Artículo de método

Descompresión bilateral endoscópica percutánea por abordaje unilateral para la estenosis espinal lumbar

DOI:

10.3791/65456

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9 de febrero de 2024

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1Department of Neurosurgery, Minhang Hospital, Fudan University, 2Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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El presente protocolo describe los pasos y puntos clave de la laminotomía unilateral endoscópica lumbar para la descompresión bilateral para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar degenerativa.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La estenosis espinal lumbar (LSS) implica el estrechamiento del canal espinal debido a cambios degenerativos en las articulaciones vertebrales, los discos intervertebrales y los ligamentos. El LSS abarca la estenosis del canal central (CCS), la estenosis de receso lateral (LRS) y la estenosis del foramen intervertebral (IFS). La utilización de la laminotomía unilateral endoscópica lumbar para la descompresión bilateral (LE-ULBD) ha ganado popularidad en el tratamiento de la CCS y LRS. Esta popularidad se atribuye al rápido desarrollo de los instrumentos endoscópicos y al progreso de la filosofía endoscópica.

En este informe técnico, se proporciona una introducción detallada a los pasos y puntos clave de LE-ULBD. Simultáneamente, se realizó una revisión retrospectiva de 132 pacientes consecutivos a los que se les realizó LE-ULBD por estenosis del canal central y/o del receso lateral. Los resultados después de más de dos años de seguimiento se evaluaron mediante la puntuación analógica visual (EVA), el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI), las puntuaciones de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) y los criterios de MacNab modificados para evaluar la eficacia quirúrgica. Los 132 pacientes se sometieron a LE-ULBD con éxito. Entre ellos, 119 pacientes fueron calificados como "excelentes", mientras que 13 pacientes fueron calificados como "buenos" según los criterios modificados de MacNab durante el último seguimiento. En cuatro casos se produjeron desgarros durales incidentales, pero no hubo hematomas epidurales postoperatorios ni infecciones. La experiencia demuestra que LE-ULBD es un enfoque menos invasivo, eficaz y seguro. Se puede considerar como una opción alternativa para el tratamiento de pacientes con estenosis del canal central lumbar y/o estenosis de receso lateral.

Introducción

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La estenosis espinal lumbar degenerativa (DLSS) puede ser el resultado de alteraciones en las estructuras anatómicas óseas, discales, capsulares o ligamentarias. Clínicamente, el LSS se presenta con una variedad de síntomas, incluyendo dolor ciático irradiado en las piernas, claudicación neurogénica durante la deambulación y alteraciones sensoriales, todos los cuales afectan significativamente la calidad de vida de los pacientes 1,2,3. Un período inicial de tratamiento conservador de dos meses es el enfoque terapéutico recomendado para el LSS. Si las medidas conservadoras resultan ineficaces, la transición a la terapia de descompresión quirúrgica se convierte en la recomendación posterior.

Históricamente, la laminectomía abierta ha sido el enfoque quirúrgico tradicional para tratar la estenosis espinal. Los estudios revisados por pares han confirmado su seguridad y costo-efectividad, con resultados que muestran una notable superioridad en comparación con las intervenciones no quirúrgicas 4,5,6,7,8. Sin embargo, las complejidades involucradas en el logro de la descompresión ósea completa de los componentes neuronales pueden introducir el riesgo de inestabilidad segmentaria de la columna. Esto puede llevar a la recurrencia de los síntomas o a la posterior necesidad de artrodesis 9,10. De manera distintiva, Ghogawala et al.11 documentaron que aproximadamente el 34% de los pacientes, después de someterse a una laminectomía tradicional por estenosis espinal lumbar con espondilolistesis espinal estable concomitante, requirieron cirugía de revisión dentro de los cuatro años posteriores a la cirugía.

En las últimas cinco décadas, se ha hecho evidente un cambio perceptible hacia los procedimientos quirúrgicos espinales mínimamente invasivos. El objetivo general ha sido reducir la disrupción tisular relacionada con el abordaje y, posteriormente, mitigar las molestias y la discapacidad postoperatorias. Esta transición se alinea a la perfección con el advenimiento y la progresión de la cirugía endoscópica percutánea de la columna.

En sintonía con los avances en la tecnología endoscópica y una comprensión más profunda de las complejidades anatómicas endoscópicas, los cirujanos endoscópicos de columna contemporáneos ahora están equipados para abordar un espectro de presentaciones de LSS de manera segura y efectiva. Específicamente, la laminotomía unilateral endoscópica lumbar para descompresión bilateral (LE-ULBD) ha ganado adeptos como una modalidad preferida para el manejo del LSS 12,13,14,15,16,17 (Figura 1). Los principales beneficios de LE-ULBD incluyen requisitos mínimos de incisión, evitando la disrupción de los tejidos blandos y la denervación muscular, junto con una visualización mejorada.

Entre mayo de 2017 y mayo de 2021, nuestra institución empleó la técnica LE-ULBD para manejar a 132 pacientes con LSS. En el presente documento se exponen los detalles técnicos pertinentes y los resultados obtenidos durante un período de seguimiento de dos años. Con base en estos hallazgos, la LE-ULBD surge como una modalidad mínimamente invasiva, efectiva y segura, posicionándola como una estrategia terapéutica alternativa viable para los pacientes diagnosticados de estenosis del canal central lumbar y/o estenosis de receso lateral.

Protocolo

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Este estudio se llevó a cabo en estricta conformidad con los protocolos establecidos por las Juntas de Revisión Institucional del Hospital de Zhongshan y el Hospital de Minhang, ambos afiliados a la Universidad de Fudan (números de aprobación: 2021-042 y 2021-037-01X, respectivamente). Todos los pacientes participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión se aplicaron rigurosamente: los pacientes con estenosis foraminal, estenosis multinivel, inestabilidad significativa, antecedentes de intervenciones quirúrgicas previas de columna lumbar o aquellos que presentaban espondilolistesis degenerativa de grado 2 o superior se consideraron no elegibles para el estudio.

1. Preparación del paciente

  1. Realizar la cirugía bajo anestesia general siguiendo los protocolos aprobados.
  2. Coloque al paciente en posición prona sobre una mesa de operaciones radiopermeable y flexiónelo adecuadamente (Figura 2).
  3. Seleccione el segmento lumbar responsable que causa los síntomas clínicos como segmento operatorio.
    NOTA: Para facilitar la descripción, se seleccionó como ejemplo la estenosis L4-5 más común para describir la técnica quirúrgica en este informe. Otros segmentos son similares a L4-5.
  4. Por lo general, seleccione el lado más sintomático como el lado del abordaje quirúrgico. En este reporte, se seleccionó el lado izquierdo como lado quirúrgico para la introducción.
  5. Determine la incisión cutánea y el punto de acoplamiento del canal de trabajo en la vista anteroposterior de la fluoroscopia. Seleccione el borde lateral de la ventana interlaminar lumbar izquierda 4-5 como objetivo de acoplamiento y seleccione su proyección vertical en la superficie del cuerpo como punto de entrada de la piel.
  6. Después de que el paciente sea esterilizado y cubierto de forma rutinaria, haga una herida de puñalada de 10 mm en la piel profunda hasta la capa de la fascia. Introducir una varilla en forma de lápiz de 2 mm de diámetro para tocar el hueso (L4-5 articular izquierdo) bajo guía fluoroscópica.

2. Inserción del endoscopio

  1. Expanda gradualmente el músculo vertebral y la fascia utilizando el extensor de tejidos blandos (consulte la tabla de materiales). A continuación, inserte el manguito de trabajo de 10 mm con boca oblicua. Verifique la posición del manguito de trabajo con fluoroscopia (Figura 3).
  2. Introducir el sistema quirúrgico endoscópico (ángulo de visión de 15°, diámetro exterior de 10 mm, diámetro del canal de trabajo de 6 mm y longitud de trabajo de 125 mm), y realizar todos los pasos posteriores bajo irrigación constante con visualización endoscópica.

3. Procedimiento quirúrgico

  1. Bajo la visualización endoscópica de alta definición, diseccione el tejido blando del hueso y realice la hemostasia utilizando la sonda de radiofrecuencia (ver Tabla de Materiales). Confirmar la presencia de estructuras anatómicas importantes, incluyendo la mitad inferior de la lámina L4 izquierda, la articulación facetaria L4-5 izquierda, el 1/3 superior de la lámina L5 izquierda, la base de la apófisis espinosa de L4 y L5, y el ligamento flavum proliferativo dentro de la ventana interlaminar lumbar 4-51.
  2. Iniciar la descompresión ósea ipsilateral, a partir de la lámina L4. Extirpar la parte inferior de la lámina L4, la parte medial de la apófisis articular L4-5 y el borde superior de la lámina L5 utilizando una fresa endoscópica de diamante de 3,5 mm, trépano y Kerrison Rongeur (ver Tabla de Materiales).
    1. Utilice la trépano endoscópica de 5 mm de diámetro (consulte la tabla de materiales) para eliminar eficazmente la apófisis articular inferior L4, que está rodeada por la cápsula articular y el ligamento. Separe y retire la capa superficial del ligamento flavum de la capa interna con un rongeur.
      NOTA: Mantenga la capa interna del ligamento flavum en su lugar, ya que está firmemente unida a la superficie interna de la lámina y al borde medial de la apófisis articular superior L5.
    2. El objetivo de la descompresión de la lámina en este paso es exponer los márgenes libres cefálicos y caudales de la capa profunda del ligamento flavum. Cortar el borde medial de la apófisis articular superior L5 para liberar el margen lateral del ligamento flavum.
  3. Proceder a la descompresión ósea contralateral, partiendo de la base de la apófisis espinosa de L4. Afeitar la base de la apófisis espinosa para crear suficiente espacio, facilitando la inserción de la cánula de trabajo (diámetro del canal de trabajo de 6 mm y longitud de trabajo de 125 mm) hacia el lado contralateral.
    1. Pule la parte inferior contralateral de la lámina L4 desde la superficie interna para exponer el margen libre cefálico del ligamento flavum.
    2. Del mismo modo, afeitar la base de la apófisis espinosa L5 y eliminar el borde superior de la lámina L5 para exponer el margen caudal libre del ligamento flavum. Separar el margen lateral contralateral del ligamento flavum de la apófisis articular superior L5 contralateral.
    3. Retire la parte medial de la apófisis articular superior L5 con una fresa de diamante y/o Kerrison Rongeur.
  4. Después de completar la descompresión ósea y liberar las inserciones del ligamento flavo, retire el ligamento flavum de manera en bloque o de manera fragmentada.
  5. Retire la capa interna del ligamento flavum al final de la operación. Este paso ayuda a proteger los elementos nerviosos durante la osteotomía y reduce la visión borrosa causada por la hemorragia epidural.
  6. Explore ambos recesos laterales para asegurar una descompresión completa de los nervios transversales bilaterales. Si es necesario, realice una descompresión adicional del ligamento flavum y sus estructuras óseas adjuntas mediante Kerrison Rongeur endoscópico.
  7. Concluir el procedimiento cuando la duramadre y las raíces nerviosas transversales bilaterales estén libres. Realizar una hemostasia cuidadosa mediante radiofrecuencia endoscópica bipolar. Cierre la incisión en la piel con uno o dos puntos (aproximadamente 1 cm).

4. Cuidados postoperatorios y seguimiento

  1. Después de acostarse durante 8 horas después de la cirugía, pida a los pacientes que caminen, pero asegúrese de que usen soporte alrededor de la cintura.
  2. Proporcionar la orientación adecuada a los pacientes sobre los ejercicios para ayudar en su recuperación. Controle cuidadosamente y trate cualquier hinchazón o dolor que pueda ocurrir después de la operación.
  3. Pasados 7 días de la cirugía, anímelos a retomar gradualmente sus rutinas habituales. Realice controles regulares para evaluar su progreso de curación.

Resultados

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Evaluación de resultados

Los resultados quirúrgicos se evaluaron utilizando las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) para el dolor de pierna y espalda, las puntuaciones de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA), las puntuaciones del Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) y el estándar de MacNab modificado 12,15,17. Estos indicadores se midieron preoperatoriamente y a los dos días, seis meses, 12 meses y 24 meses después de la cirugía.

Resultado clínico

Los 132 pacientes que se sometieron a cirugía completaron con éxito el seguimiento de 24 meses. Existe una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones antes y después de la operación (P < 0,001). De acuerdo con el criterio de MacNab modificado17, los 132 pacientes mostraron resultados satisfactorios en el seguimiento final. Las Figuras 4 y 5 ilustran un ejemplo clínico de LE-ULBD realizado. En la Tabla 1 y la Figura 6 se presentan los cambios en las puntuaciones de EVA, JOA y ODI a lo largo del tiempo. En la figura 7 se muestran los resultados clínicos basados en los criterios de MacNab modificados.

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Figura 1: Descripción general del protocolo. Ilustración que muestra la descompresión bilateral endoscópica percutánea por abordaje unilateral para la estenosis espinal lumbar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Posicionamiento del paciente. El paciente se coloca en una postura prona sobre una mesa de operaciones radiolúcida y se flexiona adecuadamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Confirmación de la correcta colocación de la cánula de trabajo mediante fluoroscopia. (A) Vista lateral y (B) vista anteroposterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Procedimiento LE-ULBD. (A) Identificación de las estructuras anatómicas de la lámina L4 izquierda, la lámina L5 y el ligamento flavum utilizando (B) una fresa de diamante y (C) un Kerrison Rongeur endoscópico para agrandar la ventana interlaminar. (D,E) Identificación de los extremos craneal y caudal del ligamento flavum. (F) Descompresión del saco dural y raíces nerviosas transversales bilaterales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Resonancia magnética y tomografía computarizada preoperatorias y postoperatorias de un paciente representativo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Cambios en las puntuaciones VAS, JOA y ODI a lo largo del tiempo. Mejoras significativas en las puntuaciones EVA (A, C), JOA (B) y ODI (D) de pierna y espalda durante el período de seguimiento. Los ejes x representan el tiempo y los ejes y representan las puntuaciones. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 7: Resultados clínicos evaluados según los criterios de MacNab modificados. Los ejes x representan el tiempo y los ejes y representan las puntuaciones. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

HoraPuntuaciones de dolor en la pierna de la EVAPuntuaciones de dolor de espalda VASJOAODI
Puntuaciones(%)
Preoperatorio6,41 ± 1,336,68 ± 1,4312,44 ± 1,8762,94 ± 9,52
Postoperatorio
2 d2,06 ± 1,121,89 ± 0,8316,69 ± 1,6026,56 ± 6,93
6 m1,88 ± 1,161,58 ± 0,8816,81 ± 1,8525,89 ± 6,74
12 m1,78 ± 0,901,26 ± 0,9017,62 ± 2,9125,44 ± 7,29
24 m1.70 ± 1.101,17 ± 1,0218.53 ± 2.8023,55 ± 7,46
Valor F789.4461130.254287.642243.436
Valor de pP < 0,001P < 0,001P < 0,001P < 0,001
datos como (x̄̄ ± s)

Tabla 1: Puntuaciones pre y postoperatorias de 132 pacientes.

Discusión

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Con la evolución progresiva de la cirugía endoscópica percutánea de la columna vertebral y la profunda comprensión de los procedimientos endoscópicos por parte de los clínicos, las indicaciones terapéuticas para las intervenciones endoscópicas lumbares se han ampliado para abarcar todas las manifestaciones del LSS, ramificándose más allá del mero tratamiento de la hernia discal lumbar. El espectro del tratamiento endoscópico para el LSS incluye la descompresión de la estenosis, la descompresión contralateral y la fusión facilitada por la visualización endoscópica. Un volumen cada vez mayor de investigaciones subraya que la LE-ULBD produce resultados análogos a los obtenidos a través de la laminectomía por descompresión microlumbar. La técnica LE-ULBD está dotada de varios méritos, entre ellos la visualización intraoperatoria de alta definición, la minimización del trauma de los tejidos blandos y una trayectoria de recuperación postoperatoria acelerada 12,13,14,15,16,17.

LE-ULBD se adapta de manera óptima para abordar la estenosis del canal central, la estenosis de receso lateral o una amalgama de ambas presentaciones. Para aquellos que presentan espondilolistesisde grado 1, la LE-ULBD puede considerarse juiciosamente como una intervención quirúrgica. Para los casos indicativos de estenosis del foramen intervertebral, la descompresión endoscópica transforaminal suele ser el método de elección.

El procedimiento consta de los siguientes pasos clave. En primer lugar, se debe realizar una descompresión ósea antes de la extirpación completa del ligamento flavum. La perforación por encima del ligamento flavum puede protegerlo de la durotomía inadvertida. En segundo lugar, el punto final de la descompresión de la lámina es la exposición de los aspectos cefálico y caudal del ligamento flavo. En tercer lugar, el punto final para cortar la apófisis articular superior es el margen lateral del ligamento flavum que está expuesto. En este paso, la resección de la apófisis articular no debe exceder la mitad porque esto puede causar inestabilidad lumbar. En cuarto lugar, la exploración del borde medial del pedículo con un rongeur de Kerrison es un indicador importante de la descompresión de la raíz nerviosa transversal. Por supuesto, el mejor criterio de valoración para la descompresión nerviosa es el margen lateral de la raíz nerviosa desde el sitio emisor hasta el agujero intervertebral presentado en la pantalla. Quinto, para obtener suficiente espacio para insertar el manguito de trabajo en el lado opuesto, conectamos a tierra la base de la apófisis espinosa. Por último, el punto final se alcanza cuando la duramadre y las raíces nerviosas transversales bilaterales están libres.

Dentro de nuestra cohorte, se observaron desgarros durales en cuatro pacientes, aunque ninguno presentó síntomas relacionados. Al detectar un desgarro dural, utilizamos rápidamente una esponja de gelatina para sellar la región comprometida del saco dural y nos propusimos concluir la intervención quirúrgica en los próximos 30 minutos. No se produjeron infecciones postoperatorias. Con el tiempo, las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) de los 132 pacientes disminuyeron constantemente, mientras que las puntuaciones de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) mostraron una tendencia ascendente, y el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI) también disminuyó. A los 24 meses del postoperatorio, la eficacia terapéutica, evaluada mediante el criterio de MacNab modificado, fue calificada como "excelente" para 119 pacientes y "buena" para los13 restantes.

Sin embargo, debemos reconocer las limitaciones inherentes a nuestro estudio: (1) Esta investigación fue retrospectiva y limitada por un tamaño de muestra pequeño. (2) Dado que la atención se centró exclusivamente en los pacientes con estenosis de un solo nivel, es posible que los resultados no se apliquen a los casos que involucran estenosis de varios niveles. (3) La implementación de esta técnica quirúrgica específica requiere una planificación preoperatoria meticulosa y una profunda familiaridad con las operaciones LE-ULBD.

El campo de la cirugía endoscópica de la columna vertebral se está expandiendo, superando su enfoque inicial en la degeneración del disco lumbar para abarcar una gama más amplia de patologías de la columna, desde la unión craneovertebral hasta las vértebras sacras. De cara al futuro, anticipamos la integración de tecnologías de vanguardia, como la robótica y la navegación mejorada con inteligencia artificial, que están preparadas para aportar innovaciones transformadoras al ámbito de la cirugía endoscópica de columna.

Divulgaciones

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Los autores no tienen nada que revelar.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Kerrison Rongeur Joimax GmbH, Karlsruhe, Alemania
La tecnología endoscópica de alta velocidad  fresa de diamanteNSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, JapónPrimado P200-RA330
El sistema quirúrgico endoscópico DeltaJoimax GmbH, Karlsruhe, Alemania
La sonda de radiofrecuenciaElliquence LLC, Baldwin, Nueva YorkSistema
TrephineJoimax GmbH, Karlsruhe, Alemania
bipolar Trigger-FlexR

Referencias

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