En este trabajo se presenta un protocolo para acceder a la guía de clavado femoral intramedular en pacientes obesos mediante un punzón de diseño propio. El uso del nuevo punzón con un posicionador distal para la inserción y apertura del hueso puede aumentar la eficiencia en la inserción de la guía y reducir la dificultad de la cirugía.
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Artículo de método
Tratamiento con clavo intramedular de bloqueo para la fractura intertrocantérea del fémur utilizando un nuevo punzón con un posicionador distal
En este artículo
Resumen
Resumen
El clavo intramedular entrelazado se ha establecido como el método preferido para tratar las fracturas intertrocantéreas femorales. La elección del punto de entrada ideal y la inserción precisa de la guía son pasos clave del procedimiento. Varios factores hacen que el procedimiento sea más desafiante, como la posición supina, los pacientes obesos y la punta del trocánter que no se alinea colinealmente con el eje anatómico del canal medular femoral en el plano frontal. Nuestro equipo ha desarrollado un nuevo punzón con un posicionador distal que ayuda a la inserción de la guía y al portal de entrada de los fémures. En este estudio comparativo se analizaron 40 casos de fractura intertrocantérea tratados con clavos intramedulares de bloqueo, que fueron aleatorizados para recibir el nuevo punzón que incorporaba un posicionador distal (n = 20) o el aparato guía convencional (n = 20). Se registraron el tiempo de operación, la pérdida de sangre, la tasa de éxito de la inserción única, los tiempos de radiación y el tiempo de curación ósea. Los pacientes (21 hombres y 19 mujeres) fueron tratados con Gamma 3 y antirrotación de clavos de fémur proximal (PFNA) con la ayuda del nuevo punzón con posicionador distal o aparato guía convencional. No hubo complicaciones transoperatorias en los dos grupos. El tiempo quirúrgico en el grupo de aparatos guía nuevos fue significativamente más corto en comparación con el grupo control. El nuevo grupo de punzón logró una tasa de éxito del 100% para la inserción de una aguja de una sola vez, superando la tasa del grupo de control del 66,7%. El tiempo de fluoroscopia requerido para el nuevo grupo de punzón fue obviamente más corto en comparación con el del grupo de control. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en cuanto a la pérdida de sangre intraoperatoria o el tiempo de cicatrización ósea entre los dos grupos. El punzón guía de nuevo diseño con un posicionador distal podría reducir la dificultad de apertura del fémur para insertar el clavo intramedular entrelazado. Esta herramienta está especialmente indicada para pacientes obesos.
Introducción
Los estudios epidemiológicos de las fracturas de cadera informaron que el número de fracturas de cadera probablemente ha aumentado significativamente en los últimos años1. La fractura intertrocantérea del fémur, como fractura común de cadera, representa alrededor del 31-35% de todas las fracturas de cadera2. El clavo intramedular entrelazado se ha establecido como el método preferido para tratar las fracturas intertrocantéreas femorales, ya que ofrece una estabilidad biomecánica superior en comparación con los sistemas de fijación extramedular. El antirrotación de clavos femorales proximales (PFNA) de Depuy Synthes y el sistema de clavos Gamma 3 de Stryker se utilizan habitualmente para el tratamiento de la fractura de fémur intertrocantéreo3. Sin embargo, cuando se utilizan estos sistemas, especialmente en la identificación de los puntos de entrada de los clavos y la inserción de la guía, siempre hay muchos problemas. Antes de elegir un punto de entrada, el primer procedimiento es realizar la aducción de cadera. Sin embargo, el problema consecuente es que la reducción no se puede mantener ni perder. Debido al valgo proximal de los fémures, la orientación de una guía tiende a ser hacia la pared femoral medial y lo hará en todo momento. Estos problemas son particularmente agudos en pacientes obesos en decúbito supino.
Los avances recientes en las técnicas de clavado intramedular han subrayado el papel fundamental de la localización precisa del punto de entrada para lograr una reducción y estabilidad óptimas en las fracturas intertrocantéreas. Los dispositivos de entrada convencionales, como los punzones estándar o los sistemas de guía, con frecuencia encuentran desafíos para mantener la alineación debido a las variaciones anatómicas, la deformidad del valgo femoral proximal y la interferencia de los tejidos blandos, especialmente en pacientes obesos. La investigación destaca que la colocación incorrecta de la guía eleva significativamente el riesgo de perforación cortical medial, unión tardía y fracaso del implante, con tasas de error que superan el 15% en casos que involucran hueso osteoporótico o patrones de fractura complejos4. Si bien las soluciones actuales, como la navegación asistida por fluoroscopia y los manguitos de orientación ajustables, mitigan parcialmente estos problemas, a menudo requieren una exposición prolongada a la radiación o procedimientos quirúrgicos complejos.
Diseñamos un nuevo punzón con un posicionador distal, que minimizó la mala posición de la guía y preservó la estabilidad de reducción durante la aducción de la cadera. En el siguiente protocolo, se describen los detalles del nuevo punzón y el procedimiento. Utilizamos un clavo intramedular femoral proximal para tratar a los 40 pacientes con fracturas de fémur intertrocantéreo. En este estudio, 20 pacientes se sometieron al procedimiento con la ayuda de la guía de nuevo diseño. A modo de comparación, el resto de los pacientes se sometieron a la cirugía con la ayuda del aparato guía habitual.
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Protocolo
La aplicación clínica de este nuevo aparato ha sido aprobada por el Comité de Ética del Hospital de Tongji, Facultad de Medicina de Tongji, Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong. El aparato de guía de nuevo diseño se muestra en la Figura 1. El aparato de guía consta de varias partes, que incluyen un mango de excelente agarre, un punzón curvo canulado que puede insertar un alambre guía de 3 mm, un punto de martilleo y el posicionador distal. La guía que pasa a través del punzón se desviará de 15° a 20° con respecto al lateral del tronco, aumentando el espacio operativo.
1. Preparación
- Posición del paciente: Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente. Coloque la extremidad contralateral en un soporte de pierna ajustable. Abducir el torso 10°-15° para permitir un acceso libre al canal intramedular.
- Posición del intensificador de imagen: Coloque el intensificador de imagen (arco G) en el ipsilateral para obtener proyecciones antero-posteriores y laterales.
2. Procedimiento operativo
- Reducción de fracturas: Mantener la tracción y la rotación interna de la pierna ipsilateral bajo el control del intensificador de imagen.
- Cubra al paciente para el procedimiento estándar de clavo femoral. Desinfectar el campo quirúrgico con povidona yodada, extendiéndose longitudinalmente desde el margen costal hasta el pie y transversalmente desde la línea media anterior más allá de la columna posterior.
- Coloque cuatro toallas estériles estratégicamente.
- Cubra la cadera posterolateral con la primera, la región inguinal con la segunda, y envuelva la parte anterior y lateral del muslo con la tercera y la cuarta, asegurándolas con pinzas para toallas o cortinas adhesivas.
- Extienda el campo estéril con sábanas intermedias, luego centre un gran paño fenestrado sobre la cadera mientras encapsula la extremidad distal con un jersey estéril y un vendaje elástico.
- Realizar una incisión cutánea longitudinal de aproximadamente 3-5 cm de longitud, colocándola a 2-3 cm proximal al ápex trocantéreo y extendiéndose a lo largo del eje de la diáfisis femoral. Disecciona el glúteo medio de la fascia. Palpa la punta del trocánter mayor.
- Elija un punto de entrada ideal en la punta del trocánter mayor. Bajo fluoroscopia anteroposterior (AP), alinee el punto de entrada con la punta trocantérea; Bajo fluoroscopia lateral, confirme la alineación axial con el canal medular centrando el punto de entrada dentro del perfil trocantéreo.
- Coloque la punta del punzón en el punto de entrada ideal. A continuación, haga una pequeña incisión en el sitio del tubo de posición distal e inserte un alambre personalizado de 3 mm a través del tubo. Confirme la posición de la punta del alambre K a lo largo de la parte lateral del fémur.
- Avance el alambre personalizado a la profundidad correcta para compensar el valgo del fémur proximal. En la vista A-P y en la vista lateral, confirme la extensión de la punta del punzón y la continuación de la cavidad medular femoral.
- Inserte una guía de 2,5 mm de diámetro a través del tubo del punzón hasta la cavidad medular femoral con una profundidad aproximada de 15 cm. Compruebe la posición de la guía debajo del intensificador de imagen.
- Girar y empujar o golpear suavemente con un martillo para abrir la corteza proximal, manteniendo la punta del punzón a la altura del trocánter menor durante el proceso.
- Fije el clavo intramedular al mango de inserción mediante su mecanismo de bloqueo proximal roscado. Alinee el extremo proximal del clavo con la interfaz de acoplamiento del mango y asegure la conexión apretándola con una llave limitadora de par.
- Insertar el clavo intramedular alineando su extremo proximal al ras de la punta del trocánter mayor y terminando el extremo distal en la unión metafisario-diafisaria de la diáfisis femoral, manteniendo un espacio proximal de 10-20 mm a los cóndilos femorales.
- Verifique la reducción de la fractura y la posición de bloqueo proximal bajo el intensificador de imagen. Ensamble el brazo de puntería en el mango.
- Inserte el alambre guía y verifique la profundidad y la posición del clavo para la hoja helicoidal o el tornillo. Después de insertar la cuchilla o el tornillo proximal, complete el bloqueo distal.
3. Después de la operación
- Defina la duración operatoria como el intervalo entre la incisión inicial en la piel y la aplicación final del vendaje. Registre el tiempo total de fluoroscopia en segundos utilizando las máquinas de arco G.
- Documente la tasa de éxito de la inserción única de la guía de los registros quirúrgicos para su análisis.
- Obtener radiografías cada 3-4 semanas hasta lograr la cicatrización del hueso y juzgar a través de los criterios radiográficos de cicatrización de fracturas5.
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Resultados
Datos demográficos de la cohorte
Entre junio de 2020 y febrero de 2023, 40 pacientes (21 hombres y 19 mujeres) con una edad media de 52 años (rango 20-63) fueron ingresados en el Hospital de Tongji con fracturas de fémur intertrocantéreo. Los pacientes fueron tratados con clavos intramedulares de bloqueo con la ayuda de un aparato guía de nuevo diseño o un aparato guía convencional. Con base en el aparato guía utilizado durante la operación, los pacientes se dividieron en dos grupos: el grupo control ...
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Discusión
El intertrocantéreo del fémur es un pilar importante para soportar peso a través del sistema esquelético. El área es propensa a fracturas debido a traumatismos de alto nivel en los jóvenes y traumatismos triviales en los ancianos. El principio en el tratamiento de las fracturas intertrocantéreas es una buena reducción y una fuerte fijación interna. Las opciones contienen fijación extramedular e intramedular 6,7. Para las fractura...
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Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Punzón con posicionador distal | En casa | N/A | El punzón es para guiar la inserción del alambre y abrir el hueso femoral. |
| Sistema Gamma3 | Stryker | 603611 | El sistema Gamma3 está destinado a lograr osteosíntesis funcionalmente estables y estabilización de huesos y fragmentos óseos. |
| Juego de instrumentos quirúrgicos para la articulación de la cadera | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | El conjunto de instrumentos quirúrgicos para la articulación de la cadera es para facilitar los procedimientos quirúrgicos que implican clavos intramedulares bloqueados para el tratamiento de las fracturas femorales intertrocantéreas. |
| Intensificador de imagen (brazo G) | Swemac imaging | 04-7100020A | El intensificador de imagen (brazo G) es para obtener proyecciones anteroposteriores y laterales. |
| Povidona de yodo | Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd | WYH001 | La povidona de yodo es para desinfectar el campo quirúrgico. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA permite un abordaje intramedular para la fijación de fracturas de fémur. |
Referencias
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