En este protocolo, se elaboró un modelo de artrosis de rodilla utilizando el método de Videman modificado, y se detallan los procedimientos de operación y precauciones de la acupotomía. La eficacia de la acupotomía se ha demostrado mediante la prueba de las propiedades mecánicas del cuádriceps femoral y el tendón y las propiedades mecánicas y morfológicas del cartílago.
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Artículo de método
Aplicación de la acupotomía en un modelo de artrosis de rodilla en conejo
En este artículo
Resumen
Resumen
La artrosis de rodilla (KOA) es una de las enfermedades más frecuentes en el departamento de ortopedia, que reduce seriamente la calidad de vida de las personas con KOA. Entre varios factores patogénicos, el desequilibrio biomecánico de la articulación de la rodilla es una de las principales causas de KOA. La acupotomología cree que restaurar el equilibrio mecánico de la articulación de la rodilla es la clave para tratar el KOA. Los estudios clínicos han demostrado que la acupotomía puede reducir eficazmente el dolor y mejorar la movilidad de la rodilla al reducir la adherencia, la contractura de los tejidos blandos y los puntos de concentración de estrés en los músculos y tendones alrededor de la articulación de la rodilla.
En este protocolo, utilizamos el método de Videman modificado para establecer un modelo KOA mediante la inmovilización de la extremidad posterior izquierda en posición recta. Hemos esbozado el método de operación y las precauciones relacionadas con la acupotomía en detalle y evaluado la eficacia de la acupotomía junto con la teoría de "Modulación de músculos y tendones para tratar trastornos óseos" a través de la detección de las propiedades mecánicas del cuádriceps femoral y el tendón, así como la mecánica y morfología del cartílago. Los resultados muestran que la acupotomía tiene un efecto protector sobre el cartílago al ajustar las propiedades mecánicas de los tejidos blandos alrededor de la articulación de la rodilla, mejorar el entorno de estrés del cartílago y retrasar la degeneración del cartílago.
Introducción
La artrosis de rodilla (KOA) es la forma más frecuente de artrosis, a menudo reconocida como una enfermedad de toda la articulación caracterizada por la degeneración del cartílago articular, que se manifiesta clínicamente como dolor, hinchazón y limitación del movimiento de las articulaciones afectadas1. Según estadísticas epidemiológicas recientes, en 2020 el KOA habría afectado a 654,1 millones de personas de 40 años o más en todo el mundo. La prevalencia e incidencia de KOA aumenta con la edad, son más altas en adultos de mediana edad y mayores, y afectan más a las mujeres que a los hombres2. Es probable que la prevalencia del KOA aumente debido al envejecimiento de la población y a la epidemia de obesidad en todo el mundo, lo que supone una amenaza creciente para la salud pública mundial. La edad, el sexo, la obesidad, los traumatismos y otros factores de riesgo complicados asociados con el KOA tienen un impacto directo en la inestabilidad de la rodilla, lo que hace que un desequilibrio biomecánico en las articulaciones de la rodilla sea una de las principales causas del KOA3.
En condiciones fisiológicas normales, la articulación de la rodilla se encuentra en un estado de equilibrio mecánico, lo que garantiza que las cargas mecánicas en la articulación se distribuyan uniformemente sobre el cartílago. Cualquier desequilibrio mecánico en la articulación de la rodilla puede provocar una tensión anormal en el cartílago, lo que provoca la degeneración del cartílago y la aparición de KOA4. El sistema músculo-tendinoso es el principal sistema dinámico que mantiene el equilibrio mecánico de la articulación de la rodilla. El movimiento coordinado del sistema músculo-tendón extensor y flexor puede distribuir uniformemente la carga generada por el movimiento sobre la superficie del cartílago, evitando el desequilibrio metabólico de las tensiones locales del cartílago más allá de su carga fisiológica que resulta en la pérdida de cartílago5. La disminución de la fuerza muscular es la principal causa del trastorno del movimiento intramuscular y del daño del cartílago, que puede ocurrir antes del KOA sintomático.
El KOA también puede inducir inhibición muscular artrógena (IAM), que se manifiesta como debilidad muscular y disminución de la fuerza muscular alrededor de la rodilla6. Entre estos músculos, el grupo del cuádriceps femoral funciona como el único extensor de la rodilla, una estructura importante para mantener la estabilidad de la articulación de la rodilla. Los estudios han demostrado que una disminución en el área de la sección transversal del cuádriceps y la fuerza muscular se correlaciona significativa y positivamente con la progresión del KOA7. La disminución de la fuerza del cuádriceps afecta el patrón de marcha, la estabilidad de la rodilla, los patrones de movimiento y muchas otras funciones. Además, la disminución de la fuerza muscular perjudica la función tendinosa, manifestándose como una disminución de la rigidez del tendón, del módulo elástico y de otras propiedades biomecánicas8. En la reparación de la tensión a largo plazo, pueden producirse cambios como la adherencia y la contractura en los músculos y tendones de la articulación de la rodilla, dañando sus propiedades mecánicas, causando inestabilidad articular y, en última instancia, formando un círculo vicioso de cambios patológicos de KOA. Por lo tanto, es crucial que el tratamiento con KOA mejore las propiedades mecánicas del sistema músculo-tendinoso y restablezca el equilibrio mecánico de las articulaciones.
Entre las causas del KOA, el desequilibrio biomecánico es el principal factor inductor de dolor de rodilla, disfunción, lesiones inflamatorias y degeneración del cartílago9. Por lo tanto, la clave para tratar el KOA es restaurar el equilibrio biomecánico de la articulación de la rodilla. La acupotomología cree que la etiología y la patogénesis del KOA son un "desequilibrio mecánico". Cuando las características mecánicas de los tejidos blandos alrededor de la rodilla cambian de manera anormal, la articulación de la rodilla pierde su equilibrio mecánico y el entorno de estrés mecánico anormal de la articulación acelera la degeneración, lo que provoca una estimulación inflamatoria que agrava aún más las adherencias de los tejidos blandos, las contracturas y una mayor disminución de la estabilidad articular. Este círculo vicioso eventualmente se convierte en KOA. Al aflojar las adherencias y contracturas de los tejidos blandos, así como al reducir la concentración de estrés en los músculos y tendones, la acupotomía junto con la teoría de "Modulación de músculos y tendones para tratar trastornos óseos" mejora la mecánica de los tejidos blandos y "modula los músculos y tendones", lo que equilibra el estrés mecánico de la articulación, aliviando eficazmente la degeneración del cartílago y "tratando los trastornos óseos"10. En cuanto a la selección del modelo animal, con base en el propósito de este estudio, se preparó el modelo KOA mediante el método de Videman modificado de inmovilización por extensión de la extremidad posterior izquierda.
En este trabajo se detalla el establecimiento del modelo KOA utilizando el método de Videman modificado de inmovilización por extensión de la extremidad posterior izquierda y el método de operación y precauciones de la acupotomía. Demostramos la eficacia de la acupotomía mediante la prueba de las propiedades mecánicas del cuádriceps femoral y el tendón y la detección de cambios en el estrés y la morfología del cartílago articular.
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Protocolo
Todos los experimentos con animales fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética Animal de la Universidad de Medicina China de Beijing (No. BUCM-4-2022010101-1097). En este protocolo, 24 conejos machos neozelandeses de 6 semanas de edad se alojaron en una condición específica, a saber, 20-25 °C, 50-60% de humedad y un ciclo circadiano de 12 h de luz/12 h de oscuridad, con libre acceso a una dieta regular de comida. Los conejos fueron anestesiados y sacrificados mediante la combinación de anestesia profunda y embolización de aire. El dolor es una de las características patológicas típicas del KOA y también es uno de los indicadores clave utilizados para evaluar los modelos animales de KOA y los métodos de intervención, por lo que no se utilizan analgésicos durante la preparación del modelo.
1. El modelo de conejo KOA
- Anestesiar conejos con pentobarbital sódico al 3% (30 mg/kg) por vía intravenosa en el borde de la oreja. Para confirmar el nivel adecuado de anestesia, busque un reflejo corneal significativamente debilitado o ausente y la ausencia de dolor al pinzar la piel con pinzas hemostáticas. Durante la anestesia, agregue 2-3 gotas de lubricante a los ojos de los conejos cada 15 minutos para evitar que los ojos de los conejos se sequen.
- Después de la anestesia, fije a cada conejo en posición supina, tirando de la extremidad trasera izquierda en una posición completamente extendida.
- Fija la extremidad trasera izquierda de cada conejo en la posición extendida.
- Como primera capa, usa cinta médica para cubrir la piel del conejo desde la ingle hasta la articulación del tobillo.
- Como segunda capa, envuelva la cinta adhesiva de espuma de doble cara de 36 mm de ancho sobre la cinta médica y luego envuelva un vendaje de polímero desde la ingle hasta la articulación del tobillo. Asegúrese de que la articulación de la rodilla esté recta 180° y que la articulación del tobillo esté flexionada dorsal 60°.
- Como tercera capa, inmovilice las articulaciones con pequeñas férulas en la parte delantera y trasera de las articulaciones de la rodilla y el tobillo, y envuelva la capa más externa con una malla de acero para protegerla contra las mordeduras. Exponga los dedos de los pies de los conejos para observar si la circulación sanguínea es normal.
- Inmovilizar a los animales durante 6 semanas para establecer el modelo KOA (Figura 1).
NOTA: 1) Durante la preparación del modelo, inspeccione los moldes cada dos días. Si algún moho está suelto o desprendido, anestesia a los conejos y vuelve a inmovilizar las extremidades traseras izquierdas en una posición extendida. 2) Coloque esteras protectoras en el fondo de las jaulas para evitar que las extremidades de los conejos se atasquen y causen lesiones.
2. Intervención de acupotomía
NOTA: Antes del inicio de la intervención de acupotomía, anestesiar a los conejos con pentobarbital sódico al 3% (30 mg/kg) mediante inyección intravenosa en el margen del oído.
- Determinar los puntos de tratamiento.
- Afeita el pelaje de la articulación de la rodilla de la extremidad trasera izquierda del conejo.
- Palpar la articulación de la rodilla de conejo, la inserción del tendón del músculo femoral medial, la inserción del tendón recto femoral, la inserción del tendón del bíceps femoral y la bursa de pata de ganso. Marque las induraciones patológicas de los músculos locales con un marcador cutáneo estéril. Desinfecte la articulación de la rodilla tres veces con rondas alternas de yodóforo medicinal y alcohol medicinal al 75%.
- Operación de acupotomía
- Mantenga la cuchilla de acupotomía paralela a la dirección de desplazamiento paralela al tendón y al eje longitudinal de la extremidad.
- Use el pulgar de la mano izquierda para presionar hacia abajo la piel que ingresa al punto marcador y muévase lateralmente para que los vasos sanguíneos y los nervios se separen en el lado ventral del pulgar.
- Con el mango de acupotomía en la mano derecha, presione rápidamente hacia abajo con una pequeña fuerza para que la cuchilla de acupotomía pase instantáneamente a través de la piel. Avance lentamente la cuchilla de acupotomía hasta las induraciones musculares locales y realice cortes longitudinales y balanceos laterales.
- Una vez finalizada la operación de acupotomía, vuelva a desinfectar la articulación de la rodilla y aplique una curita.
- Realice esta operación una vez a la semana durante 4 semanas (Figura 2).
NOTA: 1) Si no hay induración o tejido similar a un cordón en contacto con la inserción del tendón del vasto medial, el vasto lateral, el recto femoral, el bíceps femoral o la bursa anserina, se debe usar la aguja de acupotomía para liberar las inserciones del tendón directamente. 2) Durante la intervención de acupotomía, no inmovilizar las extremidades traseras izquierdas de los conejos del grupo de acupotomía y del grupo modelo en posición de extensión.
3. Módulo elástico del cuádriceps femoral
NOTA: 1) Este experimento utilizó el instrumento de diagnóstico por ultrasonido de elastografía de ondas de corte (SWE) en tiempo real para medir el módulo elástico del cuádriceps femoral in vivo en cada grupo de conejos. 2) El probador debe ser un ecografista experimentado en la detección de ultrasonidos. Al medir, la sonda de ultrasonido debe colocarse suavemente sobre la superficie de la piel del cuádriceps para evitar la tensión muscular local. Las mediciones deben tomarse cuando el animal se encuentra en un estado tranquilo, sin lucha ni actividad. Si el animal está activo, espere hasta que esté tranquilo antes de realizar la prueba.
- Afeita el pelaje para exponer la piel en la región del cuádriceps de la extremidad posterior izquierda.
- Utilice la ecografía bidimensional convencional para localizar el cuádriceps musculo-abdomen y determinar la región de interés (ROI), ajustada a una profundidad de 1-2 cm.
- Inicie el modo SWE para la inspección.
- Establezca el área de interés uniformemente en un área circular con un diámetro de 2 mm y el área de interés a ~0,5-1 cm de profundidad desde la superficie de la piel.
- Utilice el instrumento de diagnóstico ultrasónico para generar un impulso de fuerza de radiación acústica para estimular el tejido muscular y obtener la elastografía tisular.
- Espere 2-3 segundos para que la imagen se estabilice y luego congele la imagen. Active la función Q-BOX del instrumento para medir el módulo de Young del músculo cuádriceps.
- Espere a que el sistema calcule automáticamente los valores máximo, mínimo y promedio (unidad: KPa) del módulo de Young del ROI. Seleccione tres ROI a la misma profundidad para tres mediciones y tome el valor promedio para el análisis estadístico.
NOTA: El evaluador debe ser un ecografista con experiencia en la detección de ultrasonidos. Al medir, la sonda de ultrasonido debe colocarse suavemente sobre la superficie de la piel del cuádriceps para evitar la tensión muscular local. Las mediciones deben tomarse cuando el animal se encuentra en un estado tranquilo, sin lucha ni actividad. Si el animal está activo, espere hasta que esté tranquilo antes de realizar la prueba.
4. Medición de la fuerza de contracción del cuádriceps femoral
NOTA: Después de la medición de la fuerza de contracción del cuádriceps femoral, los conejos fueron sacrificados por embolia gaseosa bajo anestesia.
- Anestesiar a los conejos con pentobarbital sódico al 3% (30 mg/kg) por vía intravenosa en el margen de la oreja. Para confirmar que se ha alcanzado el nivel adecuado de anestesia, busque un reflejo corneal significativamente debilitado o ausente y la ausencia de dolor al pinzar la piel con pinzas hemostáticas. Durante la anestesia, agregue 2-3 gotas de lubricante a los ojos de los conejos cada 15 minutos para evitar que los ojos de los conejos se sequen.
- Exponga los músculos cuádriceps y coloque el transductor de tensión.
- Corta la piel por debajo de la rótula, a lo largo del eje longitudinal de la extremidad hacia arriba hasta la base del muslo, y continúa cortando la piel hacia arriba 3-4 cm. Retire con cuidado la piel y la fascia, y exponga el músculo. Cortar el ligamento rotuliano y separar cuidadosamente los cuádriceps de la unión ilíaca, manteniendo los cuádriceps en conexión con el ilíaco.
- Ligar las suturas quirúrgicas en la unión tendinosa entre la rótula y el músculo cuádriceps. Estire el músculo en toda su longitud en su estado natural y luego conéctelo al transductor de tensión. Mantenga la línea de ligadura en el músculo en línea recta con la línea de ligadura en el transductor de fuerza.
- Fije el transductor de tensión al soporte. Conecte la línea de adquisición de señales en el transductor de tensión al procesador del sistema de adquisición de bioseñales.
- Mide el rendimiento contráctil del músculo cuádriceps.
- Inserte los electrodos paralelos al abdomen del cuádriceps y evite cualquier contacto entre los electrodos.
- Presione el botón del osciloscopio. Ajuste la posición del transductor de fuerza en el soporte para mantener la línea de base en cero. Seleccione los parámetros de estimulación del estimulador con un ancho de onda de 5 ms y un retardo de 10 ms.
- Utilice primero un solo estímulo y ajuste gradualmente la intensidad del estímulo desde cero con un incremento de 0,1 V cada vez. Observar los cambios en la curva de contracción muscular y la amplitud de contracción hasta determinar la amplitud máxima de contracción única (Pt) del cuádriceps. Regístrelo para estadísticas posteriores.
- Use un estímulo de grupo y use la amplitud del estímulo que induce la amplitud máxima de contracción única como línea de base para estimular continuamente el músculo y aumentar gradualmente la frecuencia del estímulo. Observar los cambios en la curva de contracción muscular hasta determinar la amplitud máxima de contracción (Pt) del cuádriceps. Regístrelo para estadísticas posteriores.
NOTA: 1) Después de cada contracción muscular, se le debe dar al músculo 30 segundos para que se relaje con la solución tampón muscular goteando continuamente sobre el músculo. 2) Durante la operación, juzgue el estado de la anestesia monitoreando el reflejo palpebral, el ritmo respiratorio, la relajación muscular y la respuesta de pellizco de la piel de los conejos.
5. El rendimiento mecánico del tendón del cuádriceps
- Preprocesamiento: El día de la prueba, mida la longitud, el ancho y el grosor del tendón del cuádriceps con un calibrador vernier e instale una abrazadera antideslizante especial en la máquina de prueba de fatiga. Repita la carga y descarga 15 veces para el preprocesamiento.
- Prueba de relajación de esfuerzo: Utilice el sensor que va de 0 N a 100 N, estírelo a una velocidad de 5 mm/min hasta que alcance la longitud requerida y luego comience a recopilar datos. Ajuste el tiempo de adquisición de datos de la computadora desde t (0), recopilando datos cada 0,1 s, con una duración de 1.800 s. Después de alcanzar el tiempo establecido, registre los datos y las curvas.
- Ensayo de tracción: Utilice el sensor que va de 0 N a 100 N y estírelo a una velocidad de 5 mm/min hasta la carga máxima hasta separar la probeta. Después de la prueba, calcule el desplazamiento máximo, la carga final y la rigidez de la muestra.
6. Presión de la superficie de contacto de la articulación y presión por unidad de área del cartílago
- Fije las muestras de fémur y tibia en ambos lados en una posición recta en el accesorio y realice una prueba de precarga. Mida el rango aproximado de la articulación de la rodilla, corte el papel sensible a la presión en la misma forma y séllelo con una envoltura de plástico.
- Coloque el papel sensible a la presión sellado entre las articulaciones de la tibia y el fémur, y realice una prueba de presión en la articulación de la rodilla con una presión de 5 mm/min y una presión máxima de 50 N. Mantenga la presión durante 2 minutos hasta que alcance los 50 N , cuando el papel sensible a la presión tenga un color estable.
- Después de 2 minutos, retire el papel sensible a la presión, fije la superficie coloreada en una hoja de papel de tamaño A4 y adquiera imágenes con la escala reservada.
- Sube la imagen a la computadora. Utilice el software de referencia para la medición de área y la medición de varios segmentos para figuras irregulares. Mida la presión en el interior y el exterior de las articulaciones del fémur y la tibia y registre los resultados.
7. Safranina O/Fast Green tinción del cartílago de la articulación de la rodilla
- Una vez finalizada la intervención de acupotomía, tome los tejidos del complejo óseo cartílago-subcondral e insértelos en parafina. Corta los bloques de cera de tejido preparados y prepara portaobjetos. Desparafinar los portaobjetos de tejido preparados con una solución desparafinante ambiental (I) y una solución desparafinante ambiental (II) durante 15 minutos cada una; luego, sumérjalos sucesivamente en xileno y etanol anhidro (1:1), etanol anhidro (I), etanol al 95%, etanol al 85% y etanol al 75%, 2-5 min en cada paso; y por último, remojarlos en agua destilada durante 15 min.
- Realice la tinción.
- Tiñe los portaobjetos con la solución Fast Green durante 1 min. Durante este proceso, saque los portaobjetos de la solución y obsérvelos bajo el microscopio hasta que el tejido se tiña de verde oscuro.
- Separación de colores: Enjuague el exceso de solución Fast Green con agua ultrapura. Remoje los portaobjetos rápidamente en una solución de ácido acético al 1% durante 5 a 10 segundos. Nuevamente, enjuague el portaobjetos con agua ultrapura.
- Tiñe los portaobjetos con la solución de Safranine O durante 10-15 minutos hasta que el cartílago se tiña de rojo.
- Deshidrata y clarifica el tejido, sella los portaobjetos de vidrio y obsérvalos bajo el microscopio.
- Remoje los portaobjetos en etanol al 75%, etanol al 85%, etanol al 95% y etanol al 100% durante 3 a 5 segundos sucesivamente.
- Sumerja los portaobjetos en la solución desparafinadora ambiental (I) y la solución desparafinadora ambiental (II) durante 10 minutos sucesivamente. Saque los portaobjetos y deje caer el medio resinoso neutro en la parte delantera de los portaobjetos, evitando el tejido. Coloque el borde del cubreobjetos en el portaobjetos y luego, colóquelo lentamente para cubrir el bálsamo neutro. Retire el aire y evite las burbujas de aire. Limpie el exceso de xileno y el bálsamo neutro y déjelo reposar durante la noche a temperatura ambiente.
- Observe los portaobjetos bajo el microscopio y adquiera imágenes. Para cada grupo, seleccione seis muestras de cartílago de rodilla de conejo y seleccione al azar cuatro campos de visualización diferentes para cada muestra para su evaluación. Puntuar la histología del cartílago de cada grupo según el método de Mankin (Tabla 1).
8. Análisis estadístico
- Exprese los datos como media ± desviación estándar (
± s). - Realizar el análisis de varianza de un factor (ANOVA) y la prueba de LSD para determinar la significación estadística de las comparaciones de múltiples grupos.
- Considere que las diferencias son estadísticamente significativas cuando P < 0,05.
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Resultados
Resultados experimentales de las propiedades mecánicas del cuádriceps femoral y del tendón
Para evaluar el efecto de la acupotomología sobre las propiedades mecánicas del cuádriceps femoral en conejos con KOA, utilizamos imágenes de ultrasonido elástico de onda de corte en tiempo real y un transductor de tensión muscular, respectivamente. En comparación con el grupo control, el módulo de Young del cuádriceps femoral en el grupo KOA disminuyó (p < 0,05). En comparación con el grupo KOA, el ...
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Discusión
Un modelo animal adecuado es uno de los factores clave para alcanzar los objetivos experimentales y aclarar una cuestión científica concreta. Este estudio se basó en las teorías de "Zongjin controlando los huesos y lubricando las articulaciones" y el "desequilibrio mecánico" en acupotomología, con el objetivo de explicar la connotación científica detrás del tratamiento del KOA mediante la "modulación de músculos y tendones para tratar trastornos óseos" en la terapia de acupotomía. En otras palabras, la acupotomía mejora ...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (No.82074523,82104996).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Acupotomía | Beijing Zhuoyue Huayou Dispositivos Médicos Co., Ltd. | 0,4 x 40 mm | |
| Connect Cast Cinta de yeso ortopédico | Suzhou Connect Medical Technology Co., Ltd. | KCP06 | 15.0 cm x 360 cm |
| Cinta de espuma de doble cara | Deli Group Co.,Ltd. | NO.30416 | 36 mm x 5 yardas x 2,5 mm |
| Solución de desparafinado ambiental Wuhan | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1128 | |
| Absoluto de etanol | Beijing Hengkangda Medicine Co., Ltd. | ||
| Solución verde rápida | Wuhan Servicebio Technology Co., Ltd. | G1031 | |
| Fast grenn FCF | Sigma, América | 2353-45-9 | |
| Máquina de prueba de fatiga | BOSE, América | Bose Electro Force 3300 | |
| Registrador fisiológico de cuatro canales | Chengdu Instrumeny Frctory | RM-6420 | |
| FPD-305E | Fuji, Japón | ||
| FPD-306E | Fuji, Japón | ||
| Solución de hematoxilina | Wuhan Servicebio Technology Co., Ltd. | G1005 | |
| Desinfectante médico de yodoforo | Shan Dong Lircon Medical Technology Co., Ltd. | ||
| Cinta médica | Shandong Rongjian Productos Sanitarios Co., Ltd. | 200402 | 1,5 x 500 cm |
| Transductor de tensión muscular | Chengdu Instrumeny Frctory | JH-2204005, 50 g | |
| Prescale | Fuji, Japón | ||
| Instrumento de diagnóstico de ultrasonido SWE en tiempo real | SuperSonic Imagine SA, Francia | SuperSonic Imagine AixPlorer | |
| Rhamsan gum | Wuhan Servicebio Technology Co., Ltd. | ||
| Safranine O | Sigma,America | 477-73-6 | |
| Safranine O solución | Wuhan Servicebio Technology Co.,Ltd. | G1015 | |
| Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) | IBM, América |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
