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Aplicación clínica de la fusión intersomática lumbar anterior mínimamente invasiva asistida por microscopio

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DOI:

10.3791/64955

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16 de junio de 2023

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1Department of Spinal Surgery, Hebei Medical University Third Affiliated Hospital

En este artículo

Resumen

La técnica descrita en este artículo se adapta bien al procedimiento Mini-ALIF, permite una excelente exposición y descompresión, y facilita la manipulación asistida por microscopio.

Resumen

Este estudio tiene como objetivo investigar los aspectos técnicos de la fusión por descompresión anterior asistida por microscopio e introducir un sistema de esparcimiento adecuado para la fusión intersomática lumbar anterior mínimamente invasiva (Mini-ALIF). Este artículo es una descripción técnica de la cirugía de la columna lumbar anterior bajo un microscopio. Recogimos retrospectivamente información de los pacientes que se sometieron a cirugía Mini-ALIF asistida por microscopio en nuestro hospital entre julio de 2020 y agosto de 2022. Se utilizó un ANOVA de medidas repetidas para comparar los indicadores de imagen entre períodos. Cuarenta y dos pacientes fueron incluidos en el estudio. El volumen medio de sangrado intraoperatorio fue de 180 mL, y el tiempo operatorio medio fue de 143 min. El tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses. Aparte de un caso de rotura peritoneal, no se produjeron otras complicaciones graves. El foramen postoperatorio y la altura del disco fueron más altos en promedio que antes de la cirugía. El micro-Mini-ALIF asistido por esparcidor es simple y fácil de usar. Puede proporcionar una buena exposición intraoperatoria del disco, una buena discriminación de estructuras importantes, una distribución adecuada del espacio intervertebral y la restauración de la altura intervertebral necesaria, lo que es muy útil para los cirujanos menos experimentados.

Introducción

La fusión intersomática lumbar anterior (ALIF, por sus siglas en inglés), un procedimiento de fusión que realiza un abordaje abdominal de la columna lumbar anterior, fue descrita por primera vez por O'Brien en 19831. Con las ventajas de menos sangrado, menos daño muscular y nervioso, y la capacidad de restaurar la lordosis lumbar y reducir el impacto en la degeneración segmentaria adyacente mejor que la fusión intersomática lumbar posterior, ALIF ahora se usa ampliamente para tratar la espondilolistesis lumbar, las deformidades de la columna vertebral, las infecciones de la columna lumbar y la enfermedad degenerativa del disco lumbar 2,3. Sin embargo, el procedimiento también puede provocar complicaciones como lesiones vasculares, nerviosas y ureterales; Las lesiones vasculares precoces son especialmente frecuentes, ocurriendo en el 10,4% de los casos 4,5,6,7,8,9.

El uso de un microscopio durante el procedimiento permite un campo operatorio más claro, lo que resulta en una mayor seguridad en términos de reducción del daño tisular, así como incisiones quirúrgicas más pequeñas 8,10. Sin embargo, la fusión intersomática lumbar anterior mínimamente invasiva (Mini-ALIF) aún requiere un alto grado de visualización y estabilidad y requiere el uso de separadores adecuados. Los primeros esparcidores laparoscópicos, como el esparcidor Activ O del sistema Synframe o el esparcidor Miaspas-ALIF (Aesculap) que se utiliza actualmente, se utilizan principalmente para la cirugía abierta convencional de ALIF11, pero su escasa estabilidad microscópica, sus complejos requisitos de instalación y sus altos costes han obstaculizado el uso de la microscopía en la cirugía de la columna lumbar anterior.

En este estudio, presentamos un nuevo sistema de esparcimiento para Mini-ALIF asistido por microscopio que consiste en abrir el campo operatorio y lograr la descompresión nerviosa bajo un microscopio a través de un bloque y retractores fijados al cuerpo vertebral. Este estudio tiene como objetivo investigar los aspectos técnicos de la fusión por descompresión anterior asistida por microscopio e introducir un sistema de esparcimiento adecuado para Mini-ALIF. Este sistema puede proporcionar una buena exposición intraoperatoria del disco, una buena discriminación de estructuras importantes, una distribución adecuada del espacio intervertebral y la restauración de la altura intervertebral necesaria, lo que es muy útil para los cirujanos menos experimentados.

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Protocolo

Este estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Hebei, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Además, ninguna imagen es identificable para ningún paciente.

1. Preparación preoperatoria

  1. Seleccione los casos apropiados en función de los antecedentes del paciente, incluidos los síntomas, los signos, los antecedentes de cirugía lumbar y abdominal previa, el examen abdominal y las imágenes, como radiografías lumbares, tomografías computarizadas (TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM).
  2. Aconsejar a los pacientes que se sometan a una angiografía por TAC preoperatoria de la aorta abdominal y a una angiografía por TAC de la vena cava inferior para descartar malformaciones vasculares, así como a ayunas y enemas el día anterior a la cirugía para la preparación gastrointestinal.

2. Procedimientos quirúrgicos

  1. La Figura 1 muestra el procedimiento quirúrgico para Mini-ALIF. Después de la anestesia general, coloque al paciente en decúbito supino con las manos planas o sobre el tórax para acomodar una radiografía lateral intraoperatoria.
    NOTA: Si la pared abdominal y los músculos del psoas mayor están demasiado tensos, se agrega almohadilla debajo de los muslos y se maniobra a los pacientes para colocarlos en la posición de cálculos vesicales.
  2. Localizar el segmento lumbar quirúrgico mediante palpación abdominal de la cresta ilíaca y la localización de la aguja de Kirschner en radiografía.
  3. Utilice una incisión en el lado derecho para la operación del segmento L5-S1 y utilice un enfoque izquierdo para el resto de los segmentos. Use un bisturí para cortar la piel y el tejido subcutáneo a su vez. Realice una incisión transversal en el músculo recto abdominal lateral junto a la parte inferior del abdomen, con una longitud de un solo segmento de ~ 5 cm. Realizar incisiones oblicuas o verticales de unos 8 cm en la cirugía de doble segmento.
  4. Identificar e incidir la vaina del recto abdominal anterior con la ayuda de un microscopio (con una distancia de trabajo de 535 mm). Luego, separe el músculo recto abdominal sin rodeos a su borde exterior y retraiga el borde exterior del recto abdominal hacia la línea media usando un gancho de tracción para revelar la vaina posterior del recto abdominal.
  5. Ajuste la distancia y el aumento adecuados desde el microscopio hasta el área de operación durante la operación. Luego, separe la pared abdominal anterolateral del peritoneo con bolas de gasa bajo un microscopio y empuje contralateralmente hacia el espacio retroperitoneal para llegar a la cara anterior del espacio vertebral.
  6. Separe los tejidos blandos prevertebrales sin rodeos con gasas y pinzas vasculares. Explora el espacio vascular sacro microscópicamente. Use fórceps vasculares y separadores de nervios para separar la vena arteriovenosa ilíaca. Además, ligar la arteria sacra mediana con hilo de seda en función de su oclusión.
    NOTA: Tenga cuidado de no tener que utilizar la electrocoagulación, que puede dañar el plexo ventral inferior.
  7. Utilice el esparcidor para exponer el campo quirúrgico en todas las direcciones. Fije el gancho de tracción al cuerpo vertebral utilizando un tubo de posicionamiento de alambre K a cada lado de la sección vertical. La Figura 2A muestra la parte del gancho de tracción del esparcidor.
  8. La Figura 2B, C muestra la segunda parte del esparcidor, que está diseñado como una combinación de dos lengüetas de extracción con un extractor y una varilla de empuje. Conecte el retractor por un lado a la varilla de tracción de agarre recto para proporcionar una fuerza de tracción sobre el tejido blando. La otra pieza retractora tiene tres orificios de fijación a diferentes profundidades; haga que el asistente fije estos orificios con un empujador en T en el lado opuesto para ayudar al cirujano a empujar el tejido blando.
  9. A continuación, utilice un tubo de posicionamiento de 3,2 mm de diámetro para fijar el separador a los dos cuerpos vertebrales adyacentes del segmento operado utilizando alambres K a cada lado del retractor.
  10. Exponer el espacio intervertebral e incidir el anillo fibroso del disco. Extirpar el disco enfermo y luego descomprimir el canal espinal guiado por un microscopio.
  11. Raspe la placa final con una rugina de la placa final. Seleccione un aparato de fusión lumbar anterior de un tamaño adecuado utilizando un modelo de prueba. Rellene fragmentos óseos autógenos o lodo óseo y partículas óseas en el aparato de fusión e implante en el espacio intervertebral quirúrgico. Utilizar una fijación interna adecuada según la calidad ósea y el diagnóstico.

3. Postoperatorio

  1. Utilizar 1 g de cefazolina sódica cada 6 h para prevenir la infección durante 24 h después de la operación, y restringir la ingesta del paciente hasta la exsuflación intestinal.
  2. Después de que el paciente se levante de la cama al día siguiente, aconséjele que se someta gradualmente a un entrenamiento de rehabilitación. Indíquele al paciente que use un aparato ortopédico para caminar y que use el aparato ortopédico para la cintura continuamente durante 3 meses.

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Resultados

Los pacientes que recibieron Mini-ALIF para la enfermedad degenerativa lumbar en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Hebei entre julio de 2020 y agosto de 2022 se inscribieron retrospectivamente, y se registró información básica como la edad y el sexo, así como registros médicos e información de imágenes. Los criterios de inclusión fueron pacientes que recibieron Mini-ALIF para estenosis espinal lumbar, lumbalgia discogénica y deslizamiento de bajo grado (I o II) que no habían respondido al tratamient...

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Discusión

Varios giros alrededor del peritoneo durante la exposición quirúrgica de Mini-ALIF y la descompresión del canal espinal son pasos críticos en la cirugía. La lesión del peritoneo anterior al abrir la vaina del recto abdominal anterior y separar la fascia abdominal transversa puede conducir fácilmente al fracaso con este abordaje5. Además, los pacientes con infecciones de la columna lumbar y antecedentes de cirugía abdominal pueden desarrollar complicaciones intraoperatorias, como adherencias del pe...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses en esta investigación.

Agradecimientos

Los autores no tienen agradecimientos.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Instrumento de jaula lumbar anteriorLDR MedicalROI-A
Cefazolina sódica para inyecciónProductos farmacéuticos brillantes Número deaprobación de medicamentos chinos H20217016
Pinzas de coagulaciónZhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd.BZN-Q-A-S
Recubierto, seda trenzadaSuzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co., Ltd.2-0(4#)
Endplate RugineLDR MedicalIGO16R
MicroscopioCarl Zeiss AGS88
SPSS Estadísticas para WindowsIBM Corpversión 26.0
Electrodos de ablación quirúrgicaJiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.LM-A5

Referencias

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