Este protocolo describe una técnica de sutura innovadora para la ruptura de fibroso anular durante la discectomía endoscópica transforaminal percutánea.
Artículo de método
Técnica de sutura para la rotura del anillo fibroso tras la descompresión en discectomía endoscópica transforaminal percutánea
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Resumen
Resumen
La técnica de sutura para la rotura de un anillo fibroso (FA) en endoscopia completa sigue siendo un reto. Se ha demostrado que la sutura directa de un desgarro anular roto después de la descompresión completa disminuye la tasa de recurrencia de la hernia de disco lumbar durante la cirugía endoscópica. Las operaciones de sutura tradicionales en endoscopia implican solo una sutura simple de la fibrilación auricular rota. Debido a la débil y mala calidad del tejido de FA alrededor del portal lagrimal, el uso de esta zona como puntos de inserción de la aguja durante la sutura puede provocar una tensión insuficiente y una baja tasa de éxito del cierre de la FA. En la actualidad, no existe una ilustración técnica detallada basada en vídeo para la sutura de desgarros de FA bajo endoscopia completa lumbar. Proponemos de forma innovadora un método de cobertura y sutura de la FA mediante la elevación del ligamento longitudinal posterior (PLL) mediante endoscopia lumbar y el uso de tres puntos (técnica de sutura PLL-AF). El paciente que recibió la novedosa técnica de sutura obtuvo resultados satisfactorios. Seis meses después de la operación, la resonancia magnética lumbar no mostró evidencia de recurrencia en la clínica ambulatoria.
Introducción
La discectomía endoscópica transforaminal percutánea (PETD), un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para extirpar hernias discales en la columna lumbar, se realiza con un endoscopio, un tubo delgado con una cámara y una luz en la punta que permite al cirujano visualizar los tejidos internos y las estructuras circundantes enun monitor. Con la guía de imágenes en tiempo real en el monitor, los cirujanos pueden realizar el posicionamiento, la punción y la colocación de la cánula2 a través de una pequeña incisión en la piel de aproximadamente 1 cm. A continuación, se realiza una exposición paso a paso bajo el endoscopio, que incluye la extirpación del tejido blando circundante y la foraminoplastia para ampliar la abertura del agujero lumbar objetivo. Una vez que se logra una visión clara y suficiente espacio operativo, se realiza la descompresión completa del nervio lumbar mediante la eliminación de los fragmentos compresivos3.
La prevención de la recurrencia postoperatoria de la hernia discal sigue siendo una preocupación a largo plazo para los cirujanos de columna. Una estrategia durante la cirugía para minimizar el riesgo de recurrencia es extirpar todo el núcleo pulposo (NP) que se sospeche desprendido, incluso si aún no se ha herniado en el canal. Esto se debe a que la rotura de un anillo fibroso (FA) no puede ser completamente reparado y, como resultado, el tejido NP desprendido susceptible a la presión intradiscal puede potencialmente reherniarse en el futuro4.
A pesar de los avances prometedores en ingeniería de tejidos para reparar y regenerar el núcleo pulposo (NP) y el anillo fibroso (FA), ninguno de ellos ha demostrado clínicamente su eficacia5. El cierre directo de la rotura de la FA después de la descompresión completa es una técnica importante para reducir el riesgo de recurrencia en la hernia discal lumbar (LDH). En la actualidad, la técnica de sutura más utilizada para la reparación de la FA en endoscopia consiste en la realización de una sutura simple con un solo punto en el sitio del desgarro6. Aparte de las preocupaciones sobre si un solo punto puede generar suficiente tensión, es frecuente encontrar un área de sutura insuficiente (tanto en términos de calidad como de cantidad) en ambos lados del desgarro anular después de la descompresión endoscópica.
Por lo tanto, este estudio propone una nueva técnica para suturar la FA después de la descompresión de la DPT tirando y suturando el ligamento longitudinal posterior (PLL) cercano sobre la rotura de la FA con tres puntos (técnica de sutura PLL-AF).
Protocolo
El protocolo se adhiere a las regulaciones estipuladas por el comité de ética del Hospital Shenzhen de la Unión de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, que ha otorgado la aprobación para el protocolo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. Se incluyó una paciente femenina de 31 años, que presentaba dolor irradiado constante en la pierna izquierda con una escala visual analógica (EVA)7 igual a 8. Los hallazgos del examen físico fueron los siguientes: (1) flexión del lado superior del cuerpo hacia la derecha; (2) rango de movimiento restringido al inclinarse hacia adelante y hacia atrás; (3) prueba positiva de elevación de la pierna recta izquierda y prueba de Braggard; (4) resistencia anterior del tibial izquierdo grado 4; (5) Entumecimiento en la zona lateral de la parte inferior de la pierna izquierda y en el dorso del pie izquierdo. Con resonancia magnética se confirmó una hernia discal lumbar 4-5 positiva (tipo paramediano izquierdo). Había experimentado una terapia conservadora ambulatoria ineficaz, que incluía reposo, antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib 200 mg/día durante 6 semanas) y acupuntura durante dos meses. Las herramientas y equipos quirúrgicos utilizados en el estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Descompresión bajo endoscopio
- Posición y anestesia
- Realizar discectomía lumbar endoscópica mediante abordaje transforaminal8. Coloque al paciente en posición prona y marque el punto de punción de la piel bajo guía fluoroscópica. Inyecte lidocaína al 0,5% (10 ml) en el punto de punción después de la desinfección local y el paño.
- Punción y colocación de cánulas
- Punción con aguja de 18 G en el punto de punción marcado y ajuste la posición bajo fluoroscopia. Paso a paso, inserte la cánula de dilatación (3,7 mm de diámetro) y confirme haber alcanzado una posición ideal bajo fluoroscopia.
- Descompresión lumbar endoscópica
- Inserte sierras de trépano de diferentes tamaños (5 mm, 8 mm y 10 mm de diámetro) y gírelas para eliminar el hueso en las caras craneal, dorsal y caudal de la apófisis articular superior de L5 para realizar la foraminoplastia9.
- Exponga paso a paso y retire los tejidos blandos. Visualice alrededor del área sospechosa del disco herniado (una forma montañosa, generalmente significativamente diferente del área plana circundante). Determine la hernia discal objetivo y la raíz nerviosa comprimida10.
- Identifique y extraiga el disco herniado y suelto (incluyendo AF, NP y placa terminal de cartílago). Examine la raíz nerviosa descomprimida y confirme que no hay discos residuales presentes.
NOTA: Para identificar la hernia objetivo, nuestra experiencia es evaluar el color, la textura y la forma del material del disco. Los discos rotos o herniados pueden aparecer descoloridos, fragmentados o desplazados en comparación con el tejido normal circundante. Para examinar el estado de la raíz nerviosa descomprimida, permita que el paciente tosa y observe el estado de "pulsación" de la raíz nerviosa descomprimida11.
2. Técnica de sutura PLL-AF
- Penetración del desgarro lateral de la FA
- Utilice una grapadora anular desechable para la sutura endoscópica12. Identifique el desgarro de FA y penetre la primera puntada (hecha en seda, 0,4 mm de diámetro) utilizando una aguja en forma de curva en la grapadora anular en el tejido lateral intacto de FA (Figura 1A). Verifique y confirme que la puntada esté bien anclada (Figura 1B).
- Sutura de PLL
- Penetre la segunda puntada (hecha en seda, de 0,4 mm de diámetro) en el PLL y confirme que penetra también a través de la FA intacta medial inferior. Compruebe y confirme que la puntada esté anclada de forma segura. A continuación, aprieta el primer y el segundo punto con un nudo cuadrado (Figura 1C).
NOTA: Identificar el PLL después de la descompresión puede ser un desafío a veces. Se sugiere una operación cuidadosa y la determinación de las regiones medial y dorsal del canal espinal.
- Penetre la segunda puntada (hecha en seda, de 0,4 mm de diámetro) en el PLL y confirme que penetra también a través de la FA intacta medial inferior. Compruebe y confirme que la puntada esté anclada de forma segura. A continuación, aprieta el primer y el segundo punto con un nudo cuadrado (Figura 1C).
- La tercera puntada de refuerzo
- Cortar el primer punto (Figura 1D) e penetrar el tercer punto (hecho en seda, de 0,4 mm de diámetro) en la zona lateral del AF intacto y en la posición craneal del segundo punto (Figura 1E).
- Compruebe y confirme que la puntada esté anclada de forma segura. Corta los dos puntos después de hacer un nudo cuadrado (Figura 1F). Revise la raíz nerviosa nuevamente y asegúrese de que no exista compresión.
3. Manejo postoperatorio
- Administrar 50 mg de flurbiprofeno axetil por vía intravenosa para el dolor postoperatorio.
- Después de la cirugía, permitir que el paciente abandone la cama un día después de la cirugía, siempre que no surjan condiciones especiales o complicaciones, y proporcionar un aparato ortopédico lumbar13 (tipo semirrígido con puntales metálicos o plásticos como soporte).
Resultados
Después de una descompresión exitosa y suficiente, se resecó el disco herniado en L4/5 (Figura 2A,A'). Se identificó el desgarro local de la FA (bordes lagrimales medial y lateral) y la PLL bajo el endoscopio. La primera puntada aseguraba que el borde lagrimal lateral estuviera contenido y suturado. El PLL y el borde lagrimal de la FA medial fueron penetrados y cosidos junto con la primera puntada. Un tercer punto sujeto se ató con el segundo punto en el lado craneal del primer punto. El punto clave de esta técnica es penetrar la PLL y la FA medial intacta y tirar para cubrir y coser la rotura lateral de la FA.
La información demográfica, los datos clínicos, los resultados quirúrgicos y los datos de seguimiento del paciente se muestran en la Tabla 1. El tiempo total de operación fue de 83 min. Al paciente se le permitió levantarse de la cama un día después de la cirugía con un aparato ortopédico lumbar. El postoperatorio de la EVA7 para el dolor en la pierna disminuyó a 1 punto. La resonancia magnética postoperatoria mostró la descompresión exitosa de la raíz nerviosa izquierda L4/5 (Figura 2B, B'). La sensación de entumecimiento en la parte inferior de la pierna y el pie disminuyó significativamente, y la fuerza del tibial anterior izquierdo mejoró a grado 4+ el día del alta. A los seis meses de seguimiento se realizó una resonancia magnética lumbar y no se observó evidencia de recidiva (Figura 2C,C'). El paciente no refirió dolor irradiado ni entumecimiento en su miembro inferior izquierdo.
Figura 1: Diagrama esquemático de la novedosa técnica de sutura de anillo fibroso (FA) de 3 puntos bajo endoscopio. (A) Estructura local del nivel objetivo después de la descompresión (PLL indica el ligamento longitudinal posterior). (B) Penetración del primer punto en la sección lateral del AF. (C) Penetración del segundo punto en el PLL y apriete con el primer punto para hacer un nudo cuadrado. (D) Cortar el primer punto pero conservar el segundo punto. (E) Penetrar el tercer punto en la sección lateral del AF y en la posición craneal del segundo punto. (F) Cortar los dos puntos después de anudar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Resonancias magnéticas lumbares preoperatorias y de seguimiento del paciente bajo DPP mediante la técnica de sutura PLL-AF. (A) y (A') indican las resonancias magnéticas sagitales y axiales preoperatorias, que muestran hernia L4/5 con compresión de la raíz nerviosa izquierda. (B) y (B') indica que en las resonancias magnéticas postoperatorias, se descomprimió la raíz nerviosa. (C) y (C') indican las resonancias magnéticas lumbares a los seis meses de seguimiento. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetros | Valores |
| Edad (años) | 31 |
| Género | Hembra |
| IMC# | 25.3 |
| Ubicación de la hernia | L4/5 |
| Tipo de hernia | Tipo paramediano izquierdo |
| Tiempo de operación (minutos) | 83 |
| OVA preoperatorio* | 8 |
| EVA postoperatoria | 1 |
| EVA a 6m de seguimiento | 0 |
| #IMC: índice de masa corporal; *VAS: escala analógica visual. |
Tabla 1: Resumen de la información demográfica, datos clínicos, resultados quirúrgicos y datos de seguimiento del paciente inscrito.
Discusión
Lograr una excelente sutura de FA bajo el endoscopio tiene beneficios significativos. Se espera que reduzca la estimulación mecánica del nervio causada por la rotura o protuberancia de la FA, disminuyendo así el dolor lumbar discogénico residual postoperatorio y/o el dolor ciático 4,12. El cierre del portal lagrimal anular puede reducir la irritación de la raíz nerviosa causada por la liberación de mediadores inflamatorios del disco intervertebral5. Además, los pacientes pueden sentirse más seguros al movilizarse temprano después de la cirugía. Esta confianza contribuye a un proceso de recuperación acelerado y a mejores resultados en términos de recuperación de la fuerza y la función14.
Este estudio presenta una nueva técnica de sutura de FA que utiliza el PLL como material de sutura por primera vez, proporcionando un nuevo enfoque para abordar la tensión inadecuada resultante del método tradicional de sutura de un solo punto y la falta de tejido de FA sano o firme disponible alrededor del desgarro después de la descompresión. Además, el PLL estaba firmemente cosido por encima del desgarro de la FA, lo que permitía un aumento del volumen del canal lumbar en el segmento comprimido. Durante la colocación del segundo punto de sutura bajo guía endoscópica, fue crucial asegurar la penetración simultánea tanto de la PLL como de la FA sana en la porción medial del desgarro, evitando el contacto con la raíz nerviosa.
En la literatura, pocos estudios han relatado la técnica de sutura de FA de la DPE 4,6,15. La mayoría de los estudios se han centrado en la sutura de FA después de la discectomía microendoscópica lumbar (MED) o la discectomía abierta. De acuerdo con un metaanálisis reciente que examinó 7 estudios controlados aleatorios y 8 estudios observacionales, se encontró que la discectomía combinada con la sutura de FA puede reducir efectivamente las tasas de recurrencia postoperatoria y reoperación en pacientes que sufren de LDH16. Li et al.12 encontraron que la combinación de sutura de FA e inyección intradiscal de plasma autólogo condicionado ha sido estudiada y ha demostrado disminuir efectivamente la tasa de recurrencia de LDH en un 4% en comparación con los casos en los que no se aplicó sutura. Otro estudio que comparó los resultados clínicos de la PETD con la MED para la sutura de FA después de la descompresión, informó que la técnica MED exhibió una mejor preservación de la altura del disco y mostró ventajas en términos de una menor tasa de recurrencia, aunque no se observó diferencia estadística entre las dos técnicas17.
Esta técnica tenía dos limitaciones. Un requisito previo para realizar esta técnica es que el cirujano debe poseer una rica experiencia en procedimientos endoscópicos. Como resultado, existe una cierta curva de aprendizaje asociada con el desarrollo de esta técnica. En segundo lugar, esta investigación fue un informe técnico. La efectividad a largo plazo de esta técnica de sutura debe examinarse en una población de muestra más grande. En tercer lugar, esta técnica no era aplicable para todos los casos de LDH. Por ejemplo, si el desgarro de la FA se volvió demasiado estrecho después de la descompresión, es posible que no sea necesario suturar.
Divulgaciones
Los autores de este estudio declaran que no existe conflicto de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Ciencia y Tecnología de la Salud del Distrito de Nanshan (Subvención No. NS2023002; NS2023044), la Fundación de Investigación Científica Médica de la provincia china de Guangdong (subvención) (subvención Nº A2023195), el proyecto principal de ciencia y tecnología de la salud del distrito de Nanshan (subvención No. NSZD2023023; NSZD2023026), la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Subvención Nº 82102640) y el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo Clave de China (Subvención Nº 2022YFC3602203).
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| 0.5% lidocaína | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Para el dolor postoperatorio |
| Cánula de dilatación | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289019 | Canulación |
| Grapadora anular desechable | Ciencias Médicas & Tecnología Co., Ltd., Beijing | SMILE-L, 2020 | Sutura |
| Puntos desechables Ciencia Médica | & Tecnología Co., Ltd., Beijing | SMILE-L, 2020-022 | Stitch |
| Flurbiprofen axetil | Shandong Hualu Farmacéutica Co., Ltd. | H20041508 | Para el dolor postoperatorio |
| Aguja de punción | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing ZJ289033 | Punción Sierras | |
| de trefina | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289036 | Foraminoplastia |
Referencias
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