Tradicionalmente, la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores se diagnostica mediante una ecografía dúplex venosa realizada por radiología. Los proveedores debidamente capacitados en ultrasonido focalizado en el punto de atención (POCUS) pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Describimos la técnica de exploración para el examen focalizado de TVP POCUS en las extremidades inferiores.
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Artículo de método
Ecografía en el punto de atención para trombosis venosa profunda proximal de las extremidades inferiores
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Resumen
Resumen
La trombosis venosa profunda (TVP) aguda de las extremidades inferiores es un trastorno vascular grave que requiere un diagnóstico preciso y temprano para prevenir secuelas potencialmente mortales. Mientras que el ultrasonido de compresión de toda la pierna con Doppler color y espectral se realiza comúnmente en radiología y laboratorios vasculares, el ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se está volviendo más común en el entorno de cuidados agudos. Los proveedores debidamente capacitados en POCUS enfocado pueden realizar un examen rápido junto a la cama con alta sensibilidad y especificidad en pacientes críticamente enfermos. Este documento describe un enfoque simplificado pero validado para POCUS al describir un protocolo de tres zonas para la adquisición de imágenes POCUS de TVP de extremidades inferiores. El protocolo explica los pasos para obtener imágenes vasculares en seis puntos de compresión en la extremidad inferior. Comenzando a nivel del muslo proximal y moviéndose distalmente hacia el espacio poplíteo, el protocolo guía al usuario a través de cada uno de los puntos de compresión de manera gradual: desde la vena femoral común hasta la bifurcación femoral y profunda de la vena femoral y, finalmente, a la vena poplítea. Además, se proporciona una ayuda visual que puede ayudar a los proveedores durante la adquisición de imágenes en tiempo real. El objetivo de presentar este protocolo es ayudar a que los exámenes de TVP de las extremidades inferiores proximales sean más accesibles y eficientes para los usuarios de POCUS al lado de la cama del paciente.
Introducción
La trombosis venosa profunda (TVP) es la formación de un trombo en las venas periféricas profundas de las extremidades. Es un hallazgo común e importante, que afecta a unas 300.000-600.000 personas en los Estados Unidos anualmente1. La propagación de la TVP en una embolia pulmonar puede ocurrir en el 10%-50% de los pacientes y puede ser mortal, con una tasa de mortalidad del 10%-30%, que es superior a la mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio 1,2,3. Los factores de riesgo para la formación de trombos incluyen estados de hipercoagulabilidad por factores genéticos (antecedentes familiares de TVP, factor V Leiden, deficiencia de proteína C o S), factores adquiridos (edad avanzada, neoplasia maligna, obesidad, anticuerpos antifosfolípidos y otros) y factores situacionales (embarazo, anticonceptivos orales, cirugía reciente, viajes, traumatismos o inmovilización prolongada, incluso de hospitalizaciones)1.
El diagnóstico precoz de TVP en pacientes críticos puede acelerar la atención al paciente y potencialmente prevenir complicaciones potencialmente mortales como embolia pulmonar, infarto pulmonar y afectación cardíaca 1,2,3. Una revisión sistemática de Pomero et al. mostró una prevalencia agrupada de 23,1% para TVP en pacientes críticos4. La detección de TVP en las extremidades inferiores ha sido realizada tradicionalmente por técnicos de ultrasonido radiológico que realizan exámenes dúplex completos de toda la pierna, incluido el ultrasonido de compresión en escala de grises y el Doppler color/espectral. Sin embargo, varios sitios clínicos más pequeños o comunitarios carecen de la disponibilidad directa de un ecografista durante ciertos momentos del día, como las noches o los fines de semana, creando así un retraso en la atención al paciente5. Más recientemente, los proveedores de cuidados intensivos han ideado métodos de detección de TVP proximal de las extremidades inferiores utilizando protocolos de imagen centrados en el ultrasonido en el punto de atención (POCUS), que demuestran una sensibilidad y especificidad igualmente altas en pacientes críticamente enfermos 3,4,6. Las TVP proximales de las extremidades inferiores se definen como TVP que ocurren en cualquier parte de la ingle, el muslo o la rodilla dentro del sistema venoso femoral o poplíteo. Quedan fuera de esta categoría las TVP en los siguientes lugares: venas de la pantorrilla (donde las TVP son de importancia clínica incierta) y venas pélvicas (es decir, las venas ilíacas comunes, externas e internas), que solo son detectables indirectamente utilizando la porción Doppler color y espectral de los exámenes consultivos de ultrasonido venoso de las extremidades inferiores 2,3.
Comprender la distribución anatómica típica de las TVP hace que realizar estos exámenes junto a la cama sea rápido y fácil. En primer lugar, el 70%-99% de las TVP proximales de las extremidades inferiores afectan a las regiones femoral o poplítea 7,8,9. En segundo lugar, el ultrasonido de compresión en escala de grises es un método simple y preciso para evaluar las TVP; cuando se aplica suficiente presión para indentar una arteria adyacente, las venas normales deben colapsar completamente, mientras que las venas que albergan una TVP no lo harán. Combinando estos principios, los exámenes POCUS de TVP de dos o tres zonas de las extremidades inferiores se centran en el ultrasonido de compresión de las venas en las áreas inguinal, muslo y poplítea. Estas técnicas han sido validadas clínicamente en estudios previos de cuidados intensivos y medicina de emergencia, demostrando alta sensibilidad (96,1%, con un intervalo de confianza [IC] del 95% de 90,6%-98,5%) y especificidad (96,8%, con un IC del 95% de 94,6%-98,1%), con alta precisión diagnóstica global (95%)3,4,6. Sin embargo, en la experiencia de los autores, el examen POCUS de TVP sigue siendo muy infrautilizado en el cuidado de pacientes críticamente enfermos, posiblemente porque los médicos no están familiarizados con la secuencia de adquisición de imágenes. Esta revisión narrativa con ayudas visuales asociadas describe un protocolo de adquisición de imágenes para realizar un examen POCUS para detectar TVP proximal de las extremidades inferiores para ayudar a los proveedores a acelerar la adquisición adecuada de imágenes durante la atención clínica.
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Protocolo
Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estaban de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo se realizó utilizando insumos de las siguientes publicaciones 3,10. Las imágenes se realizaron en los propios autores para imágenes normales y como parte de ecografías educativas de rutina realizadas con fines didácticos para imágenes positivas, con consentimiento verbal previo según los estándares institucionales. Los pacientes fueron seleccionados en base a los siguientes criterios: criterios de inclusión: cualquier paciente con dolor en las extremidades inferiores, hinchazón u otra razón clínica para sospechar TVP; Criterios de exclusión: pacientes con amputación de extremidad inferior a los que les pueden faltar las vistas femorales poplíteas o distales.
1. Selección del transductor
- Seleccione el transductor lineal de alta frecuencia (5-13 MHz) para la exploración DVT para garantizar una imagen de alta resolución de las venas.
NOTA: En pacientes obesos o, ocasionalmente, para la vena poplítea, es necesario escanear TVP con un transductor curvilíneo de baja frecuencia (2-5 MHz) para tener una penetración y profundidad adecuadas. Sin embargo, los pacientes lo suficientemente desafiantes como para requerir un transductor de baja frecuencia generalmente quedan fuera del alcance del entrenamiento de ultrasonido en el punto de atención y generalmente justifican un ultrasonido radiológico integral.
2. Configuración de la máquina
- Establecer la profundidad, la ganancia y el enfoque
- Ajuste la profundidad para que los vasos objetivo aparezcan en el medio 1/3 de la pantalla de ultrasonido presionando el botón de profundidad hacia arriba o hacia abajo (entre 3-6 cm).
- Ajuste la ganancia de modo que los recipientes contengan algunas manchas de gris pero que por lo demás sean negras presionando los botones de ganancia derecha o izquierda (MIS entre 0.6-0.8, TIS 0.1).
- Si la máquina tiene la capacidad, apunte el haz de enfoque a o ligeramente por debajo del nivel de los recipientes objetivo haciendo clic en el cuadro en la pantalla y moviéndolo mientras mantiene presionado el botón, y luego suéltelo.
- Ajuste el modo de máquina. Haga clic en B-Mode, que es un examen de ultrasonido en escala de grises de 2 dimensiones (2D). Utilice el modo B para obtener tanto las imágenes comprimidas como las no comprimidas.
NOTA: Si las imágenes en modo B son ambiguas, los proveedores entrenados en color y Doppler espectral pueden considerar agregar estas técnicas, pero no se incluyen clásicamente en los protocolos POCUS DVT de extremidades inferiores. - Para una ergonomía de escaneo óptima, coloque la máquina con la pantalla de ultrasonido en línea de visión directa con la sonda de ultrasonido.
3. Posición del paciente
- Antes de escanear, exponga toda la pierna del paciente desde la ingle hasta la rodilla.
- Coloque al paciente en posición supina, ya que esta es la vista ideal para el examen de TVP de las venas femorales y femorales comunes. Coloque al paciente en la posición de pata de rana (rotación externa en la cadera con las rodillas ligeramente dobladas) para permitir una mejor visualización y escaneo de las venas distales.
NOTA: Las venas poplíteas también se pueden evaluar con una posición de anca de rana o con una ligera flexión de la rodilla. Aunque el decúbito lateral y la posición prona podrían mejorar la visualización (particularmente para pacientes con un índice de masa corporal más alto), pueden no ser factibles en todas las situaciones (p. ej., en pacientes críticamente enfermos o intraoperatoriamente).
4. Escaneo en modo B
- Ingle y muslo: Aplique gel sobre la piel del paciente en una trayectoria lineal que trace la trayectoria esperada del transductor de ultrasonido para aumentar la eficiencia del movimiento para realizar el examen de esta parte.
- Rodilla: Aplique gel al propio transductor, ya que una aplicación generosa de gel facilitará la eficiencia del escaneo.
- Orientación del transductor: Coloque el transductor en una posición transversal con el marcador de orientación dirigido hacia el lado derecho del paciente para asegurarse de que las imágenes capturadas durante la exploración correspondan a la dirección anatómica de las estructuras.
- Coloque la sonda perpendicular a la trayectoria de la vena para visualizar la vena en una vista de eje corto. Centra la estructura venosa en la pantalla. Agregue imágenes de eje largo en casos ambiguos girando la sonda 90 ° para que el marcador apunte hacia la cabeza del paciente.
5. Técnica de escaneo y compresión
- Secuencia de compresión: Comience a escanear inmediatamente caudal al pliegue inguinal, progrese distalmente secuencialmente con compresión hacia abajo y luego suelte en cada punto como se muestra en la Figura 1 3,10.
- Comprima de tal manera que toda la vena colapse, con la pared anterior tocando la pared posterior, mientras que la arteria permanece pulsátil. No aplique presión superficial en reposo entre cada compresión, ya que puede oscurecer la visualización de las venas. La vena debe colapsar completamente cuando se aplica suficiente presión con el transductor para indentar una arteria adyacente.
- Haga clic en Guardar clip y comprima y luego suelte en la vena femoral común (CFV) y la arteria femoral (FA) justo debajo del ligamento inguinal.
- Deslice la sonda distalmente aproximadamente 1 cm y registre la misma técnica de compresión y liberación en el CFV y FA en la ingesta de la vena safena mayor (GSV).
- Haga clic en Guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la bifurcación de la FA en la arteria femoral superficial (SFA) y la arteria femoral profunda (DFA). Entre el SFA y el DFA, normalmente habrá una vena perforadora lateral que drenará de lateral a medial hacia el CFV. Asegúrese de que tanto la vena perforante lateral como el GSV sean compresibles.
NOTA: Aunque estas son venas superficiales, los coágulos en estos lugares tienen el potencial de embolizarse, lo que resulta en las mismas complicaciones potencialmente mortales causadas por las TVP. - Haga clic en Guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la bifurcación del CFV en la vena femoral (FV) y la vena femoral profunda (DFV).
- Haga clic en Guardar clip, luego comprima y suelte la sonda en el CFV en la vena poplítea detrás de la rodilla.
- Una vez que los puntos 1-5 (como en la Figura 1) sean completamente compresibles, escanee el FV a lo largo del muslo de proximal a distal hasta que la vena desaparezca en el canal aductor. Durante este proceso de escaneo, intente comprimir la vena aproximadamente cada 1-2 cm.
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Resultados
Describimos la interpretación de la TVP proximal de las extremidades inferiores POCUS en pacientes con sospecha inicial de TVP.
La Figura 2 adjunta muestra imágenes negativas de ultrasonido POCUS para TVP en las extremidades inferiores izquierda y derecha, con compresión multipunto desde las venas proximal a distal, como se demuestra en la Figura 1 (desde el muslo hasta la rodilla). En un estudio negativo de TVP, las venas son complet...
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Discusión
El tromboembolismo venoso es una enfermedad común, que afecta a aproximadamente 300,000-600,000 personas en los Estados Unidos anualmente, con complicaciones graves que incluyen embolia pulmonar. Las tasas de mortalidad en estos pacientes oscilan entre el 10% y el 30%2,3,4. Los estudios han encontrado consistentemente retrasos significativos en el diagnóstico de TVP, con un estudio prospectivo de 1,152 pacientes en 70 centros mé...
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Divulgaciones
Robert Jones es un escritor de material educativo para www.emsono.com. Todos los demás autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores no tienen reconocimientos.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Ecógrafo Edge 1 | SonoSite | n/a | Se utiliza para obtener imágenes/clips |
| normales Ecógrafo SPARQ | Philips | n/a | Se utiliza para obtener imágenes/clips anormales |
Referencias
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