El varicocele representa entre el 35% y el 40% de los casos de infertilidad entre los hombres en edad reproductiva. El método de tratamiento estándar internacional es la varicocelectomía microscópica, que generalmente se realiza bajo anestesia general. Este estudio propone e implementa la varicocelectomía microscópica bajo anestesia local, lo que proporciona una atención más humana a los pacientes y reduce la carga económica.
Artículo de método
Varicocelectomía microscópica bajo anestesia local como tratamiento del varicocele
En este artículo
Resumen
Resumen
El varicocele, caracterizado por la dilatación de las venas dentro del cordón espermático, es una enfermedad prevalente en los varones, que representa entre el 35% y el 40% de los casos de infertilidad entre los hombres en edad reproductiva. Esta afección puede alterar la neurorregulación normal, el suministro de sangre y la regulación de la temperatura en los testículos, lo que afecta el recuento de espermatozoides, la calidad (morfología, tasa de fragmentación) y la funcionalidad (motilidad). Incluso puede inducir síntomas como dolor y atrofia testicular. El método de tratamiento estándar internacional es la varicocelectomía microscópica, que generalmente se realiza bajo anestesia general. Esto requiere que los pacientes ayunen antes de la cirugía y requiere recuperación y cuidados de ayuno después de la operación. La caída de la presión arterial causada por la anestesia puede oscurecer la fluctuación de la arteria espermática, lo que dificulta el aislamiento y la protección precisos intraoperatorios de la arteria espermática. Por lo tanto, este estudio propone e implementa la varicocelectomía microscópica bajo anestesia local. Este método facilita la identificación rápida y precisa de la arteria espermática fluctuante, lo que reduce el riesgo de daño de la arteria espermática. También proporciona una atención más humana a los pacientes, reduce la carga económica y ofrece una nueva perspectiva sobre el tratamiento del varicocele.
Introducción
Con el avance de la sociedad moderna, la infertilidad masculina se ha convertido gradualmente en un problema de salud mundial, siendo el varicocele una de las causas predominantes. La prevalencia de varicocele se estima en un 15% en la población general sana, un 35% en aquellos con infertilidad primaria y puede llegar al 80% en el grupo de infertilidad secundaria1. El varicocele no solo conduce a una disminución en el recuento y la calidad de los espermatozoides2, sino que también afecta profundamente el bienestar psicológico y la calidad de vida de los hombres afectados.
Las modalidades de tratamiento contemporáneas, como la varicocelectomía microscópica, han sido ampliamente adoptadas 3,4. Sin embargo, sus limitaciones son cada vez más evidentes. La varicocelectomía microscópica tradicional requiere que los pacientes se sometan a anestesia general, lo que no solo requiere ayuno preoperatorio y problemas de recuperación postoperatoria, sino que también plantea un desafío significativo. Los cambios hemodinámicos inducidos por la anestesia pueden oscurecer las pulsaciones de la arteria espermática, aumentando consecuentemente la complejidad del aislamiento y preservación del vaso durante el procedimiento5.
A la luz de estos desafíos, se propuso e implementó un método para realizar la varicocelectomía microscópica bajo anestesia local. La ventaja sobresaliente de este enfoque único radica en su capacidad para identificar de manera rápida y precisa la arteria espermática pulsante, reduciendo así el riesgo de lesiones en el vaso. Además, la anestesia local ofrece una experiencia quirúrgica más centrada en el paciente, evitando los efectos adversos de la anestesia general y reduciendo potencialmente los costos médicos, presentando una opción de tratamiento más rentable y eficiente. Además, teniendo en cuenta las realidades prácticas y las experiencias clínicas en China, este método innovador ofrece una nueva perspectiva en el tratamiento del varicocele y promete una aplicación clínica más amplia. A través de esta investigación, se proporcionaría una alternativa de tratamiento más segura y eficaz para los pacientes, con el objetivo de mejorar sus capacidades reproductivas y su calidad de vida en general.
Protocolo
Esta investigación está aprobada por el Hospital Afiliado del Instituto de Tecnologías Biomédicas y Farmacéuticas de Shanghai, y el número de ética es 2022001. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los sujetos humanos para participar en el estudio. Los criterios de inclusión fueron: (1) Diagnóstico de varicocele por ecografía clínica; (2) Edad entre 20 y 40 años; (3) Anomalías detectadas en el examen de semen, que indican la necesidad de cirugía y el consentimiento para someterse al procedimiento. Los criterios de exclusión fueron: (1) Fiebre anormal superior a 38,5 °C en los últimos 6 meses; (2) Presencia de enfermedades importantes como tumores, disfunción cardíaca, pulmonar, hepática y renal grave y enfermedades mentales. Los reactivos y el equipo necesarios para este procedimiento se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Instrumentación
- Asegurar la disponibilidad de instrumentos esterilizados y otros equipos necesarios para la cirugía, incluyendo los siguientes artículos específicos importantes: microscopio quirúrgico, clips de titanio e instrumentos microscópicos.
2. Preparación del paciente
- Realizar la preparación preoperatoria de la piel.
- Aplique la crema compuesta de lidocaína para cubrir un área desde la espina ilíaca anterosuperior lateralmente, inferiormente hasta el nivel del tubérculo púbico y superiormente hasta 3 cm por debajo de la línea umbilical 1 h antes de la operación (ver Figura 1).
- Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de operaciones. Inserte una aguja retenida por la vena en la vena metacarpiana dorsal y use un monitor de ECG para monitorear los latidos del corazón y la presión arterial del paciente.
- Desinfecte el área quirúrgica con una solución de yodóforo y cúbrala con paños estériles.
3. Varicocelectomía microscópica
- Identifique el anillo inguinal externo por encima del tubérculo púbico utilizando los dedos para palpar el cordón espermático en la base del escroto, siguiéndolo hacia arriba hasta que el anillo inguinal externo se sienta a 1,5 cm por encima del punto medio del ligamento inguinal.
- Utilice pinzas hemostáticas para agarrar la piel y evaluar la eficacia de la anestesia (Figura 2A) y marque el sitio de la incisión con azul de metileno (Figura 2B).
- Mezcle lidocaína (5 mL, 0,1 g) y ropivacaína (10 mL, 0,1 g) en una proporción de 1:1 e infiltre con una jeringa de 20 mL en capas hasta una profundidad de aproximadamente 5 cm (ver Figura 3).
- Realice una incisión transversal de 3 cm en el anillo inguinal externo con un bisturí. Secuencialmente, incida la piel, la fascia de la Camper y la fascia de la Scarpa con un electrótomo.
- Identificar el cordón espermático (bajo visión directa, aparece como una tira con venas dilatadas de color azul intenso visibles, y los conductos deferentes se pueden palpar por debajo de él) y exteriorizarlo desde la incisión con un retractor apendicular.
NOTA: Preste atención a la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente durante este paso. Si se encuentra una disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, detenga la operación y espere de 3 a 5 minutos. Si es necesario, administre 1 mg de atropina inyectable y 10 mg de dopamina inyectable por vía intravenosa. Asegure el cordón espermático en su lugar (consulte la figura 4).- Utilice un electrótomo para diseccionar el músculo cremaster y la fascia espermática externa e interna de la médula.
- Con un aumento de 8-10x, observe la pulsación de las arterias para determinar su ubicación.
- Identifique cuidadosamente la arteria espermática (que está rodeada de pequeñas venas, tiene pulsaciones visibles y una pared tensada). Use microtijeras y pinzas para la disección roma y márquela con una tira humedecida para su identificación. Si se dispone de ella, se puede utilizar la ecografía Doppler intraoperatoria para la confirmación (Figura 5).
- Identificar y aislar las venas espermáticas grandes. Utilice clips de microtitanio para sujetar ambos extremos antes de cortar (Figura 6).
- Diseccionar e identificar las venas pequeñas adyacentes a la arteria espermática. Utilice clips de microtitanio para sujetarlos antes de cortar. Para los vasos que son difíciles de sujetar con titanio, use seda trenzada recubierta 4-0 para ligar antes de cortar.
- Ligue todas las venas varicosas, asegurándose de que al menos una vena normal se conserve para el retorno venoso (Figura 7).
- Después de la ligadura, suturar el músculo cremaster y la fascia espermática interna y externa con una sutura quirúrgica reabsorbible 6-0. Cierre y suture la incisión (Figura 8).
4. Cuidados postoperatorios
- Aplicar un saco de arena de 1 kg para compresión y hemostasia 1 h postoperatorio.
- Administrar antibióticos orales en el postoperatorio (fosfomicina trometamol en polvo, 3 g) para la prevención de infecciones. Administrar supositorios analgésicos antiinflamatorios por vía rectal si se observa dolor postoperatorio.
- Cambie el apósito en 3 días y retire los puntos en 7 días.
- Realizar un examen de semen después de 1 mes.
Resultados
Desde julio de 2022 hasta mayo de 2023, un total de 158 pacientes fueron diagnosticados en nuestro hospital de varicocele acompañado de una disminución de la calidad seminal y fueron intervenidos quirúrgicamente. La edad promedio de los 158 varones fue de 32,15 años ± 4,8 años (rango: 21-51 años). Todos los varones firmaron el consentimiento informado para someterse a varicocelectomía bajo anestesia local, con un tiempo quirúrgico promedio de 100,11 min ± 9,48 min. Los pacientes no experimentaron dolor significativo durante la cirugía; Sin embargo, 10 pacientes desarrollaron licuefacción de grasa en el postoperatorio, y la calidad del semen se reevaluó en el tercer mes después de la cirugía.
En el análisis estadístico final se incluyeron 130 pacientes (82,4%, 130/158). La concentración de espermatozoides preoperatorios fue de 21,53 (0,6-125,2) × 106/mL, y la concentración de espermatozoides postoperatoria aumentó significativamente a 41,94 (2-255,2) × 106/mL (p < 0,001). La tasa de motilidad progresiva (a%+b%) antes de la cirugía fue del 20,23% ± 13,85% y aumentó al 25,84% ± al 15,99% en el postoperatorio (p < 0,01) (Tabla 1). Hubo una mejora notable en la calidad del semen de los pacientes tres meses después de la cirugía.
Figura 1: Aplicación local de la crema de lidocaína compuesta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: La incisión quirúrgica. (A) Se utilizan pinzas hemostáticas para agarrar la piel y evaluar la eficacia de la anestesia. (B) El azul de metileno se utiliza para marcar el sitio de la incisión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Infiltración capa por capa de la anestesia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Fijación del cordón espermático con una regla. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Identificación de la arteria espermática con ultrasonido Doppler. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Uso de los clips de microtitanio para sujetar ambos extremos antes de cortar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Ligadura de todas las venas varicosas con una preservada para el retorno venoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Cierre de la incisión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetros | Valor | Valor de p | ||
| Pacientes (total) (n) | 158 | |||
| Edad (años), media ± desviación estándar (rango) | 32,15 ± 4,8 (21-51) | |||
| Tiempo de funcionamiento (min), media ± desviación estándar | 100,11 ± 9,48 | |||
| Pacientes incluidos en el análisis de los datos, n (%) | 130 (82.4) | |||
| Concentración preoperatoria de espermatozoides (millones/mL), media ± desviación estándar (rango) | 21,53 (0,6~125,2) | < 0,001 | ||
| Concentración de espermatozoides postoperatoria (millones/mL), media ± desviación estándar (rango) | 41.94 (2~255.2) | |||
| Tasa de motilidad progresiva preoperatoria, media ± desviación estándar (rango) | 20.23 ± 13.85 | <0.01 | ||
| Tasa de motilidad progresiva postoperatoria, media ± desviación estándar (rango) | 25,84 ± 15,99 | |||
Tabla 1: Características de los pacientes sometidos a varicocelectomía microscópica bajo anestesia local.
Discusión
El varicocele presenta una prevalencia relativamente alta en hombres infértiles en edad reproductiva, alcanzando el 35%-44%6. No se puede pasar por alto el impacto de esta enfermedad en la fertilidad masculina, ya que puede provocar desequilibrios en la función testicular, inestabilidad en el suministro de sangre y alteraciones termorreguladoras, afectando posteriormente tanto a la calidad como a la cantidad de espermatozoides. Las consecuencias más graves incluyen posible atrofia testicular y otras complicaciones relacionadas. Numerosos estudios han demostrado los efectos de la reparación del varicocele sobre los parámetros del semen7, los resultados del embarazo8 y las hormonas reproductivas. Además de en pacientes infértiles, la varicocelectomía también se realiza en pacientes adolescentes con dolor testicular crónico y/o detención del crecimiento testicular. La varicocelectomía laparoscópica es el método ampliamente aceptado, pero el hidrocele es una complicación frecuente10.
En los últimos años, la varicocelectomía microquirúrgica se ha convertido gradualmente en el tratamiento "estándar de oro" para el varicocele11. En comparación con los tratamientos tradicionales, esta técnica tiene ventajas obvias, incluyendo menos complicaciones postoperatorias, menor tasa de recurrencia, mínima invasividad y rápida recuperación postoperatoria 12,13,14. Sin embargo, muchos médicos todavía optan por realizar esta cirugía bajo anestesia general. La aplicación de anestesia general requiere que los pacientes ayunen en el preoperatorio, lo que resulta en una recuperación postoperatoria más larga, y la posible caída de la presión arterial durante la anestesia puede aumentar la dificultad para aislar y proteger la arteria espermática durante la cirugía.
Ante estos desafíos, este estudio propone y practica una técnica de varicocelectomía microquirúrgica bajo anestesia local. La implementación de este método solo requiere dos aplicaciones de crema de lidocaína compuesta en la sala de anestesia epidérmica, seguidas de anestesia infiltrante en el quirófano. Esta nueva técnica acorta significativamente el tiempo de cirugía requerido, evita las complejidades y los riesgos de la anestesia general y ofrece nuevas oportunidades quirúrgicas para pacientes con problemas cardiopulmonares que no pueden someterse a anestesia general. Además, bajo anestesia local, el cirujano puede observar con mayor claridad las pulsaciones de la arteria espermática, lo que permite un aislamiento y una protección más precisos. Esto no solo reduce eficazmente los riesgos quirúrgicos, sino que también promueve realmente la adopción generalizada de la técnica quirúrgica.
La anestesia local utilizada en este estudio también refleja un enfoque de atención más centrado en el paciente, lo que reduce las molestias postoperatorias y la carga económica. Los datos de seguimiento postoperatorio indican que, tres meses después de la cirugía, la calidad del semen de la paciente había mejorado significativamente. Sin embargo, esta técnica tiene sus limitaciones. Es posible que los pacientes aún sientan una sensación de tirón durante la cirugía, lo que podría afectar su finalización. Además, este estudio no se comparó directamente con la técnica tradicional de varicocelectomía microquirúrgica, lo que representa otra limitación significativa. Además, las limitaciones de esta cirugía requieren una buena cooperación del paciente, por lo que no es adecuada para niños menores de 14 años que no pueden cooperar. No obstante, con más investigación y práctica, esta técnica ganará una mayor aceptación y aplicación.
En conclusión, la varicocelectomía microquirúrgica bajo anestesia local proporciona una nueva perspectiva para el tratamiento del varicocele, mostrando su valor potencial y sus ventajas. En el futuro, con la investigación continua y los avances tecnológicos, esta técnica promete brindar mejores resultados terapéuticos y una mayor calidad de vida para más pacientes con varicocele.
Divulgaciones
El autor no tiene conflictos de intereses que revelar.
Agradecimientos
No hay fuentes de financiación.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Solución de cloruro de sodio al 0,9% | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Preparación para la inyección de medicamentos durante la cirugía |
| Sistema Doppler microvascular de 20 MHz | Vascular Technology, Inc. | 102802 | Se utilizó ultrasonido Doppler para identificar la arteria espermática |
| Recubierta 4-0, seda trenzada | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Ligadura de vena espermática |
| 5-0 sutura quirúrgica absorbible | HORCON | MY313G4 | Sutura cutánea y fascial |
| 6-0 Sutura quirúrgica absorbible | HORCON | JE1264 | Sutura de tejido profundo |
| Crema | compuesta de lidocaínaTongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25 mg de propacaína y 25 mg de lidocaína por gramo para la anestesia de infiltración epidérmica |
| Desinfectante de la piel Dianerkang Iodophor | Desinfectante Shanghai Likang Desinfectante HI-Tech Co, tapa | 31005102 | Para la desinfección de la piel y el contenido efectivo de yodo es de 4.5g / L-5.5g / L |
| electrotomo | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Se utiliza para cortar la capa de la fascia |
| Fosfomicina Trometamol en polvo | Shanxi C& Y Grupo Farmacéutico Co., Ltd. | H19994124 | Antibióticos orales para la prevención de infecciones |
| pinza hemostática | SHINVA | ZH240RN | Utilizado en procedimientos quirúrgicos |
| Inyección de clorhidrato de lidocaína | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Mezclado con inyección de clorhidrato de ropivocoína para anestesia de infiltración profunda Azul de |
| metileno | JUMPCAN | H32025285 | Marcador cutáneo |
| micro tijeras | SHINVA | ZF123RN | Utilizado en procedimientos quirúrgicos |
| micro pinzas | SHINVA | ZD274RN | Utilizado en procedimientos quirúrgicos |
| portaagujas | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Utilizado en procedimientos quirúrgicos |
| NeutroPhase NovaBay | Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | Limpiador de heridas |
| tijeras oftálmicas | SHINVA | ZC120R/RN/ RB | Utilizado en procedimientos quirúrgicos |
| Inyección de clorhidrato de ropivocoína | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Mezclado con clorhidrato de lidocaína Inyección para anestesia por infiltración profunda |
| Microscopio quirúrgico | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | para operaciones microscópicas |
| Clips de titanio | WECK HORIZON | 002200 | utilizado para sujetar la vena cava |
| Clips de titanio | WECK HORIZON | 005200 | utilizados para sujetar la vénula |
Referencias
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
Reimpresiones y permisos
