Este protocolo introduce la aplicación clínica de la endoscopia de vesículas seminales combinada con láser de holmio en el tratamiento de la obstrucción del conducto eyaculatorio causada por quiste del conducto eyaculatorio.
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Artículo de método
Tratamiento de la obstrucción del conducto eyaculatorio mediante vesiculoscopia seminal Modificación del flujo asistida
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
La resección transuretral del conducto eyaculatorio (RTUP, por sus siglas en inglés) es un enfoque quirúrgico primario para tratar la obstrucción del conducto eyaculatorio (EDO, por sus siglas en inglés) causada por el quiste del conducto eyaculatorio. Por lo general, se requiere la escisión intraoperatoria del verumontano para exponer los conductos eyaculatorios. Sin embargo, la preservación de la estructura verumontanum permite una mejor simulación de la anatomía fisiológica normal. El mantenimiento del verumontano puede aumentar el riesgo de cicatrización postoperatoria del conducto eyaculatorio distal, lo que conduce a una obstrucción recurrente o a una reducción del volumen seminal. Por lo tanto, intentamos una técnica novedosa que preserva el verumontanum, que es relativamente más fácil y segura en comparación con la TURED. Los siguientes fueron los pasos del procedimiento: 1. Se introdujo un vesiculoscopio seminal 6F a través del orificio uretral externo hasta las proximidades del verumontanum, localizando la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado e introduciendo una guía en el quiste. Este paso exitoso preservó el verumontanum, maximizando la retención del mecanismo antirreflujo en el conducto eyaculatorio distal. 2. El láser de holmio amplió la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado a 5 mm, disminuyendo la probabilidad de cierre postoperatorio de la abertura del conducto eyaculatorio y simplificando el procedimiento. 3. Se creó una ventana dentro del quiste para acceder a la vesícula seminal contralateral, y luego se utilizó un láser de holmio para quemar y dilatar la abertura a 5 mm, redirigiendo el conducto eyaculatorio contralateral hacia la cavidad quística. Esta modificación preservó la abertura del conducto eyaculatorio del lado sano y proporcionó un nuevo conducto de salida para el semen, reduciendo el riesgo de disminución del volumen seminal en el postoperatorio. Los pacientes no experimentaron complicaciones en el postoperatorio, tuvieron estancias hospitalarias más cortas y mostraron mejoría en el volumen de semen. Por lo tanto, este enfoque quirúrgico es simple pero efectivo.
Introducción
La obstrucción del conducto eyaculatorio es una enfermedad rara del aparato reproductor masculino, con una incidencia reportada del 1%-5%1,2. Los quistes del conducto eyaculatorio representan la causa predominante de obstrucción del conducto eyaculatorio. El examen seminal en pacientes con EDO típico revela cuatro características distintivas: 1. Volumen seminal inferior a 2 mL, con una correlación directa entre la gravedad de la obstrucción y la disminución del volumen; 2. Oligospermia, con obstrucción completa bilateral que resulta en azoospermia; 3. Disminución del valor de pH del semen; 4. Reducción de los niveles de fructosa plasmática seminal, a veces incluso llegando a 0 mM/L3. La infertilidad masculina causada por EDO puede ser tratada con cirugía y es menos efectiva con tratamiento conservador4. En el pasado, el método principal era la resección transuretral del conducto eyaculatorio. Aunque este enfoque cuenta con beneficios como la reducción del trauma y menos complicaciones intraoperatorias, la extirpación quirúrgica del verumontano altera la estructura fisiológica normal del conducto eyaculatorio distal. Esto, a su vez, aumenta el riesgo postoperatorio de complicaciones como reflujo urinario, epididimitis, eyaculación retrógrada e incontinencia urinaria5. Al mismo tiempo, la producción de calor durante la operación puede provocar la lesión del conducto eyaculatorio, la vesícula seminal e incluso el recto, y el efecto térmico de la incisión eléctrica puede causar una nueva obstrucción6.
El verumontanum se erige como un elemento anatómico crucial dentro del sistema reproductor masculino, asegurando la descarga precisa y regulada del semen durante la eyaculación, al tiempo que ayuda a prevenir el flujo retrógrado. No está claro si las desventajas de la TURED pueden mejorarse mediante la preservación de la carúncula seminal. Varios estudios han intentado utilizar la endoscopia asistida por láser para el tratamiento de la EDO preservando el verumontano 2,7,8,9. Aunque los abordajes quirúrgicos variaron, la recuperación del semen postoperatorio fue notablemente exitosa con mínimas complicaciones. Esto indica que preservar la cabeza del epidídimo puede ser beneficioso. Sin embargo, el método que utilizaron es relativamente complejo y no interviene en el conducto eyaculatorio sano, lo que puede aumentar el riesgo de recurrencia. Por ello, presentamos un método quirúrgico sencillo y eficaz.
En este estudio, el vesiculoscopio seminal fue guiado hacia el quiste del conducto eyaculatorio en el lado afectado por una guía de alambre. A continuación, se utilizó el láser de holmio para agrandar la abertura del conducto eyaculatorio en el lado afectado para asegurarse de que tuviera un canal de salida suficientemente grande.
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Protocolo
El método quirúrgico descrito en este artículo ha sido aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Kunming, y se ha autorizado el uso de videos quirúrgicos para pacientes. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y se utilizaron los datos de los pacientes para la presentación.
1. Instrumentos de funcionamiento
- Asegúrese de que el sistema de la cámara de visualización y el láser de holmio funcionen correctamente.
2. Preparación para la operación
- Utilice los siguientes criterios de inclusión para seleccionar a los participantes de este estudio.
- Todos los pacientes que habían sido diagnosticados de azoospermia u oligospermia y habían dado su consentimiento para la cirugía.
- Volumen seminal inferior a 1,5 mL, pH<7,2. Fructosa plasmática seminal ≤13 μM/eyaculación única.
- La resonancia magnética (RM) reveló quistes en el área del conducto eyaculatorio y agrandamiento de las glándulas vesículas seminales bilaterales (Figura 1).
NOTA: Es difícil identificar con precisión los quistes de próstata y los quistes del conducto eyaculatorio a través de imágenes. Solemos confirmar el diagnóstico mediante cirugía cuando la dilatación de la vesícula seminal tiene un ancho superior a 17 mm10. - Los niveles de hormonas sexuales están dentro del rango normal. El volumen testicular era superior a 15 mL (volumen testicular individual).
NOTA: El propósito del volumen testicular >15 mL es descartar la azoospermia causada por algunos factores testiculares. El volumen testicular se midió utilizando los datos del informe ecográfico y la fórmula de Lambert: L x W x H x 0,71. - No hubo enfermedades que afectaran la seguridad de la cirugía, como hipertensión e hiperglucemia mal controladas, enfermedades respiratorias, etc.
- Utilice los siguientes criterios de exclusión para excluir a los participantes de este estudio.
- Pacientes con estenosis uretral, infección urinaria aguda, coagulopatía grave u otras contraindicaciones para la anestesia.
- El volumen testicular era inferior a 12 mL.
- Administrar antibióticos intravenosos 30 minutos antes de la cirugía para prevenir infecciones. Por lo general, use 1,5 g de cefuroxima sódica con 100 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%.
3. Procedimiento operativo
- Colocar al paciente en litotomía para la inducción de la anestesia utilizando sufentanilo (0,3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) y bromuro de rocuronio (0,8 mg/kg). Realizar la intubación traqueal una vez que los medicamentos hagan efecto, conectándola a la máquina de anestesia para la ventilación mecánica.
- Mantener con propofol (2 mg/kg/h), remifentanilo (0,15 μg/kg/min) y sevoflurano al 2% para lograr un valor de BIS de 40-60. Inyecte bromuro de rocuronio de forma intermitente para la relajación inotrópica. Desinfectar la parte inferior del abdomen y la zona perineal 3 veces con yodóforo.
- Conecte el vesiculoscopio seminal al sistema de visualización. Inserte el endoscopio a través de la abertura uretral externa y hágalo avanzar con cuidado hacia la uretra posterior. La mucosa uretral aparece lisa y rojiza, lo que confirma la posición precisa de la uretra dentro del campo visual y se extiende hacia la uretra posterior.
- Si tiene éxito, verifique que la estructura elevada de la uretra, conocida como colículo seminal, sea visible. A cada lado del colículo seminal, compruebe si hay dos pequeñas aberturas de los conductos eyaculatorios (Figura 2A).
- Guíe un alambre (Bard) a través de la abertura del conducto eyaculatorio del lado afectado, entrando en el quiste del conducto eyaculatorio. Observe un área significativa llena de líquido turbio durante el procedimiento (Figura 2B).
- Enjuague el quiste con solución salina hasta lograr una visión clara, examinando si hay aberturas anormales en el canal seminal. Entrar en la vesícula seminal ipsilateral a través de la abertura anormal del quiste del conducto eyaculatorio, revelando múltiples lúmenes ductales en forma de panal (Figura 2C).
- Con un láser de holmio de 40 W, amplíe el diámetro del tubo eyaculatorio hasta aproximadamente 5 mm, facilitando una mejor circulación del líquido de lavado y proporcionando una visión más clara (Figura 2D).
- Corte la abertura del conducto eyaculatorio a lo largo de la dirección del flujo de orina, lo que puede ser propicio para preservar el mecanismo anti-reflujo urinario.
- Identificar y explorar la posición simétrica de la abertura anormal del conducto eyaculatorio en el lado afectado.
- Ingrese a la vesícula seminal del lado sano para una exploración adicional. Insértelo suavemente en la vesícula seminal en la parte inferior izquierda y derecha de los quistes. Es importante tener en cuenta que la ubicación exacta puede variar (Figura 2E).
- Utilice el láser de holmio para incidir y ensanchar con precisión la abertura artificial contralateral, lo que permite un paso suave para el endoscopio. Esto marca el punto final fundamental de la operación, donde los espermatozoides en los conductos deferentes de ambos lados se liberan de manera efectiva a través de la abertura del conducto eyaculatorio en el lado afectado (Figura 2F).
- Coloque un catéter Fr18 y enjuague continuamente con cloruro de sodio fisiológico para evitar que los coágulos de sangre bloqueen el catéter.
4. Cuidados postoperatorios
- En el1er día postoperatorio, irrigar continuamente la vejiga durante 6 h y complementar con glucosa y electrolitos según sea necesario.
- Retirar el catéter en el2º día postoperatorio. Asegúrese de que el paciente no experimente dolor evidente después de la cirugía; En cambio, son capaces de soportar la molestia primaria del catéter, que es manejable sin medicación. No administrar antibióticos en el postoperatorio a pacientes sin infecciones preexistentes. Mantenga la estadía en el hospital durante 2 días.
- Instruya a los pacientes para que aumenten la ingesta de agua, orinen con frecuencia y eyaculicen tan pronto como sea posible después del alta, con el objetivo de hacerlo 1-2 veces por semana. Además, observe de cerca el volumen de semen.
5. Seguimiento
- Realizar un seminograma a los3 meses después de la cirugía para asegurarse de que se cumplió con el requerimiento de tiempo de mordaza, y realizar un seguimiento a los 3 meses principalmente a través de entrevistas telefónicas.
- Realice muestras de semen utilizando el instrumento automático de prueba de motilidad de espermatozoides y el instrumento bioquímico automático de plasma seminal. Comparar los resultados del seminograma obtenidos antes de la cirugía con los del3er mes postoperatorio.
6. Análisis estadístico
- Analizar los resultados mediante el software GraphPad y expresarlos como media ± DE. Las pruebas de normalidad se realizaron mediante pruebas de Shapiro-Wilk. Si las diferencias preoperatorias y postoperatorias se distribuyen normalmente, analizar mediante la prueba t pareada; de lo contrario, utilice pruebas no paramétricas (Mann-Whitney). Analice las diferencias entre los datos preoperatorios y postoperatorios mediante la prueba t pareada. Las diferencias estadísticas se consideraron significativas cuando P <0,05.
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Resultados
Un total de 5 pacientes fueron incluidos en este estudio, con edades comprendidas entre los 27 y los 34 años (mediana de 31 años), con un curso de la enfermedad de 6 a 15 meses (media de 9 meses). El seguimiento fue de 12 a 48 meses (media de 24,8 meses). Todos los pacientes completaron con éxito la operación. El tiempo medio quirúrgico fue de 26 min y la estancia hospitalaria media fue de 2 días. Los 5 casos presentaron EDO unilateral y dilatación de vesícula seminal contralateral. La información demográfica, que incorp...
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Discusión
La TURED es un abordaje quirúrgico primario para tratar la obstrucción del conducto eyaculatorio causada por el quiste del conducto eyaculatorio, y su principal modo de operación es revelar la abertura del conducto eyaculatorio después de la escisión de los quistes con una incisión eléctrica para aliviar la presión y la escoria del canal seminal11. A los sujetos del estudio se les preguntó sobre su historial médico durante la visita, y todos tenían una frecuencia de actividad sexual normal (1-2 ve...
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Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer al segundo hospital afiliado de KMMU por proporcionar casos y registros médicos relacionados con este trabajo. No hay apoyo financiero para este estudio.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Sistema de cámaras | Karl Storz, Alemania | TC200EN | Sistema de cámaras endoscópicas |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Drenaje de orina |
| Vestiloscopio Fr6/7.5 | Richard Wolf, Alemania | 8702.534 | Procedimiento quirúrgico |
| yodóforo | Shanghai Likang Desinfectante Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Desinfección de la piel |
| Nitinol Guidewire 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Guía |
| Propofol | Sichuan Kelun Instituto de Investigación Farmacéutica Co., Ltd. | H20203571 | Inducción y mantenimiento de la anestesia |
| Remifentanilo | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20030200 | Mantenimiento de la anestesia |
| Bromuro de rocuronio | Zhejiang Huahai Productos farmacéuticos CO, Ltd. | H20183264 | Inducción y mantenimiento de la anestesia |
| Sevoflurano Jiangsu | Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Mantenimiento de la anestesia |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, EE. UU | 0642-393-01 | cápsula de disección |
| Solución fisiológica de cloruro de sodio | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Líquido de lavado |
| Sufentanilo | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO, Ltd. | H20054171 | Inducción y mantenimiento de la anestesia |
| Jeringa 50 mL | Grupo de Doble Paloma Co. Ltd. | 20163141179 | Inyecte una solución de cloruro de sodio al 0,9% en el vesiculoscopio |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Alemania | PS. INT.100W | Proporcionar energía |
Referencias
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