La pancreatosplenectomía modular radical anterógrada laparoscópica (L-RAMPS) se considera actualmente técnicamente segura y factible. Sin embargo, debido a los desafíos técnicos y a la falta de evidencia que respalde las aplicaciones clínicas generalizadas, solo un número limitado de instituciones están llevando a cabo actualmente L-RAMPS. Este artículo tiene como objetivo proporcionar técnicas detalladas para la pancreatosplenectomía modular radical anterógrada posterior laparoscópica.
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Artículo de método
Pancreatosplenectomía modular radical anterior laparoscópica posterior para el carcinoma de páncreas distal
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
El carcinoma de páncreas distal es un tumor altamente maligno con fuerte invasividad, que a menudo crece hasta el borde del páncreas y penetra en la cápsula pancreática para infiltrarse en los tejidos circundantes. En la pancreatosplenectomía distal (DPS) convencional, las células tumorales son propensas a diseminarse en la dirección del reflujo sanguíneo y linfático debido a la compresión quirúrgica. Además, la inflamación dificulta la resección R0, lo que reduce la tasa de supervivencia de los pacientes. Para abordar estas limitaciones, se desarrolló la pancreatosplenectomía modular radical anterógrada (RAMPS), que enfatiza la escisión más profunda, incluyendo la fascia renal anterior izquierda, el saco adiposo renal anterior izquierdo e incluso la glándula suprarrenal izquierda, para mejorar la tasa de resección R0. Con el avance de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, las RAMPAS laparoscópicas (L-RAMPS) se consideran técnicamente seguras y factibles en oncología. Sin embargo, debido a las dificultades técnicas y a la falta de pruebas que respalden la aplicación clínica, sólo unas pocas instituciones están llevando a cabo actualmente L-RAMPS. En este contexto, este artículo presenta técnicas detalladas para la pancreatosplenectomía modular radical anterior laparoscópica posterior (L-pRAMPS), que ofrecen una promesa para futuras aplicaciones clínicas.
Introducción
La pancreatosplenectomía distal convencional (DPS) ha sido tradicionalmente el procedimiento quirúrgico estándar para el carcinoma de páncreas distal 1,2. El carcinoma de páncreas distal es un tumor altamente invasivo que se infiltra fácilmente en los tejidos retroperitoneales. Al mismo tiempo, el cáncer de páncreas suele ir acompañado de pancreatitis crónica, lo que hace que el límite entre el páncreas y los tejidos adyacentes no esté claro. En consecuencia, durante el DPS convencional, existe el riesgo de que las células tumorales se propaguen a lo largo de la dirección de la circulación sanguínea y el retorno linfático. Además de la inflamación inherente asociada con el cáncer de páncreas, lograr la resección R0 es un desafío, lo que lleva a una tasa de supervivencia postoperatoria relativamente baja para los pacientes3.
Con el avance de las técnicas quirúrgicas y una comprensión más profunda del sistema linfático pancreático, la alta tasa de positividad del margen quirúrgico y la disección incompleta de los ganglios linfáticos en el DPS convencional han atraído más atención. En respuesta, la pancreatosplenectomía modular anterógrada radical (RAMPS) ha surgido para abordar estos desafíos 3,4. La RAMPS implica la extirpación completa de los tejidos que rodean el cuerpo y la cola del páncreas, incluido el tumor, para asegurar un margen incisional negativo y una disección completa de los ganglios linfáticos en los ganglios N1, la arteria mesentérica superior (AME) y la parte anterior e izquierda del tronco celíaco 3,4.
En 2003, Strasberg informó por primera vez sobre RAMPS3. Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, ha habido informes esporádicos de RAMPAS laparoscópicas (L-RAMPS) en los últimos años. Preliminarmente, L-RAMPS se considera técnicamente seguro y factible en oncología 5,6,7,8,9. Sin embargo, debido a las dificultades técnicas y a la falta de pruebas que respalden la aplicación clínica, sólo unas pocas instituciones están llevando a cabo actualmente L-RAMPS. Ante esta situación, en este artículo se presentan en detalle las técnicas de pancreatosplenectomía modular radical anterógrada posterior laparoscópica (L-pRAMPS), muy prometedoras para su aplicación clínica futura.
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Protocolo
El procedimiento quirúrgico fue aprobado por la junta de revisión institucional del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Jinan. La paciente, una mujer de 58 años, ingresó con una queja principal de "dolor abdominal de 2 meses de evolución". Una tomografía computarizada (TC) realizada en un hospital externo reveló una lesión ocupante de espacio en el páncreas distal, lo que generó preocupaciones sobre la posibilidad de carcinoma de páncreas. Antes de la cirugía, el paciente dio su consentimiento informado por escrito. Las herramientas y equipos quirúrgicos utilizados para este procedimiento se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Preparación preoperatoria
- Antes de la cirugía, realizar análisis de sangre preoperatorios, incluyendo hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, prueba de función de coagulación y detección de biomarcadores tumorales séricos10,11.
NOTA: La muestra de sangre fue extraída por la enfermera y enviada al laboratorio, donde se realizaron varios análisis de sangre y se informaron los resultados. La detección de biomarcadores tumorales séricos reveló niveles elevados de antígeno carcinoembrionario (48,34 ng/mL) y antígeno carbohidrato 125 (131,1 U/mL)10,11. - Realizar electrocardiograma preoperatorio, resonancia magnética (RM) abdominal, tomografía computarizada de tórax y otros exámenes relacionados10,11.
NOTA: En este estudio, el paciente se sometió a una resonancia magnética abdominal en el Servicio de Imágenes Médicas. Los resultados de la resonancia magnética abdominal indicaron que el tamaño del cuerpo pancreático y la masa de la cola es de aproximadamente 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm, lo que sugiere un tumor maligno de origen epitelial (Figura 1).
2. Técnica quirúrgica
- Después de la intubación traqueal y la anestesia general (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente)12, colocar al paciente en decúbito supino con las piernas separadas. Realice la desinfección rutinaria con una solución de povidona yodada.
NOTA: El cirujano jefe está ubicado en el lado derecho del paciente, el asistente está en el lado izquierdo y el soporte del endoscopio está colocado entre las piernas del paciente. - Realizar una incisión longitudinal de aproximadamente 1 cm a través del ombligo, insertar una aguja de neumoperitoneo, inyectar gas carbónico para mantener una presión abdominal de 12 mmHg y colocar un trocar de 10 mm y un laparoscopio de 30 grados.
- Explorar la cavidad abdominal para determinar si hay metástasis tumoral. Bajo visión directa, colocar un trocar de 5 mm en el abdomen medio izquierdo y en el abdomen superior derecho, respectivamente, y un trocar de 10 mm en el abdomen superior izquierdo y en el abdomen medio derecho, respectivamente (Figura 2).
- Utilice pinzas no invasivas para levantar y tirar del estómago hacia el lado cefálico, y corte los ligamentos gastrocólico y gastrosplénico en el borde superior del colon transverso con un bisturí ultrasónico-armónico (Figura 3).
- Separe el estómago y el bazo ligando y cortando los vasos gastroepiploicos izquierdos, los vasos gástricos cortos, los vasos gástricos posteriores y los vasos subfrénicos izquierdos cerca de la pared gástrica. Introduzca el saco omental menor y exponga el páncreas. Explorar el estado del tumor de páncreas (Figura 2).
- Separe y exponga la arteria hepática común, y extirpe los ganglios linfáticos adyacentes a la arteria hepática común. Suspender la arteria hepática común, separar y exponer el tronco celíaco y la arteria gástrica izquierda, y diseccionar los ganglios linfáticos circundantes (Figura 4).
- Incidir el retroperitoneo desde el cuello pancreático hasta la cola pancreática en el margen inferior del páncreas y extirpar los ganglios linfáticos circundantes. Continúe haciendo una incisión en la capa anterior de la fascia de la gerota izquierda en el margen inferior del páncreas para revelar la vena renal izquierda. Pelar la capa anterior de la fascia de Gerota de la superficie del riñón izquierdo a lo largo de la vena renal izquierda (Figura 5).
- Levantar el páncreas distal hacia el lado cefálico para exponer la arteria mesentérica superior (AME) y la aorta abdominal, y diseccionar los ganglios linfáticos circundantes al mismo tiempo (Figura 5). Separe y exponga la vena mesentérica superior (VMS) en el margen inferior del cuello pancreático, y separe el túnel retropancreático a lo largo de la superficie de la VMS y la vena porta.
- Corte el páncreas a la altura del cuello con un dispositivo de grapado lineal (Figura 6 y Figura 7). Diseccionar y exponer la vena esplénica, ligar y cortar la raíz de la vena esplénica (Figura 7). Diseccionar y exponer la arteria esplénica, y extirpar los ganglios linfáticos circundantes. A continuación, ligar y cortar la raíz de la arteria esplénica (Figura 4).
- Levantar el páncreas y la capa anterior de la fascia de Gerota hacia el lado cefálico para exponer el vaso suprarrenal izquierdo y cortarlo (Figura 5). Continúe despegando la capa anterior de la fascia de Gerota y la glándula suprarrenal izquierda hacia arriba (Figura 5 y Figura 8).
- Por encima del páncreas, corte el peritoneo posterior de derecha a izquierda a lo largo de la pared del estómago. Despeja los tejidos conectivos entre la aorta abdominal y el riñón izquierdo a lo largo del crus izquierdo del diafragma. Cortar los tejidos de la fascia de la Gerota en el margen superior de la glándula suprarrenal izquierda (Figura 8).
- Liberar el bazo cortando los ligamentos y las adherencias alrededor del bazo y, en última instancia, extirpar el páncreas distal, la capa anterior de la fascia de Gerota, la glándula suprarrenal izquierda y el bazo en su conjunto (Figura 8). Coloque el espécimen extirpado en una bolsa para muestras.
- Irrigar la cavidad abdominal con agua destilada estéril. Examine cuidadosamente el campo quirúrgico en busca de sangrado activo, fuga pancreática y lesión colateral gastrointestinal. Coloque un tubo de drenaje al lado del margen incisal del páncreas.
- Extienda la incisión umbilical hasta unos 5 cm de longitud, corte la pared abdominal capa por capa y saque la muestra. Enviar la muestra para un examen anatomopatológico rápido intraoperatorio congelado para ver si hay cáncer en el margen incisal del páncreas (Figura 9).
- Controlar el número de instrumentos quirúrgicos y gasas, y retirar los trócares bajo visión directa. Finalice la operación después de suturar las incisiones de la pared abdominal con sutura de polipropileno 5-0.
3. Procedimientos postoperatorios
- Envíe al paciente de regreso a la sala de manera segura después de la reanimación.
- Administrar antibióticos intravenosos y somatostatina después de la cirugía.
- Comience una dieta de líquidos el primer día después de la cirugía.
- Envíe el líquido de drenaje abdominal al laboratorio todos los días para verificar la concentración de amilasa.
- Retire el tubo de drenaje abdominal al cuarto día después de la cirugía.
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Resultados
La cirugía transcurrió sin problemas y el examen anatomopatológico rápido intraoperatorio indicó la ausencia de cáncer en el margen incisal del páncreas. A lo largo de la cirugía, los signos vitales del paciente se mantuvieron estables y la anestesia fue efectiva. La duración de la operación fue de 150 min, con una pérdida de sangre intraoperatoria de 80 mL. La extracción anal se produjo a las 32 h del postoperatorio. No hubo complicaciones como hemorragia abdominal, fuga pancreática, infección abdominal o infección de l...
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Discusión
La DPS ha sido ampliamente utilizada como cirugía radical estándar para el carcinoma de páncreas distal 1,2. Sin embargo, debido a la naturaleza altamente invasiva del cáncer de páncreas, es fácil que el tumor crezca hasta el borde del páncreas e incluso atraviese la superficie del páncreas. Mientras tanto, la pancreatitis crónica acompañante hace que el límite entre el páncreas y los tejidos circundantes sea poco claro. Por lo tanto, es difícil lograr la resecci...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por subvenciones del Proyecto de Investigación Básica y Aplicada del Programa de Investigación Básica de Guangzhou (No. 2023A04J1917), los Fondos de Investigación Fundamental para las Universidades Centrales (No. 21622312), la Fundación Especial para el Desarrollo de la Investigación Científica del Hospital Shunde Afiliado de la Universidad de Jinan (No. 202101004) y la Fundación de Investigación Básica y Aplicada de Guangdong (No. 2022A1515012581).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Trocar de 10 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable |
| Trocar de 12 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable |
| Trocar de 5 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable |
| Dispositivo de grapado lineal | America Ethicon Medical Technology Co., LTD | PSEE60A | Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable |
| Aguja de neumoperitoneo | Xiamen Surgaid Medical Device Co., Ltd | NGCS 100-1 | Estéril, óxido de etileno esterilizado, desechable |
| Tubo de succión e irrigación | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | Bisturí estéril, esterilizado por calor seco, reutilizable |
| Ultrasounic-harmonic | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable |
Referencias
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