o superior5. La osteotomía por sustracción pedicular (PSO) es una técnica en la que se puede lograr una osteotomía de tres columnas, que se informa con corrección entre 30° y 40°6. Cuando la deformidad cifótica es superior a 40°, se recomienda la resección de la columna vertebral, pero puede acortar la columna vertebral e inducir el volumen de la médula espinal7. La resección parcial del cuerpo y del disco (BDBO; grado 4) y la resección de la columna vertebral posterior (PVCR; grado 5) requieren la intercepción completa de las columnas anterior y media de la columna vertebral, lo que puede causar un daño enorme a la columna vertebral con complicaciones neurológicas graves debido a la inestabilidad espinal en la operación o la liquidación postoperatoria del implante 7,8 . Para los operadores generales, la técnica es difícil de dominar, y el daño quirúrgico es enorme para los pacientes. Por lo tanto, se necesita un método que sea más fácil de realizar con menos daño.

En este informe, introducimos una técnica quirúrgica refinada con un trefinano modificado para tratar la cifosis toracolumbar mediante la eliminación unilateral de los discos vertebrales y adyacentes y la colocación de una malla de titanio con hueso autólogo en el mismo lado. Esta técnica tiene como objetivo minimizar el daño al paciente mientras se logran buenos resultados. En nuestra investigación previa, el procedimiento quirúrgico refinado mostró resultados significativamente mayores y redujo el daño a la columna vertebral a través de la preservación del pedículo contralateral y parte del cuerpo vertebral9.

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Protocolo

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El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para incluirlos y los datos generados como parte de este estudio.

1. Preparación preoperatoria

  1. Seleccionar a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Para los pacientes sometidos a las cirugías, los criterios de inclusión son los siguientes: 1) compresión nerviosa debido a cifosis toracolumbar, 2) dolor lumbar severo debido a cifosis, 3) pacientes con enfermedad de Kummell, 4) deformidad de cifosis dejada por una enfermedad infecciosa curada. Los criterios de exclusión son los siguientes: 1) destrucción ósea debido a un tumor espinal, 2) enfermedades infecciosas de la columna vertebral en la fase activa.
  2. Después de la administración de anestesia general con intubación endotraqueal, coloque al paciente en la mesa de operaciones en posición prona.
  3. Use un brazo en C para localizar el segmento lesionado. Marque y etiquete la ubicación para indicar la lesión y los cuerpos vertebrales superiores e inferiores adyacentes y haga un trazo de incisión. Luego, desinfecte el área quirúrgica con yodo y alcohol y cubra con sábanas estériles.

2. Exposición a lesiones

  1. Haga una incisión dorsal mediana centrada en la vértebra enferma con un bisturí, cubriendo dos cuerpos vertebrales por encima y por debajo. Para asegurarse de que se pueda colocar el tornillo pedicular, mantenga la longitud de la incisión más larga que las dos vértebras adyacentes a la lesión en cada lado.
  2. Use un bisturí para cortar la piel y el tejido subcutáneo verticalmente a lo largo de la marca. Use coagulación bipolar para detener el sangrado. Luego, use un electrotomo de electrocoagulación para separar los músculos dorsal ancho y multifidus a lo largo de los puntos de unión muscular hasta que se revelen el proceso espinoso posterior y la placa vertebral.
  3. Use osteofórceps para eliminar parte de las articulaciones facetarias de las dos vértebras por encima y por debajo de la lesión hasta que la superficie articular quede completamente expuesta. Luego, use la aguja de posicionamiento para confirmar la posición correcta de los tornillos pediculares bajo la guía del brazo en C.
  4. Elija el punto de entrada 3 mm caudal a la unión de la apófisis transversal en la vértebra torácica10; El punto de entrada de la vértebra lumbar es la intersección de la línea horizontal del punto medio del proceso transversal y la línea vertical del proceso articular superior.
  5. Inserte ocho tornillos pediculares bilateralmente en los segmentos superior e inferior utilizando una sonda escariada para expandir la trayectoria. Dependiendo de la enfermedad, inserte otro tornillo pedicular en un lado del segmento lesionado. Si el paciente sufre de osteoporosis, use tornillos pediculares canulados inyectables con cemento óseo para fortalecer los cuerpos vertebrales.
  6. Coloque una varilla de fijación temporal opuesta al lado de la osteotomía en los tapones de rosca pediculares, y atornille y sujete las tuercas. Luego, use un rongeur para extirpar el proceso espinoso del segmento lesionado.
  7. A continuación, use la laminectomía rongeur para eliminar la lámina adyacente a la apófisis espinosa y la apófisis articular inferior en el lado de la osteotomía. Siguiendo estos procedimientos, use el rongeur para cortar el proceso transversal en el mismo lado.
    NOTA: La extracción de la cabeza de la costilla es necesaria para una mejor exposición de las vértebras torácicas.

3. Corrección de deformidades

  1. Utilizar una trefina modificada (Figura 1) para realizar la osteotomía en la cirugía 9,11.
    1. Primero, inserte la sonda pedicular en la vértebra lesionada. Luego, use un trefinano modificado para eliminar el hueso girando el mango en la vértebra. Cuando la parte superior del trefinano alcanza la punta de la sonda, el instrumento de bloqueo restringirá su movimiento y evitará que la parte superior dentada lesione el tejido anterior.
  2. Aférrate al trepano y la sonda y sácalos lentamente. Recoja el hueso esponjoso en el trefinano para su uso posterior. Luego, repita el mismo procedimiento para extraer el hueso rápidamente. A veces, el hueso puede no salir con el trefino; Use una pinza de núcleo pulposo para eliminarlo.
  3. Al cambiar el ángulo de la sonda y asegurarse de que el trepano no dañe los nervios, retire el hueso contralateral, preservando el arco vertebral y parte del hueso.
  4. Después de la extracción de la mayor parte del hueso aproximadamente, use la laminectomía rongeur y la pinza del núcleo pulposo para eliminar los pequeños fragmentos y discos óseos esponjosos restantes. Luego, use una cureta para raspar el cartílago de la placa terminal superior e inferior. Cuando el espacio es lo suficientemente grande como para implantar la malla de titanio, la osteotomía está completa.
  5. Bajo el aislamiento de la duramadre por el disector nervioso, use la cureta inversa y el osteotomo para eliminar la pared posterior de la vértebra. Una vez que se alivie la compresión de la médula espinal, tire suavemente de la médula espinal en una posición donde la jaula de titanio se pueda implantar de manera segura. Tenga cuidado de no dañar la duramadre espinal para evitar fugas de líquido cefalorraquídeo.
  6. Retire la barra de fijación temporal y cámbiela a una varilla ortopédica (precorregida a la curvatura adecuada), y atornille y sujete las tuercas en el opuesto de la osteotomía.
  7. Llene una jaula de titanio del tamaño adecuado con el hueso autólogo amputado y luego colóquelo en la posición correcta para evitar la flexión hacia adelante de la columna vertebral. Implantar los huesos fragmentados autólogos periféricamente.
  8. Coloque otra varilla de fijación con la misma curvatura que la varilla colocada previamente en el lado de la osteotomía, y atornille y sujete las tuercas.

4. Cierre de la incisión

  1. Use una gran cantidad de solución salina para enjuagar el campo operatorio y detener el sangrado activo con electrocoagulación bipolar. Luego, use esponjas de gelatina para llenar el vacío e inserte uno o dos drenajes de succión cerrados para prevenir el hematoma postoperatorio.
  2. Cierre la incisión capa por capa y asegúrese de que cada capa no se suture a los drenajes. Use sutura interrumpida para suturar el músculo y sutura continua para cerrar la fascia utilizando material de sutura absorbible (tamaño 1-0 para fascia muscular y profunda, tamaño 2-0 para fascia superficial). Use una grapadora de piel para suturar la piel.

5. Cuidados postoperatorios

  1. Mida la pérdida de sangre a través del drenaje observando la sangre en la botella de drenaje todos los días. Los cirujanos también deben evaluar la pérdida de sangre oculta para asegurarse de que los pacientes puedan obtener una recuperación rápida12. Retire el drenaje cuando la pérdida de sangre sea inferior a 50 ml por día.
  2. Permita que los pacientes caminen con una órtesis toracolumbosacra si no se detecta tromboembolismo venoso mediante una ecografía venosa profunda. La órtesis generalmente se usa durante más de 3 meses.

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Resultados

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Se puede lograr una descompresión de aproximadamente 330 ° mediante el uso de la técnica de PVCR unilateral. El proceso transversal y la cabeza de la costilla deben retirarse para asegurarse de que el ángulo de abducción sea suficiente para eliminar el hueso contralateral.

Mediante el uso del trefinano modificado, el hueso de las vértebras enfermas se puede eliminar fácilmente girándolo con un estrés leve. Cuando el trepano está bloqueado, uno debe sacar el trepano y la sonda juntos, y luego s...

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Discusión

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Los pasos para colocar la barra de fijación temporal y la corrección de la deformidad mencionada en el protocolo son los pasos críticos durante la cirugía. Al preservar un lado del pedículo y cargar una barra de fijación temporal, se preserva la estabilidad durante el procedimiento de osteotomía. Durante el progreso quirúrgico de la corrección de la deformidad, las raíces nerviosas deben protegerse para prevenir complicaciones neurológicas postoperatorias graves. Si los cirujanos no están seguros de la ubicación de las r...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen conflictos de intereses en esta investigación.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
AdhesivoBiatain342012,5 cm x 12,5 cm
Pinzas de electrocoagulación bipolarJuan'en Medical Devices Co.LtdBZN-Q-B-S1,2 mm x 190 mm
Cera de huesoETHICONW810T2.5g
CuretaQingniu20739.01300 x Ø 9 x 5 & grados;
Pinzas de doble articulaciónSHINVA286920240 mm x 8 mm
Electrodos activos de alta frecuenciaZhongBangTianChengGD-BZGD-BZ-J1
Laminectomía rongeurQingniu2054.03220 x 3.0 x 130°
Laminectomía rongeurQingniu2058.03220 x 5.0 x 130°
Tornillo pedicularWEGO8003865456,5 mm x 45 mm
Tornillo pedicularWEGO8003865506,5 mm x 50 mm
Pituitary  rongeurQingniu2028.01220 mm x 3.0 mm
Pituitaria  rongeurQingniu2028.02220 mm x 3.0 mm
VarillaWEGO 8003860405.5 mm x 500 mm
Juego de catéteres de drenaje quirúrgicoBAINUS MEDICALSY-Fr16-C100-400 mL
Película quirúrgica3LSP453045 cm x 30 cm
Titanio  jaulaWEGO905122819 mm x 80 mm
TrephineNATON MEDICAL GROUP12 mm/10 mm
: : DJD04130

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Petitt, J. C., et al. Failure of conservatively managed traumatic vertebral compression fractures: A systematic review. World Neurosurgery. 165, 81-88 (2022).
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  3. Khanna, K., Sabharwal, S. Spinal tuberculosis: A comprehensive review for the modern spine surgeon. The Spine Journal. 19 (11), 1858-1870 (2019).
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