Medición predictiva del cambio en la longitud del molinete y resultados de tratamiento seleccionados en la fascitis plantar crónica

Resumen

Este protocolo presenta un método objetivo, fácil y económico para medir el cambio en la longitud del molinete en la fascitis plantar y evaluar la efectividad de un procedimiento de tratamiento seleccionado empleado en este estudio durante un período de un mes.

Resumen

Aproximadamente el 10% de los pacientes con fascitis plantar experimentan síntomas persistentes y a menudo graves, aunque se sabe poco sobre su etiología. El objetivo de este estudio fue emplear un enfoque objetivo, simple y económico para medir el cambio en la longitud del molinete y evaluar la eficiencia de un protocolo de terapia específico aplicado en este estudio durante un período de un mes. La edad, el peso, el tipo de pie normal y el sexo se emplearon como factores de coincidencia en un diseño emparejado. Cincuenta individuos diagnosticados de fascitis plantar unilateral e igual número de voluntarios sanos cumplieron con los criterios de inclusión y participaron en esta investigación. La evaluación del dolor utilizó una escala analógica visual y la subescala de dolor del índice de función del pie, mientras que se empleó un método goniométrico válido para evaluar los rangos de movimiento del molinete de soporte de peso, la dorsiflexión y la flexión plantar. Además, se evaluó la presión plantar del pie (tanto estática como dinámica) y la medición de la cinta del cambio de longitud del molinete. La evaluación fue completada por todos los pacientes antes y después de su programa de tratamiento. Los sujetos normales fueron evaluados para el control. Los métodos de tratamiento abarcaron la terapia ultrasónica, la aplicación de una almohadilla térmica eléctrica, la utilización de una férula nocturna, la participación en actividades de estiramiento para la aponeurosis plantar y el tendón de Aquiles, así como ejercicios de fortalecimiento extrínseco e intrínseco. Después de un mes, los pacientes fueron reevaluados y comparados con voluntarios de control. En aquellos que sufrían de fascitis plantar, se encontró una relación sustancial entre las mediciones clínicas (medición de la cinta, rango de movimiento del molinete) y la presión plantar del pie, lo que indica una mejoría. El protocolo de tratamiento elegido fue efectivo en el 96% de los pacientes. Para el cambio de longitud del molinete, la técnica de medición resultó ser válida y objetiva. El procedimiento terapéutico elegido fue exitoso en el tratamiento de la fascitis plantar persistente en los pacientes.

Introducción

La fascitis plantar se caracteriza por ser un síndrome de sobreuso que implica una inflamación localizada de la aponeurosis plantar en su origen anatómico en el tubérculo medial del calcáneo¹. Aunque se desconoce la causa exacta, la opinión predominante sugiere que surge de desgarros parciales repetidos e inflamación persistente dentro de la aponeurosis plantar en su punto de unión en el tubérculo medial del calcáneo². Se ha teorizado que la fascitis plantar es el resultado de músculos plantares intrínsecos o extrínsecos débiles, que no proporcionan un soporte dinámico adecuado para el arco longitudinal, transfiriendo así el estrés de tracción adicional a la aponeurosis plantar. Este exceso de tensión de tracción puede conducir a una falla por fatiga, desencadenando una respuesta inflamatoria y la formación de tejido cicatricial, acortando aún más el tejido³.

Si bien no existe un criterio diagnóstico estándar para la fascitis plantar, la presentación clínica es ampliamente reconocida. Los síntomas incluyen dolor y molestias palpables alrededor del tubérculo medial del calcáneo, aumento del dolor durante los primeros pasos de la mañana y dolor exacerbado con la carga de peso sostenida. A pesar de los extensos esfuerzos de investigación, los cirujanos de pie continúan debatiendo la causa, la etiología y la estrategia de tratamiento óptima para la fascitis plantar⁴.

De acuerdo con el modelo del molinete, el aumento de las tensiones en la cabeza del primer metatarsiano y el hallux da lugar a un aumento de la tensión en el deslizamiento medial de la aponeurosis plantar, lo que ofrece una explicación plausible para el dolor asociado con la fascitis plantar. El dolor puede manifestarse en la aponeurosis o en su unión al hueso cuando la aponeurosis es forzada⁵. La prueba del molinete se destaca como la única herramienta diagnóstica especializada para detectar la inflamación de la fascia plantar⁶. A partir de imágenes radiográficas laterales del pie en posición de carga, se ha calculado la longitud de la aponeurosis plantar como la distancia entre dos marcadores óseos: la tuberosidad medial del calcáneo y la base de la cabeza del primer metatarsiano⁷. La fuerza generada por la contracción del tendón de Aquiles sirve como predictor fiable de la tensión de la aponeurosis plantar ^8,9.

Se han recomendado varios tratamientos conservadores, como fisioterapias, terapia manual, ejercicios de estiramiento y equipos ortopédicos, para la fascitis plantar. Las opciones también incluyen vendaje, ajustes en el calzado, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, inyecciones de cortisona o combinaciones de^{estos tratamientos}.

Si bien no existe un tratamiento definitivo para la fascitis plantar, la afección se puede manejar en tres etapas: abordaje de la lesión inflamatoria en la entesis, corrección de los factores precipitantes e implementación de un programa de rehabilitación progresivo que conduzca al retorno a^{la actividad.}

El objetivo de este estudio fue emplear un enfoque objetivo, simple y económico para medir el cambio en la longitud del molinete y evaluar la eficiencia de un protocolo de terapia específico durante un período de un mes. El estudio investigó la respuesta de los pacientes con fascitis plantar crónica a un protocolo de tratamiento que incluía estiramiento de la aponeurosis plantar específica de la estructura, estiramiento del tendón de Aquiles, fortalecimiento muscular extrínseco e intrínseco del pie, una férula nocturna y el uso de ondas ultrasónicas pulsadas y una almohadilla térmica eléctrica. Este régimen se seleccionó con base en la experiencia clínica, y un porcentaje significativo de pacientes informó alivio de los síntomas. La hipótesis fue que existe una correlación entre las mediciones de los resultados clínicos (cinta y goniómetro) y los valores de presión plantar del pie, y que los pacientes con fascitis plantar crónica tratados con este protocolo de tratamiento específico muestran mejores resultados después de cuatro semanas en comparación con las mediciones tomadas antes del tratamiento y las de sujetos normales.

Participantes
El estudio constó de dos grupos: un grupo incluyó cincuenta pacientes diagnosticados de fascitis plantar unilateral y otro grupo consistió en cincuenta sujetos normales. Todos los pacientes fueron remitidos a la clínica de fisioterapia ambulatoria del Hospital Kasr Al-Aini por cirujanos ortopédicos. Todos los pacientes experimentaron dolor en la región donde la aponeurosis plantar se une al tubérculo medial del calcáneo. En todos los casos, el dolor se manifestó cuando los pacientes dieron sus pasos iniciales por la mañana y se intensificó con actividades de soporte de peso a lo largo del día. Los criterios de exclusión abarcaron pacientes diagnosticados de trastornos de la columna vertebral, síndrome del túnel tarsiano, inyecciones de cortisona en la zona del talón o cualquier patología como dedo en martillo o hallux valgus, así como anomalías anatómicas como pie cavo o pie plano que puedan predisponer al desarrollo de esta afección, y la presencia de un espolón calcáneo. También se excluyeron los pacientes con fascitis plantar bilateral. La edad media de los pacientes fue de 39,18 ± 5,43 años, con una distribución por sexo de 35 mujeres y 15 hombres. El peso medio fue de 88,3 ± 11,46 kg, y el índice de masa corporal medio fue de 24,64 ± 32,76 kg/^m2. La duración media entre el inicio del dolor y el ingreso al estudio fue de 9 meses.

Este estudio fue diseñado con un emparejamiento 1:1, asignando un control para cada paciente, ya que el 40% de los individuos con fascitis plantar unilateral desarrollan síntomas en el miembro contralateral¹². Se seleccionó el grupo control para comparar las mediciones de los pacientes después del tratamiento con las de los sujetos normales. Los criterios de coincidencia incluyeron edad, sexo, peso e índice de masa corporal. El grupo de control estaba compuesto por 50 sujetos que informaron que nunca habían sido diagnosticados con fascitis plantar y que no habían tenido lesiones en las extremidades inferiores en el año anterior ni ninguna anomalía como pie cavo o pie plano. El grupo control fue reclutado en el Hospital Kasr Al-Aini, con una edad media de 37,38 ± 38,6 años, una distribución por sexo de 36 mujeres y 14 hombres, un peso medio de 88,94 ± 8,1 kg y un índice de masa corporal medio de 24,5 ± 31,82 kg/m².

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en este estudio se adhirieron a las directrices y regulaciones pertinentes de Helsinki 2013. Se obtuvo la aprobación ética del comité de ética del Hospital Kasr Al-Aini. El consentimiento informado fue elaborado de acuerdo con las normas establecidas por el Comité de Ética del hospital y obtenido de los pacientes por la secretaria del hospital, que no participó en este ensayo. Los pacientes elegibles fueron informados minuciosamente sobre las intervenciones antes de firmar el formulario de consentimiento. Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio, de acuerdo con la política de ética de la Universidad de El Cairo.

1. Preparación del paciente

1. Recoger las variables de datos para cada sujeto, identificadas con mayor frecuencia en la literatura como potenciales factores de riesgo para la fascitis plantar según Riddle et ^al.13.
2. Calcular el índice de masa corporal (IMC) utilizando la fórmula IMC = peso (kg) / (altura (m)⁾².
3. Pida a los pacientes que completen el cuestionario de la subescala de dolor del índice de función del pie (FFI)¹⁴.
   NOTA: La subescala de dolor FFI consta de 9 preguntas diseñadas para evaluar el impacto de la patología del pie en la función, centrándose específicamente en el dolor, para todos los pacientes.
4. Utilice una escala visual analógica (EVA) para la medición del dolor¹⁵.

2. Medición del cambio de longitud del molinete

1. Evaluar visualmente a pacientes y sujetos normales (grupo control) para el tipo de pie neutro según la clasificación de Dahle et ^al.16 .
2. Mida el rango de movimiento de la prueba del molinete tanto para los pacientes como para el grupo de control desde las posiciones de soporte de peso⁶.
   1. Mida el cambio de longitud del molinete desde la posición de soporte de peso para ambos grupos usando cinta métrica, como se sugiere en este diseño. Los puntos de referencia utilizados para esta longitud fueron el tubérculo medial del calcáneo (en el origen de la aponeurosis plantar) y las placas plantares de la^1ª articulación metatarsofalángica.
   2. Marque ambos sitios con un marcador cutáneo y fije la cinta al tubérculo medial del calcáneo mientras el participante está sentado.
   3. Indique al paciente que se ponga de pie y extienda la cinta hasta el segundo punto para minimizar el movimiento de la piel. La distancia entre los dos puntos representa el cambio de longitud del molinete, medido en centímetros.
   4. Realice tres mediciones consecutivas para cada participante (paciente y control), luego calcule el valor medio de las tres mediciones (Figura 1).
3. Mida el rango de movimiento del mecanismo del molinete, la dorsiflexión del tobillo y la flexión plantar para ambos grupos usando un goniómetro (ver Tabla de Materiales).
4. Evalúe la presión plantar del pie registrada para los pacientes y el grupo de control en condiciones estáticas y dinámicas. Registre los detalles del sujeto, como el nombre, la edad, el peso y la altura. Registre los valores de presión máxima (kg/^cm2) en ocho regiones: calcáneo medial, calcáneo lateral, primer metatarsiano, segundo metatarsiano, tercer metatarsiano, cuarto metatarsiano, quinto metatarsiano y dedo gordo del pie.
   NOTA: La calibración consiste en convertir la salida digital bruta del sensor a presión real (kg/^cm2). La calibración se realizó haciendo que los sujetos se pararan sobre el sensor con ambos pies brevemente. La calibración se llevó a cabo antes de cada nueva sesión de paciente, después de la sesión del protocolo de tratamiento y también para el grupo de control.
   1. Realizar medición estática^17,18.
      1. Durante la medición estática, indique a los sujetos que se paren sobre el pie afectado y se concentren en un punto fijo en la pared, colocado a 2 m de distancia.
         NOTA: Esta evaluación se realizó tanto para pacientes como para sujetos normales (grupo control). Se registraron tres ensayos para garantizar la fiabilidad de los datos de presión.
   2. Realizar mediciones dinámicas.
      1. Indique a los pacientes que caminen descalzos a su velocidad natural y se detengan en la superficie activa de la plataforma solo con el pie afectado, sin mirar hacia abajo a la plataforma a través de la plataforma de presión plantar incrustada en una pasarela de 100 cm.
         NOTA: Resalte la importancia de ejecutar un paso regular dentro del ciclo completo de la marcha, asegurando el mantenimiento de una velocidad de marcha y una longitud de paso normales, y asegurándose de que todo el pie entre en contacto con la plataforma. Después de realizar varios ensayos, designe un punto de partida que se adapte a un enfoque de tres pasos. En concreto, coloque el pie opuesto al que se está examinando para iniciar el primer paso, con el pie de prueba haciendo contacto con la plataforma en el segundo escalón desde la posición inicial establecida. Utilice un protocolo de inicio de la marcha de dos pasos para recopilar datos de presión del pie^19,20.
      2. Registre tres ensayos para cada sujeto, un número determinado para garantizar datos de presión confiables.

3. Análisis de los datos de presión plantar

1. Después de la recolección de datos, determine la presión máxima (kg/^cm2) en ocho regiones del pie^19,20: calcáneo medial, calcáneo lateral,^1er metatarsiano,^2do metatarsiano,^3er metatarsiano, 4to metatarsiano,^5to metatarsiano y dedo gordo del pie (Figura 2) utilizando software disponible comercialmente (ver Tabla de Materiales).
   NOTA: Utilice la suma de los tres ensayos bajo cada punto para calcular la presión máxima media para cada uno de los ocho puntos.
2. Realizar mediciones posteriores al tratamiento en los mismos puntos y de la misma manera para la medición y el análisis de la distribución de la presión.
3. Tratar a los pacientes con un protocolo clínico de ejercicios de fortalecimiento del pie.
   NOTA: Administre al grupo de pacientes un protocolo de tratamiento modificado tres veces por semana durante cuatro semanas, que incluya lo siguiente:
   1. Aplicar ultrasonido pulsado a lo largo de la aponeurosis plantar desde el origen hasta la inserción en el compartimento medial durante 3 min a una intensidad de 0,5 W^/cm2/MHz.
   2. Aplique una almohadilla térmica eléctrica de bajo nivel durante 20 minutos debajo de todo el pie.
   3. Instruya a los pacientes para que realicen ejercicios de estiramiento manual para los músculos del tendón de Aquiles desde una posición que no soporte peso, autoestiramiento con soporte de peso de los músculos del tendón de Aquiles desde una posición de pie usando una tabla inclinada y ejercicios de estiramiento para la aponeurosis plantar.
   4. Instruya a los pacientes para que realicen ejercicios manuales de fortalecimiento para los músculos dorsiflexores y flexores plantares, así como ejercicios de fortalecimiento para los músculos intrínsecos del pie utilizando una toalla enrollada colocada debajo de la cara plantar de los dedos de los pies mientras están sentados, progresando hasta recoger la toalla con los dedos de los pies.
   5. Aconseje a cada paciente que use una férula nocturna mientras duerme y que se la quite inmediatamente después de despertarse por la mañana, proporcionando instrucciones sobre cómo usarla.
4. Analice las medidas de resultado, incluyendo el dolor, el rango de movimiento de la dorsiflexión y la flexión plantar, el rango de movimiento del mecanismo del molinete, el cambio de longitud del molinete y la presión plantar estática y dinámica^19,20.

Resultados

Para todos los procedimientos estadísticos se empleó el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, ver Tabla de Materiales), ya que todas las variables de resultado mostraron una distribución normal. Se utilizaron medias, desviaciones estándar y errores estándar como estadísticos de resumen. Se realizaron análisis para examinar las diferencias en las características generales de los participantes (pacientes y grupos de control), como la edad, el sexo, el peso y el índice de masa corporal. Las diferencias en cada variable dependiente de interés (dolor, cambio de longitud del molinete, rango de movimiento de la dorsiflexión y la flexión plantar, mecanismo del molinete y presión estática y dinámica en los ocho puntos debajo del pie) se compararon antes y después del tratamiento mediante pruebas t pareadas. Además, el grupo de control y el grupo de tratamiento se compararon para cada variable mediante pruebas t no apareadas. Las correlaciones entre el rango de movimiento del molinete, el cambio de longitud del molinete, la presión plantar estática y dinámica del pie se exploraron utilizando el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson. Se empleó un nivel de significancia de 0,05 y 0,01 para todas las pruebas. Se realizó un análisis de potencia estadística antes del estudio, determinando que un tamaño de muestra de cincuenta sujetos por grupo produciría una potencia de prueba de aproximadamente el 80% a niveles de significación de 0,05 y 0,01.

Características de los participantes
Cien sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron asignados al grupo de tratamiento (cincuenta pacientes) o al grupo de control (cincuenta sujetos normales). Para tener en cuenta las posibles variaciones entre los grupos debidas a otros factores, se evaluaron variables clave cruciales para el resultado del estudio (edad, sexo, peso e índice de masa corporal) mediante una prueba t no pareada, considerando los valores de P de ≤0,05 y ≤0,01 como estadísticamente significativos. En la Tabla 1 se presenta una visión general de las características basales de los sujetos que completaron el estudio. El análisis de las medidas basales para los dos grupos indicó un alto grado de similitud en cuanto a la edad (P = 0,655), el sexo (P = 0,828), el peso (P = 0,915) y el índice de masa corporal (P = 0,287). Una prueba t independiente para las características generales de los participantes no reveló diferencias significativas entre los dos grupos con niveles de significación de P ≤ 0,05 y P ≤ 0,01.

Comparación entre el grupo de pacientes antes y después del tratamiento
El grupo de pacientes mostró una diferencia estadísticamente significativa entre el pre y el postratamiento, según lo determinado por una prueba t pareada. Los cambios en las medidas de resultado se detallan a continuación: dolor evaluado mediante la escala visual analógica (P = 0,000, valor T 66,65); índice de función del pie (FFI) (P = 0,000, valor T 88,97); medición de la cinta del cambio de longitud del molinete (P = 0,000, valor T 13,56); rango de movimiento del molinete (P = 0,000, valor T 20,82); rango de movimiento de dorsiflexión (P = 0,000, valor T 13,81); y rango de movimiento de flexión plantar (P = 0,000, valor T 16,49). En la Tabla 2 y en las Figuras 3 y 4 se presenta un resumen de las respuestas a las medidas de resultado relevantes de los pacientes, incluyendo el dolor, la medición de la cinta, el rango de movimiento del molinete y el rango de movimiento de la dorsiflexión y la flexión plantar.

Presión plantar del pie en condiciones estáticas y dinámicas
Se evaluó la presión plantar antes y después del protocolo de tratamiento para los pacientes en los puntos^1º metatarsiano,^2º metatarsiano,^3º metatarsiano,^4º metatarsiano,^5º metatarsiano, dedo gordo del pie, calcáneo medial y calcáneo lateral tanto en condiciones estáticas como dinámicas. Se registraron diferencias estadística y clínicamente significativas en la presión plantar, resumidas en la Tabla 3, mediante una prueba t pareada (Figura 5 y Figura 6).

Comparación entre el grupo de pacientes después del protocolo de tratamiento y el grupo control
Los resultados de la prueba de significación para la medición de la cinta del cambio de longitud del molinete, el rango de movimiento del molinete, la dorsiflexión y el rango de movimiento de flexión plantar se analizaron entre ambos grupos utilizando una prueba t no apareada. Un valor de P de ≤0,05 y un valor de P de ≤0,01 demostraron diferencias significativas en el rango de movimiento del molinete (P = 0,000) y el valor T (2,77), el rango de movimiento de la dorsiflexión (P = 0,000) y el valor T = 8,004, y el rango de movimiento de flexión plantar (P = 0,000) y el valor T 4,66. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos con la medición con cinta de la longitud de la aponeurosis plantar (valor de P = 0,651 y valor de T = 0,454, Tabla 4).

Comparación entre el grupo de pacientes después del tratamiento y el grupo control a presión plantar estática y dinámica del pie
La presión plantar del pie en condiciones estáticas y dinámicas se comparó mediante una prueba t no apareada. Los datos de presión no mostraron diferencias estadísticas ni clínicas entre ambos grupos, como se presenta en la Tabla 5.

Prueba de significación entre el molinete y la cinta métrica
Los análisis estadísticos se llevaron a cabo utilizando una prueba t no apareada entre el rango de movimiento del molinete y la medición de la cinta. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre el rango de movimiento del molinete y la medición con cinta del cambio de longitud del molinete antes del tratamiento en el grupo de pacientes (valor T = 0,683, P = 0,497), después del tratamiento (valor T = -1,119, P = 0,266) y en el grupo control normal (valor T = 0,612, P = 0,990).

Correlación entre la medición de la cinta y el molinete en los valores de pretratamiento, postratamiento y grupo normal
Se analizó el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson entre la medición de la cinta y el molinete en los valores pre-tratamiento, post-tratamiento y normales. Los resultados mostraron una correlación significativa entre el rango de movimiento previo al molinete y la medición previa a la cinta (R = 0,293), una correlación negativa entre el rango de movimiento normal del molinete y la precinta (R = -0,361), una correlación significativa entre el post-cinta y el pre-molinete (R = 0,404), y una correlación negativa entre el molinete normal y la medición posterior a la cinta (R = -0,295), como se presenta en la Tabla 6.

Correlación entre la presión plantar estática y dinámica del pie con la medición de la cinta y el rango de movimiento del molinete
Se empleó el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson para demostrar la relación estadística entre la presión plantar del pie (estática y dinámica), la medición de la cinta y el rango de movimiento del molinete. La cinta de pretratamiento se correlacionó negativamente con la presión^plantar metatarsiana estática pre-1st (R = -0,401 a P≤ 0,01), la presión media normal dinámica del calcáneo (R = 0,331 a P≤ 0,05) y la presión dinámica normal del calcáneo lateral (R = 0,306 a P≤ 0,05). La medición normal de la cinta se correlacionó con la presión preestática del^4º metatarsiano (R = 0,288 a P≤ 0,05), la posestática del^2º metatarsiano (R = 0,331 a P≤ 0,05), la postestática del^4º metatarsiano (R = 0,337 a P≤ 0,05) y el dedo gordo del pie postestático (R = 0,337 a P≤ 0,05). La medición posterior a la cinta se correlacionó con la presión dinámica normal del calcáneo medial (R = 0,279 a P≤ 0,05). El rango de movimiento del molinete para el grupo normal se correlacionó negativamente con la presión dinámica normal del calcáneo medial (R = -0,289 a P≤ 0,05), y el rango de movimiento previo al molinete se correlacionó positivamente con la presión plantar estática posterior a la^3ª (R = 0,319 a P≤ 0,05, consulte la Tabla 7).

Figura 1: Evaluación del cambio de longitud del molinete. Se midió el rango de movimiento de la prueba del molinete para los pacientes y los grupos de control en posiciones de soporte de peso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Análisis de los resultados de la presión plantar. Se registró la presión plantar del pie en pacientes en condiciones estáticas y dinámicas. Se registraron los datos relativos a los sujetos, como el nombre, la edad, el peso y la altura. La calibración, que convierte la salida digital bruta del sensor en presión real (por ejemplo, Kg/cm²), se realizó haciendo que los sujetos se pararan sobre el sensor con ambos pies durante un momento. La calibración se realizó antes de cada nueva sesión de paciente y después de la sesión del protocolo de tratamiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Valor medio de la EVA antes y después del tratamiento. El valor medio de la EVA se determinó utilizando una Escala Visual Analógica (EVA) para la medición del dolor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Valor medio de FFI antes y después del tratamiento. Esto se evaluó después de completar un cuestionario de la subescala de dolor (FFI) del Índice de Función del Pie. La subescala de dolor FFI consta de 9 preguntas que miden el impacto de la patología del pie en la función en términos de dolor para todos los pacientes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Presión estática media bajo el calcáneo medial (MC) para el grupo pre y post tratamiento y control. Durante la medición estática, se instruyó a los sujetos para que se pararan sobre el pie afectado y miraran a un punto constante en la pared, a 2 m de distancia. La evaluación se realizó para pacientes y sujetos normales, con tres ensayos registrados que garantizaron una fiabilidad adecuada de los datos de presión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Presión dinámica media bajo el calcáneo medial (MC) para el grupo pre y post tratamiento y control. Los pacientes se sometieron a entrenamiento para caminar descalzos a su ritmo natural y detenerse en la superficie activa de la plataforma, usando solo el pie afectado y absteniéndose de mirar hacia abajo. Esto ocurrió sobre la plataforma de presión plantar incrustada en una pasarela de 100 cm. Se aseguró de que se mantuviera un paso estándar en la marcha completa, incorporando la velocidad normal de la marcha, la longitud del paso y el contacto completo del pie con la plataforma. Después de múltiples ensayos, se seleccionó un punto de partida para facilitar un enfoque de tres pasos. La posición de salida se estableció de manera que el primer paso involucrara el pie opuesto al que se estaba evaluando, y el pie de prueba se conectara con la plataforma en el segundo paso desde la posición de inicio. Utilizando un protocolo de inicio de la marcha de dos pasos, se recopilaron datos de presión del pie. Cada sujeto se sometió a tres ensayos registrados para garantizar la fiabilidad suficiente de los datos de presión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Características generales de los participantes. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Resultados de la prueba de significación para VAS, FFI, medición de cinta y rango de movimiento del molinete, dorsiflexión y flexión plantar para pacientes antes y después del programa de tratamiento. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 3: Resultados de la prueba de significación de la presión plantar estática y dinámica del pie en los pacientes antes y después del tratamiento. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 4: Comparación entre el grupo de pacientes después del tratamiento y el grupo control. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 5: Comparación entre el grupo de pacientes después del programa de tratamiento y el grupo control a presión plantar estática y dinámica del pie. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 6: Coeficiente de correlación producto-momento de Pearson entre las medidas del molinete. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 7: Coeficiente de correlación producto-momento de Pearson entre las medidas de rango de movimiento del molinete, medición de la cinta y presión plantar del pie. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Discusión

Los resultados para las personas con fascitis plantar persistente son generalmente positivos, con una terapia conservadora que muestra tasas de éxito que oscilan entre el 46% y el 100%¹. Los problemas prolongados pueden llevar a tratamientos adicionales, incluida la cirugía, pero el tiempo de recuperación suele ser prolongado y puede no permitir^{una función completa}. Por lo tanto, optimizar la terapia no quirúrgica es crucial antes de considerar las opciones quirúrgicas. A pesar de su naturaleza crónica, la mayoría de las terapias no quirúrgicas para la fascitis plantar han demostrado resultados positivos o alentadores. Las opciones de tratamiento incluyen reposo²², calzado adecuado²³, ultrasonido terapéutico²⁴, láser de baja intensidad²⁵, iontoforesis con corticoides²⁶, férulas nocturnas^27,28, órtesis de pie^29,23, vendaje con bajo tinte³⁰, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos²² y terapia con ondas de choque extracorpóreas (ESWT)³¹.

Se recomiendan ejercicios de estiramiento² y ejercicios de fortalecimiento²⁸, o una combinación de estas modalidades ^2,32. Las férulas nocturnas, en particular, han mostrado efectos favorables en muchos estudios⁴. Estas férulas están diseñadas para mantener el tobillo en una posición neutral durante la noche, lo que facilita el estiramiento pasivo de la pantorrilla y la planta mientras se duerme. Este enfoque permite la curación mientras la aponeurosis plantar está en una posición extendida, reduciendo la tensión con el primer paso de la mañana. Sin embargo, vale la pena señalar que las férulas nocturnas pueden causar una ligera molestia, afectando el sueño del paciente o de su compañero de cama, según lo informado por los pacientes de este estudio. Dado que el calor tiende a elevar el umbral del dolor, disminuyendo el malestar³³, se empleó como técnica terapéutica en este estudio. La ecografía terapéutica también se utilizó para el tratamiento de la fascitis plantar, aunque la literatura sobre su eficacia ha arrojado resultados contradictorios en cuanto a los beneficios clínicos de las ondas ultrasónicas para el dolor plantar del talón²⁴. Los objetivos principales del protocolo fueron restaurar el mecanismo del molinete y reducir los microtraumatismos recurrentes y los procesos inflamatorios crónicos relacionados. Se encontró que un programa de ejercicios de estiramiento específicos para la aponeurosis plantar superaba a un programa típico de actividades de estiramiento del tendón de Aquiles con soporte de peso para tratar los síntomas de la fascitis plantar ^2,34.

Este estudio asocia las manifestaciones clínicas observadas en la fascitis plantar, como dolor matutino o molestias después de períodos de descanso, con daño fascial y posterior contractura del tendón de Aquiles y músculos intrínsecos. El dolor se atribuye a la combinación de la contracción muscular y las fuerzas gravitacionales, lo que hace que la aponeurosis se mantenga en una posición acortada. El proceso de curación se interrumpe cuando el paciente se pone de pie y la fascia se estira a su longitud original, perpetuando un ciclo repetitivo. Este ciclo es responsable del dolor y la hinchazón evidentes durante los exámenes. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento debe estar dirigido a colocar la aponeurosis en la longitud adecuada para facilitar la curación tanto en las actividades que soportan peso como en las que no lo son³⁵. Existe una relación biomecánica entre la fuerza en el tendón de Aquiles y la tensión generada en la aponeurosis plantar, influenciada por el ángulo de dorsiflexión de la articulación metatarsofalángica³⁶. Esta relación es evidente en las mediciones crecientes de la longitud de la aponeurosis plantar, el rango de movimiento del molinete al soportar el peso y el rango de movimiento de la dorsiflexión y la flexión plantar de la articulación del tobillo.

Las contracturas del tendón de Aquiles desplazan la presión plantar que soporta el peso del retropié al antepié. En consecuencia, la presión del antepié disminuye significativamente después del alargamiento del tendón de Aquiles³⁷. Esta evidencia apoya los resultados del estudio, que indican una disminución de la presión en el antepié (^1º ,^2º,^3º,^4º,^5º metatarsiano) y un aumento de la presión en el retropié (calcáneo lateral y medial) después del programa de tratamiento, que incluyó el estiramiento del tendón de Aquiles. Además, hubo un aumento en el rango de movimiento de dorsiflexión de la articulación del tobillo. Esto indica que el tejido blando plantar normal puede desviar una carga lejos de las partes más expuestas de las cabezas de los metatarsianos de manera más eficiente con un aumento de la dorsiflexión de los dedos, alineándose con los hallazgos previos³⁸.

El protocolo de ejercicios de fortalecimiento empleado en este estudio ofrece dos ventajas clave. En primer lugar, reduce el estrés de tracción adicional en la aponeurosis plantar y, en segundo lugar, mejora la eficacia del mecanismo del molinete. Si bien el estudio no fue diseñado para medir la potencia muscular de los músculos del pie, los resultados indican una asociación notable entre el programa de ejercicios de fortalecimiento y la potencia muscular. El rango medio de movimiento para el molinete, la dorsiflexión y la flexión plantar aumentó significativamente después del protocolo de tratamiento. Además, se observaron diferencias significativas en el rango de movimiento después del tratamiento en comparación con el grupo control (P = 0,000, donde P ≤ 0,01) para los pacientes con fascitis plantar crónica. Estos hallazgos subrayan la eficacia del protocolo de ejercicios de fortalecimiento del pie.

Hasta donde sabemos, este protocolo de tratamiento representa el primer ensayo clínico prospectivo emparejado que evalúa la respuesta a un protocolo de modalidad diferente en sujetos con fascitis plantar crónica y compara los resultados con sujetos normales. La hipótesis, basada en mediciones clínicas, sugirió que una proporción sustancial del 96% de los pacientes experimentó una resolución completa de los síntomas en respuesta al protocolo de tratamiento utilizado en este estudio.

Los criterios de evaluación se eligieron meticulosamente para medir con precisión el impacto del protocolo en varios aspectos, incluidos los niveles de dolor, el rango de movimiento en el molinete que soporta peso, la dorsiflexión y la flexión plantar en la articulación del tobillo, la medición de la cinta del cambio de longitud del molinete y las mediciones de la presión plantar del pie. El estudio tuvo como objetivo investigar la relación entre las mediciones clínicas (medición con cinta y medición goniométrica) y el análisis de la presión plantar del pie. Además, exploró si las mediciones clínicas (medición con cinta y medición goniométrica del mecanismo del molinete) podrían servir como un método objetivo para evaluar la fascitis plantar y documentar la respuesta de un paciente al programa de tratamiento sugerido. En el momento del estudio, no se había publicado ninguna descripción de si la longitud de la cinta métrica de la aponeurosis plantar se utiliza in vitro, lo que dificulta la comparación de este tipo de medición con otras. Sin embargo, numerosos estudios in vivo han documentado la elongación de la aponeurosis plantar. Se sabe que la aponeurosis plantar se alarga desde la dorsiflexión del dedo del pie de 0 grados a 45 grados en una condición de soporte de peso para alcanzar una tensión normal de casi el 8,26%³⁸.

Se observaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes antes y después del tratamiento con P≤ 0,01 y P ≤ 0,05 en la duración de la aponeurosis plantar, correlacionándose con los signos y síntomas de la fascitis plantar. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes después del tratamiento y el grupo control (P = 0,651). La medición goniométrica del mecanismo del molinete fue considerada la única prueba objetiva específica para el diagnóstico de la fascitis plantar por De Garceau et ^al.6.

El método de medición de cinta empleado en este estudio tuvo como objetivo medir el cambio de longitud del molinete. El estudio se esforzó por minimizar el movimiento de la piel durante el tratamiento con cinta mediante la utilización de posiciones de soporte de peso durante las mediciones para reducir el potencial de error. La evaluación del dolor se realizó mediante la Escala Visual Analógica (EVA) debido a su reconocida validez y fiabilidad en la medición del dolor de la fascitis plantar, tal y como indican Hyland et ^al.39. Se eligió la subescala de dolor del Foot Function Index para su validación como instrumento, según Ibrahim et ^al.40.

La disminución en el rango de movimiento del mecanismo del molinete observada en el estudio puede atribuirse a anomalías en los tejidos conectivos de la articulación y al aumento de la tensión de la aponeurosis plantar⁴¹. El rango medio de movimiento del mecanismo del molinete en los pacientes se registró como 19,8°. La medición de la presión plantar se empleó como una herramienta objetiva para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la patología del pie⁴².

El estudio midió la distribución de la presión plantar en ocho regiones del pie (^1º metatarsiano,^2º metatarsiano,^3º metatarsiano,^4º metatarsiano,^5º metatarsiano, dedo gordo del pie, calcáneo medial y calcáneo lateral) tanto al estar de pie como al caminar. Los hallazgos indicaron un aumento de la presión máxima en las regiones del antepié durante las mediciones estáticas y dinámicas en el grupo de pacientes. Se observó una mayor carga proporcional en la parte delantera del pie. Estos resultados fueron altamente significativos para las ocho regiones después del programa de tratamiento durante mediciones estáticas y dinámicas (P = 0.0000). Al comparar el grupo de control con el grupo de pacientes después del protocolo de tratamiento, no se observaron diferencias significativas en ninguno de los puntos medidos durante las mediciones estáticas o dinámicas. Los valores medios más altos de distribución de la presión máxima se encontraron debajo del talón, la cabeza del segundo y tercer metatarsiano y el hallux. Estos resultados se alinean con estudios previos de Cavanagh et ^al.43, Oats⁴⁴, Rodgers⁴⁵ y Bryant et al.19.

Los hallazgos del estudio proporcionan información valiosa sobre la presentación típica de la fascitis plantar, a menudo caracterizada por un aumento de la presión plantar debajo del antepié. Además, los individuos con fascitis plantar exhibieron una presión plantar más baja debajo del calcáneo tanto en situaciones estáticas como dinámicas, probablemente atribuida a la incomodidad y al acortamiento del tendón. Mantener la consistencia en las técnicas de medición es crucial, dado que varios factores, como el equipo utilizado, la cadencia, la longitud del paso y el ritmo de la marcha, pueden afectar las mediciones de la presión plantar. Además, la fiabilidad y la reproducibilidad de las mediciones obtenidas mediante equipos de ensayo deben ser satisfactorias. En este estudio, un solo registro logró un buen nivel de confiabilidad para la mayoría de las variables de presión, y cuando se consideró el resultado medio de tres o más ensayos, se encontró que la confiabilidad era excelente¹⁹. El estudio se adhirió a estas condiciones, lo que garantizó mediciones sólidas y confiables.

El estudio utilizó eficazmente medidas objetivas al establecer correlaciones entre las evaluaciones de la presión plantar del pie (estática y dinámica), las mediciones del rango de movimiento de soporte de peso y las mediciones con cinta utilizando el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson (Tabla 7). Se identificaron varias correlaciones notables: (1) Se encontró una fuerte correlación negativa entre la medición previa a la cinta y la medición preestática del 1er metatarsiano, R = -0,401 a P≤ 0,01; (2) Se observaron correlaciones positivas entre la medición previa a la cinta y las mediciones dinámicas normales tanto del calcáneo medial (R = 0,311 a P≤ 0,05) como del calcáneo lateral (R = 0,306 a P≤ 0,05); (3) La medición posterior a la cinta demostró una correlación positiva con la medición de la presión dinámica del calcáneo medial normal, R = 0,279 a P≤ 0,05. (4) La medición normal con cinta mostró correlaciones positivas con varias mediciones estáticas, incluyendo el^4º metatarsiano (R = 0,288 a P≤ 0,05), el^2º metatarsiano (R = 0,331 a P≤ 0,05), el dedo gordo del pie (R = 0,337 a P ≤ 0,05) y el^4º metatarsiano de nuevo (R = 0,337 a P≤ 0,05); (5) La medición del pre-molinete se correlacionó positivamente con el 3er metatarsiano post-estático, R = 0,319 a P ≤ 0,05; (6) La medición normal del molinete se correlacionó pasivamente con la medición dinámica normal del calcáneo medial, R = 0,289 a P≤ 0,05. Estos hallazgos sugieren que las mediciones relacionadas con el mecanismo del molinete, como su rango de movimiento y la medición con cinta del cambio de longitud del molinete, ofrecen información valiosa sobre la magnitud de la presión plantar. Estas medidas pueden resultar más informativas para identificar a las personas con un mayor riesgo de desarrollar fascitis plantar.

Este estudio proporciona información valiosa sobre la medición del rango de movimiento en la fascitis plantar, enfatizando la importancia de las mediciones de soporte de peso y las mediciones con cinta como indicadores importantes. El uso de la medición goniométrica, un instrumento validado, añade credibilidad a la evaluación del rango de movimiento⁴⁶. La evaluación cuantitativa de la presión plantar se destaca como un aspecto crucial para comprender los problemas del pie, particularmente en el contexto de la fascitis plantar. Si bien aún no es una característica estándar en el tratamiento, el estudio sugiere que el compromiso financiero para adquirir y usar dicho equipo podría ser menor en comparación con los posibles beneficios para la salud. El objetivo del estudio es contribuir al desarrollo de un instrumento sencillo que pueda complementar las prácticas rutinarias de tratamiento de la fascitis plantar.

El estudio también aborda una preocupación común entre las personas que buscan tratamiento para la fascitis plantar: el ritmo de mejora. Los resultados indican que el uso de una combinación de modalidades terapéuticas, que incluyen ultrasonido pulsado, almohadilla térmica eléctrica, ejercicios de estiramiento para la aponeurosis plantar y el tendón de Aquiles, así como ejercicios de fortalecimiento para los músculos del pie, junto con el uso de una férula nocturna, condujo a que un notable 96% de los pacientes experimentaran una resolución completa de los síntomas asociados con la fascitis plantar.

Cabe destacar el importante impacto clínico de la fascitis plantar, una estructura similar a un tendón. En la actualidad, hay una escasez de estudios biológicos sobre la fascia plantar. En particular, el efecto analgésico de la Terapia de Ondas de Choque Extracorpóreas (ESWT) es comparable al de los productos autólogos derivados de la sangre a medio plazo (6 meses). Además, dentro del espectro de la ESWT, la tasa de éxito es notablemente mayor con la ESWT de intensidad media y alta⁴⁷. Los estudios sobre el dolor crónico y recurrente mediante diferentes mecanismos ofrecen resultados heterogéneos que deben ser validados y estandarizados⁴⁸.

A pesar de los avances actuales en las tecnologías diagnósticas, el diagnóstico de la fascitis plantar se basa principalmente en la historia clínica y la presentación clínica. Los médicos deben evaluar periódicamente los cambios en la longitud del molinete para garantizar el control mecánico del pie. Los hallazgos del estudio actual indican una relación sustancial entre el cambio de longitud del molinete de medición de cinta, el rango de movimiento del molinete que soporta el peso y la medición de la presión plantar del pie. La comparación de los participantes validó la eficiencia de la medición con cinta métrica y la medición del mecanismo de molinete goniométrico como técnicas económicas y sencillas de evaluación en entornos clínicos. El diseño del estudio cambia el enfoque hacia la alternativa de tratamiento no quirúrgico, lo que produce una notable tasa de mejora del 96% y una resolución completa de los síntomas dentro del grupo de pacientes. Esto supera la respuesta observada con enfoques de tratamiento más convencionales para las personas que se enfrentan a la fascitis plantar crónica. Sin embargo, es esencial reconocer las limitaciones de este estudio, incluido el pequeño tamaño de la muestra y el período de seguimiento relativamente breve. Las investigaciones futuras se beneficiarían de tamaños de muestra más grandes y de la exploración de diversas metodologías de tratamiento.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Almohadilla eléctrica koolpak.co.uk			tratamiento por calor; Reutilizable Hot & Paquete frío con correa elástica y Fisioterapeuta Hot &
goniómetro	ASA TECHMED	ASATECHMED	Measure ROM; 6 piezas de 360 grados, 12, 8 y 6 pulgadas goniómetro espinal médico
Ultrasónico pulsado	TAGWW		Ultrasónico-Masajeador-personal-espasmódico-relajación
Tablero inclinado	StrongTek		StrongTek Tablero inclinado de madera profesional, tablero inclinado ajustable y camilla de pantorrillas, tablero elástico - Diseño de manija lateral adicional para portabilidad
Software SPSS	IBM		https://www.ibm.com/products/spss-statistics?utm_content =SRCWW& p1=Buscar& p4 =43700078595923635& p5 =e& gclid=Cj0KCQiA2KitBh CIARIsAPPMEhJOBrK6zP 26critWGEWE_6CVZnZeG tXQmgdUh9Na0LgSspKzB Zg7vAaAvdIEALw_wcB& g clsrc=aw.ds
	Tekscan	versión 5.20	https://www.tekscan.com/support/drivers