Combinación de placas anatómicas y refuerzo del manguito rotador para el tratamiento mínimamente invasivo de las fracturas de tuberosidad mayor del húmero

Xiao Lu; Xiaodi Zou; Ahmad Alhaskawi; Yanzhao Dong; Sohaib Hasan Abdullah Ezzi; Vishnu Goutham Kota; Mohamed Hasan Abdulla Hasan Abdulla; Sahar Ahmed Abdalbary; Hui Lu

doi:10.3791/66384

Artículo de método

Combinación de placas anatómicas y refuerzo del manguito rotador para el tratamiento mínimamente invasivo de las fracturas de tuberosidad mayor del húmero

DOI:

10.3791/66384

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12 de julio de 2024

Xiao Lu^*¹ , Xiaodi Zou^*² , Ahmad Alhaskawi³ , Yanzhao Dong³ , Sohaib Hasan Abdullah Ezzi⁴ , Vishnu Goutham Kota⁵ , Mohamed Hasan Abdulla Hasan Abdulla⁵ , Sahar Ahmed Abdalbary⁶ , Hui Lu³^,⁷

¹Department of Orthopedics, Sanmen People's Hospital, ²Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, ³Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, ⁴Department of Orthopedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, ⁵Zhejiang University School of Medicine, ⁶Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef, ⁷Alibaba-Zhejiang University Joint Research Center of Future Digital Healthcare, Zhejiang University

^* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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Aquí, presentamos un protocolo para utilizar placas anatómicas junto con el refuerzo del manguito rotador en una cirugía mínimamente invasiva para tratar de manera eficiente las fracturas de mayor tuberosidad del húmero, prometiendo una curación más rápida y una mayor estabilidad.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Las fracturas de mayor tuberosidad del húmero pueden ser difíciles de manejar debido a su compleja anatomía y a la posibilidad de que la función del hombro se vea comprometida. Presentamos una técnica novedosa para el tratamiento de las fracturas de tuberosidad mayor utilizando placas anatómicas especializadas y refuerzo del manguito rotador. La técnica implica el uso de una placa anatómica en forma de T diseñada específicamente para la región de mayor tuberosidad del húmero, lo que permite una fijación precisa y estabilidad. Además, el refuerzo del manguito rotador se realiza mediante suturas para mejorar la integridad estructural y promover la movilización temprana. El proceso simplificado es el siguiente: Después de administrar la anestesia, se realiza una incisión de 3 cm a lo largo de la cara lateral del hombro para exponer con precisión el sitio de la fractura de la tuberosidad mayor. Una sutura de tamaño 5 se enhebra hábilmente a través del tendón resistente del manguito rotador para unir de forma segura el húmero proximal a la placa anatómica después de que se haya reducido la mayor tuberosidad. La fluoroscopia intraoperatoria se utiliza para verificar la posición precisa de placas y tornillos. Después de asegurarse de que todo está correcto, la cirugía concluye.

Introducción

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Las fracturas de tuberosidad mayor del húmero son un tipo común de fractura de miembro superior, a menudo acompañada de dolor articular y deterioro funcional¹. Los métodos de tratamiento tradicionales se asocian con incisiones más grandes y períodos de recuperación más largos. Introducimos un protocolo de tratamiento refinado que maximiza los resultados del paciente y minimiza la invasividad quirúrgica. A partir de la creciente necesidad de un tratamiento eficiente de las fracturas, la justificación de esta técnica se basa en el principio de una recuperación acelerada del paciente con mínimas complicaciones postoperatorias. En los últimos años, el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas ha llamado la atención². La aplicación de placas anatómicas especializadas combinadas con el refuerzo del manguito rotador para la fijación se ha visto cada vez más favorecida. La técnica se erige como una alternativa superior a los métodos tradicionales, caracterizada por sus incisiones más grandes y tiempos de recuperación prolongados. Las ventajas comparativas de este enfoque, como lo demuestran estudios previos, incluyen la disminución del trauma tisular, una rehabilitación más rápida y una estabilidad reforzada, lo que reduce de manera crucial los riesgos asociados con el retiro del anclaje, un problema prevalente en los procedimientos tradicionales ^3,4. En la literatura actual, esta técnica está ganando reconocimiento por su potencial para transformar el manejo de las fracturas humerales. Se alinea con la tendencia actual hacia cirugías mínimamente invasivas, priorizando la recuperación funcional y la calidad de vida del paciente. Los candidatos adecuados para este método son aquellos que se beneficiarán de un rápido regreso a las actividades diarias y resultados cosméticos óptimos debido a la minimización de las cicatrices.

En este artículo se describirán detalladamente los pasos del procedimiento de esta técnica y se destacarán sus ventajas en el tratamiento de las fracturas de mayor tuberosidad del húmero⁵. Este enfoque innovador ofrece varias ventajas distintivas. En primer lugar, la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento se traduce en una reducción del trauma tisular y una rehabilitación postoperatoria acelerada. Esto facilita la participación temprana en ejercicios de rehabilitación, promoviendo así una mejor recuperación funcional. En segundo lugar, la adición de refuerzo del manguito rotador hace que la fijación de la fractura sea más estable, lo que reduce el riesgo de extracción del anclaje después de la cirugía. Además, la disminución de la extensión del trauma postoperatorio contribuye a minimizar la formación de cicatrices, lo que en última instancia mejora la calidad de vida de los pacientes. A medida que continúan los avances tecnológicos, la aplicación de esta modalidad de tratamiento mínimamente invasivo está preparada para ganar una mayor tracción en el ámbito del tratamiento de las fracturas por tuberosidad. Nuestro estudio demuestra que la utilización de placas anatómicas especializadas junto con el refuerzo del manguito rotador presenta una vía novedosa y eficaz para abordar las fracturas de tuberosidad más grandes del húmero. A través de su amalgama de trauma reducido, estabilidad mejorada y recuperación acelerada, esta técnica proporciona una alternativa convincente para los pacientes con estas fracturas, anunciando una nueva era de estrategias de tratamiento optimizadas.

Los criterios de inclusión incluyen: (i) Diagnóstico de fractura aislada de la mayor tuberosidad: Los pacientes presentan fracturas aisladas de la mayor tuberosidad confirmadas radiológicamente adecuadas para la reducción abierta y la fijación interna. (ii) Edad: Pacientes adultos mayores de 18 años. (iii) Fractura sintomática: Pacientes que experimentan deterioro funcional y dolor debido a la fractura. (iv) Calidad ósea: Calidad ósea adecuada que sea susceptible de asegurar la fijación quirúrgica con tornillos y placas. (v) Fracaso del tratamiento conservador: Pacientes que no han logrado resultados satisfactorios con métodos de tratamiento no quirúrgicos después de un período razonable. (vi) Consentimiento del paciente: Disposición y capacidad para dar su consentimiento informado para la cirugía y para cumplir con los protocolos de rehabilitación postoperatoria.

Los criterios de exclusión incluyen: (i) Casos de politraumatismos: Pacientes con lesiones múltiples donde el estado general del paciente contraindica la intervención quirúrgica. (ii) Fractura patológica: Fractura resultante de tumores óseos primarios o metastásicos. (iii) Mala calidad ósea: Osteoporosis grave u otras enfermedades metabólicas óseas que comprometen la integridad de la fijación. (iv) Infecciones sistémicas o infecciones cutáneas locales: Presentan riesgo de infección postoperatoria debido a inmunidad comprometida o infección existente en el sitio quirúrgico. (v) Compromiso neurovascular: Lesiones neurovasculares preexistentes en el sitio quirúrgico que podrían ser exacerbadas por el procedimiento. (vi) Comorbilidades médicas: Diabetes no controlada, enfermedades cardiovasculares, pulmonares graves u otras enfermedades sistémicas que representan un riesgo anestésico o quirúrgico inaceptable. (vii) Deterioro cognitivo: Condiciones que impiden la comprensión y cooperación del paciente con los requisitos quirúrgicos y postoperatorios. (viii) Cirugía previa o deformidad: Procedimientos quirúrgicos previos o deformidades en el área afectada que pueden influir en el enfoque quirúrgico actual y el resultado. (ix) Pacientes que no pueden seguir el protocolo postoperatorio: Falta de un sistema de apoyo u otros factores socioeconómicos que impiden la adherencia a las instrucciones de cuidado postoperatorio y rehabilitación.

Protocolo

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Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para su publicación. Este protocolo quirúrgico se adhiere a los estándares éticos establecidos por el comité de ética en investigación humana de nuestra institución.

1. Preparación preoperatoria y valoración anestésica

Preparación preoperatoria
1. Antes de la cirugía, asegúrese de mantener una comunicación completa con el paciente. Explique el propósito, el método, los riesgos y los resultados esperados de la cirugía.
2. Obtener el consentimiento informado por escrito del paciente para garantizar su comprensión y acuerdo para someterse al procedimiento mínimamente invasivo.
3. Realizar una valoración preoperatoria integral para el tratamiento exitoso de las fracturas de tuberosidad mayor del húmero. Este proceso de evaluación suele implicar varias técnicas de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada (TC), las radiografías y la resonancia magnética (RM), para garantizar una comprensión completa de la fractura y proporcionar información esencial para el plan quirúrgico (Figura 1).
Evaluación y preparación de la anestesia
NOTA: Un anestesiólogo realiza la evaluación y preparación de la anestesia.
1. Antes de la cirugía, evalúe los requisitos de anestesia del paciente para garantizar la idoneidad para la anestesia general.
2. Evaluar la respiración, el sistema cardiovascular y otros indicadores fisiológicos del paciente. Desarrollar un plan de anestesia personalizado según el estado de salud del paciente y el tipo de cirugía.
Inducción y mantenimiento de la anestesia
1. Antes del inicio de la cirugía, administrar medicamentos anestésicos al paciente a través de una vena para inducir un estado de inconsciencia. Una vez que el paciente pierda el conocimiento, mantenga la respiración del paciente usando un ventilador.
  NOTA: En la anestesia general, el paciente no experimentará dolor y permanecerá inconsciente durante todo el procedimiento quirúrgico.

2. Procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo y técnica de fijación

Realizar la preparación del sitio quirúrgico y la incisión:
1. Prepare el sitio quirúrgico con solución antiséptica con un movimiento circular desde el sitio de la incisión hacia afuera.
2. Cubra al paciente, exponiendo solo el campo operatorio. Marque con precisión y cree una incisión de 3 cm a lo largo de la cara lateral del hombro, utilizando una hoja de bisturí colocada estratégicamente para revelar el sitio de la fractura de la tuberosidad mayor.
  NOTA: Esta incisión facilita la visualización óptima tanto del húmero proximal como del punto de inserción del manguito rotador, sentando las bases para una reducción sin fisuras y la posterior fijación de la fractura (Figura 2).
Reducción de la mayor tuberosidad
1. Pase suturas no absorbibles de tamaño 5 a través del tendón del manguito rotador a intervalos de 2 cm utilizando un pasador de suturas o un destornillador de aguja. Reducir la fractura por tuberosidad mayor mediante la extracción de suturas.
2. Ejecutar la reducción de la fractura de la mayor tuberosidad con meticulosa atención, asegurando una alineación impecable de los segmentos fracturados.
  NOTA: La selección de una placa anatómica adecuada es imperativa; Su ubicación estratégica en el húmero proximal prepara el área para el próximo proceso de fijación. Este paso exige precisión y un compromiso inquebrantable para lograr la congruencia anatómica.
Refuerzo y fijación del manguito rotador
1. Seleccione una placa anatómica adecuada para el húmero del paciente. Coloque la placa en la cara lateral del húmero utilizando la guía de imágenes (Figura 3A).
2. Asegure la placa con tornillos de la longitud correcta, que suelen oscilar entre 25 y 45 mm. Ate las suturas sobre la placa para asegurar el manguito a la placa (Figura 3B).
  NOTA: La integridad de esta fijación es primordial, ya que influye directamente en la robustez de la eventual unión fracturada. Cada sutura, meticulosamente colocada, sirve como un guardián de la estabilidad, marcando el comienzo de la posibilidad de una recuperación firme.
Fluoroscopia intraoperatoria
1. Coloque el fluoroscopio para capturar las vistas AP (anteroposterior) y lateral del sitio operatorio. Evalúe la reducción, la placa y la posición de los tornillos, ajustándola según sea necesario para lograr una alineación anatómica adecuada (Figura 4).
Monitorización de la anestesia
1. A lo largo del procedimiento quirúrgico, controle continuamente los signos vitales del paciente para asegurarse de que indicadores como la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiración permanezcan dentro de rangos seguros.
2. Ajustar la dosis de los medicamentos anestésicos para mantener la condición estable del paciente.
Conclusión y recuperación de la anestesia
1. Después de la cirugía, cesar gradualmente la administración de medicamentos anestésicos, permitiendo que el paciente despierte del estado de inconsciencia.
2. Transfiera al paciente a una sala de recuperación, donde profesionales médicos capacitados continuarán monitoreando los signos vitales del paciente. Esto asegura un proceso de despertar suave y un retorno gradual a la conciencia.

3. Cuidados postoperatorios y plan de rehabilitación

Cuidados postoperatorios y rehabilitación
1. Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, comienza el viaje hacia la recuperación. Suturar la incisión meticulosamente para garantizar una hemostasia eficaz y promover una cicatrización óptima de la herida.
2. Después de la operación, guíe al paciente a través de un plan de rehabilitación personalizado orquestado por profesionales de la salud bien versados en los matices de la recuperación de las extremidades superiores.
Movilización temprana y amplitud de movimiento
1. Fomentar la movilización temprana de la extremidad afectada dentro de los límites de la orientación médica.
  NOTA: Los movimientos suaves y controlados destinados a preservar la movilidad articular y prevenir la rigidez juegan un papel fundamental en las primeras etapas de la recuperación.
Restauración gradual de la resistencia y la funcionalidad
1. A medida que avanza la curación, enfatice los ejercicios graduales de fortalecimiento adaptados al progreso del individuo. Colabore con los fisioterapeutas para diseñar un régimen que logre un equilibrio entre desafiar a la extremidad en recuperación y garantizar su seguridad.
Seguimiento y evaluación de los progresos realizados
1. Las citas de seguimiento periódicas permiten al equipo de atención médica monitorear el progreso del paciente y realizar los ajustes necesarios en el plan de rehabilitación.
  NOTA: Las evaluaciones radiológicas pueden medir el grado de cicatrización de la fractura y guiar los próximos pasos del proceso de recuperación.
Educación y empoderamiento del paciente
1. Involucrar al paciente en una educación integral sobre su proceso de recuperación. Empoderarlos con conocimientos sobre los hitos esperados, los posibles desafíos y el papel crucial que desempeñan en su propia recuperación.
  NOTA: Los pacientes informados tienen más probabilidades de adherirse a los planes de rehabilitación y contribuir activamente a su proceso de curación. El enfoque innovador de utilizar placas anatómicas especializadas junto con el refuerzo del manguito rotador presenta resultados prometedores a largo plazo. Más allá de la curación de fracturas, el potencial para mejorar la función articular y mejorar la calidad de vida sirve como impulso para que los pacientes se comprometan con su viaje de rehabilitación.

Resultados

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Un paciente que cumplía con los criterios de inclusión descritos anteriormente se sometió a la técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de una fractura de la tuberosidad mayor del húmero. La reconstrucción preoperatoria por TAC tridimensional (3D) muestra una fractura de la tuberosidad mayor del húmero (Figura 1). Después de administrar la anestesia, se marca con precisión una incisión de 3 cm a lo largo de la cara lateral del hombro (Figura 2). El cirujano incide la piel junto con el marcador con un bisturí y separa el tejido subcutáneo para revelar el sitio de la fractura de la tuberosidad mayor. Las suturas no absorbibles se pasan a través del tendón del manguito rotador utilizando un pasador de sutura o un destornillador de aguja. La mayor fractura por tuberosidad se reduce mediante la extracción de suturas. Se selecciona una placa anatómica adecuada para el húmero del paciente y se coloca en la cara lateral del húmero (Figura 3A). Las suturas se atan sobre la placa para asegurar el manguito a la placa (Figura 3B). La fluoroscopia intraoperatoria captura vistas claras anteroposterior (AP) y lateral del sitio operatorio que muestran la reducción de la fractura, la placa y la colocación del tornillo (Figura 4A, B).

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Figura 1: Imágenes radiológicas preoperatorias de fracturas de tuberosidad mayor del húmero. En la imagen, la tuberosidad mayor afectada se representa claramente como fracturada con desplazamiento evidente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Diagrama de las incisiones quirúrgicas. La línea discontinua transversal denota el acromion. La línea discontinua vertical marca la incisión quirúrgica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Diagrama ilustrativo de los pasos quirúrgicos para el refuerzo y la fijación del manguito rotador. (A) Imagen que muestra los pasos quirúrgicos secuenciales involucrados en el refuerzo y la fijación del manguito rotador. (B) Imagen que destaca el paso de suturas de tamaño 5 a través del tendón del manguito rotador y su fijación segura a la placa anatómica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Radiografías de reducción de fractura y colocación de placas anatómicas. (A) AP y (B) radiografías laterales que muestran la reducción exitosa de la fractura de tuberosidad mayor y la colocación precisa de la placa anatómica en el húmero proximal. La alineación de los extremos de la fractura y la fijación estable lograda son evidentes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

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La incorporación de placas anatómicas especializadas junto con el refuerzo del manguito rotador ha revolucionado el manejo de las fracturas de húmero de mayor tuberosidad, ofreciendo una alternativa mínimamente invasiva que promueve una mejor cicatrización y funcionalidad ^6,7,8. Los pasos críticos en este procedimiento innovador incluyen imágenes preoperatorias precisas para evaluar el patrón de fractura, la colocación cuidadosa de la incisión para minimizar el daño tisular y el posicionamiento meticuloso de la placa para garantizar una reducción y estabilidad óptimas de la fractura. El uso de la fluoroscopia intraoperatoria es clave para la colocación precisa del hardware, mientras que el refuerzo del manguito rotador es esencial para prevenir la movilización postoperatoria y acelerar la rehabilitación. Es importante tener en cuenta que el borde inferior de la incisión está muy cerca del nervio axilar, y se deben tomar precauciones para prevenir cualquier daño potencial al nervio.

Las modificaciones y la solución de problemas son componentes integrales del perfeccionamiento de esta técnica. Los cirujanos han adaptado el enfoque para tener en cuenta la variabilidad en los patrones de fractura y la anatomía del paciente mediante la personalización de las formas de las placas y el empleo de diferentes materiales de refuerzo. En los casos en que las placas estándar no proporcionan suficiente estabilidad, las placas personalizadas impresas en 3D pueden ofrecer^{una solución.} Además, la curva de aprendizaje de la técnica requiere entrenamiento para evitar complicaciones como la colocación incorrecta del tornillo o la reducción inadecuada. La resolución de problemas incluye la evaluación intraoperatoria y el posible reposicionamiento del hardware para garantizar la alineación anatómica¹⁰.

Sin embargo, la técnica tiene sus limitaciones. Aunque es mínimamente invasivo, no está exento de riesgos. Las complicaciones potenciales incluyen infección, daño nervioso y falla del hardware, que pueden ser más prevalentes en el hueso osteoporótico o en fracturas complejas¹¹. También existe la limitación del abordaje en fracturas significativamente conminutas en las que el propio manguito rotador puede sufrir una lesión grave, complicando el aspecto de refuerzo¹².

La importancia de esta técnica radica en su alejamiento de los métodos tradicionales más invasivos. Al reducir la huella quirúrgica y el daño asociado a los tejidos blandos, los pacientes se benefician de tiempos de recuperación más cortos, menos dolor y una menor incidencia de rigidez postoperatoria en comparación con los métodos abiertos tradicionales¹³. Estas ventajas son fundamentales, ya que proporcionan una vía mejorada para la recuperación del paciente tanto en escenarios a corto como a largo plazo.

En cuanto a las aplicaciones futuras, la investigación en curso se centra en la integración de terapias biológicas para aumentar la cicatrización y la instrumentación específica del paciente adaptada a modelos 3D preoperatorios¹⁴. Al asimilar técnicas de imagen innovadoras y planificación quirúrgica virtual, los cirujanos podrían refinar aún más la precisión de esta técnica. Esto podría anunciar una nueva era de atención ortopédica personalizada que no solo agiliza los procedimientos quirúrgicos, sino que también mejora^{drásticamente los resultados} específicos del paciente.

La meticulosa evolución de esta técnica mínimamente invasiva es un testimonio de la naturaleza progresiva de la cirugía ortopédica, que se esfuerza continuamente por encontrar tratamientos que optimicen la curación, mejoren la funcionalidad y mejoren la calidad de vida de los pacientes que experimentan mayores fracturas de tuberosidad.

La aplicación de placas anatómicas especializadas combinadas con el refuerzo del manguito rotador para el tratamiento mínimamente invasivo de las fracturas de mayor tuberosidad del húmero es un enfoque innovador y eficaz. Al reducir el traumatismo, proporcionar una fijación estable y promover la recuperación temprana, este método tiene el potencial de mejorar el dolor y la función postoperatorios, ofreciendo una mejor opción para el tratamiento de las fracturas de tuberosidad mayor del húmero.

Divulgaciones

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Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
monitor de anestesia	Drager	USRN-0094	N/A
Arco en C	GE	B3SS1700060	Fluoroscopia intraoperatoria
ETHIBOND Excel sutura de poliéster tamaño 5	Johnson& johnson	130705031046294	N/A Inyección
citrato de fentanilo	Renfu Pharmaceutical	31D090113	medicamentos de anestesia
Inyección de clorhidrato de remifentanilo	Renfu Pharmaceutical	30A11011	medicamentos de anestesia
Pluma de marcador	Deli Group Co., Ltd.	6921734968258	N/A
Needle deriver	Shanghai Medical Devices Co., Ltd. Fábrica de instrumentos quirúrgicos	J32100	N/A
Monitor de paciente	Drager	SQC19090042HA	N/A
Povidona yodada	Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd.	532310292	solución antiséptica
Inyección de emulsión de propofol	Xi'an Libang Pharmaceutical Co., Ltd.	12312072I	fármacos anestésicos
Placa de compresión de bloqueo del húmero proximal (T)	WEGO	MB66G	Se utiliza para la fractura por avulsión de la tuberosidad mayor del húmero.
Inyección de bromuro de rocuronio	Emeishan Tonghui Pharmaceutical Co., Ltd.	23112001	medicamentos de anestesia
Cuchilla quirúrgica	Hangzhou Huawei Medical Supplies Co., Ltd.	20152020713	N/A