La obstrucción del conducto endolinfático es un método quirúrgico relativamente nuevo para los pacientes que padecen la enfermedad de Ménière. Después de una mastoidectomía regular, el conducto endolinfático se identifica y se liga con un hemoclip de titanio regular. La efectividad de este procedimiento se está evaluando actualmente en un ensayo aleatorizado.
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Artículo de método
Obstrucción del conducto endolinfático como opción de tratamiento quirúrgico para la enfermedad de Ménière
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Resumen
Resumen
La obstrucción del conducto endolinfático es una opción de tratamiento relativamente nueva para la enfermedad de Ménière, cuyo objetivo es reducir los ataques de vértigo sin afectar la audición y el equilibrio. Después de una mastoidectomía regular, se identifica el canal semicircular posterior y se determina la línea de Donaldson. Se trata de una línea que atraviesa el canal semicircular horizontal, cruzando el canal semicircular posterior. El saco endolinfático se encuentra generalmente en este sitio debajo del canal semicircular posterior. El hueso del saco endolinfático y la duramadre se adelgazan hasta que el saco se esqueletiza, después de lo cual se identifica el conducto endolinfático. A continuación, el conducto se bloquea con un clip de titanio. Mediante una tomografía computarizada (TC), se confirma la posición. Las visitas de seguimiento se realizan 1 semana, 6 semanas y 1 año después de la cirugía. Hasta el día de hoy, solo se ha realizado un ensayo prospectivo que evalúe este método, comparando este nuevo método con la descompresión del saco endolinfático. Los resultados de la obstrucción del conducto son prometedores, con un 96,5% de los pacientes libres de vértigo después de 2 años. Sin embargo, se requiere más investigación.
Introducción
La enfermedad de Ménière (DM) es una enfermedad incapacitante caracterizada por ataques de vértigo, síntomas auditivos y pérdida de audición1. La hidropesía endolinfática en el oído interno está presente en pacientes con distrofia muscular, pero la etiología exacta de la enfermedad sigue sin estar clara. En la mayoría de los pacientes, los síntomas se resuelven con el tiempo2; A pesar de esto, la mayoría de los pacientes buscan tratamiento activo debido al patrón impredecible de ataques.
El tratamiento de la distrofia muscular tiene como objetivo reducir los ataques de vértigo. En el último siglo se han propuesto diferentes modalidades de tratamiento, tanto quirúrgico como no quirúrgico. Las intervenciones quirúrgicas destructivas, como la laberintectomía o la neurotomía vestibular, son efectivas para controlar el vértigo, pero causan sordera y pérdida de la función vestibular en el oído operado 3,4. Se han estudiado cirugías en el saco endolinfático (SE), como la descompresión y la derivación del saco, pero ninguna de las intervenciones propuestas ha demostrado ser más efectiva que la cirugía placebo4.
En 2015, Saliba et al. publicaron los resultados de un ensayo controlado aleatorizado que comparaba una nueva técnica, la obstrucción del conducto endolinfático (EDB), con la descompresión del saco endolinfático (ESD)5. El ensayo arrojó resultados prometedores, ya que el 96,5% de los pacientes del grupo EDB estaban libres de ataques de vértigo después de 2 años. La razón detrás de esta técnica es que el CE es, al menos parcialmente, responsable de la alteración de la homeostasis de la endolinfa y produce una sobrecarga de endolinfa debido al aumento de la producción. Al bloquear el conducto endolinfático (DE), el exceso de endolinfa que se genera en el saco se ve impedido de fluir hacia el resto del oído interno. Esta hipótesis es apoyada por estudios histológicos 6,7,8.
El hecho de que la EDB sea el tratamiento adecuado para un paciente individual depende de varios factores. La preferencia del paciente y la preferencia del cirujano juegan un papel importante, pero las regulaciones locales de atención médica también pueden influir en la elección del tratamiento. En nuestro centro, la BDE solo se considera en pacientes que sufren ataques de vértigo a pesar del tratamiento con inyecciones intratimpánicas (IT) con corticoides, y si se ha descartado migraña vestibular. EDB está especialmente indicado para pacientes con buena función auditiva que rechazan el tratamiento ablativo. En este artículo se describen los pasos quirúrgicos de esta nueva técnica y se discute la bibliografía disponible en la actualidad.
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Protocolo
Este protocolo se utiliza para un ensayo controlado aleatorizado que se está llevando a cabo actualmente en los Países Bajos. El ensayo compara la obstrucción del conducto endolinfático (EDB) con la descompresión del saco endolinfático (ESD)9. El protocolo fue aprobado por el comité de ética médica METC Leiden-Den Haag-Delft (número P20.118) y el consejo de administración del hospital, así como por el comité de ética de la investigación del hospital (Junta de Investigación del Hospital Haga, T20-108). Todos los pacientes que han participado en el ensayo en el que se sigue este protocolo han dado su consentimiento informado por escrito. Los resultados de este ensayo se esperan para finales de 2024.
1. Procedimientos preoperatorios
- Selección de pacientes
- Verificar que se cumplen todos los criterios diagnósticos de la enfermedad de Ménière según los criterios de la AAO-HNS1. Para ser incluidos en este estudio, se seleccionan pacientes que hayan sufrido más de tres ataques en los últimos 6 meses. Los ataques deben cumplir los criterios de diagnóstico de un ataque1.
- Descartar todos los criterios de migraña vestibular reportados por el consenso de la Sociedad Bárány y la Sociedad Internacional de Cefaleas10.
- Debido a su naturaleza invasiva, solo se debe considerar este tratamiento en pacientes que hayan fracasado con el tratamiento conservador. Esto incluye al menos dos inyecciones intratimpánicas con (cualquier tipo de) esteroide y al menos 6 semanas de diferencia.
- En caso de sordera del oído contralateral, considere cuidadosamente esta opción de tratamiento, ya que el efecto de esta cirugía sobre la audición no está claro. Esto fue reportado para el 2% de los pacientes por Saliba et al.5
- Consentimiento informado
- Informar al paciente sobre: beneficios potenciales: reducción de los ataques de vértigo; Riesgos: riesgos generales de cirugía (hemorragia, infección de heridas, riesgos de anestesia general), daño al oído interno (sordera, desequilibrio), daño al nervio facial, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) y meningitis; Y las incógnitas: Actualmente se desconoce el efecto sobre la pérdida de audición, el tinnitus y la plenitud auditiva. El procedimiento parece preservar la función auditiva 5,11, pero la literatura es limitada.
- Pruebas preoperatorias
- Realizar una resonancia magnética para descartar una lesión retrococlear, una tomografía computarizada, una prueba de audición (ATP) y una electrococleografía antes de la operación. Considere la posibilidad de realizar pruebas vestibulares si el paciente tiene quejas de vértigo crónico relacionado con el movimiento de la cabeza.
- Revise la tomografía computarizada para ver si hay anomalías en el área de la cirugía, como un bulbo yugular alto. Si hay un bulbo yugular alto, esto debe tenerse en cuenta al operar. Además, evalúe el curso del acueducto vestibular.
- Considere la posibilidad de utilizar un quirófano que esté equipado con una tomografía computarizada.
2. Procedimientos operativos
- Montaje del quirófano
- Coloque la unidad de anestesia en el extremo del pie del paciente para evitar problemas con la tomografía computarizada.
- Coloque el panel de control del sistema de neuromonitorización intraoperatoria lo más lejos posible de la cabeza del paciente para evitar problemas con la tomografía computarizada.
- Realizar controles de seguridad periódicos e inducir anestesia general.
- Con anestesia controlada por objetivo (TGA), administre propofol (2,5-4 mcg/mL) y remifentanilo (0,3-0,5 mg/kg).
- Administrar una dosis baja del relajante muscular rocuronio (0,3-0,5 mg/kg), ya que el monitor del nervio facial se utiliza durante la cirugía.
- En el postoperatorio, administrar 4 mg de ondansetrón y 4 mg de dexametasona para prevenir las náuseas en el postoperatorio.
- Controlar la profundidad de la anestesia en función de la hemodinámica: pulso, presión arterial y CO2.
- Preparar analgésicos para administrar al final de la cirugía: 1 g de metamizol o 75 mg de diclofenaco.
- Posicionar al paciente como para una mastoidectomía: girar la cabeza hacia el lado contralateral (45° máximo) con el cuello ligeramente flexionado.
- Preparación para la cirugía
- Si es necesario, afeita el vello alrededor de la oreja. Verifique para confirmar si la membrana timpánica está intacta.
- Esterilizar el oído externo, el conducto auditivo externo y la piel alrededor del oído con clorohexidina o povidona. Infiltrar la piel retroauricular con lidocaína al 2%/adrenalina 1:80.000.
- Cubrir al paciente con sábanas estériles, dejando libre el área de la cirugía.
- Cirugía
- Hacer una incisión retroauricular de 7-8 cm justo detrás de la aurícula con un bisturí. Extienda las capas subcutáneas hasta que el músculo temporal sea visible en el lado craneal.
- Haz un colgajo Palva (basado en la parte anterior) haciendo una incisión en forma de U en el hueso petroso. Tenga cuidado de no dañar el músculo temporal.
- Con fórceps y un raspatorium, retire el periostio de la corteza hasta encontrar el conducto auditivo externo.
- Coloque dos separadores en las capas de tejido de modo que el hueso petroso quede expuesto. Coloque los esparcidores en una posición tal que sus manijas estén alejadas del sitio de operación.
- Realice una mastoidectomía de la pared del canal utilizando las fresas. Forma un triángulo y rebaba a través de la corteza e identifica las células mastoides. Identifique el seno sigmoideo (caudal) y la duramadre (craneal) como puntos de referencia.
- Identificar la duramadre de la fosa posterior y la curvatura del canal vestibular horizontal. Identificar el canal semicircular posterior (PSCC) y la duramadre de la fosa posterior.
- Identifique la prominencia del canal semicircular horizontal (HSCC) para determinar la línea de Donaldson, para aproximarse a la posición del ES (ver Figura 1).
- Adelgace el hueso sobre el saco y la duramadre con fresas de diamante y esqueletice el CE por completo.
- Retire el hueso restante y exponga la duramadre. Usando un elevador, levante la duramadre hacia el cerebro, exponiendo el lado medial del canal posterior. Identifique el CE caudalmente como una estructura plana, gruesa y blanca. La medialización de la duramadre expone la disfunción eréctil en algún lugar de la línea de Donaldson, donde se conecta con el sáculo y el utrículo.
NOTA: Tenga cuidado de no dañar el conducto. Si el conducto está dañado o roto, use la fascia o el pericardio del donante para tapar la fuga. - Usando el elevador, cree un sitio para insertar la punta del instrumento para sujetar el conducto. A este nivel, para evitar cualquier fuga de líquido cefalorraquídeo, tenga cuidado de no traumatizar la duramadre, que a menudo es delgada.
- Usando un elevador, pruebe diferentes tamaños de clip para determinar qué clip se ajusta mejor.
NOTA: Puede ser necesario el adelgazamiento del hueso sobre el seno sigmoideo para permitir la introducción del instrumento de clip. - Si hay una tomografía computarizada disponible en el quirófano, siga los pasos siguientes.
- Sin cerrar el clip, realice una tomografía computarizada. Cubra al paciente con una funda estéril. Coloque la exploración de manera que se escanee el cráneo completo.
- Elija el protocolo 20sDCT Head Micro debajo del cabezal 3D y siga los movimientos de activación del soporte.
- Elija la base del cráneo y colóquela en la dirección caudal-craneal. Siga los pasos necesarios para activar el soporte en 3D.
- Después de realizar el escaneo, abra la galería de ajustes preestablecidos y vaya a Cabeza y cuello. Seleccione el ajuste preestablecido DynaCTHead Petrosa.
- Evalúe las imágenes para decidir si el clip está en la posición correcta. No olvide enviar las imágenes a la ficha del paciente.
- Si el clip no está colocado correctamente sobre el ED, reemplace el clip y/o considere usar otro tamaño.
- Repita los pasos 2.5.12.2-2.5.12.6 de la tomografía computarizada para evaluar la nueva posición del clip hasta que sea satisfactoria.
- Retire el clip con un elevador y colóquelo en el aplicador de clips. Coloque el clip sobre el ED y ciérrelo.
NOTA: El recorte del conducto provoca tracción en las estructuras involucradas y puede provocar el desgarro de la duramadre. Si se produce una fuga de líquido cefalorraquídeo, use sellador de fibrina y fascia o pericardia del donante para cerrar el desgarro en la duramadre. - Considere usar un segundo clip para asegurarse de que el conducto esté bien bloqueado. Asegúrese de que los clips estén colocados en la ubicación correcta y bloquee (completamente) el ED. Si no hay una tomografía computarizada disponible, verifique la posición del clip siguiendo los pasos siguientes.
- Hacer una incisión a lo largo del borde inferior de la CE, comenzando desde el sitio posterior del clip recién colocado hacia el seno sigmoideo con un cuchillo.
- Si la incisión abre el saco, esto confirma la colocación correcta del clip. Si se observa una fuga de líquido cefalorraquídeo, continúe la disección medialmente para localizar el saco.
- Repita este procedimiento hasta que se confirme la colocación correcta del clip.
- Finalización de la cirugía
- Cerrar el tejido en capas, cerrar el colgajo Palva y la capa subcutánea mediante una sutura de polifilamento reabsorbible (70 cm), y cerrar la piel con una sutura monofilamento reabsorbible aplicando una sutura continua subcutánea (70 cm).
- Cubra la piel cerrada con tiritas y un vendaje. Envuelva un vendaje alrededor de la cabeza para mantener los apósitos en su lugar.
- Administrar el analgésico preparado en el paso 2.2.5.
3. Cuidados postoperatorios
- Examen del paciente después de la cirugía
- Determinar si hay nistagmo. Si hay nistagmo espontáneo, determine si la fase rápida es hacia el oído operado o hacia el lado contralateral. Si la fase rápida es en la dirección del lado operado, esto indica hiperexcitación del oído operado y puede deberse a la estimulación del laberinto por la cirugía. Se espera que este nistagmo desaparezca. Si la fase rápida está en la dirección del oído no operado, esto puede indicar pérdida de la función del oído operado.
- Rasque los vendajes para detectar la pérdida de la función coclear. Si no se oye el rascado en el lado operado y se sospecha pérdida de audición, considere la administración de esteroides (1 mg/kg/día) durante 7 días.
- Considere la posibilidad de realizar una audiencia de conducción ósea el día después de la cirugía. Si se nota pérdida de audición, considere la posibilidad de administrar esteroides (1 mg/kg/día) durante 7 días.
- En caso de dolor, prescribir 1 g de paracetamol (paracetamol) cuatro veces al día, y añadir 50 mg de diclofenaco tres veces al día. En caso de náuseas, prescribir 4 mg de ondansetrón.
- Mantenga al paciente en observación hasta que se mueva, pueda comer y beber, y pueda ir al baño de forma independiente.
- Considere la posibilidad de despedirlo el día de la cirugía si el paciente se siente seguro y tiene asistencia en casa. Si el paciente no se siente bien, o se siente mareado o desequilibrado, manténgalo toda la noche en observación.
- Al alta, indíquele al paciente que mantenga el vendaje alrededor de la cabeza durante 24 h, así como los apósitos debajo, manteniéndolos secos hasta la próxima visita al cirujano, 7 días después de la cirugía.
- Si se produce sangrado o pérdida de líquido transparente, pídale al paciente que se comunique con el departamento de inmediato. En caso de fiebre o dolor excesivo, pida al paciente que se ponga en contacto con el departamento.
- Explique lo que el paciente puede esperar después de la cirugía: mareos y ataques de vértigo; Los mareos y/o el vértigo son comunes en las semanas posteriores a la cirugía. Informar al paciente que tener un ataque de vértigo no significa que la cirugía haya fracasado. Con respecto al dolor, la mayoría de los pacientes no experimentan mucho dolor después de la cirugía, pero se puede tomar acetaminofén (paracetamol).
4. Visitas postoperatorias
- Pídale al paciente que visite al cirujano 1 semana después de la cirugía. Durante esta visita, retire los vendajes y evalúe la herida. En caso de signos de infección, recetar antibióticos. En caso de vértigo de corta duración relacionado con el movimiento, considere que podría tratarse de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Realizar la prueba de Dix-Hallpike, y en caso de ser positivo, realizar la maniobra de Epley.
- Planifique una PTA 6 semanas después de la cirugía. Planifique una visita de seguimiento 6 meses y 1 año después de la cirugía. Realice una prueba de audición en cada visita.
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Resultados
Factores quirúrgicos
Este procedimiento fue realizado por uno de los autores (HB) tanto en el Hospital Haga como en el Hospital Universitario de Amberes. No se pudieron recuperar los datos del Hospital Universitario de Amberes, pero aproximadamente 100 pacientes se sometieron a EDB en ese lugar. En el Hospital de Haga, la EBD solo está permitida en el contexto del ensayo antes mencionado. En este ensayo, se realizó cirugía en 38 pacientes. Debido al carácter ciego del ensayo, se desconoce cuántos y cu...
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Discusión
La EDB es una nueva modalidad de tratamiento potencial, cuyo objetivo es reducir los ataques de vértigo y preservar la función del oído interno en pacientes con distrofia muscular intratable. En la literatura actual, los resultados parecen prometedores, pero hay pocos datos disponibles.
Justificación de la técnica
Apuntar a la CE para aliviar los síntomas de la distrofia muscular ha sido controvertido durante algunas décadas. En el pasado, la creencia general ha sido que la...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que declarar.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Isobel Bowring por la revisión del artículo y a Nele Ruysschaert por la ayuda con la información sobre la anestesia.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Pinza Adson, delicada, lisa, 1 x 2 dientes, 12 0 mm | VB de Esculapa | BD511R | |
| Pinza de tejido Adson-Brown, 7 x 8 dientes, 120 mm | VB de Esculapa | BD700R | |
| Separador Baby Adson, articulado, punta semi-S, extremo de hoja de 3 x 4 clavijas, 140 mm | VB de Esculapa | BV085R | |
| Separador Baby Senn-Miller Mango plano, punta AFILADA, extremo de hoja de 3 CORGALLAS, tamaño de hoja 8 x 7/22 x 7, 165 mm | VB de Esculapa | BT006R | |
| Bien Air Nano Micromotor OsseoDUO + NANOmicromotor | Bien air | 1700524-001 | Motor electrónico utilizado para mastoidectomía |
| Conjunto de tubos de aire bien para bomba peristáltica | Bien air | 1100037 | |
| Pinzas de coagulación | VB de Esculapa | E700246 | Utilizado para hemostasia |
| Cordón, bipolar, 4,5 m | Valleylab BV | E360150L | |
| Muelas de diamante 0,8x 70 a 7,0x70 | Bien air | ||
| Ear Curette, puntiaguda, doble punta, talla de copa GRANDE, 170 mm | Aseculap BV | OG189R | |
| Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 vicryl 70 cm | Ethicon | 3006273 | Sutura para capas de tejido más profundas |
| Sellador de fibrina | Baxter BV | BE-90-01-040 | Pegamento de seda usado en caso de fugas de licor |
| Gancho de piel de gillies, punta 0,5/6mm, mandíbula STR, SERR | VB de Esculapa | OL611R | |
| Pinza de tejido Gillie, delicada, punta X-SERR, 1 x 2 dientes, 155 mm | VB de Esculapa | BD660R | |
| Pinza Halsted Mosquito, delicada, mandíbula CVD, 125 mm | VB de Esculapa | BH111R | |
| Pieza de mano para rebala | Bien air | 1600830-001 | |
| Pinzas auriculares Hartmann, punta 4 mm, mandíbula STR | VB de Esculapa | OG329R | |
| Pinzas Hartmann-Wullstein para el oído | VB de Esculapa | OF410R | |
| Hejek Mallet, & Oslash; 27 220 mm | VB de Esculapa | FL044R | |
| Sistema de ligadura metálica Horizon - Tamaño de clips MICRO, PEQUEÑO, MEDIANO | Teleflex Medical | 1201, 2200, 5200 | Pinza de titanio usada para obstrucción del conducto endolinfático |
| Casa Ear Curette | VB de Esculapa | OG182R | Doble extremo, talla de copa (mm) 1,5/1,8, punta ANG |
| Pinzas de bayoneta Lucae | VB de Esculapa | BD878R | Punta SERR, 140mm |
| Pinzas de bayoneta Lucae | Esculap | BD878R | Punta SERR, 140mm |
| Botón de gancho para orejas Lucae | VB de Esculapa | OF278R | Extremo del gancho PEQUEÑO, punta AFIADA, 130mm |
| Tijeras Diseccionadoras Mayo | VB de Esculapa | BC587R | Cuchilla redonda, punta B/B, hoja CVD, 165mm |
| Tijeras Mayo, hoja redonda, punta B/B, hoja CVD, 165 mm | VB de Esculapa | BC587R | |
| Pinzas de pulgar McIndoe, delicadas | VB de Esculapa | BD236R | Punta SERR, 150 mm |
| Pinzas MicroAdson, delicadas, SERR con punta plataforma Tip, 12 cm | VB de Esculapa | BD220R/425.112 | |
| Monocryl 4-0 FS-2. 70 cm | Ethicon | Y422H | Sutura para piel |
| Respuesta NIM 3.0 | Medtronic | NIM4CM01 | Sistema de monitorización nerviosa |
| Unidad de control OSSEODUO | Bien air | 1600513-001 | |
| Electrodos subdérmici emparejados con electrodo subdérmico de tierra y retorno de estimulación subdérmica, 2 canales | Medtronic Xomed | 8227410 | |
| Asa de bisturí #3 F/ Blades | VB de Esculapa | BB070R | |
| Muelas de acero 0,8x 70 a 7,0x 70 | Bien air | ||
| Volkmann Curette, tamaño de punta 3,6 mm, 170 mm | VB de Esculapa | FK631R | |
| Pedal multifunción de 2 botones estancado | Bien air | 1600517-001 | |
| Elevador óseo Williger, pala 6, 160 mm | VB de Esculapa | FK300R | |
| Pinzas de flexión de alambre, curvas hacia abajo, 80 mm, longitud de mandíbula 3,50 mm, con eje tubular | McGee | OG359R | Se usaba para cerrar el clip |
| Separador Wullstein, punta afilada, extremo de hoja de 3 x 3 clavijas, 130 mm | VB de Esculapa | BV076R |
Referencias
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