Method Article

Combinación de ligadura alta y embolización intraoperatoria con polidocanol para el tratamiento de los varicoceles

DOI:

10.3791/65696

⸱

December 22nd, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Andrology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Para reducir la tasa de recurrencia postoperatoria de la varicocelectomía, combinamos la ligadura alta de varicocele con la embolización intraoperatoria. Inyectamos polidocanol de la vena espermática durante la cirugía para embolizar las ramas de la vena espermática y las venas colaterales. Este es un método quirúrgico alternativo para el tratamiento del varicocele.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los varicoceles son venas dilatadas dentro del plexo pampiniforme y son relativamente comunes en la población masculina general. La vena espermática tiene muchas ramas en el segmento escrotal y luego se fusiona gradualmente en 1-2 troncos después de pasar por el anillo inguinal interno. La clave para una varicocelectomía exitosa es ligar todas las venas espermáticas mientras se protegen las arterias testiculares y los vasos linfáticos espermáticos del daño. Las venas pequeñas, incluidas las ramas de las venas espermáticas y las venas colaterales, se pasan por alto fácilmente para la ligadura durante la ligadura alta convencional de varicocele, que se ha sugerido como una causa importante de recurrencia postoperatoria. Aunque la microcirugía reduce eficazmente el riesgo de perder la ligadura de las venas espermáticas durante la cirugía, tiene varias deficiencias, como un tiempo de operación prolongado y una curva de aprendizaje pronunciada. Más importante aún, esta técnica es difícil de llevar a cabo en los hospitales primarios debido a la necesidad de equipos especializados. Por lo tanto, se ha intentado modificar la ligadura alta tradicional con el objetivo de reducir la tasa de recurrencia postoperatoria. En este caso, el protocolo combina la ligadura alta tradicional con la embolización intraoperatoria para sellar las ramas de la vena espermática y las venas colaterales. Inyectamos rápidamente esclerosante espumado en la vena espermática interna bajo observación directa después de la separación de la vena espermática y luego ligamos todas las venas. El esclerosante espumoso a través de la vena varicosa dificulta el crecimiento de las células endoteliales, promueve el crecimiento de trombos y fibrosis y, en última instancia, forma rayas fibrosas que llenan permanentemente la vena. Los resultados mostraron un efecto más satisfactorio en la reducción de la tasa de recurrencia postoperatoria en comparación con la ligadura alta tradicional. Dado que este protocolo es sencillo de llevar a cabo y tiene mejores resultados en la reducción de la tasa de recurrencia, puede ser un método quirúrgico alternativo para el tratamiento del varicocele, especialmente en hospitales primarios.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El varicocele, con una incidencia de aproximadamente 15%-20% en la población masculina general y 35%-40% entre la población infértil, es una de las principales causas de infertilidad 1,2,3. Además, los varicoceles pueden causar dolor y malestar y una disminuciónde los niveles de andrógenos. En las últimas décadas, se han aplicado sistemáticamente diferentes procedimientos quirúrgicos para tratar los varicoceles, incluyendo la ligadura alta de varicocele, la microvaricocelectomía inguinal y sublingual, la ligadura laparoscópica de la vena espermática y la embolización intervencionista5. La ligadura retroperitoneal alta de la vena espermática es el procedimiento quirúrgico tradicional utilizado para tratar los varicoceles6. Además, es el procedimiento quirúrgico más sencillo para el tratamiento quirúrgico del varicocele y es fácil de llevar a cabo en cualquier centro. Sin embargo, este método pasa fácilmente por alto la ligadura de las venas de las ramas, lo que posteriormente puede conducir a una recurrencia postoperatoria. La ligadura laparoscópica de la vena espermática puede dañar los órganos abdominales. Además, el riesgo de daño arterial y la necesidad de equipos especializados son altos. Se ha demostrado que la microvaricocelectomía produce mejores resultados que otros procedimientos quirúrgicos en la mejora de la calidad del semen y la reducción de la tasa de recurrencia postoperatoria. Por lo tanto, la micro varicocelectomía ha sido considerada como el estándar de oro de los tratamientos quirúrgicos para el varicocele. Sin embargo, esta técnica tiene varias deficiencias, como un tiempo de operación prolongado y una curva de aprendizaje pronunciada. Más importante aún, la necesidad de equipos especializados y la dificultad para llevar a cabo la técnica en los hospitales primarios.

Presentamos un nuevo procedimiento quirúrgico que no está limitado por el equipamiento y, por lo tanto, se puede aplicar en cualquier centro. También esperamos que este procedimiento logre un mejor efecto en la reducción de la tasa de recurrencia postoperatoria. Con base en el procedimiento de ligadura alta tradicional, aplicamos la embolización intraoperatoria simultáneamente con la ligadura alta. Inyectamos agentes embólicos de la vena espermática interna bajo observación directa durante la cirugía para embolizar las ramas de la vena espermática, con el objetivo de cubrir la posibilidad de una ligadura faltante. El procedimiento puede bloquear las venas lo más completamente posible y reducir la tasa de recurrencia postoperatoria. Dado que el procedimiento se deriva de la ligadura alta tradicional de la vena espermática, no hay límite de equipo, es fácil de realizar por cualquier cirujano y se puede llevar a cabo en la mayoría de los centros.

La ligadura alta combinada con embolización intraoperatoria (HLIE) tiene una curva de aprendizaje corta y puede conducir a la oclusión completa de la vena espermática. Después de ser revisados y aprobados por el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen, el 10 de enero de 2013, comenzamos a aplicar el HLIE y a evaluar sus resultados en comparación con la ligadura alta tradicional.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Todos los procedimientos del siguiente protocolo fueron revisados y aprobados por el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.

1. Preparación del paciente

  1. Aplicar los siguientes criterios de inclusión: sexo masculino; varicoceles durante la exploración física y en la ecografía; infertilidad o semen anormal o dolor no aliviado por medicamentos.
  2. Aplicar los siguientes criterios de exclusión: otras causas conocidas de infertilidad masculina, como criptorquidia, cáncer, cirugía del escroto y del tracto reproductivo, hipogonadismo y azoospermia.
  3. Realizar una palpación de testículo y cordón espermático y un examen ecográfico para determinar la clasificación del varicocele. Coloque al paciente en posición de pie y confirme si hay un plexo venoso dilatado y agrupado en la piel del escroto.
  4. Examinar el cordón espermático del paciente para confirmar si las venas espermáticas se dilatan durante la respiración espontánea y los movimientos de Valsalva (después de la inhalación profunda, cierre bien la glotis y luego exhale con fuerza para aumentar la presión abdominal). Realizar un examen de ultrasonido para evaluar el diámetro de la vena espermática.
  5. Informar al paciente de los beneficios y riesgos de la cirugía, incluyendo sangrado excesivo y transfusión de sangre, atrofia testicular, recurrencia, edema escrotal, hidrocele e infección postoperatoria, y luego obtener el consentimiento por escrito.
  6. Realizar la cirugía bajo anestesia epidural o anestesia general con el paciente colocado en posición supina.

2. Preparación previa al HLIE

  1. Un anestesiólogo controlará cuidadosamente los signos vitales del paciente durante la cirugía.
  2. Esterilizar la piel del muslo, el perineo y el abdomen 2 veces con yodoforo. Realiza una incisión longitudinal de aproximadamente 2-3 cm de longitud con un bisturí. Establecer la incisión mediante la técnica estándar: 2 cm por encima del anillo inguinal interno.

3. Alta ligadura y embolización intraoperatoria (HLIE)

  1. Después de la incisión del tejido subcutáneo, corte la aponeurosis del oblicuo externo abdominal aproximadamente 3 cm y separe sin rodeos los músculos y la fascia transversal por debajo para exponer el peritoneo y el tejido adiposo retroperitoneal.
  2. Use un retractor para apartar los músculos y el peritoneo para tener una visión clara. El cordón espermático se encuentra justo detrás del peritoneo, entre el peritoneo y el tejido adiposo retroperitoneal. Use un retractor para separar el tejido adiposo y encontrar el cordón espermático adyacente al peritoneo, luego separe sin rodeos el cordón espermático del tejido conectivo circundante con fórceps.
  3. Agarre el escroto ipsilateral con la mano y tire del testículo para confirmar la vena espermática. Aprieta el testículo para promover el drenaje venoso, lo que será beneficioso para la embolización intraoperatoria con polidocanol. Corte la fascia espermática con unas tijeras para exponer la vena espermática, luego separe sin rodeos la vena espermática con pinzas.
    NOTA: Durante la disección quirúrgica de la vena espermática, se debe evitar cualquier lesión en las arterias y vasos linfáticos que la acompañan.
  4. Prepare el agente endurecedor vascular para la embolización: Use dos jeringas estériles de 10 mL para mezclar 5 mL de polidocanol y 5 mL de aire. Haga esto hasta obtener una mezcla esclerosante de espuma de polidocanol de 10 mL; Úselo para la embolización.
  5. Realice una incisión longitudinal de aproximadamente 0,2-0,3 cm con un bisturí en la vena espermática. Inserte una aguja de jeringa estéril de 0,8 cm en la vena espermática.
  6. Inyecte rápidamente la mezcla esclerosante de espuma de polidocanol de 10 mL en el segmento distal de la vena espermática a través de la aguja.
  7. Retire la aguja y lige dos veces la vena espermática con una línea de sutura no absorbible 3-0 en sitios de aproximadamente 0,5 cm proximal y distal a la incisión de la vena.
  8. Por último, compruebe si hay sangrado en algún punto, incluido el cordón espermático, el tejido adiposo retroperitoneal y los músculos. En caso afirmativo, detenga la hemorragia con un electrótomo de electrocoagulación con cuidado. Suturar la incisión abdominal con material de sutura absorbible 3-0.

4. Manejo postoperatorio

  1. Documente cuidadosamente los parámetros intra y postoperatorios, incluidos los diámetros de la vena espermática de acuerdo con los resultados del examen ecográfico, el tiempo de operación (desde el comienzo de la incisión hasta el final de la sutura) y la pérdida de sangre (calculada por drenaje al vacío).
  2. Realizar el seguimiento del paciente después de la cirugía a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año. Realizar exámenes testiculares y ecografías, puntuaciones de dolor (la escala visual analógica (EVA) puntuación de dolor para evaluar el dolor de los pacientes con varicocele antes y después de la cirugía; Figura 1), análisis de semen, y si los pacientes habían logrado la fecundación o habían experimentado edema escrotal, recidiva de varicocele o atrofia testicular.
  3. Evalúa el efecto del tratamiento, incluyendo los parámetros seminales y la puntuación del dolor, la tasa de recurrencia y la probabilidad de complicaciones del HLIE, y realiza un análisis estadístico con el software SPSS, tomando p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El HLIE (Figura 2) se realizó en 53 pacientes, y el HL tradicional se realizó en 81 pacientes entre 2013 y 2019. Las edades medias de los dos grupos fueron de 31,29 años (rango de 15 a 65 años) y 29 años (rango de 15 a 64), respectivamente. El 79,1% (n=106) de los pacientes fueron tratados por varicocele izquierdo en esta muestra. Los grados clínicos más comunes son el Grado II y el Grado III (Grado II: no se pueden ver grupos venosos en la superficie del escroto, pero la vena espermática es...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este protocolo presenta un nuevo método quirúrgico para el varicocele que combina la ligadura alta tradicional con la embolización intraoperatoria para sellar suficientemente las ramas internas de la vena espermática. Esperamos reducir la posibilidad de falta de ligadura de las ramas pequeñas para reducir la tasa de recurrencia postoperatoria por este método. Los resultados del seguimiento muestran que este método puede reducir la tasa de recurrencia postoperatoria y mejorar el aspecto d...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

No hay intereses financieros contrapuestos.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este trabajo está financiado por el Programa de Ciencia y Tecnología de Guangzhou-Investigación Básica y Básica Aplicada (Subvención No. 2023A04J2180).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Material de sutura absorbible 3-0Johnson y Johnson-Ethicon20203021529
Línea de sutura no absorbible 3-0Johnson y Johnson20202020196
electrotomo de electrocoagulaciónShinva20183010484
fórcepsShinva20140168
YodóforoDesinfectantes de alta tecnología ADF Co., Ltd.2019029215
polidocanolShanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.H20080445
retractorShinva20150218
JeringasMedicom20153140848

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sasson, D. C., Kashanian, J. A. Varicoceles. JAMA. 323 (21), 2210(2020).
  2. Templeton, A. Varicocele and infertility. Lancet. 361 (9372), 1838-1839 (2003).
  3. Kang, C., Punjani, N., Lee, R. K., Li, P. S., Goldstein, M. Effect of varicoceles on spermatogenesis. Semin Cell Dev Biol. 121, 114-124 (2022).
  4. Alkaram, A., McCullough, A. Varicocele and its effect on testosterone: implications for the adolescent. Transl Androl Urol. 3 (4), 413-417 (2014).
  5. Johnson, D., Sandlow, J. Treatment of varicoceles: techniques and outcomes. Fertil Steril. 108 (3), 378-384 (2017).
  6. Cho, C. L., Esteves, S. C., Agarwal, A. Indications and outcomes of varicocele repair. Panminerva Med. 61 (2), 152-163 (2019).
  7. Tulloch, W. S. Varicocele in subfertility; results of treatment. Br Med J. 2 (4935), 356-358 (1955).
  8. Heaton, J. P. Varicocelectomy, evidence-based medicine and fallibility. Eur Urol. 49 (2), 217-219 (2006).
  9. Black, J., Beck, R. O., Hickey, N. C., Windsor, C. W. Laparoscopic surgery in the treatment of varicocele. Lancet. 338 (8763), 383(1991).
  10. Saylam, B., Cayan, S., Akbay, E. Effect of microsurgical varicocele repair on sexual functions and testosterone in hypogonadal infertile men with varicocele. Aging Male. 23 (5), 1366-1373 (2020).
  11. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
  12. Cayan, S., Shavakhabov, S., Kadioglu, A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 30 (1), 33-40 (2009).
  13. Al-Said, S., et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol. 180 (1), 266-270 (2008).
  14. Cayan, S., Kadioglu, T. C., Tefekli, A., Kadioglu, A., Tellaloglu, S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology. 55 (5), 750-754 (2000).
  15. Ghanem, H., Anis, T., El-Nashar, A., Shamloul, R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology. 64 (5), 1005-1009 (2004).
  16. May, M., et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: Retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment. Eur Urol. 49 (2), 384-387 (2006).
  17. Nyirady, P., et al. Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operations with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents. Eur Urol. 42 (6), 594-597 (2002).
  18. Prasivoravong, J., et al. Beneficial effects of varicocele embolization on semen parameters. Basic Clin Androl. 24, 9(2014).
  19. Di Bisceglie, C., et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects. J Endocrinol Invest. 26 (11), 1059-1064 (2003).
  20. Storm, D. W., Hogan, M. J., Jayanthi, V. R. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol. 6 (6), 567-571 (2010).
  21. Bechara, C. F., et al. Percutaneous treatment of varicocele with microcoil embolization: comparison of treatment outcome with laparoscopic varicocelectomy. Vascular. 17 (Suppl 3), S129-S136 (2009).
  22. Bigot, J. M., et al. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients. Abdom Imaging. 22 (2), 226-232 (1997).
  23. Feneley, M. R., Pal, M. K., Nockler, I. B., Hendry, W. F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol. 80 (4), 642-646 (1997).
  24. Rooney, M. S., Gray, R. R. Varicocele embolization through competent internal spermatic veins. Can Assoc Radiol J. 43 (6), 431-435 (1992).
  25. Orsini, C., Brotto, M. Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy. Dermatol Surg. 33 (10), 1250-1254 (2007).
  26. Ikponmwosa, A., Abbott, C., Graham, A., Homer-Vanniasinkam, S., Gough, M. J. The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial cell loss and tunica media injury in a model of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 39 (3), 366-371 (2010).
  27. Yavetz, H., et al. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int J Androl. 15 (4), 338-344 (1992).
  28. Watanabe, M., et al. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol. 12 (10), 892-898 (2005).
  29. Orhan, I., et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl. 51 (3), 213-220 (2005).
  30. Ito, H., Kotake, T., Hamano, M., Yanagi, S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int. 51 (4), 225-227 (1993).
  31. Ferguson, J. M., Gillespie, I. N., Chalmers, N., Elton, R. A., Hargreave, T. B. Percutaneous varicocele embolization in the treatment of infertility. Br J Radiol. 68 (811), 700-703 (1995).
  32. Peterson, A. C., Lance, R. S., Ruiz, H. E. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol. 159 (5), 1565-1567 (1998).
  33. Biggers, R. D., Soderdahl, D. W. The painful varicocele. Mil Med. 146 (6), 440-441 (1981).
  34. Nabi, G., Asterlings, S., Greene, D. R., Marsh, R. L. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology. 63, 359-363 (2004).
  35. Breu, F. X., Guggenbichler, S., Wollmann, J. C. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa. 37 (Suppl 71), 1-29 (2008).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Varicocele TreatmentHigh LigationIntraoperative EmbolizationPolidocanol FoamSpermatic VeinPampiniform PlexusScrotal EdemaVenous LigationSclerosant InjectionTesticular Arteries

Related Articles