Se ha demostrado que la ecografía en el punto de atención (POCUS) del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD) es útil para identificar a los pacientes con aumento de la presión intracraneal (PIC). Sin embargo, la técnica no estandarizada para este POCUS ha dificultado su uso. Presentamos un protocolo estandarizado de adquisición de imágenes para su uso en el ámbito de cuidados intensivos.
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Artículo de método
Vaina del nervio óptico Ecografía en el punto de atención: adquisición de imágenes
En este artículo
Resumen
Resumen
El objetivo de este protocolo es desarrollar un método estandarizado para adquirir imágenes de la vaina del nervio óptico y medir el diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD). La ecografía diagnóstica de la ONSD para detectar la hipertensión intracraneal se ha enfrentado tradicionalmente a muchos problemas debido a discrepancias metodológicas. Debido a las inconsistencias en las técnicas de medición, se ha obstaculizado el potencial de la ONSD para convertirse en una herramienta de monitorización no invasiva de la PIC a pie de cama. Sin embargo, el establecimiento de una metodología transparente y coherente para medir la ONSD respaldaría su uso como un método válido y fiable para identificar la hipertensión intracraneal. Esto es importante, ya que tiene una alta sensibilidad y especificidad en entornos de cuidados intensivos. Esta revisión narrativa describe la adquisición de imágenes ONSD POCUS, incluida la posición del paciente, la selección del transductor, la colocación de la sonda, la secuencia de adquisición y la optimización de la imagen. Además, se proporcionan ayudas visuales para ayudar en tiempo real durante la adquisición de imágenes. Este método debe considerarse para los pacientes para los que existen preocupaciones con respecto a la hipertensión intracraneal pero que no tienen un monitor intracraneal colocado.
Introducción
El objetivo de este protocolo es permitir que los proveedores de cabecera evalúen rápidamente a los pacientes para la hipertensión intracraneal de una manera no invasiva mediante ultrasonido en el punto de atención. En los últimos años, la toma de decisiones y el tratamiento a pie de cama se han visto incrementados por la aparición de la ecografía en el punto de atención (POCUS). La POCUS implica el uso de ultrasonido para la orientación diagnóstica o de procedimiento por parte del proveedor de tratamiento primario de un paciente. Este artículo se centra en el POCUS diagnóstico de la vaina del nervio óptico.
La razón detrás de esta técnica es que el nervio óptico y la vaina se comunican con el sistema nervioso central. Específicamente, el espacio subaracnoideo se extiende desde el interior del cráneo alrededor del nervio óptico. Así, cuando la presión intracraneal aumenta, la vaina del nervio óptico aumenta de tamaño. Se ha demostrado en estudios con imágenes por resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC) que el nervio óptico no cambia de tamaño con el aumento de la PIC, pero sí lo hace la vaina del nervio óptico. El vítreo del ojo proporciona una excelente transmisión de las ondas sonoras, lo que hace que el nervio óptico sea claramente visible como una estructura hipoecoica insertada en el ojo posterior, con la vaina visible a su alrededor. Por estas razones, la ecografía de la vaina del nervio óptico se ha utilizado para detectar la elevación de la PIC, lo que permite el diagnóstico de casos potencialmente mortales de aumento de la PIC1.
Sin embargo, a pesar de su importancia clínica, la competencia de los médicos en el uso de ONSD POCUS es variable 2,3, lo que limita el uso adecuado de esta modalidad4. Este estudio tiene como objetivo describir un protocolo de adquisición de imágenes completo y eficiente en el tiempo para el diagnóstico de ONSD POCUS e ilustrar los hallazgos anormales que se encuentran comúnmente en la práctica clínica. En la literatura se han descrito múltiples protocolos de imagen que presentan variaciones en la interpretación estructural, la configuración de la ecografía, la colocación de marcadores y la técnica de exploración5. Los diferentes puntos marcadores tienen una sensibilidad variable a los cambios en la PIC, y la ubicación afecta la capacidad de distinguir entre pacientes con PIC normal y alta. Por estas razones, en este trabajo, describimos una técnica estándar para obtener imágenes de la vaina del nervio óptico y medirlas de manera consistente.
Las diferencias en la localización y la técnica de medición han dado lugar a umbrales muy diferentes de lo que se considera una vaina anormal del nervio óptico 5,6. En un metanálisis reciente, la ONSD promedio para los pacientes sin hipertensión intracraneal fue de 4,1 mm, y la ONSD promedio para aquellos con aumento de la PIC fue de 5,6 mm. Un umbral generalmente aceptado para una ONSD dilatada es de 5,5 mm, pero un cambio en la ONSD con respecto a un valor basal normal es mucho más predictivo si se dispone de un valor basal. En el contexto de un traumatismo craneoencefálico grave, la ONSD de ambos ojos parece cambiar conjuntamente7. Hay algunos casos individuales de aumento de ONSD en un lado, pero esto es raro8.
Existen desafíos adicionales en la medición de la ONSD en la población con lesiones cerebrales traumáticas graves (TBI). Los pacientes con LCT grave (definida como una puntuación de coma de Glasgow de <8) no están lo suficientemente alerta como para seguir órdenes. Esto significa que se requiere un enfoque diferente para medir el nervio en esta población en comparación con los pacientes que se evalúan en un consultorio de oftalmología de manera electiva para la neuritis. Un A-scan se puede utilizar para medir el nervio óptico en un paciente cooperativo que puede mantener el ojo quieto durante un período de tiempo, pero esta no es una técnica útil en pacientes con TBI, por lo que un B-scan es la técnica estándar (ver paso 2.7 a continuación).
Se debe considerar el uso de este método y protocolo para los pacientes que existen preocupaciones con respecto a la hipertensión intracraneal pero que no tienen un monitor intracraneal implementado. Las poblaciones específicas de pacientes que pueden beneficiarse son los pacientes con traumatismos con una preocupación clínica por lesión cerebral traumática en el entorno prehospitalario o de la sala de emergencias. Además, los pacientes en la UCI con un cambio repentino en el estado neurológico son buenos candidatos para ONSD POCUS.
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Protocolo
Este procedimiento está de acuerdo con las normas éticas del Comité Institucional de Experimentación Humana y con la Declaración de Helsinki de 1975. La ecografía se considera un procedimiento de riesgo mínimo, por lo que no se requiere el consentimiento por escrito del paciente.
1. Selección de la sonda
NOTA: ONSD POCUS se puede realizar con una multitud de transductores diferentes. Para evaluar las anomalías en los casos sospechosos de aumento de la ICP, elija una sonda lineal de alta frecuencia (5-14 MHz) para evaluar la ONSD. La nomenclatura de la sonda varía según el fabricante; sin embargo, la sonda lineal será plana y, por lo general, tendrá una L en el nombre de la sonda. Elija una sonda de 37 mm de largo o más pequeña. Se puede utilizar casi cualquier tamaño de sonda para obtener imágenes transversales del nervio óptico. Sin embargo, las vistas sagitales son difíciles de obtener con sondas de mayor tamaño. El uso de una sonda de 37 mm de largo permite consistentemente imágenes transversales y sagitales en adultos, mientras que una sonda de 55 mm se puede usar en algunos adultos, pero no en todos. En la Figura 1 se muestran algunos cabezales de sonda representativos.
- Presione la pestaña Seleccionar escáner
- Elija una sonda lineal de alta frecuencia. En esta máquina, elija L7HD.
- Permita que la sonda se conecte de forma inalámbrica
2. Configuración de ultrasonido
- Vaya a los ajustes preestablecidos y elija Ocular si está disponible. Si no es así, elija Piezas pequeñas.
- Comprueba la frecuencia. Con el escáner utilizado en esta demostración, la frecuencia es visible en la parte inferior izquierda de la pantalla junto a la velocidad de fotogramas. Se puede encontrar una frecuencia de 10 MHz con la mayoría de los escáneres lineales de cabecera en una unidad de cuidados intensivos, pero se pueden usar frecuencias de 5 a 14 MHz.
- Establezca la profundidad en 4 cm para la mayoría de los pacientes adultos. La profundidad se ve en el lado derecho de la imagen y se puede ajustar en este modelo desplazándose hacia arriba o hacia abajo con un dedo en la pantalla táctil.
- Ajusta la zona focal a 2,5 cm. Esto se indica mediante la flecha en la regla de profundidad.
- Verifique el índice mecánico (MI) y el índice térmico (TI). Si se utiliza un entorno oftálmico, estos se mostrarán en la imagen. Asegúrese de mantener el MI < 0.23 y el TI < 1.0. Además, asegúrese de que la salida acústica (AO) esté en el rango de 20% -25% de potencia.
NOTA: Una diferencia clave con respecto a la exploración cardíaca o abdominal es la menor potencia que se debe utilizar en la exploración oftálmica. Si bien se presta poca atención a la IM y la TI en la mayoría de las aplicaciones de ultrasonido en el punto de atención, es importante en las imágenes oftálmicas. Para evitar daños en las delicadas estructuras oculares, el IM y el TI deben mantenerse por debajo de los niveles descritos anteriormente. Si hay un ajuste preestablecido oftálmico disponible, este será el valor predeterminado. Si no está disponible en el escáner, se puede utilizar la configuración de piezas pequeñas. - Establezca la duración de la captura de vídeo en al menos 4 s.
- Establezca el modo en modo B, ultrasonido en escala de grises 2dimensional.
NOTA: Aunque las exploraciones en modo A (1 dimensión) se utilizan tradicionalmente para las exploraciones oculares que involucran melanoma y desprendimientos de retina, la medición de la ONSD se realiza mejor en modo B. Además, el modo de movimiento (M) no es valioso para medir el ONSD.
3. Selección de pacientes
- Criterios de inclusión: Incluir pacientes con preocupación por la hipertensión intracraneal, como traumatismo craneoencefálico grave, con una puntuación de coma de Glasgow inferior a 8 u otros signos de traumatismo craneoencefálico.
- Criterios de exclusión: El único criterio de exclusión real es el traumatismo ocular. Excluir pacientes con trauma ocular.
4. Posicionamiento del paciente
- Coloque al paciente en la posición predeterminada con la cabecera de la cama a 30°, ya que la mayoría de los pacientes están en la UCI. Sin embargo, el examen se puede realizar con el paciente sentado o en decúbito supino.
NOTA: En el consultorio de oftalmología, cuando los pacientes están siendo escaneados para detectar otras indicaciones, se le pide al paciente que mueva el ojo para enderezar el nervio óptico de modo que se dirija directamente hacia atrás desde el ojo. Sin embargo, para la indicación de una lesión cerebral traumática grave, el paciente no podrá cooperar.
5. Técnica de escaneo
- Aplique el gel de ultrasonido para cubrir la longitud del transductor, que suele ser de varios mililitros.
- Cierre el párpado del paciente y use un apósito de película transparente para mantener el párpado cerrado y evitar la abrasión de la córnea u otro daño al ojo durante el examen. Véase la figura 2.
NOTA: En caso de emergencia, el gel se puede aplicar directamente sobre el párpado mientras se mantiene cerrado, pero esto debe evitarse cuando sea posible. - Coloque la sonda para la vista transversal. Véase la figura 3. Centre la sonda sobre la pupila y desplácela o abanicénela sobre el ojo para que el nervio quede a la vista. El globo es muy hipoecogénico con una transición distintiva visible en la parte posterior del ojo. El nervio óptico será visible como una estructura lineal hipoecoica posterior al globo. La vaina será visible como un límite hiperecogénico del nervio.
NOTA: Por lo general, la sonda deberá tener un ángulo de aproximadamente 10 ° a 15 ° medialmente para encontrar dónde el nervio óptico entra en contacto con la parte posterior del globo. - Obtener una vista adecuada.
- Intento de obtener una vista con el nervio dirigido directamente hacia atrás desde la parte posterior del ojo. Esto puede no ser posible en pacientes que no pueden cooperar en términos de ajustar la posición de su ojo.
- Asegúrese de que el nervio sea visible 3 mm después del globo.
- Una vez que se haya adquirido una vista adecuada, tome un video.
- Desplácese hacia atrás en el video hasta que vea el diámetro máximo de la vaina del nervio óptico.
- Alternativamente, presione el botón Congelar cuando esté en el ONSD máximo y use el control deslizante de revisión para asegurarse de que se haya capturado el ONSD máximo. El botón Congelar parece un copo de nieve.
- Mide el nervio.
- Presione el botón Anotación . Elija lapinza de posición D. Usando la función de calibrador, mida 3 mm hacia atrás desde donde el nervio óptico se une a la retina (Figura 4).
- Vuelva a pulsar el calibrador de distancia . Mida los bordes laterales más externos de la vaina del nervio óptico. La vaina es lo que tiende a aumentar de tamaño con el aumento de la presión intracraneal, por lo que es importante medir el diámetro exterior de la vaina.
- Guarde la imagen anotada presionando el botón Guardar en la parte inferior derecha de la pantalla. Este botón parece una cámara de esta marca.
- Obtener una vista sagital.
- Centre la sonda en el ojo, como se ve en la Figura 3B.
NOTA: Los beneficios añadidos de la medición en el plano sagital no están claros, pero es fácil de realizar y tiene un riesgo insignificante para el paciente, por lo que se recomienda obtener la máxima información para guiar la toma de decisiones clínicas si es posible. Algunos autores9 promedian las medidas transversales y sagitales para minimizar el impacto de la variabilidad de la técnica. - Utilice los mismos pasos que para la vista transversal, específicamente los pasos 5.3-5.8, para obtener una imagen adecuada y medir el ONSD. Es posible que no sea posible obtener una vista sagital si la sonda tiene más de 37 mm de longitud.
- Centre la sonda en el ojo, como se ve en la Figura 3B.
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Resultados
Hay varios hallazgos que se pueden ver en el POCUS de la vaina del nervio óptico y varios escollos que pueden ocurrir en las mediciones. Como se puede ver en la Figura 5, el nervio generalmente se dirige hacia atrás desde el ojo en un ángulo cuando el ojo está en una posición neutral. En los pacientes que se someten a una ecografía electiva del ojo por neuritis óptica, por ejemplo, se suele pedir al paciente que mueva el ojo y enderece el nervio para facilitar la medición del diámetro a lo l...
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Discusión
Los pasos más críticos de este protocolo son garantizar que se utilicen los ajustes correctos, como oftálmicos o piezas pequeñas, para minimizar la energía transmitida al ojo. Además, es importante asegurarse de que se está midiendo el nervio óptico y no un artefacto en flor.
Dentro de la POCUS diagnóstica, la evaluación de la ONSD es adecuada para investigar a los pacientes con lesión cerebral traumática para evaluar si hay un aumento de la PIC. Aunque la monitorización intracraneal invasiva ...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Este esfuerzo fue parcialmente patrocinado por el Gobierno de los Estados Unidos bajo Otras Transacciones (W81XWH-15-9-0001/W81XWH-19-9-0015) y el Consorcio de Empresas de Tecnología Médica (MTEC) bajo 19-08-MuLTI-0079.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Butterfly iQ+ con USB-C 2.0 | Butterfly | n/a | Se utiliza para obtener una de las imágenes |
| Clarius L7HD Ecógrafo portátil | Clarius | n/a | Se utiliza para obtener una de las imágenes |
| Gel de ultrasonido | Parker | n/a | Se utiliza para obtener todas las imágenes |
| Apósito transparente | 3M | 9534HP | Se utiliza para proteger los ojos |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
