Artículo de método

Técnicas de Osiculoplastia Endoscópica

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DOI:

10.3791/66155

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26 de enero de 2024

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1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, 2Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 3Department of Medical and Surgical Sciences, Alma Mater Studiorum University of Bologna

En este artículo

Resumen

La osiculoplastia endoscópica exclusiva (EEO) es un enfoque prometedor y mínimamente invasivo para el tratamiento de la pérdida auditiva conductiva debida a interrupciones de la cadena osicular y patologías asociadas del oído medio. En este artículo, se presentan instrucciones paso a paso y una discusión de varias técnicas de osiculoplastia endoscópica.

Resumen

La utilización de endoscopios en la otología moderna ha evolucionado desde fines diagnósticos hasta el desarrollo de la cirugía endoscópica exclusiva del oído. Esta técnica ofrece una vista panorámica del oído medio y proporciona un aumento óptimo de la región de la ventana oval, la supraestructura del estribo y el reposapiés, lo que permite una gran precisión en el posicionamiento de la prótesis durante la osiculoplastia (OPL). En la literatura se han descrito diversas técnicas para la reconstrucción de la cadena osicular. Para la reconstrucción se pueden utilizar materiales autólogos o sintéticos. El uso de tejido propio del paciente minimiza el riesgo de rechazo del implante o extrusión de la prótesis a través de la membrana timpánica. Por otro lado, los materiales sintéticos como el titanio son ligeros y rígidos y no requieren una remodelación de la prótesis que requiera mucho tiempo. El objetivo principal de este artículo es presentar una guía completa paso a paso que sirva como manual quirúrgico para la OPL endoscópica exclusiva. Esta guía explicará varias formas de OPL utilizando materiales sintéticos y autólogos. El objetivo es proporcionar una comprensión integral de las diversas técnicas quirúrgicas y apoyar la integración en la práctica clínica.

Introducción

El uso de endoscopios se ha vuelto frecuente en la otología moderna. Originalmente utilizada con fines diagnósticos, la técnica endoscópica ha ganado popularidad con el tiempo, lo que ha llevado a enfoques exclusivos de cirugía endoscópica del oído. La técnica endoscópica se realiza a través del conducto auditivo y requiere maniobras precisas y delicadas, ya que la técnica debe realizarse con una sola mano. Proporciona una visión panorámica del oído medio y permite el acceso a zonas de difícil acceso, facilitando la eliminación de la enfermedad mediante el uso de endoscopios angulados 1,2. En la reparación de la cadena osicular, la endoscopia moderna de alta definición (HD) o 4k, junto con sus capacidades iluminadoras dirigidas a estructuras específicas de interés, como el estribo o su placa del pie, ayuda en gran medida en el reconocimiento de variaciones anatómicas y patológicas 3,4,5.

La destrucción de la cadena osicular suele ser el resultado de una otitis media crónica (COM), pero los traumatismos y las neoplasias pueden alterar el oído medio normal y, por lo tanto, reducir su capacidad de transmisión sonora 6,7. El restablecimiento de la membrana timpánica (MT) normal y de la función de la cadena osicular tiene sus raíces en la década de 19508. Las técnicas quirúrgicas utilizadas para tratar diversas patologías del oído medio tienen como objetivo no solo eliminar el proceso patológico subyacente, sino también restaurar la función auditiva normal9. En las últimas siete décadas, diversas técnicas y prótesis de osiculoplastia (OPL) han sido estudiadas y reportadas en la literatura 7,10,11. Los materiales bioinertes como el titanio ganaron popularidad debido a su ligereza, rigidez y buena visualización de su extremo distal durante la cirugía. Sin embargo, estas prótesis son bastante caras, y la tasa de extrusión reportada (1%-5%) no es despreciable12. Los materiales autólogos han demostrado una eficacia comparable a la de las prótesis sintéticas. Sin embargo, presentan ciertos inconvenientes, como las mayores duraciones quirúrgicas requeridas para el proceso de remodelación, la posibilidad de retener el colesteatoma y las limitaciones de disponibilidad dependiendo de la condición de la cadena osicular13,14.

De acuerdo con Tsetsos et al., la osiculoplastia endoscópica exclusiva (EEO) se asocia con resultados auditivos postoperatorios similares en comparación con el abordaje microscópico tradicional15. Se ha observado una tendencia hacia la disminución de la morbilidad y la reducción del tiempo operatorio del abordaje endoscópico. Por lo tanto, la EEO puede considerarse una opción quirúrgica válida para el restablecimiento de una cadena osicular funcional con una restauración auditiva aceptable en niños y adultos16.

Este estudio tiene como objetivo proporcionar una visión integral de los diversos refinamientos técnicos y los últimos desarrollos para la igualdad de oportunidades en el empleo. Presenta diferentes técnicas de OPL junto con datos representativos de los resultados.

Protocolo

El protocolo del estudio se ajustó a las directrices del Comité de Ética de la Investigación en Seres Humanos del Inselspital Bern y fue aprobado por la junta de revisión local (KEK-BE 2019-00555). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos humanos involucrados en el estudio. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados bajo anestesia general (siguiendo protocolos aprobados institucionalmente) con hipotensión controlada, utilizando instrumental otológico estándar y hemostasia adecuada 17,18. La preparación del sitio quirúrgico, el acceso transcanal exclusivo, el examen del oído medio y el cierre defectuoso de la MT se describen en artículos publicados previamente por Beckmann et al. y Anschuetz et al.19,20. A menudo se requieren medidas reconstructivas adicionales, con mayor frecuencia timpanoplastias,19. Por lo general, la OPL se realiza al final después de colocar los injertos para la timpanoplastia o la reconstrucción con escuto. Sin embargo, estas técnicas no se tratarán en este protocolo. Además, muchas otras técnicas de OPL están descritas en la literatura21,22. Este artículo cubre los métodos con los que tenemos una experiencia sólida y positiva. La Figura 1 ilustra la técnica para el reemplazo osicular parcial, y la Figura 2 muestra la técnica para el reemplazo osicular total. Las herramientas quirúrgicas y el equipo necesario se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Interposición del incus

  1. Utilice un disector con aguja para diseccionar y separar la cuerda timpánica de la larga apófisis del yunque y proceda a resecar ligeramente el escudo con una cureta ósea.
    NOTA: La resección del escuto proporciona un amplio acceso al mesotímpano posterior y ayuda a identificar la articulación incudostapedial entre la apófisis larga del yunque y la cabeza del estribo20.
  2. Identifique la articulación incudostapedial y desarticule con cuidado la apófisis lenticular de la cabeza del estribo con un microgancho o un cuchillo redondo pequeño. Luego, empuje suavemente el yunque hacia arriba para separarlo de la cabeza del martillo. Retire el yunque tirando del proceso largo hacia abajo y luego lateralmente. Conserve el yunque separado para su uso previsto en el procedimiento de interposición.
  3. Examine minuciosamente el yunque en busca de signos de erosión, asegurándose de que sea apropiado para la próxima reconstrucción.
  4. Muela el injerto siguiendo los siguientes pasos23:
    1. Sostenga el yunque con una pinza de agarre.
    2. Use una fresa de diamante para perforar cuidadosamente los procesos largos y cortos del yunque hasta que se alcance el nivel del cuerpo del yunque.
    3. En el lado opuesto del proceso largo anterior, perfore un acetábulo de aproximadamente 1 mm de ancho para acomodar la cabeza del estribo.
    4. Verifique que la longitud de la interposición se alinee con el rango de 2-2,5 mm, dependiendo de la anatomía del paciente.
  5. Utilice una punta de microsucción y/o una aguja para colocar el yunque remodelado dentro de la cavidad timpánica y para ubicar con precisión el acetábulo en la cabeza del estribo y, si corresponde, en la superficie anterior en contacto con el mango del martillo.

2. Interposición de la cabeza del Malleus

  1. Después de retirar el yunque (paso 1), identifique el martillo y diseccione la cuerda timpánica lejos de su cuello.
  2. Utilice la pinza de martillo para seccionar el cuello del martillo y extraer su cabeza para su uso previsto en el procedimiento de interposición.
  3. Examine minuciosamente la cabeza del martillo en busca de signos de erosión, asegurándose de que sea apropiada para la próxima reconstrucción.
  4. Muela el injerto siguiendo los siguientes pasos24:
    1. Sostenga la cabeza del martillo con una pinza de agarre.
    2. Si se usa todo el martillo, use una fresa de diamante para perforar cuidadosamente tanto el manubrio, el proceso lateral y anterior hasta que se alcance el nivel del cuello del martillo.
    3. En la cabeza del martillo, taladre un acetábulo de aproximadamente 1 mm de ancho para acomodar la cabeza del estribo.
    4. Verificar que la longitud del injerto sea de aproximadamente 2-2,5 mm, dependiendo de la anatomía del paciente.
  5. Después de llevar el injerto hacia la cavidad timpánica, utilice una punta de microsucción y/o un microgancho/aguja para posicionar la interposición de la cabeza del martillo con precisión sobre la cabeza del estribo.
    NOTA: El tratamiento adecuado de la patología subyacente del oído medio a menudo requiere la resección del yunque y el martillo. Siempre que el cuerpo del yunque permanezca intacto, es adecuado para un injerto de interposición. Utilice la interposición de la cabeza del martillo en los casos en que el yunque esté ausente o erosionado, y la cabeza del martillo aún esté intacta.

3. Prótesis de reemplazo osicular parcial (PORP)

  1. Confirmar la integridad de la supraestructura del estribo y asegurarse de que tanto la cabeza del martillo como el yunque falten o sean inadecuados para su uso en la osiculoplastia de interposición.
  2. Evaluar el tamaño del defecto y decidir el tamaño del implante. Hay muchos productos diferentes disponibles comercialmente; Aquí se muestra de forma ejemplar el uso de un implante a base de titanio. Elija el tamaño adecuado del implante o recorte el eje de titanio a la longitud deseada. No se debe ejercer presión sobre la supraestructura del estribo para evitar el estiramiento del ligamento anular.
  3. Después de llevar la prótesis hacia la cavidad timpánica, utilice una punta de microsucción y/o un microgancho/aguja para colocar el pie del PORP con precisión en la cabeza del estribo.
  4. Apoye la cabeza del PORP contra el manubrio (si está presente). Cubra la cabeza de la prótesis con cartílago y asegúrese de que el implante cubra ligeramente la MT.

4. Bloque de cartílago doble (DCB) PORP

  1. Confirmar la integridad de la supraestructura del estribo y asegurarse de que tanto la cabeza del martillo como el yunque estén ausentes o sean inadecuados para la interposición de OPL.
  2. Prepare el injerto de bloque de doble cartílago (DCB) siguiendo los siguientes pasos25:
    1. Obtenga un bloque rectangular de cartílago tragal o conchal y retire el pericondrio de un solo lado.
    2. Use un bisturí para cortar el cartílago por la mitad; Evite seccionar el pericondrio en el lado opuesto.
      1. Cree un acetábulo poco profundo de aproximadamente 1 mm de ancho para recibir el capítulo estribo en el bloque libre de pericondrio.
      2. Dobla el bloque de cartílago sobre el pericondrio intacto.
  3. Utilice una punta de microsucción y/o un microgancho/aguja para colocar el DCB con precisión en la cabeza del estribo. Establezca un contacto con el manubrio del martillo, si corresponde.

figure-protocol-1
Figura 1: Técnicas de reemplazo parcial osicular. (A) Interposición del yunque (ii). (B) Interposición de la cabeza del Malleus (mai). (C) PORP (*). (D) DCB PORP (coche). Abreviaturas: martillo (ma), promontorio (p), estribo (s), membrana timpánica (tm). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

5. Prótesis total de reemplazo osicular (TORP)

  1. Confirme la integridad de la placa del estribo y límpiela de enfermedades, adherencias o cicatrices.
  2. Evalúe el tamaño del defecto entre la MT y la plataforma del pie y decida el tamaño del implante. Hay muchos productos diferentes disponibles comercialmente; Aquí se muestra de forma ejemplar el uso de un implante a base de titanio. Elija el tamaño adecuado del implante o recorte el eje de titanio a la longitud deseada. Asegúrese de que el implante cubra ligeramente la TM sin ejercer demasiada presión sobre el reposapiés.
  3. Utilice una punta de microsucción y/o una aguja para colocar el TORP dentro de la cavidad timpánica y para ubicar el pie del TORP con precisión en la placa del estribo.
  4. Apoye la cabeza del TORP contra el manubrio (si está presente) y cubra su cabeza con cartílago.

6. Prótesis semisintética de reemplazo osicular total (ssyTORP)

  1. Confirme la integridad de la placa del estribo y límpiela de enfermedades, adherencias o cicatrices.
  2. Preparar la prótesis semisintética26:
    1. Elija una prótesis de estapedotomía de platino/politetrafluoroetileno (PTFE) de acuerdo con el tamaño previsto de la reconstrucción.
    2. Corta el alambre de platino en la base del anzuelo.
    3. Obtener un bloque de cartílago del cartílago tragal o conchal. De acuerdo con la distancia entre el TM y el reposapiés, cree un ssyTORP de 5 mm de largo.
    4. Crea un bloque cuadrado de cartílago tragal con pericondrio a ambos lados.
    5. Use una aguja de insulina para crear un pequeño orificio en el pericondrio en el centro del bloque.
    6. Inserte la punta roma del eje en el orificio de pericondrio y empújelo suavemente para penetrar en el cartílago.
    7. Para crear un ssyTORP de 6 mm o 7 mm, obtenga un bloque de cartílago doble o triple, respectivamente, tomando un rectángulo (2-5 mm), preferiblemente del cartílago tragal, con el pericondrio a ambos lados.
    8. Corta el cartílago por la mitad. Evite la transección del pericondrio en el lado opuesto.
    9. Haz un pequeño agujero en el pericondrio en el centro del bloque.
    10. Inserte la punta roma del eje en el bloque de cartílago. Pliega el cartílago sobre sí mismo con la capa de pericondrio intacta duplicada entre los dos o tres bloques de cartílago.
      NOTA: En todas las técnicas mencionadas, asegure la estabilidad de la reconstrucción mediante el uso de esponjas de gelatina reabsorbibles alrededor del injerto de interposición, si se considera apropiado.

figure-protocol-2
Figura 2: Técnicas de reemplazo osicular total. (A) TORP (t). (B) ssyTORP (*). Abreviaturas: cartílago (coche), reposapiés (f), promontorio (p), membrana timpánica (tm). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

7. Cuidados postoperatorios

  1. Asegurar un adecuado manejo del dolor en el postoperatorio. No administrar antibióticos profilácticos a menos que esté clínicamente indicado.
  2. Aconsejar a los pacientes que no se suenen la nariz y enfatizar la protección estricta del agua durante dos semanas después de la operación para evitar posibles daños en el sitio quirúrgico.
  3. Dar de alta a los pacientes el mismo día de la cirugía o al día siguiente, en función de su recuperación postoperatoria y de la valoración clínica.
  4. Programe un seguimiento de dos semanas después de la operación para la extracción completa del vendaje y la evaluación del sitio quirúrgico.
    NOTA: Este es un protocolo de cuidado postoperatorio estándar. Las necesidades individuales de los pacientes y los escenarios clínicos pueden requerir modificaciones.

Resultados

Este estudio implicó un análisis exhaustivo de 60 casos de EEO. Para cada una de las técnicas presentadas, se incluyeron los últimos diez casos consecutivos con un período de seguimiento (UF) de al menos tres meses. Todos los procedimientos fueron realizados por cirujanos experimentados en el Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Berna y Bolonia entre abril de 2019 y junio de 2023. La edad media (± desviación estándar [DE]) a la fecha de la cirugía fue de 39,28 años (±19,04). Del total de casos, 30 (50,0%) fueron cirugías de revisión. La distribución entre el lado izquierdo y el derecho operados fue casi igual, con 31 casos (51,7%) en el lado izquierdo y 29 casos (48,3%) en el derecho. En 55 (91,7%) casos, la enfermedad subyacente fue COM, y 38 pacientes (63,3%) presentaron colesteatoma.

Resultados quirúrgicos
La tasa de admisión de injerto (GIR) mostró una tasa de éxito del 98,3% en la última UF, y solo en un caso se observó una reperforación de la MT. El periodo medio de FU fue de 11,15 meses (DE ± 9,38 meses). La extrusión de la prótesis ocurrió en 1 caso (2,1%), 19 meses después de la cirugía. Además, un subconjunto de casos, 7 en total (11,7%), requirieron cirugía de revisión debido a pérdida auditiva conductiva persistente (3 casos) o colesteatoma recurrente (4 casos).

Resultados audiológicos
A cada paciente se le realizó una audiometría de tonos puros pre y postoperatoria, reportada como promedio de tonos puros (PTA) representado como umbral de audición (dB HL) a frecuencias de 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz y 4 kHz. En el preoperatorio, el gap aire-hueso (ABG) medio fue de 30,46 dB ± 13,23 dB. Después de la cirugía, se observó una mejoría significativa con una reducción de la GA postoperatoria a un promedio de 21,41 dB ± 10,64 dB. La mejoría fue estadísticamente significativa determinada por una prueba t pareada (p < 0,01). En la Tabla 1 se puede encontrar una descripción completa de los resultados quirúrgicos.

Tabla 1: Características de la enfermedad de los pacientes y evolución quirúrgica. Abreviaturas: Espacio óseo aéreo (ABG), Media (M), Rango (R), Desviación estándar (DE). Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Discusión

En este artículo se proporcionan instrucciones paso a paso para la igualdad de oportunidades en el empleo. Existen diversas técnicas, tipos de injertos y prótesis para reconstruir la cadena osicular10,11. Dependiendo de la presencia o ausencia de la supraestructura del estribo, se requiere un PORP o TORP. El uso de un endoscopio permite una visualización y evaluación detallada de la cadena osicular y su funcionalidad. Incluso en condiciones anatómicas difíciles, el endoscopio proporciona una visión óptima de la ventana oval y la supraestructura del estribo o la plataforma del pie para posicionar el injerto con gran precisión. La incisión postauricular y la mastoidectomía a menudo pueden evitarse27. Además, es una excelente herramienta para educar a cirujanos inexpertos tanto en aspectos anatómicos como quirúrgicos28.

La literatura recientemente publicada ha demostrado resultados audiológicos comparables entre OPL endoscópica y microscópica2 7,29. Das et al. informaron una mejora significativa en el cierre de la GA después de un mes con PORP OPL endoscópica, pero los resultados audiológicos a largo plazo no mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la técnica microscópica4. Una revisión sistemática publicada por Tsetsos et al. también mostró resultados audiológicos comparables para técnicas microscópicas y endoscópicas15. También observaron una tendencia hacia la reducción del tiempo operatorio y la menor morbilidad, como el dolor postoperatorio y las infecciones de la herida, con el método endoscópico. El análisis de los datos de la evaluación audiométrica pre y postoperatoria mostró una GA promedio de 30,46 dB y 21,41 dB, respectivamente. Hubo una mejoría estadísticamente significativa en la GAA completa de 9,05 dB ± 14,72 dB entre la GA preoperatoria y postoperatoria (p < 0,01). La publicación de Soloperto et al. mostró resultados comparables con un cierre medio de ABG de 7,85 dB HL (p < 0,01) en pacientes sometidos a reconstrucción con injerto autólogo16.

Varios autores compararon las prótesis sintéticas, en particular las prótesis de titanio, y los injertos autólogos en cuanto al resultado de la audición y las complicaciones. Aminth et al. realizaron un estudio prospectivo comparando un autoinjerto de yunque con un PORP de titanio y encontraron resultados auditivos significativamente mejores y captación del injerto en el grupo de yunque30. Además, las complicaciones postoperatorias, como la extrusión de la prótesis y la perforación residual de la MT, ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de PORP de titanio.

Se encontró que la OPL realizada con un injerto de DCB ofrece ventajas aún mayores en la reducción del riesgo de desplazamiento o fijación de la prótesis en comparación con el uso de un autoinjerto de yunque31. En el campo de los injertos autólogos, diferentes opciones, como el injerto de DCB y el aloinjerto de martillo, han mostrado resultados audiológicos comparables. Ambas opciones han restaurado la GA a menos de 20 dB en el 81% de los pacientes2, 5,32. El uso de tejido propio del paciente minimiza el riesgo de rechazo del implante o de extrusión de la prótesis a través de la MT, lo que conduce a una mayor biocompatibilidad y a una reducción de las complicaciones postoperatorias15. Sin embargo, los materiales autólogos presentan ciertos inconvenientes. Estos incluyen duraciones quirúrgicas más largas requeridas para el proceso de remodelación, la posibilidad de retener piezas microscópicas de colesteatoma y limitaciones de disponibilidad dependiendo de la condición de la cadena osicular13,14. Se registró un solo caso de extrusión de prótesis (5%) en una cohorte de 20 prótesis sintéticas. No se produjeron casos de extrusión cuando se utilizaron materiales autólogos.

La COM, con o sin colesteatoma, es la causa más frecuente de disrupción de la cadena osicular. De un total de 60 casos, 55 (91,7%) correspondieron a COM, y un total de 38 pacientes (63,3%) presentaron colesteatoma confirmado histológicamente. Todavía existe un debate sobre el momento más adecuado para la reconstrucción de la cadena osicular. En los casos de LPO monoetápica, la reconstrucción endoscópica de la cadena osicular se realiza al mismo tiempo que la cirugía COM. Si la enfermedad residual es un problema potencial, la reconstrucción de la cadena osicular se puede diferir a un procedimiento posterior, generalmente programado de 12 a 18 meses después de la cirugía inicial y denominado segunda OPL. En este estudio, se adoptó un enfoque uniforme con cirugía de una sola etapa en toda la cohorte para lograr una recuperación temprana de la audición. Sin embargo, en escenarios en los que la enfermedad afecta a la placa del pie del estribo, puede ser apropiado considerar la OPL en segunda etapa. Tanto la OPL de una sola etapa como la de segunda etapa parecen lograr resultados auditivos similares16.

El largo proceso del yunque es la parte más vulnerable para la necrosis secundaria tanto a traumatismos como a infecciones33. En los casos de erosión exclusiva del proceso largo del yunque, el rebridamiento del espacio osicular con cemento óseo ofrece una alternativa válida a los procedimientos de OPL presentados en este artículo. Varios autores reportaron resultados audiológicos comparables a largo plazo asociados con esta técnica34,35.

El tamaño limitado de la muestra de este estudio y el período relativamente corto de FU impiden obtener resultados estadísticos sólidos y una evaluación exhaustiva de los resultados a largo plazo de las técnicas individuales de OPL. Además, el análisis estadístico paramétrico de pequeños subgrupos puede llevar a una sobreestimación o a conclusiones engañosas. El enfoque predominante en los casos de COM limita la generalización de los resultados a otras patologías del oído medio. La inclusión de múltiples casos de revisión presenta un desafío particular y puede no representar completamente los resultados quirúrgicos primarios.

En conclusión, la EEO es una opción quirúrgica válida para la reconstrucción de la cadena osicular con material autólogo o sintético. Es un procedimiento seguro y mínimamente invasivo con una restauración auditiva aceptable.

Divulgaciones

LA es consultor de Stryker ENT.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Solución antivahoKarl Storz15006H
Endoscopios de 3 mm de diámetro, 15 cm de longitud 0°, 30°, 45° y  70°Karl Storz7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA
Epinefrina 1 mg/mLDr. Bichsel AG2824248 
Esponja gelatinosa (Gelfoam)PfizerGTIN 00300090315085 
Imagen 1S 4KKarl StorzTH120
ME 102KLS Martin80-010-02-04 
Tubos de microsucción Spiggle& Theis301004 - Monitor 301014
32" 4K/3DMonitor 32" 4K/3DTM350
NIM-Neuro 3.0Medtronic8253402
OsseoDuoBien Air1700524-001
Otosporina (polimixina, neomicina, hidrocortison)GlaxoSmithKline2262911000001100.00
Dispositivo de piezocirugíaMectronN/A
PM2 Taladro de líneaBien Air1600765-001
PORP mCLIP ARC Prótesis parcial MED-EL58502 - 58520
Povidona yodada (Betadine)Mundi-Pharma7680342821377     
Ringer SolutionB. Braun3570000
Instrumentos otológicos estándar (disectores otológicos, disectores de agujas, cuchillos redondos, ganchos, curetas, microtijeras (Bellucci) y micropinzas (Hartmann)Karl StorzN/A
Estribos Prótesis Platino/PTFESpiggle& Theis1054040600/10560600
Fresas de acero y diamanteBien Air1100290-001 - 1100303-001/ 1100247-001 - 1100260-001
Jeringa Injekt Solo 10 mLJeringa Injekt Solo 10 mL4606108N
Implante TORP para acortamientoSpiggle& Theis11830 - 11870

Referencias

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