Un algoritmo sonográfico modificado para la adquisición de imágenes en emergencias potencialmente mortales en el recién nacido gravemente enfermo

El ultrasonido es una herramienta que permite una evaluación inmediata al lado de la cama del paciente sin tener que trasladarlo a otra habitación o piso del hospital. Se puede repetir, es simple, económico y preciso, y no emite radiación ionizante. El ultrasonido ha sido cada vez más utilizado por los médicos de emergencia¹, los anestesiólogos² y los intensivistas³ para obtener imágenes anatómicas y funcionales al lado de la cama del paciente. Es una herramienta práctica que es considerada por algunos autores como el quinto pilar del examen físico, como una extensión de los sentidos humanos⁴ (inspección, palpación, percusión, auscultación e insonación)⁵.

En 2018 se publicó el protocolo SAFE (por las siglas ecografía algorithm for life threatening emergencies), que permite la evaluación de neonatos con descompensación súbita (respiratoria y/o hemodinámica) para identificar alteraciones en contractilidad, derrame pericárdico con taponamiento cardíaco (PCE/CT), neumotórax (PTX) y derrame pleural (PE)⁶. Nuestra unidad es un hospital de referencia de nivel terciario, con la mayoría de los bebés que necesitan ventilación mecánica y catéteres centrales; en este contexto, el protocolo SAFE fue modificado evaluando los pasos centrales consolidados para un recién nacido críticamente^{enfermo 8}, adaptando la asistencia para paro cardíaco⁷, tomando calcio y glucosa, y agregando vistas ultrasonográficas para verificar la intubación. Desde 2017, una consulta hemodinámica (HC) y un equipo POCUS han estado disponibles en la UCIN con equipos dedicados.

En comparación con los adultos, la mayoría de los casos de paro cardíaco en recién nacidos se deben a causas respiratorias, lo que resulta en actividad eléctrica sin pulso (PEA) o asistolia. El ultrasonido podría ser una herramienta valiosa adyuvante a las habilidades tradicionales de reanimación para evaluar la intubación, la ventilación y la frecuencia cardíaca (FC)⁹ y descartar hipovolemia, PCE/TC y PTX tensional. Se ha encontrado que los electrocardiogramas son engañosos durante la reanimación neonatal, ya que algunos recién nacidos pueden tener PEA^10,11,12.

El objetivo general de este método fue adaptar la literatura citada para crear un algoritmo ecográfico que pueda aplicarse en la UCIN y la RD en relación con tres escenarios: paro cardíaco, deterioro hemodinámico o descompensación respiratoria. Esto permite la expansión del examen físico por parte del equipo de cuidados intensivos para proporcionar un diagnóstico oportuno con una intubación correcta, incluidos los diagnósticos de PEA o asistolia, contractilidad anormal, PCE / CT, PTX o PE, ya sea utilizando un equipo de ultrasonido de alta gama (HEUE) o un dispositivo portátil asequible (HHD). Este algoritmo fue adaptado del protocolo SAFE para ser aplicado tanto en centros de atención de nivel terciario con una máquina dedicada a la UCIN como en la DR y centros de atención de nivel secundario con equipos portátiles a precios razonables. Este método fue diseñado como una competencia general para obtener diagnósticos oportunos de escenarios potencialmente mortales; El método tiene como objetivo ahorrar tiempo, pero no representa un sustituto de los análisis hemodinámicos y radiológicos completos y estandarizados realizados por un equipo multidisciplinario, que es esencial pero no siempre está disponible universalmente.

La Figura 1 muestra el protocolo: un algoritmo ecográfico modificado para emergencias potencialmente mortales en el recién nacido críticamente enfermo. Este procedimiento se puede realizar con un HEUE o un HHD dependiendo de los recursos del centro de salud. En este método, el equipo POCUS se considera un adyuvante del equipo asistente; El manejo del paciente, especialmente durante la reanimación del recién nacido, debe realizarse de acuerdo con las últimas recomendaciones¹³ del Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación (ILCOR) y las pautas locales, mientras que el ecografista ayuda como miembro adicional.

Este protocolo fue aprobado por el comité de ética en investigación humana de la institución; Se obtuvo el consentimiento por escrito para adquirir y publicar imágenes anónimas. Nunca sustituya una maniobra tradicional, como la auscultación, por una imagen de ultrasonido (pueden hacerse simultáneamente o alternativamente por diferentes operadores). Los pasos básicos consolidados para un recién nacido críticamente enfermo son una serie rápida de acciones de apoyo que deben recordarse a medida que el equipo de POCUS evalúa al paciente. Siempre tenga un segundo miembro del equipo de POCUS que asegure el tubo endotraqueal (ETT). Adaptar la exploración a las necesidades del paciente sin interferir con las maniobras de reanimación.

1. Preparación, especificación y ajustes del ultrasonido¹⁴

1. Desinfecte el transductor y las líneas de conexión para prevenir infecciones asociadas a la atención médica.
   NOTA: Siempre desinfecte el equipo antes y después de su uso en caso de emergencia.
2. Prepare un HEUE o HHD dependiendo de la situación. Consulte la Tabla 1 para obtener información sobre la configuración general.
3. Haga clic en la tienda de imágenes después de cada paso en la consola o menú en la tableta electrónica. Asegúrese de que las imágenes obtenidas estén vinculadas al identificador del paciente una vez que la emergencia esté bajo control.

2. Manipulación del recién nacido

1. Pida ayuda, acceda al equipo necesario para el apoyo clínico y proporcione calor (use gel precalentado).
2. Evalúe las vías respiratorias: Coloque la cabeza del bebé en una posición neutral, limpie las vías respiratorias de secreciones y anide al bebé siempre que sea posible.
3. Oxígeno: Administre oxígeno según sea necesario para mantener un SpO 2 del 90% -95%, o un FiO ₂ del 100% si el bebé está en paro cardíaco.
4. Controle al recién nacido: coloque un oxímetro de pulso en la mano derecha del bebé, coloque cables cardiopulmonares y use un monitor de presión arterial y un manguito del tamaño correcto.
5. Obtener la FC, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura axilar⁸. Obtenga análisis de gases en sangre en el punto de atención (PCBGA) con glucosa y calcio.
   NOTA: Las alteraciones de la glucosa y el calcio pueden presentarse como descompensación hemodinámica. La transición del metabolismo dependiente de carbohidratos al metabolismo dependiente de ácidos grasos ocurre en las primeras semanas de vida¹⁵. En los bebés prematuros, la contracción depende del flujo de calcio extracelular en la célula, ya que el retículo sarcoplásmico está físicamente separado de los canales de tipo L, los túbulos transversales no están presentes y los miocitos tienen una mayor relación área de superficie a volumen¹⁶.

3. Verifique la intubación usando el HEUE/HHD en la vista de membrana cricotiroidea

1. HEUE/HHD
   1. Seleccione la sonda de matriz lineal (HEUE 8-18 MHz, HHD 7.5-10 MHz) y pulse Small Parts (Piezas pequeñas ) en la consola o en el menú de la tableta electrónica.
   2. Coloque el transductor lineal, con la muesca mirando hacia la derecha, anteriormente en el cuello a nivel de la membrana cricotiroidea (haga que una segunda persona cuide las vías respiratorias). Ajuste la profundidad de escaneo a 2-4 cm.
   3. Localice los dos lóbulos tiroideos a nivel del cricoides. Identificar el contorno de la ETT (imagen de doble riel, también descrita como la "cabeza y cola del cometa")¹⁷; observar el ETT in situ, generando una sombra posterior (interfaz aire-mucosa con artefactos de reverberación posterior y sombreado). Observe el esófago a la izquierda de la pantalla (generalmente colapsado).
      NOTA: Si el esófago está dilatado con una sombra posterior, esto puede corresponder a una intubación esofágica (signo de "doble vía") o una sonda gástrica nasal u oral (Figura 2).
   4. Verifique la profundidad del ETT con el peso + 6 fórmula¹⁸.
   5. Realizar una ecografía pulmonar longitudinal (LUS); verificar el deslizamiento pleural bilateral adecuado, la presencia de signos parenquimatosos (líneas B, consolidación) y la ausencia de pulso pulmonar (explicado más adelante en el texto).
      NOTA: Si el paciente está siendo intubado en ese momento, el ultrasonido puede ayudar a identificar la posición correcta del tubo después del procedimiento como se describió anteriormente, o puede ayudar a observar el movimiento del tejido traqueal y circundante asociado con la intubación, la imagen de doble riel que representa el ETT en la tráquea y la aparición del sombreado acústico posterior en tiempo real. Si el paciente no tiene una sonda gástrica nasal u oral, y se identifica el signo de "doble tracto", esto refleja intubación esofágica.

4. Verificación de la profundidad ETT (HEUE) con la vista supraesternal del arco aórtico

1. Seleccione la sonda phased array (6-12 MHz).
2. Presione el modo cardíaco neonatal.
3. Ajuste la profundidad de escaneo a 4-6 cm para que se vea el arco aórtico completo y abra el ancho completo del sector, ya que es necesario para identificar el ETT y el arco aórtico en un plano.
4. Obtenga una vista supraesternal con la muesca mirando a las 1-2 en punto y moviéndose en el sentido de las agujas del reloj en un plano coronal hasta que se vea la vista del ETT y el arco aórtico.
5. Mida la distancia desde la punta ETT y asegúrese de que esté a 0,5-1 cm del borde superior del arco aórtico (Figura 3).
   1. Solo si las condiciones lo permiten, haga que un ecografista experimentado (ya que se requieren habilidades adicionales) verifique la profundidad mediante ultrasonido. El arco aórtico se considera un punto de orientación para localizar la carina. Si se identifica un tubo profundo (<1 cm o <0,5 en bebés prematuros), junto con la presencia de un pulso pulmonar, verifique clínicamente profundidad inserción y luego realice movimientos suaves 0,2 el deslizamiento pleural bilateral.
      NOTA: Este método ha sido validado en varios estudios^19,20. El video 1 muestra un PTX sospechoso donde se encontró un pulso pulmonar; Al verificar la profundidad, se identificó y retrajo un tubo profundo. El pulso pulmonar desapareció y se diagnosticó un PTX. Los signos parenquimatosos aparecieron después de la colocación del tubo torácico.

5. Evaluación del paro cardíaco basada en HEUE con vistas subcostales, una HHD en vista de eje largo paraesternal y una LUS HEUE/HHD

NOTA: Mientras el equipo asistente realiza la reanimación neonatal de acuerdo con las recomendaciones de ILCOR, el equipo POCUS prepara el equipo de ultrasonido. La intubación puede verificarse documentando el tubo endotraqueal in situ y evaluando la profundidad con la fórmula de peso + 6. El ultrasonido se puede utilizar para identificar la FC²¹, evaluar cualitativamente la contractilidad y descartar PCE/TC.

1. HEUE: Las vistas subcostales se realizan ya que se pueden obtener sin interferir con las compresiones torácicas.
   1. Seleccione la sonda phased array (6-12 MHz). Presione el modo cardíaco neonatal, haga clic en el botón arriba / abajo , use el hígado como una ventana acústica y asegúrese de que la aurícula derecha esté en la parte inferior de la pantalla.
   2. Ajuste la profundidad de escaneo a 6 cm y el ancho del sector para que se vea parte del hígado y el corazón completo. Obtenga un eje largo subcostal (muesca: 5 en punto), utilizando el hígado como una ventana acústica al corazón.
   3. Exploración posterior a anterior reconociendo (1) la vena cava superior (VCS), (2) las aurículas derecha e izquierda, (3) el ventrículo izquierdo y la válvula aórtica, y (4) el ventrículo derecho cruzado y la válvula pulmonar (Figura 4). En las imágenes en modo B, identifique la FC y evalúe cualitativamente la contractilidad y la ausencia de PCE / CT.
   4. Coloque el transductor debajo de la región xifoidea con la muesca orientada hacia las 3-5 en punto, y barre de lado a lado para escanear el diafragma y la parte inferior de los pulmones, utilizando el hígado como una ventana acústica (Figura 5). Evaluar para PCE/CT y EP.
   5. Realice la búsqueda de LUS en busca de signos parenquimatosos (líneas B, consolidación) durante la ventilación para descartar PTX (ver más adelante en el texto).
2. HHD: Vista paraesternal de eje largo y LUS
   1. Seleccione la sonda de matriz lineal (7,5-10 MHz). Presione Small Parts en el menú de la tableta electrónica.
   2. Ajuste la profundidad de escaneo a 4-6 cm. Alternando entre compresiones torácicas si es necesario o después de volver a la circulación, obtenga una vista de eje largo paraesternal con la sonda de mano lineal. Apunte la muesca hacia el hombro izquierdo y luego gire en el sentido de las agujas del reloj hasta las 3-4 en punto hasta que el ventrículo derecho esté en la parte superior de la pantalla y la aorta descendente esté en la parte inferior.
   3. Identifique (1) el ventrículo derecho, (2) el tabique interventricular, (3) la válvula aórtica, (4) el ventrículo izquierdo, (5) la válvula mitral, (6) la aurícula izquierda, (7) el pericardio y (8) la aorta descendente (Figura 6). Evaluar la FC, la contractilidad y la presencia de PCE/CT.
   4. Realice la búsqueda de LUS en busca de signos parenquimatosos (líneas B, consolidación) durante la ventilación para descartar PTX (ver más adelante en el texto).
   5. Durante el paro cardíaco, obtener vistas dos veces en relación a la resucitación neonatal²².
      1. Después de realizar medidas correctivas para mejorar el rendimiento de la ventilación de la máscara, y si aún se encuentra con una FC de <100, realice CU para detectar la FC y el gasto cardíaco efectivo y garantizar una asistolia real.
      2. Después de la reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada con compresiones torácicas y dosis de adrenalina, realice CU para descartar PCE / TC e hipovolemia, y realice LUS para detectar PTX (ver más adelante).
         NOTA: La aorta descendente es un punto de referencia clave para distinguir un derrame pleural izquierdo de un derrame pericárdico en la vista de eje largo. El líquido anterior a la aorta descendente (hacia la parte superior de la pantalla) es derrame pericárdico, y el líquido posterior a la aorta descendente es probablemente derrame pleural²³. Puede ser imposible obtener una vista paraesternal en casos graves de neumomediastino.

6. Inestabilidad hemodinámica (hipoperfusión, hipotensión, con o sin deterioro respiratorio)²⁴

1. Inestabilidad hemodinámica evaluada mediante HEUE en eje largo subxifoide, vista de cuatro cámaras.
   1. Seleccione la sonda de matriz en fase (6-12 MHz).
   2. Presione el modo cardíaco neonatal, haga clic en el botón arriba / abajo, use el hígado como una ventana acústica y asegúrese de que la aurícula derecha esté en la parte inferior de la pantalla.
   3. Ajuste la profundidad de escaneo a 6 cm y el ancho del sector para que se vea parte del hígado y el corazón completo.
   4. Obtenga una vista subcostal de eje largo (muesca: 5 en punto) utilizando el hígado como una ventana acústica al corazón.
   5. Exploración posterior a anterior reconociendo (1) la vena cava superior (VCS), (2) las aurículas derecha e izquierda, (3) el ventrículo izquierdo y la válvula aórtica, y (4) el ventrículo derecho cruzado y la válvula pulmonar (Figura 4). En la imagen en modo B, identifique la FC y evalúe cualitativamente la contractilidad y la ausencia de PCE/CT (Figura 4).
   6. Presione color en la consola; Ajuste la velocidad a una escala de 70-80 cm/s. Observar el cruce de las grandes embarcaciones y el flujo de salida adecuado sin aliasing y aceleración.
   7. Haga clic en 2D y obtenga una vista de cuatro cámaras con la muesca del transductor dirigida hacia la axila izquierda en la posición de las 2-3 en punto vista desde el ápice. Identifique (1) la aurícula derecha, (2) la válvula tricúspide, (3) el ventrículo derecho, (4) el tabique interventricular, (5) la aurícula izquierda, (6) la válvula mitral y (7) el ventrículo izquierdo (Figura 7). Evaluar subjetivamente la contractilidad examinando el cambio en el tamaño de la cavidad ventricular durante la sístole.
   8. Haga clic en el botón Modo M. Para evaluar la contractilidad, utilizando la bola de pista, colocar el cursor sobre el anillo tricúspide y mitral para calcular la excursión sistólica tricúspide y mitral anular (TAPSE/MAPSE), y compararlo con los nomogramas según la edad gestacional^25,26.
   9. Evaluar el llenado cardíaco y el estado del líquido. Diferenciar un corazón lleno normal de uno sublleno evaluando el área diastólica final, donde la obliteración de la cavidad (ventrículos vacíos "besándose") sugiere hipovolemia, mientras que un corazón sobrecargado a menudo aparece dilatado con poca contractilidad.
   10. Determinar el manejo adicional con una consulta de cardiología hemodinámica/pediátrica²⁷. Descartar PCE/TC buscando un derrame pericárdico grande (circunferencial) con contractilidad alterada, que es indicativo de PCE/TC.
2. HHD con vista paraesternal de eje largo
   1. Seleccione la sonda de matriz lineal (7,5-10 MHz). Presione Small Parts en el menú de la tableta electrónica.
   2. Ajuste la profundidad de escaneo a 4-6 cm. Obtenga una vista de eje largo paraesternal con la sonda de mano lineal. Apunte la muesca hacia el hombro izquierdo y luego gire en el sentido de las agujas del reloj hasta las 3-4 en punto hasta que el ventrículo derecho esté en la parte superior de la pantalla y la aorta descendente esté en la parte inferior.
   3. Identifique (1) el ventrículo derecho, (2) el tabique interventricular, (3) la válvula aórtica, (4) el ventrículo izquierdo, (5) la válvula mitral, (6) la aurícula izquierda, (7) el pericardio y (8) la aorta descendente (Figura 6). Evaluar subjetivamente la contractilidad examinando el cambio en el tamaño de la cavidad ventricular durante la sístole.
   4. Evaluar el llenado cardíaco y el estado del líquido. Diferenciar un corazón lleno normal frente a uno sublleno evaluando el área diastólica final, donde la obliteración de la cavidad (ventrículos vacíos "besándose") sugiere hipovolemia, mientras que un corazón sobrecargado parece dilatado y a menudo tiene poca contractilidad.
   5. Determine el manejo adicional con una consulta de cardiología hemodinámica / pediátrica. Descartar PCE/TC, según lo indicado por el líquido anterior a la aorta descendente.
      NOTA: Consulte los resultados representativos para obtener notas sobre la evaluación de la función cardíaca. La figura 8 muestra imágenes del colapso auricular derecho sistólico y del colapso ventricular derecho diastólico durante la ECP/TC²⁸.

7. Síntomas respiratorios exclusivos (presión arterial normal y perfusión)

1. Uso de HEUE/HHD para LUS, exploraciones longitudinales y transversales. La semiología ecográfica pulmonar ha sido descrita por Liu y colaboradores (Tabla 2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44^,45
   1. Seleccione la sonda de matriz lineal (HEUE 8-18 MHz, HHD 7.5-10 MHz). Pulse Small Parts en la consola o en el menú de la tableta electrónica. Desactiva los armónicos.
   2. Ajuste la profundidad de escaneo a 4-6 cm. Divida el tórax en seis regiones utilizando las líneas axilares anterior y posterior, así como las líneas paraesternales. Identifique lo siguiente: a) la región anterior desde la línea paraesternal hasta la línea axilar anterior, y luego use la línea intermamaria para dividirse en las regiones anterior superior e inferior; b) la región lateral de la línea axilar anterior a posterior.
   3. Realizar una exploración longitudinal con la muesca hacia arriba (perpendicular a las costillas) y con deslizamiento medial a lateral tanto en la región anterior como en la posterior. Obtener clips de 6-10 s. Gire el transductor 90° (muesca a la derecha) para escanear de arriba a abajo a través de los espacios intercostales.
   4. Evaluar el deslizamiento pleural para buscar un PTX. Identificar el movimiento de ida y vuelta de la línea pleural, que se sincroniza con el movimiento respiratorio. La presencia de signos parenquimatosos (líneas B, consolidación) descarta PTX. Realice el modo M para buscar el signo "Código de barras" (Figura 9).
   5. Gire el transductor 90° y coloque el transductor entre el segundo y tercer espacio intercostal para obtener el plano transversal superior anterior con la muesca apuntando hacia la derecha. El esternón y las estructuras mediastínicas (el timo, la VCS, la aorta y la arteria y ramas pulmonares) se observan en un recién nacido sano (Figura 10).
   6. En las exploraciones laterales longitudinales, identificar la presencia de una EP, que se caracteriza por la acumulación de líquido en la cavidad pleural (Figura 11).
      NOTA: En algunos HHD, la función de armónicos permite al usuario aumentar la frecuencia de 7,5 MHz a 10 MHz para que pueda mantenerse en lactantes prematuros. El ultrasonido permite la detección de líquido pleural en cantidades tan pequeñas como 3-5 ml, que no pueden ser identificadas por radiografías. Tenga en cuenta la profundidad del ultrasonido, ya que las máquinas modernas permiten una gran amplificación, y la cantidad de fluido podría sobreestimarse.

8. Drenaje (HEUE/HHD)

NOTA: En todos los casos, utilice una técnica estéril.

1. Realice procedimientos de emergencia si hay inestabilidad hemodinámica significativa, deterioro inminente o paro cardíaco.
2. Use una aguja de 18-20 G o un angiocatéter conectado a una jeringa de 20 ml y una llave de paso de tres vías. Mantenga al recién nacido cómodo y asegure un control adecuado del dolor si es posible. Frote el área con clorhexidina.
3. PCE/CT⁴⁶
   1. Coloque un transductor lineal de alta frecuencia horizontalmente en el área subcostal con el marcador apuntando caudalmente.
      NOTA: El lugar óptimo para la pericardiocentesis guiada por ecocardiografía es la bolsa de líquido más grande y menos profunda sin estructuras vitales intermedias.
   2. Palme el proceso xifoide e inserte la aguja (visualizada perforando el saco pericárdico) justo debajo de ella en un ángulo de 30 ° con respecto a la piel, con la punta de la aguja apuntando hacia el hombro izquierdo. Una vez que se obtenga un flashback, deje de avanzar la aguja y continúe aspirando la cantidad máxima de líquido con la jeringa.
4. PTX³³
   1. Identifique un punto de punción adecuado lejos de la parte deslizante si hay un punto pulmonar presente, asegurándose de que solo exista un patrón de línea A sin deslizamiento pleural ("signo de código de barras" en modo M). Adopte una posición supina, prona o lateral, permitiendo que el aire en el lado afectado se eleve.
   2. Inserte la aguja en el espacio intercostal en el margen superior de la costilla inferior para evitar daños al haz neurovascular. Evacuar el aire pleural mediante aspiración con aguja y considerar la colocación de un tubo torácico según la situación.
5. PE⁴¹
   1. Identificar un punto de punción adecuado; Elija la piscina más profunda de líquido. Adopte una posición supina o lateral, con la parte superior del cuerpo ligeramente elevada, permitiendo que el líquido se acumule debido a la gravedad en el punto más bajo del espacio pleural.
   2. Inserte la aguja en el espacio intercostal en el margen superior de la costilla inferior para evitar daños al haz neurovascular. Evacue el líquido pleural mediante aspiración con aguja y considere la colocación de un tubo torácico según la situación.

La inspección de la función cardíaca por "globo ocular" se puede aplicar para evaluar cualitativamente la función sistólica cardíaca global. Cualquier sospecha de deterioro de la función cardíaca debe conducir a una HC urgente con cardiología pediátrica para la evaluación de la cardiopatía congénita (CHD). El tratamiento debe iniciarse de acuerdo con la fisiopatología, y el tratamiento debe integrarse y modificarse de acuerdo con un estudio integral de ecocardiografía anatómica y funcional27. Si se sospecha CDH ductal-dependiente, se debe iniciar la administración de prostaglandinas y programar una consulta de cardiología pediátrica. En el centro del estudio, los servicios de consulta de cardiología pediátrica y hemodinámica neonatal están disponibles.

Desde enero de 2019 hasta julio de 2022 se realizaron en nuestro hospital un total de 1.045 estudios HC/POCUS, de los cuales 25 correspondieron al protocolo (2,3%). El tipo de descompensación se clasificó como respiratoria en 14 recién nacidos, hemodinámica en 8 recién nacidos y relacionada con el paro cardíaco (una PEA y un taponamiento) en 3 recién nacidos. Los diagnósticos del protocolo ecográfico fueron PTX (12), EP (4), PCE/TC (3), contractilidad alterada (2), parada cardíaca (2), movilización del tubo endotraqueal (1) e hipoglucemia (1).

El protocolo y las intervenciones fueron realizadas por un neonatólogo experto con formación ecográfica avanzada en 8 pacientes, por becarios de neonatología supervisados por un experto en 12 pacientes, y por becarios exclusivamente en 5 pacientes (incluyendo la resolución de tres casos de PTX tensional y dos drenajes de taponamiento). La mayoría (96%) de los pacientes sobrevivieron al evento, y el 68% sobrevivió hasta el alta. En total, se realizaron 19 procedimientos (cinco tubos torácicos, tres correcciones del tubo torácico, cuatro drenajes con aguja de neumotórax, cuatro drenajes con aguja de derrame pleural y tres drenajes con aguja de taponamiento), se realizó un ajuste del tubo endotraqueal y se administró un bolo de glucosa. La radiografía de tórax (radiografía de tórax) correspondiente a cada evento se encontró en el sistema electrónico con una mediana (rango intercuartílico) de 58 (27-97) min. La Tabla 3 detalla la experiencia de la institución con este protocolo.

Figura 1: Algoritmo: Un algoritmo ecográfico modificado para emergencias potencialmente mortales en el recién nacido críticamente enfermo. Comience por evaluar las vías respiratorias si el recién nacido está intubado, realice los pasos centrales consolidados para garantizar que el recién nacido sea monitoreado y obtenga el PCBGA. Si el bebé está en paro cardíaco, la asistencia (adquisición de imágenes) se puede proporcionar en dos pasos: a) realizar medidas correctivas para detectar la FC y el gasto cardíaco efectivo y garantizar una asistolia real; b) realizar RCP avanzada para descartar PCE/TC e hipovolemia y realizar LUS para detectar PTX. Si hay inestabilidad hemodinámica (hipoperfusión, hipotensión, con o sin deterioro respiratorio), evaluar la contractilidad, evaluar la VOTO izquierda o derecha y descartar PCE/TC. Si hay síntomas respiratorios negativos o exclusivos (presión arterial y perfusión normales), descartar PTX y EP. Abreviaturas: PCBGA = análisis de gases en sangre en el punto de atención; POCUS = ultrasonido en el punto de atención; ET = endotraqueal; FC = frecuencia cardíaca; PEA = actividad eléctrica sin pulso; MAPSE = excursión sistólica anular mitral; TAPSE = excursión sistólica anular tricúspide; RT = radiografía de tórax; VOTO = obstrucción del tracto de salida ventricular; PCE/TC = derrame pericárdico/taponamiento cardíaco; PTX = neumotórax; EP = derrame pleural. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Verificación de la intubación . (A) Observar el contorno del ETT (imagen de doble riel, punta de flecha), que genera una sombra posterior. El esófago a la izquierda de la pantalla está colapsado (asterisco). (B1) Vía aérea difícil en un recién nacido con linfangioma. (B2) El ETT se observa in situ; Se observa una pequeña sonda orogástrica (flecha). Abreviatura: ETT = tubo endotraqueal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Profundidad ETT . (A) El arco aórtico se considera un punto de orientación para localizar la carina, y el ETT se encuentra a 1 cm del AA. (B) Vías respiratorias difíciles en un recién nacido con linfangioma; se detecta un ETT alto. (C) Se observa un ETT alto (2,2 cm del AA) en la ecografía y se corrige. (D) ETT correctamente colocado (a 1 cm del AA). Abreviaturas: AA = arco aórtico; ETT = tubo endotraqueal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Vista de eje largo subcostal. Barriendo de posterior a anterior, identificar (A) la vena cava superior, las aurículas derecha e izquierda; (B) los ventrículos derecho e izquierdo y la válvula aórtica; (C) Doppler color, que indica el tracto de salida del ventrículo izquierdo sin obstrucción; (D) y el cruce del ventrículo derecho y la válvula pulmonar. (E) Doppler color, que indica el tracto de salida del ventrículo derecho sin obstrucción. (F) Vista subcostal con PCE/CT. Abreviaturas: VCS = vena cava superior; AR = aurícula derecha; LA = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; AoV = válvula aórtica; PV = válvula pulmonar; PCE/TC = derrame pericárdico con taponamiento cardíaco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Ventana transdiafragmática. (A) Ventana transdiafragmática derecha normal. (B) EP derecho. (C) RT correspondiente con EP bilateral. (D) PE izquierdo. Abreviaturas: PE = derrame pleural; RT = radiografía de tórax. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Vista de eje largo del dispositivo portátil . (A) Identificar el ventrículo derecho, el tabique interventricular, la válvula aórtica, el ventrículo izquierdo, la válvula mitral, la aurícula izquierda, el pericardio y la aorta descendente. (B) El PCE identificado como fluido anterior al DAo. (C) El PE posterior al DAo. Abreviaturas: LA = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; AoV = válvula aórtica; IVS = tabique interventricular; MV = válvula mitral; PC = pericardio; DAo = aorta descendente; ECP = derrame pericárdico; EP = derrame pleural. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Vista de cuatro cámaras . (A) Identificar la aurícula derecha, la válvula tricúspide, el ventrículo derecho, el tabique interventricular, la aurícula izquierda, la válvula mitral y el ventrículo izquierdo. (B) Vista de cuatro cámaras con PCE/CT. (C) Se puede obtener una imagen en modo M en el anillo tricúspide y mitral para calcular el TAPSE/MAPSE. (D) TAPSE y MAPSE están representados; La medición en milímetros (mm) se puede comparar con los nomogramas de edad gestacional. Abreviaturas: SVC = vena cava superior; AR = aurícula derecha; LA = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; VI = ventrículo izquierdo; PCE/TC = derrame pericárdico con taponamiento cardíaco; TV = válvula tricúspide; MV = válvula mitral; IVS = tabique interventricular; TAPSE = excursión sistólica anular tricúspide; MAPSE = excursión sistólica anular mitral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Derrame pericárdico con taponamiento cardíaco. Derrame pericárdico circunferencial grande. (A,B) Se observa cualitativamente un colapso auricular derecho sistólico y un colapso ventricular derecho diastólico (C,D). (E) Pericardiocentesis. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 9: Neumotórax. (A) PTX se diagnostica con deslizamiento pleural ausente, solo líneas A y sin "pulso pulmonar". (B) La imagen en modo M muestra el "signo de código de barras". (C) Radiografías correspondientes. (D1) Inserción del tubo torácico. (D2) PTX resuelto en un control de CXR. Abreviaturas: PTX = neumotórax; RT = radiografía de tórax. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 10: Plano transversal anterior-superior . (A) En un recién nacido sano, se pueden observar las estructuras del esternón y mediastínicas, incluyendo el timo, la vena cava superior, la aorta y la arteria pulmonar con su rama derecha e izquierda. (B) Las líneas A en el plano transversal anterior sin deslizamiento son un signo sensible de PTX anterior. Abreviaturas: SVC = vena cava superior; Ao = aorta; PA = arteria pulmonar; RPA = rama PA derecha; LPA = rama PA izquierda. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 11: Derrame pleural. (A) EP identificado por la ausencia del signo de murciélago y el "signo de cuatro paredes" (equipo de ultrasonido de alta gama). (B) Mismo PE identificado con un dispositivo de mano. (C) Imagen en modo M que muestra el "signo sinusoidal" (con cada ciclo respiratorio, la línea de la superficie pulmonar se mueve hacia la línea pleural, flecha). d) Correspondencia de la radiografía de tórax. (E) Drenaje del hemotórax. Abreviaturas: PE = derrame pleural; RT = radiografía de tórax. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Video 1: Pulso pulmonar, TET profunda y neumotórax. Un recién nacido prematuro con descompensación respiratoria y sospecha de PTX, pero se encontró pulso pulmonar; al verificar la profundidad de la ETT, se reconoció y retrajo un tubo profundo. El pulso pulmonar desapareció y se diagnosticó un PTX. Los signos parenquimatosos aparecieron después de la colocación del tubo torácico. Se muestran las radiografías correspondientes. Haga clic aquí para descargar este video.

Tabla 1: Ajustes de ultrasonido. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Semiología ecográfica pulmonar 29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45. Abreviaturas: PTX = neumotórax; VCS = vena cava superior; EP = derrame pleural; ETT = tubo endotraqueal. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 3: Experiencia del centro. Abreviaturas: DT = tipo de deterioro; AG = edad gestacional; PDL = día de vida postnatal; SF = becario supervisado; A = neonatólogo asistente; NF = becario de neonatología; SE = evento sobrevivido; SD = sobrevivió al alta; Y = sí; N = no; SDR = síndrome de dificultad respiratoria; CAP = conducto arterioso persistente; CIV = comunicación interventricular; PO = puesto operado; ROP = retinopatía del prematuro; Hiv = hemorragia intraventricular; ETT = tubo endotraqueal; NEC = enterocolitis necrosante. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.