La implantación de un puerto de acceso venoso totalmente implantable (TIVAP) a través de la vena subclavia bajo la guía de la TC es un método altamente seguro y preciso que puede reducir eficazmente la incidencia de complicaciones y facilitar la detección temprana de posibles complicaciones.
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Artículo de método
Implantación guiada por tomografía computarizada (TC) de un puerto de acceso venoso totalmente implantable (TIVAP) a través de la vena subclavia
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Resumen
Resumen
Se ha demostrado que los puertos de acceso venoso totalmente implantables (TIVAPs) son seguros y eficaces, y se utilizan comúnmente en pacientes con cáncer. Aquí introducimos todo el procedimiento de implantación guiada por TC de un TIVAP a través de la vena subclavia. Un total de 283 pacientes con carcinoma nasofaríngeo, incluidos 215 varones y 68 mujeres, se sometieron a TIVAP por la vena subclavia derecha, con una edad media de 46,4 años (rango 13-74). Un paciente experimentó una punción fallida en la vena subclavia derecha, pero pudo someterse con éxito a una punción de la vena subclavia izquierda guiada por ultrasonido. El tiempo medio de operación fue de 36,2 minutos (rango 20-90 min) y la longitud del catéter fue de 17,1 cm (rango 14-21 cm). Hubo 3 casos de punción arterial, 1 caso de desplazamiento de catéter, 2 casos de hemotórax, 2 casos de neumotórax, 2 casos de trombosis y 2 casos de infección de herida. La tasa global de complicaciones fue del 5,3% (15/283). Por tanto, la implantación guiada por tomografía computarizada (TC) de un puerto de acceso venoso totalmente implantable (TIVAP) a través de la vena subclavia puede considerarse una técnica segura y fiable.
Introducción
La mayoría de los pacientes con cáncer avanzado requieren acceso venoso central a largo plazo para la administración segura de agentes quimioterapéuticos, nutrición parenteral total, antibióticos, transfusión de sangre y productossanguíneos 1,2,3. Para estos fines se utilizan ampliamente los puertos de acceso venoso totalmente implantables (TIVAPs) y los catéteres centrales insertados periféricamente (PICCs). En comparación con los catéteres centrales insertados periféricamente (PICCs), los puertos de acceso venoso totalmente implantables (TIVAPs) son cada vez más preferidos entre los pacientes con cáncer debido a sus ventajas demostradas, incluyendo mayores tasas de éxito en cateterismo, duración prolongada de la permanencia, menor riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter (como trombosis venosa profunda) y protocolos de mantenimientosimplificados 1,4. Las TIVAPs no tuvieron impacto detectable en la calidad de vida 5,6.
La vena subclavia (SV) y la vena yugular interna (VJI) son las más utilizadas para este procedimiento. La punción venosa basada en hitos anatómicos es un procedimiento seguro y eficaz. Algunos ensayos clínicos han demostrado que la fluoroscopia y la ecografía son herramientas muy útiles y reproducibles, lo que conduce a una mayor seguridad al confirmar la posición del catéter entiempo real 7,8,9. Presentamos una IVAP realizada mediante punción subclavia guiada por TC en el quirófano intervencionista de TC. La implantación guiada por TC de TIVAPs permite un seguimiento dinámico de la posición del catéter y la determinación precisa de la ubicación de su punta, al tiempo que ofrece signos inmediatos de posibles complicaciones como neumotórax o hemotórax. Informamos sobre la implantación guiada por TC de TIVAP a través de la vena subclavia, abordando las limitaciones de las modalidades tradicionales de imagen.
El protocolo presentado fue realizado en el departamento ambulatorio por un médico formado y competente para realizar TIVAP y un asistente familiarizado con el procedimiento quirúrgico que puede ayudar en el manejo de complicaciones relacionadas. El equipo necesario para este protocolo se enumera en la Tabla 1. Se pueden realizar modificaciones adecuadas en función de las instalaciones, equipos y materiales locales.
Presentación del caso:
Una mujer de 56 años acudió al departamento de otorrinolaringología con antecedentes de 3 meses de obstrucción nasal progresiva del lado izquierdo y epistaxia intermitente. La nasofaringoscopia y el posterior examen histopatológico confirmaron el diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo no queratinizante no diferenciado (cT3N2M0, estadio III). Se colocó de forma electiva un puerto de acceso venoso totalmente implantable (TIVAP) en la región infraclavicular derecha antes del inicio de la terapia. Este enfoque aseguraba un acceso vascular fiable para la quimioterapia, evitando al mismo tiempo la interferencia con los campos de radiación planificados que afectaban al cuello y las áreas supraclaviculares.
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Protocolo
El Comité de Revisión Institucional del Centro de Cáncer de la Universidad Sun Yat-sen aprobó el protocolo descrito. Se renunciaron a los consentimientos informados debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio.
1. Preparativos
- Antes de realizar el procedimiento, evalúe la información disponible y aclare las indicaciones quirúrgicas. Asegúrese de que no existan infecciones activas ni deformidades anatómicas en la región cervical y tórax que dificulten las vías de acceso venosa central, como fracturas de clavícula.
- Asegúrese de que el paciente haya completado el examen hematológico, el análisis de sangre y la función de coagulación. Los criterios de exclusión incluyeron coagulopatía (definida como un recuento de plaquetas <50.000 mm3 y/o INR >1,5).
- Asegúrate de que el paciente ha firmado el consentimiento informado. Informa a los pacientes sobre los riesgos quirúrgicos y posibles complicaciones.
- Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones. Conecta el monitor de ECG y monitoriza continuamente el ECG y la saturación de oxígeno en sangre. Mide la presión arterial cada 3-5 minutos.
2. Procedimiento
- Exponer completamente la parte superior del pecho, inclinando la cabeza hacia el lado no operado. Desinfecta el lugar quirúrgico 2-3 veces con iodóforo, utilizando las mayores precauciones de barrera.
- Localiza el punto de punción y la ubicación del puerto. Anestesiar la zona de la bolsa y puncionar localmente el camino con lidocaína al 1%.
NOTA: El punto de punción se encuentra a 2-3 cm por debajo del punto medio de la clavícula derecha. Apunta la dirección de la aguja de punción hacia la muesca supraesternal. El puerto está 1 cm por debajo del punto de punción. - Manteniendo la aguja de punción biselada hacia arriba, perfora la vena subclavia según los puntos anatómicos (Figura 1). Confirma el reflujo de sangre, fija la aguja perforadora y gira la aguja para que el lado biselado quede hacia el pie. Introduce el alambre guía en la vena subclavia (Figura 2).
- Realizar un TAC para confirmar la colocación del alambre guía en la vena cava superior (Figura 3).
- Quita la aguja perforadora. Haz una incisión de 2 mm, introduce una vaina despegable francesa de 8 a través del alambre guía.
- Quita el alambre guía y el dilatador. Coloca el catéter en la vaina despegable.
- Realizar una tomografía computarizada adicional para confirmar que la punta del catéter está situada en la unión cavoauricular (Figura 4).
- Incisa la piel y el tejido subcutáneo aproximadamente 1 cm por debajo del lugar de la punción. Utiliza la disección roma para crear una cápsula subcutánea (Figura 5).
- Utiliza la guía de aguja túnel para llevar el catéter a la cápsula subcutánea. Mantén el catéter subcutáneo.
- Pasa el pestillo del candado por el catéter.
- Corta el catéter en el lugar adecuado. Asegúrate de que la punta del catéter esté en la unión cavoauricular.
- Conecta el catéter al puerto y fijalo con el pestillo (Figura 6).
- Coloca el puerto en el bolsillo. Coloca el catéter expuesto en la vaina.
- Inyecta solución fisiológica normal en el puerto para asegurar la permeabilidad del catéter y el correcto funcionamiento del puerto. Retira la vaina despegable.
- Sutura la incisión posteriormente, utilizando suturas absorbibles (Figura 7).
- Inserta la aguja mariposa y prueba el puerto (Figura 8).
- Por último, cubre la herida.
- Si es necesario, realiza un TAC final para confirmar la colocación precisa de la punta del catéter en la unión cavoauricular y evaluar posibles complicaciones como neumotórax o hemorragia.
3. Manejo postoperatorio
- Cambia el vendaje cada 3-5 días después de la cirugía.
- Evaluar por observación, contacto y consulta activa del paciente para determinar si había enrojecimiento, hinchazón, dolor, etc., si el cuerpo del puerto estaba separado del catéter, si el cuerpo del puerto estaba invertido, si había inflamación del pecho y el cuello en el mismo lado, engrosamiento de la circunferencia del brazo en el mismo lado y otros síntomas sospechosos de trombosis.
NOTA: Se recomienda el mantenimiento de TIVAP cada 4 semanas durante el tratamiento intermitente.
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Resultados
Un total de 283 pacientes con carcinoma nasofaríngeo se sometieron a TIVAP por la vena subclavia derecha, con una edad media de 46,4 años (rango 13-74), incluyendo 215 varones y 68 mujeres (Tabla 1). Un paciente experimentó una punción fallida en la vena subclavia derecha, pero pudo someterse con éxito a una punción de la vena subclavia izquierda guiada por ultrasonido. El tiempo medio de operación fue de 36,2 minutos (rango 20-90 min) y la longitud del catéter fue de 17...
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Discusión
La primera implantación de un TIVAP se realizó en 1982 por John Niederhuber utilizando la vena cefálica con la técnicaquirúrgica 10. Ahora se utiliza generalmente en oncología. Existen dos enfoques para realizar TIVAPs: el quirúrgico y el método percutáneo. Debido a las habilidades quirúrgicas especializadas requeridas para la técnica abierta y a la percepción generalizada de los métodos percutáneos como una alternativa más sencilla y segura, el enfoque quirúrgico...
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Divulgaciones
Los autores declaran no haber conflicto de intereses.
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por la Fundación de Ciencias Naturales de la provincia de Guangdong, China (Subvención nº 2021A1515010479), el Proyecto del Programa de Investigación y Desarrollo de Campo Clave de la Provincia de Guangdong (2019B110233001) y el Proyecto de Planificación Científica y Tecnológica de la Provincia de Guangdong (2017A010105028).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Conjunto básico de instrumentos quirúrgicos | 120-5000 | Fine Science Tools Inc. | Certificado ISO 13485 |
| Sistema de Tomografía Computarizada (Definición SOMATOM AS) | 20173301123 | Siemens Healthcare GmbH | NMPA válido hasta 21-08-2027 |
| Inyección de Heparina Sódica (5000 UI/mL) | H51021209 | Chengdu Haitong Pharmaceutical Co., Ltd. | Aprobación de la NMPA H51021209 |
| Puerto de acceso vascular implantable (Celsite) | 20173661677 | B. Braun Medical SAS (Francia) | Marca CE nº 0123 |
| Inyección de lidocaína HCl (2%, 10mL) | H3102107 | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., Ltd. | H31021073 de aprobación de la NMPA |
| Monitor de Paciente (CARESCAPE B650) | 20213170093 | GE Sistemas Médicos Finlandia Oy | Registro Nacional de Dispositivos Médicos NMPA Nº 20213170093 |
| Solución desinfectante cutánea con povidona-yodo | 3211-0003 | Tecnología Farmacéutica Likang Jiangsu Co., Ltd | Licencia Sanitaria Provincial de Jiangsu |
| Inyección de cloruro de sodio (0,9%, 500mL) | H43020455 | Hunan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. | Aprobación de la NMPA H43020455 |
| Guantes quirúrgicos estériles (látex, talla 7.5) | MG-100 | Winner Medical (Guilin) Co., Ltd. | Número de registro de equipos médicos de Guiyang 20152140022 |
| Cuchilla de bisturí quirúrgico (#11) | SL-011 | Suzhou Shilai Medical Equipment Co., Ltd. | Registro de 20162021476 |
Referencias
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