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Artículo de método

Pequeña incisión metacarpiana para el síndrome del túnel carpiano

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DOI:

10.3791/65808

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5 de abril de 2024

 , 
1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, 2Department of Orthopedics, Liangzhu Branch of the First Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University (The First People's Hospital Of Yuhang District, Hangzhou), 3Intensive Care Unit, Zhejiang Hospital

En este artículo

Resumen

La descompresión del túnel carpiano con transección del ligamento carpiano transverso es un tratamiento muy exitoso del síndrome del túnel carpiano. La técnica estándar de incisión curva larga se ha convertido en el mejor tratamiento para la descompresión por atrapamiento del nervio mediano. Aquí presentamos la liberación del túnel carpiano con incisión pequeña metacarpiana (MSICTR) en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano (STC).

Resumen

Las técnicas endoscópicas de liberación del túnel carpiano (ECTR) se han establecido como un tratamiento exitoso para el síndrome del túnel carpiano y han demostrado ser tan efectivas como las técnicas tradicionales de liberación abierta del túnel carpiano (OCTR) para aliviar el dolor y el entumecimiento. Sin embargo, los pacientes que se someten a OCTR tienen más probabilidades de experimentar sensibilidad en la cicatriz y dolor en el pilar y tardan más en volver al trabajo.

Presentamos aquí un método de pequeña incisión metacarpiana para la liberación del túnel carpiano (MSICTR) como una alternativa segura, fiable y rentable para la descompresión quirúrgica del nervio mediano de la muñeca. Esta técnica utiliza una pequeña incisión metacarpiana y la visualización directa del nervio mediano y el contenido del túnel carpiano, lo que reduce el riesgo de lesiones permanentes y neurastenia en comparación con el OCTR tradicional. El MSICTR también es adecuado para el examen del nervio mediano, la vaina tendinosa circundante o las lesiones que ocupan espacio.

El MSICTR se asocia con tiempos de operación más cortos, menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida y mejores resultados cosméticos en comparación con el OCTR tradicional. Por lo tanto, el MSICTR es una descompresión quirúrgica eficaz del nervio mediano para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano.

Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC) es un trastorno común de atrapamiento de nervios periféricos causado por la compresión del nervio mediano en la región de la muñeca, especialmente en el canal carpiano. Las manifestaciones clínicas del STC son diversas y pueden incluir dolor, entumecimiento, debilidad y atrofia muscular de la mano 1,2, que pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico del STC se basa típicamente en las manifestaciones clínicas y en el examen físico, respaldados por estudios electrofisiológicos como las pruebas electrodiagnósticas 3,4. Para los pacientes con síntomas leves, el tratamiento conservador puede ser suficiente, pero para aquellos con síntomas moderados a graves, a menudo es necesaria la intervención quirúrgica5.

Muchas técnicas quirúrgicas 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,
18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35 han sido desarrollados para el tratamiento del STC, cada uno con sus ventajas y desventajas 6,7,8. La descompresión abierta del túnel carpiano con una incisión palmar curvada larga estándar es una técnica comúnmente utilizada; Sin embargo, se asocia con diversas complicaciones, como sensibilidad a la cicatriz, insatisfacción cosmética y pérdida de agarre de la mano y fuerza de pellizco 3,7,9,10. Por lo tanto, existe la necesidad de una técnica quirúrgica que sea efectiva en el tratamiento del STC, pero que también sea mínimamente invasiva y se asocie con menos complicaciones.

El propósito de este estudio es introducir una pequeña incisión metacarpiana para la liberación del túnel carpiano (MSICTR) en el tratamiento del STC y resumir nuestra experiencia. Esta técnica utiliza una pequeña incisión realizada en la base de la palma de la mano, sobre el túnel carpiano, lo que permite la visualización directa del nervio mediano y el contenido del túnel carpiano (Figura 1). Las ventajas de MSICTR incluyen un tiempo de operación más corto, menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida y mejores resultados cosméticos en comparación con las técnicas tradicionales de descompresión del túnel carpiano abierto3.

Estudios previos han demostrado que la MSICTR es una técnica quirúrgica eficaz y segura para el tratamiento del STC 13,16,17,18,20,24,26,27,28. El MSICTR se ha asociado con bajas tasas de complicaciones postoperatorias, como sensibilidad a la cicatriz, infección y daño del nervio mediano17. Además, el MSICTR puede proporcionar una visualización directa del nervio mediano y del contenido del túnel carpiano, asegurando la liberación completa del túnel carpiano y reduciendo el riesgo de compresión residual18. La técnica MSICTR es adecuada para pacientes con STC que han fracasado en el tratamiento conservador y son aptos para la cirugía. Se puede utilizar en pacientes con síntomas leves a graves de STC y es particularmente adecuado para aquellos que están preocupados por los resultados cosméticos y el tiempo de recuperación postoperatorio. Sin embargo, el MSICTR no debe utilizarse en pacientes con trastornos de la coagulación o en aquellos que no son adecuados para la anestesia general.

En resumen, la MSICTR es una técnica quirúrgica segura y eficaz para el tratamiento del STC que presenta ventajas sobre las técnicas tradicionales de descompresión del túnel carpiano abierto. Se asocia con un tiempo de operación más corto, menos dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y mejores resultados cosméticos. Sin embargo, se necesitan más ensayos controlados aleatorios para comparar el MSICTR con otras técnicas quirúrgicas para el STC a fin de establecer su verdadera eficacia y seguridad.

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Protocolo

Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución y todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de participar en el estudio.

1. Pasos preoperatorios

  1. Excluir a los pacientes con radiculitis cervical, lesión del plexo braquial, síndrome del pronador y desgarro del nervio antes de la operación.
  2. Defina el síndrome del túnel carpiano en función del entumecimiento persistente, el hormigueo, el dolor y la debilidad muscular en el área de distribución del nervio mediano, el examen físico positivo (signo de Tinel, prueba de compresión de la muñeca, debilidad o atrofia del músculo tenar) y la electromiografía.

2. Procedimientos quirúrgicos iniciales

NOTA: Preste atención a la anatomía anormal de los nervios y vasos sanguíneos durante la operación.

  1. Preparación preoperatoria
    1. Coloque al paciente en posición supina en la mesa de operaciones con la extremidad afectada y se le atará un torniquete al extremo proximal de la parte superior del brazo. Prepare el extremo distal de la extremidad afectada y envuélvalo de manera aséptica de rutina bajo anestesia del plexo braquial o anestesia general. Coloque las palmas de las manos del paciente hacia arriba sobre la mesa y fíjelas adecuadamente en un pequeño trozo cuadrado de tela.
      NOTA: Durante la operación, evite dañar la rama cutánea palmar visible del nervio mediano y prolongar el uso del torniquete.
  2. Incisión en la piel
    1. Cortar la piel longitudinalmente a lo largo de la incisión marcada quirúrgicamente en la palma de la mano y hacer una incisión longitudinal de 3 cm de longitud. Diseccionar cuidadosamente la capa de grasa subcutánea (Figura 2C), teniendo cuidado de proteger las pequeñas ramas del nervio cutáneo palmar, que pueden atravesar proximalmente la incisión.
  3. Separación subcutánea
    1. Retrae el tejido subcutáneo y protege el nervio mediano. A continuación, separe y haga una incisión aguda en la fascia palmar. Use una pinza vascular lisa y curva para separar bruscamente el tejido debajo del ligamento carpiano transverso, y use tijeras curvas y de punta roma para cortar el ligamento carpiano transverso proximal o la fascia del antebrazo.
  4. Liberación del canal carpiano
    1. Localiza el extremo distal del ligamento transverso del carpo, donde el ligamento es relativamente débil. Realice una incisión aguda del ligamento carpiano transverso entre el arco palmar superficial y el extremo distal del ligamento carpiano transverso, bajo la guía de una identificación precisa de la posición del nervio mediano para evitar lesiones del nervio mediano debido a cualquier desviación en la posición.
      1. Identifique el tejido antes de cortar cualquier estructura de tejido y evite dañar el nervio cubital, el nervio mediano (incluida la rama motora) y el arco palmar.
    2. Realice la disección por debajo del ligamento transverso del carpo con pinzas vasculares lisas y curvas. Al separar a lo largo del lado cubital del nervio mediano durante la operación, evite dañar su rama motora, que puede estar ubicada debajo o a través del ligamento.
      NOTA: La operación en el lado cubital del nervio mediano evita el daño al nervio cubital que corre dentro del canal de Guyon al tiempo que permite una mayor identificación de las estructuras dorsales del túnel carpiano.
  5. Liberación del ligamento transverso del carpo
    1. Separe e incida bruscamente el ligamento transverso del carpo. Tenga cuidado de tirar del retractor hacia arriba del ligamento carpiano transverso inciso en este momento para proteger el nervio mediano debajo de él y evitar daños en la rama de comunicación entre el nervio mediano y el nervio cubital.
    2. Cortar el ligamento carpiano transverso con unas tijeras a lo largo del lado cubital del nervio mediano bajo visión directa a través de la incisión (Figura 3A). Mantenga la incisión en el lado cubital del músculo palmar largo y corte a lo largo del borde cubital del ligamento carpiano transverso y el borde cubital del tendón palmar largo para evitar daños en el arco palmar superficial, el nervio cutáneo palmar y la rama recurrente del nervio mediano.
    3. Detenga completamente el sangrado cuando la incisión quede expuesta. Antes de liberar el ligamento carpiano transverso durante la operación, tenga cuidado de distinguir el arco palmar superficial, el canal de Guyon (canal del nervio cubital de la muñeca) y el túnel carpiano.
    4. Use un retractor para levantar la piel cerca de la incisión y liberar el ligamento carpiano transverso hasta el nivel del pliegue carpiano de flexión lejana (Figura 3B). Bajo visión directa, use tijeras de punta roma para incidir la fascia proximal del antebrazo 2-3 cm para permitir que un dedo pase a través de la fascia (Figura 3C). Luego, use un retractor para tirar de la piel distal a la incisión y afloje el ligamento carpiano transverso y la fascia palmar hasta el nivel de la rama del nervio mediano.
    5. Durante la operación, hay que comprobar si hay alguna lesión o lesión en la parte inferior del canal carpiano para que el nervio mediano pueda liberarse por completo y no se dañen las estructuras vitales (Figura 3D). Si todavía hay compresión local residual, considere procedimientos de liberación adicionales para liberar el epineuro.
  6. Incisión cerrada
    1. Después de que la incisión detenga el sangrado por completo, afloje el torniquete, enjuague la incisión quirúrgica con solución salina normal, vuelva a revisar la incisión para ver si hay sangrado y use la electrocoagulación bipolar para detener el sangrado si hay sangrado. Familiarícese con el curso del nervio cubital del dedo en el dedo medio y el dedo anular. Por último, dobla el borde de la piel sin tensión.
    2. Anestesiar el margen cutáneo de la incisión con lidocaína y cerrarlo intermitentemente con suturas 5-0. Cubra la incisión con una gasa gruesa y suelta para que los dedos puedan moverse libremente (Figura 2D). Fomente el movimiento de los dedos y el uso suave de los dedos inmediatamente después de la operación.

3. Cuidados postoperatorios

  1. Elija una gasa gruesa para cubrir la herida; Para asegurarse de que los dedos puedan moverse libremente, elija un aparato ortopédico palmar para fijarlo durante 3-4 semanas.
  2. Después de 3-4 semanas, retire el aparato ortopédico palmar y continúe con el tratamiento.
    NOTA: En general, el paciente tarda entre 6 y 9 meses en desaparecer por completo.
  3. Asegúrese de que el paciente mueva los dedos inmediatamente después de la operación y proporcione al paciente los analgésicos adecuados.
  4. Levantar la extremidad afectada y ponerla en hielo durante 48-72 h después de la operación.
  5. Cambie el apósito de 3 a 5 días después de la operación. Guía para el cuidado postoperatorio de heridas. Retire los puntos 10-14 días después de la operación. Desarrolle un plan razonable para el tratamiento de las manos y el regreso al trabajo.
  6. Animar al paciente a mover la muñeca libremente a los 2-3 meses después de la operación y a plena intensidad a los 6-12 meses después de la operación. Evaluar el alivio de los síntomas de entumecimiento y hormigueo postoperatorios y los cambios en la sensibilidad, la atrofia tenar y la fuerza muscular después de la operación.

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Resultados

Es importante discutir el tiempo de recuperación con el paciente antes de la operación para que las expectativas del paciente sobre el resultado de la operación sean realistas. El marcador quirúrgico simplifica la identificación de las incisiones quirúrgicas (Figura 2A).

Cuando el abordaje quirúrgico se realiza de acuerdo con los pasos anteriores, todos los sitios enfermos del ligamento transverso del carpo y la fascia metacarpiana adyacente se pueden tocar sin ni...

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Discusión

La descompresión quirúrgica del túnel carpiano combinada con la transección del ligamento transverso del carpo ha sido una operación muy exitosa para el tratamiento del STC 11,12,13,14,15,16. A lo largo de los años, se ha desarrollado el procedimiento de descompresión del túnel carpiano para reducir las complicaciones y los e...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

Agradecimientos

Este estudio contó con el apoyo de un fondo del Programa de Educación Colaborativa Universidad-Empresa del Ministerio de Educación en 2021 (número de proyecto: 202101312014) y un fondo del Programa de Educación Colaborativa Universidad-Empresa del Ministerio de Educación en 2022 (número de proyecto: 220905634190447).

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Sutura absorbibleShandong Boda Medical supplies Co., Ltd.01-1517-8817-2La sutura reabsorbible en la sutura quirúrgica, después de la implantación en el tejido humano, puede ser degradada y absorbida por el cuerpo humano, y no necesita quitar puntos, sino evitar el dolor de la sutura de un nuevo tipo de material de sutura.
Cuchilla quirúrgica aséptica desechableHuaiyin Medical equipment Co., Ltd.yuxiezhuzhun20192150063Se utiliza para cortar tejidos blandos durante la cirugía.
Membrana quirúrgica aséptica desechableZhejiang Chun'an Renhe Productos médicos Industry and Trade Co., Ltd.zhechunxiebei20180017haoSe puede utilizar para cubrir y proteger los órganos de los pacientes quirúrgicos de la infección bacteriana en las operaciones hospitalarias. al mismo tiempo, se puede utilizar para TC, resonancia magnética nuclear, ultrasonido B de órganos y otros exámenes de imágenes de inspección.
Dispositivo de infusión desechableShandong Weigao Group Medical Polymer products Co., Ltd.1401275143736Infusión intravenosa clínica
Guantes quirúrgicos de goma esterilizados desechablesShanghai Huaxin Medical Materials Co., Ltd.huxiezhuzhun20172660706Se utiliza en procedimientos quirúrgicos para proteger a los pacientes y usuarios, para evitar infecciones cruzadas, y no es adecuado para guantes de examen o guantes de procedimiento.
Pinzas hemostáticasHunan Kefu Medical Technology Development Co., Ltd.xiangxiezhuzhun20192150038Las pinzas hemostáticas son un tipo de instrumento quirúrgico que puede bloquear la sangre mediante el pinzamiento de los vasos sanguíneos.
Pinzas de hidrocoagulación de gota bipolar LM (electrodo de ablación hemostática durante la cirugía)Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.20222068536PPinzas de hidrocoagulación de gota bipolar LM (electrodo de ablación hemostática durante la cirugía) para la electrocoagulación de tejidos
Pinzas médicasYangzhou Euro Science and Technology Development Co., Ltd.6803Las pinzas médicas se utilizan para sujetar tejido humano.
Pieza de gasa médicaSteady medical supplies co., Ltd.59400869174La gasa médica es un artículo desechable que se utiliza en cirugía y cuidado de heridas.
Toalla quirúrgica médicaXuchang Zhende Apósito médico Co., Ltd.yushiyaojianxiezhunzi2006di2640197haoSe utiliza para la hemostasia y el aislamiento en todo tipo de operaciones. Al mismo tiempo, se puede utilizar para observar y proteger las partes importantes de los pacientes en la fotografía de cabecera y la cirugía fluoroscópica.
PortaagujasShanghai Youqun Medical equipment Co., Ltd.91310113758584951AEl portaagujas se utiliza principalmente para sujetar puntos y suturar diversos tejidos.
Tubo de conexión de succión de un solo usoSuzhou Jingle Polymer Medical equipment Co., Ltd.huxiezhuzhun20183100062Se utiliza para atraer, aspirar sangre, lavar y enjuagar durante la operación y desempeña un papel auxiliar en la operación.
Empuñadura quirúrgicaZhejiang Suichang Shuangjian Equipo médico Co., Ltd.zhexiezhuzhun2020207162234El bisturí se divide en una hoja y un mango. La hoja es desechable, el mango no. Otros instrumentos no son desechables, pero se esterilizan en autoclave cada vez que se utilizan.
Tijeras quirúrgicasMaichuang Medical Technology (Suzhou) Co., Ltd.91320509MA1MMLGX80Para el corte de apósitos, epidermis humana o tejidos blandos. Tijeras de tejido: se utilizan para cortar tejido.

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