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Técnica de zona de aislamiento endoscópica completa para el tratamiento de la hernia discal lumbar

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DOI:

10.3791/65107

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7 de abril de 2023

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1Department of Orthopedics, Cangzhou Central Hospital, Tianjin Medical University, 2Department of Clinical Pharmacy, People's Hospital of Cangzhou City

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para la técnica de "zona de aislamiento" en el tratamiento de la hernia discal lumbar (LDH) bajo cirugía endoscópica completa de columna vertebral (FESS), que incluye la formación del foramen intervertebral, el cateterismo dirigido, la resección del núcleo pulposo y la formación del anillo fibroso, que en conjunto bloquean completamente el dolor de la vía de conducción nerviosa.

Resumen

La hernia discal lumbar (LDH, por sus siglas en inglés) es un tipo de disfunción grave de los senos paranasales o del nervio ciático causada por la protrusión del núcleo pulposo y los desgarros del anillo fibroso. Sus síntomas clínicos a menudo incluyen dolor lumbar severo, movimiento lumbar limitado, dolor del nervio ciático en las extremidades inferiores e incluso síndrome de cola de caballo. El tratamiento común para la LDH es un esquema de tratamiento conservador que incluye medicamentos, reposo y fisioterapia. Sin embargo, si el esquema de tratamiento conservador no es eficaz, se adopta un enfoque de tratamiento quirúrgico. La cirugía lumbar abierta tradicional tiene algunas desventajas, incluida la posibilidad de un traumatismo quirúrgico grave, una pérdida grave de sangre durante la operación, la inestabilidad de la columna lumbar y la pérdida de la unidad motora lumbar. Entre los esquemas quirúrgicos mínimamente invasivos, la cirugía endoscópica completa de columna vertebral (FESS) es sin duda la más adecuada y tiene las ventajas de un traumatismo mínimo, una alta seguridad, una rápida recuperación postoperatoria y la retención de la estructura estable y la unidad motora de la columna lumbar. Sin embargo, simultáneamente, puede ocurrir una extirpación incompleta del núcleo pulposo y una disfunción nerviosa residual después de la cirugía. Para evitar estas deficiencias, estudiamos una técnica específica de endoscopia espinal, la estrategia quirúrgica de "zona de aislamiento", que puede bloquear eficazmente el dolor de la vía de conducción nerviosa aliviando completamente la compresión nerviosa y la disfunción nerviosa mediante el tratamiento ordenado del núcleo pulposo que sobresale, la fisura del anillo fibroso, el nervio sinusal y los tejidos blandos inflamatorios circundantes.

Introducción

La LDH es una enfermedad degenerativa común de la columna vertebral. La LDH se acompaña de cambios multifactoriales, como la degeneración del disco intervertebral y de las estructuras circundantes. La interacción entre la degeneración multifactorial y el sistema nervioso causa dolor1. El dolor de esta enfermedad se manifiesta como lumbalgia y dolor en las piernas, y en ocasiones la LDH puede estar relacionada con la incapacidad de mantener la misma postura o con un trastorno sensorio-motor de los miembros inferiores2. Los síntomas clínicos severos de la LDH traen un gran dolor a los pacientes y representan un grave problema médico y social 3,4. En el caso de los pacientes con hernias discales intervertebrales evidentes o rotura del anillo fibroso, los tratamientos conservadores tradicionales, como la farmacoterapia, la fisioterapia y el reposo, no pueden resolver eficazmente su problema5. La cirugía de fusión lumbar se suele utilizar para tratar a pacientes con LDH para los que el tratamiento conservador es ineficaz6. Sin embargo, esta cirugía tiene un alto costo económico y causa grandes traumatismos quirúrgicos y destrucción de la estructura estable de la columna vertebral; Además, la mejoría postoperatoria de la lumbalgia, de la alteración sensitivo-motora de los miembros inferiores, de la función del movimiento lumbar, etc., es a veces insatisfactoria7. El desarrollo de la FESS no solo ha mejorado los efectos curativos de la cirugía lumbar, sino que también ha reducido el costo y el riesgo de la cirugía 8,9. Sin embargo, si el núcleo pulposo no se extirpa completamente durante la cirugía endoscópica y el tratamiento de los factores inductores del dolor no es integral, el paciente tendrá dolor lumbar, disestesia en las extremidades inferiores y otras reacciones adversas después de la cirugía 10,11,12,13.

Para evitar la extirpación inadecuada del núcleo pulposo durante la cirugía endoscópica y el alivio inadecuado de la disfunción neurológica postoperatoria, nuestro equipo de investigación aplicó una técnica endoscópica espinal modificada de "zona de aislamiento". La tecnología de "zona de aislamiento" tiene como objetivo bloquear la vía de transmisión del dolor del nervio de la vértebra sinusal y el nervio ciático mediante la eliminación de la hernia de disco intervertebral, la ruptura del anillo fibroso y el tejido inflamatorio hiperplásico. Además, se eliminan los mediadores inflamatorios patogénicos en la superficie del disco y del canal intraespinal13. La técnica de la "zona de aislamiento" puede descomprimir completamente los nervios espinales comprimidos unilateralmente. Esta estrategia técnica es menos invasiva y eficaz que los métodos quirúrgicos tradicionales.

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Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética del Hospital Central de Cangzhou (No.: 20210205). Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para incluirlos, y los datos se generaron como parte de este estudio.

1. Preparación preoperatoria

  1. Seleccionar a los pacientes de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
    1. Siga los criterios de inclusión que se mencionan a continuación:
      1. Incluya a los pacientes con dolor en la parte inferior de la cintura causado por estar sentado, de pie, caminando y realizando actividades de cintura a largo plazo, con o sin dolor típico del nervio ciático.
      2. Incluya a los pacientes con radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas u otros datos de imágenes preoperatorios que muestren hernia de disco intervertebral de un solo segmento o un desgarro del anillo fibroso, un espacio intervertebral que no colapsa y sin estenosis espinal ósea.
      3. Incluir pacientes con un examen físico que muestre una disfunción neurológica evidente de las extremidades inferiores y una prueba de elevación de pierna recta positiva.
      4. Incluir pacientes con tratamiento conservador sistemático ineficaz durante al menos 6 semanas y síntomas clínicos que afecten gravemente a su trabajo y a su vida.
      5. Incluir pacientes con dolor lumbar sin dolor nervioso en las extremidades inferiores. Para estos pacientes, realizar un bloqueo nervioso selectivo mediante el uso de una mezcla de lidocaína de baja concentración y acetónido de triamcinolona a través del agujero intervertebral. Esto disminuye la escala visual analógica (EVA) del dolor lumbar en más del 50% en 48 h.
    2. Siga los criterios de exclusión que se mencionan a continuación:
      1. Excluir pacientes con inestabilidad lumbar o espondilolistesis.
      2. Excluir a los pacientes con tumores intraespinales lumbares o tumores de la médula espinal.
      3. Excluir pacientes con hipertrofia del ligamento flavum o estenosis del receso contralateral.
      4. Excluir a los pacientes con trastornos mentales.
      5. Excluir pacientes con disfunción de la coagulación.
      6. Excluir a los pacientes que no están dispuestos a someterse a una cirugía.
        NOTA: El modo de anestesia fue anestesia de infiltración local y la posición quirúrgica fue lateral. Los procedimientos se realizaron en pacientes en posición acostada de lado bajo la guía de una máquina de rayos X con arco G o brazo C.

2. Anestesia y exposición a la lesión

  1. Administrar anestesia local a todos los pacientes (15 mL de lidocaína al 2% + 10 mL de ropivacaína al 1% + 45 mL de solución salina al 0,9%).
    NOTA: El nivel de anestesia es la piel, la fascia subcutánea superficial, la fascia toracolumbar, la articulación facetaria y la superficie del anillo fibroso del disco intervertebral.
  2. Utilice una aguja de punción de 18 G para perforar la parte inferior de la apófisis articular. Asegúrese de que la punta de la aguja de punción esté ubicada en el borde interno de la apófisis articular en la radiografía anteroposterior y en el centro del espacio intervertebral o en el borde superior del cuerpo vertebral distal en la radiografía lateral.
  3. Coloque una guía delgada a través de una aguja de punción de 18 G y haga una incisión en la piel de 7 mm. Coloque catéteres de expansión de tejidos blandos con diferentes diámetros a través de la guía y, a continuación, coloque el localizador Tom Shidi a lo largo de la guía (Figura 1A).
  4. Fije la punta del localizador Tom Shidi en la punta de la apófisis articular superior, apuntando hacia el objetivo de la hernia discal, y golpéela suavemente para que pase a través del hueso de la apófisis articular. Ajuste la profundidad del localizador Tom Shidi que ingresa al canal espinal de acuerdo con la posición de la hernia discal (Figura 1C, D).
  5. Retire el localizador Tom Shidi, reemplace el alambre guía y use taladros óseos con diferentes diámetros para operar a lo largo del alambre guía (Figura 1B), que se usa para esmerilar parte de las articulaciones facetarias para la aminoplastia intervertebral (Figura 1E, F).
    NOTA: La zona de alta intensidad del anillo fibroso del disco intervertebral del segmento L4/5 y la protrusión del núcleo pulposo se pueden ver en la resonancia magnética lumbar preoperatoria (Figura 2A, B).
  6. Después de que el agujero intervertebral esté formado por una fresa ósea (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm y 8 mm de diámetro), inserte la varilla guía a lo largo del alambre guía. Coloque el canal de trabajo del endoscopio a lo largo de la varilla guía y confirme que el canal de trabajo ha alcanzado el punto objetivo mediante fluoroscopia intraoperatoria nuevamente (Figura 2C, D).

3. Técnica de "zona de aislamiento" de la endoscopia espinal

  1. Por vía percutánea y transforaminal, coloque un endoscopio espinal de 7,5 mm de diámetro con un canal de trabajo de 3,7 mm de diámetro en la hernia discal lumbar al nivel adecuado para explorar y limpiar los ligamentos y los fragmentos óseos residuales en el área del agujero intervertebral, los tejidos blandos en el canal espinal y el disco intervertebral lumbar que sobresale.
  2. Extirpar los tejidos blandos proliferados, inflamados y rojos dispersos en el canal vertebral con instrumentos quirúrgicos microscópicos. Use pinzas de núcleo pulposo para explorar el área desgarrada del anillo fibroso y extirpar el tejido severamente degenerado e inelástico.
  3. Extirpar la parte rota del anillo fibroso y el núcleo pulposo que sobresale con pinzas quirúrgicas en miniatura. Utilice radiofrecuencia bipolar flexible para coagular el anillo fibroso y el núcleo pulposo para detener el sangrado y encogerlos y denervarlos.
  4. Cuando haya suficiente espacio alrededor de la raíz nerviosa y el saco dural durante la operación, utilice radiofrecuencia bipolar flexible para realizar una anuloplastia y nucleoplastia en el anillo fibroso residual y el núcleo pulposo, respectivamente.
  5. Explore la raíz nerviosa con un gancho de sonda en miniatura para asegurarse de que tenga suficiente espacio y pulsación espontánea (Figura 2E). Retire el endoscopio y su canal de trabajo, y suture la piel con una sutura de hilo quirúrgico no absorbente 4-0.

4. Aplicación intraoperatoria de medicamentos

  1. Durante la operación, utilice siempre el instrumento endoscópico bajo irrigación continua con solución salina normal. De acuerdo con la condición del paciente, elija medicamentos hemostáticos intravenosos apropiados (p. ej., goteo intravenoso preoperatorio de 1 g de ácido tranexámico) o fármacos analgésicos (p. ej., goteo intravenoso preoperatorio de 100 mg de flurbiprofeno axetil).
  2. Si el paciente es sensible al dolor o tiene una estimulación nerviosa severa durante la operación, pida ayuda al anestesiólogo con la aplicación de medicamentos sedantes y analgésicos durante la operación.
  3. Después de la operación, suturar la piel y la fascia superficial en la incisión del endoscopio espinal sin colocar un tubo de drenaje. Inyecte ropivacaína alrededor de la incisión para aliviar el dolor y la incomodidad alrededor de la incisión.

5. Cuidados postoperatorios

  1. Proporcionar analgesia postoperatoria con fármacos orales o intravenosos (por ejemplo, comprimidos orales de diclofenaco sódico de liberación sostenida a 75 mg/día o flurbiprofeno axetil intravenoso a 100 mg/día) durante 3-5 días, fármacos neurotróficos (comprimidos orales de mecobalamina, 5 mg cada vez, tres veces al día) durante 6 semanas y el tratamiento sintomático adecuado.
  2. El primer día después de la operación, aconseje al paciente que se levante de la cama y se mueva mientras usa una órtesis lumbar. Bajo la protección de la órtesis lumbar, aconsejar al paciente que ejercite sus extremidades. Instruya al paciente para que realice ejercicios funcionales de los músculos lumbares de la espalda, ejercicios de levantamiento de piernas rectas (SLR) y planes de ejercicios funcionales todos los días.

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Resultados

En este estudio se adoptó la FESS con la estrategia de "zona de aislamiento" para tratar la LDH, y este método alivió eficazmente el dolor lumbar y/o el dolor del nervio ciático de los pacientes. Para todos los pacientes que se sometieron a cirugía bajo anestesia local, la operación no tuvo que ser interrumpida debido a un dolor insoportable. En la Tabla 1 se muestran la puntuación de la EVA, el índice ODI y las tasas de excelente y buena de los criterios de MacNab modificados del estudio anterior.

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Discusión

La LDH es una enfermedad degenerativa de la columna vertebral que afecta gravemente a la vida diaria y al trabajo. Las principales manifestaciones clínicas son el dolor lumbar y el dolor del nervio ciático. Los movimientos extremos de la cintura, la postura fija y el trabajo físico pueden agravar los síntomas 4,15. Si el tratamiento conservador no puede aliviar los síntomas clínicos, se utilizan métodos mínimamente invasivos para tratar a los pacientes con LDH. M...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses en esta investigación.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Pinza de aguja de punción 18 GluKB401.061
Endoscopio espinal de 3,7 mmjoimaxFS6342181C
4-0 sutura quirúrgica no absorbenteJohnson & JohnsonWB761
Canal de trabajo de 7,5 mmmaxmore1001-ES04
Fresa para huesosmaxmore1001-BD(001-005)4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm de diámetro
de rayos X con brazo en CGEOEC one
Catéteresmaxmore1001-DC 001
Varilla guía de expansiónmaxmore1001-DC 002
Radiofrecuencia bipolar flexibletian songG8002.2
Alambre guíamaxmore1001-GW 0031mm de diámetro
Pinzas de núcleo pulposomaxmore1001-EF 001 0030° y 15°
Localizador Tom Shidimaxmore1001-TS 001
máquina

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