Artículo de método

Procedimiento de prueba de sensibilidad corneal para pacientes oftalmológicos y optométricos

DOI:

10.3791/66597

⸱

2 de agosto de 2024

 , 
1Bascom Palmer Eye Institute, 2Miami Veterans Administration Medical Center, 3Northeastern State University Oklahoma College of Optometry

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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Las pruebas de sensibilidad corneal proporcionan información sobre la salud de los nervios corneales y ayudan a diagnosticar enfermedades de la superficie ocular. Presentamos un protocolo conciso para evaluar cualitativamente la sensibilidad de la córnea que puede ser utilizado fácilmente por los proveedores de atención oftalmológica en entornos clínicos.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La córnea es la estructura más densamente inervada del cuerpo humano, lo que la convierte en uno de los tejidos más sensibles. Los cambios en la sensibilidad del nervio corneal se pueden observar en varias enfermedades de la superficie ocular. La sensibilidad nerviosa puede estar aumentada, como se observa a menudo en pacientes con un componente neuropático del dolor ocular, o disminuida, como se observa en pacientes con queratitis neurotrófica. Las pruebas de sensibilidad corneal implican evaluar la reacción de un paciente a una breve estimulación corneal, proporciona información sobre la salud de los nervios corneales y proporciona valor diagnóstico para evaluar la salud de los nervios y la interacción con la superficie ocular. En la actualidad, las directrices publicadas sobre cómo realizar las pruebas de sensibilidad corneal en un entorno clínico son limitadas. Este artículo presenta un protocolo para evaluar la sensibilidad de la córnea utilizando materiales fáciles de usar y de bajo costo que son fácilmente accesibles para los proveedores de atención visual (ya sea un hisopo de algodón, un trozo de hilo dental o un pañuelo finamente cónico). Este protocolo permite una evaluación cualitativa de la sensibilidad corneal en la que las respuestas a la estimulación corneal se califican de 0 (sin respuesta) a 3 (respuesta hipersensible). Esta prueba se puede realizar rápidamente (en aproximadamente 30 s). Dado su valor diagnóstico y accesibilidad, las pruebas de sensibilidad corneal deben incluirse como parte del examen ocular estándar para cualquier paciente que se someta a un examen de la superficie ocular.

Introducción

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Las principales funciones de la córnea son proteger el contenido del ojo y enfocar la luz en la retina1. La córnea es la estructura más densamente inervada del cuerpo humano, con 7000 receptores nerviosos pormm2, y, en consecuencia, es uno de sus tejidos más sensibles 2,3. Los nervios corneales se originan en la rama oftálmica de los nervios trigéminos y desempeñan un papel clave en el mantenimiento de la homeostasis y la integridad de la córnea al mediar reflejos protectores como el parpadeo y la producción de lágrimas, proporcionar soporte trófico a la superficie ocular y estimular la cicatrización de heridas mediante la liberación de neuromediadores 1,4,5,6.

El daño con posterior disfunción de los nervios corneales (hipersensibilidad o hiposensibilidad) puede contribuir a las enfermedades de la superficie ocular 3,7,8. De hecho, las anomalías neurosensoriales han sido reconocidas como posibles contribuyentes a los síntomas y signos de la enfermedad del ojo seco y se incorporaron a la definición de la enfermedad del ojo seco de la Película Lagrimal y la Superficie Ocular de 2017: "una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, y acompañada de síntomas oculares, en los que la inestabilidad de la película lagrimal y la hiperosmolaridad, La inflamación y el daño de la superficie ocular y las anomalías neurosensoriales desempeñan funciones etiológicas 6,9,10". Además, una lesión o disfunción en cualquier lugar a lo largo de la vía del nervio trigémino puede conducir a queratitis neurotrófica (NK)11, una afección degenerativa de la córnea; Sus estadios incluyen queratopatía epitelial, ulceración y perforación, que pueden resultar en la pérdida posterior de la visión3.

El dolor superficial ocular puede ser categorizado como de origen nociceptivo o neuropático8. En el dolor neuropático de la superficie ocular, los nervios se vuelven hipersensibles debido a los efectos de una lesión o enfermedad de la vía somatosensorial, que a menudo es causada por una cicatrización desadaptativa después de un traumatismo o una cirugía8. También se han descrito anomalías en los nervios corneales en otras enfermedades oculares, como el glaucoma, la enfermedad ocular tiroidea, el queratocono, la queratopatía diabética y la distrofia endotelial de Fuch 12,13,14,15, y estos hallazgos son reproducibles en modelos animales 6,16,17. En particular, las anomalías nerviosas no siempre se identifican como un componente de la enfermedad ocular, y a menudo se pasa por alto un componente neurotrófico o neuropático del dolor, lo que subraya la necesidad de más procedimientos de diagnóstico para evaluar la presencia de anomalías nerviosas18. Dado que las enfermedades de la superficie ocular pueden implicar o inducir disfunción del nervio corneal, una técnica concisa para evaluar la función del nervio corneal proporciona un valor diagnóstico considerable.

Las pruebas de sensibilidad corneal evalúan la reacción del paciente a la estimulación corneal breve, proporcionando información funcional sobre el estado de los nervios corneales (sensibilidad ausente, reducida, normal o aumentada)13,19. Por ejemplo, en pacientes con queratitis neurotrófica, los estudios han encontrado relaciones positivas entre la sensibilidad corneal y los parámetros de inervación del nervio corneal evaluados mediante microscopía confocal in vivo 20,21, incluyendo la longitud de las fibras nerviosas corneales (R2 = 0,2951, P = 0,0016)21. También se ha observado una correlación positiva entre la sensibilidad corneal y la densidad del nervio corneal en la queratitis por herpes simple (r = 0,55, P < 0,001) y la enfermedad del ojo seco (r = 0,644; P = 0,045)22,23. Sin embargo, la inervación corneal anormal no siempre se correlaciona con una sensibilidad corneal aberrante13.

Se han descrito alteraciones en la sensibilidad de la córnea en la enfermedad del ojo seco (incluyendo tanto la enfermedad del ojo seco de Sjögren como la enfermedad del ojo seco relacionada con la diabetes mellitus); dolor neuropático ocular; queratitis neurotrófica; distrofia endotelial de Fuch; y tratamientos oculares para el glaucoma, incluyendo gotas tópicas, trabeculoplastia láser, ciclofotocoagulación transescleral de coagulación lenta y ablación de cuerpos ciliares en micropulso 3,8,12,24,25,26,27,28,29. Además, la hipoestesia a corto plazo puede ser secundaria a la cirugía refractiva30. La sensibilidad corneal reducida o ausente es una característica distintiva de la queratitis neurotrófica y es clave para su diagnóstico 3,11,31. La reducción de la sensibilidad corneal a menudo se presenta con una baja producción de lágrimas y disrupción epitelial, y el aumento de la sensibilidad puede indicar dolor neuropático ocular, aunque los mecanismos neuropáticos pueden contribuir al dolor incluso en individuos con sensibilidad corneal reducida o normal 9,32.

La sensibilidad corneal puede evaluarse utilizando métodos cualitativos o cuantitativos, aunque los métodos cuantitativos se limitan principalmente a entornos de investigación 2,8,11,31,33,34,35. Las evaluaciones cuantitativas se realizan utilizando el estesiómetro de Cochet-Bonnet o el estesiómetro de gases de Belmonte; La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) han registrado recientemente un nuevo estesiómetro sin contacto, el estesiómetro corneal Brill, para las pruebas de sensibilidad corneal 36,37,38,39. Las limitaciones asociadas a los estesiómetros gaseosos de Cochet-Bonnet y Belmonte, incluyendo el costo y el desafío de mantener la esterilidad, hacen que su uso sea poco frecuente en la práctica clínica3. Los métodos cualitativos pueden ser realizados fácilmente por los oftalmólogos o los médicos de extensión, ya que son de bajo costo, fácilmente disponibles y requieren poca capacitación y tiempo 8,33,37. Además, no hay suficientes directrices publicadas sobre cómo realizar las pruebas de sensibilidad corneal y cómo las puntuaciones de sensibilidad corneal como parte de un estudio clínico pueden informar el diagnóstico. Aquí, detallamos un protocolo para las pruebas de sensibilidad corneal que es rentable, fácil de comprender, accesible y que puede ser adoptado fácilmente por los proveedores de atención oftalmológica en todos los entornos clínicos.

Protocolo

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Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Miami, y los métodos se adhirieron a los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de participar. Los reactivos y el equipo utilizado en el estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación previa al procedimiento

  1. Realizar pruebas de sensibilidad corneal en pacientes con sospecha de enfermedad de la superficie ocular con alteraciones en los nervios corneales (Tabla 1)11,31,40,41,42.
  2. Asegúrese de que se realicen pruebas antes de administrar cualquier colirio, en particular los colirios anestésicos, ya que los colirios anestésicos disminuyen la sensibilidad corneal43 durante un período (que varía según el tipo de colirio utilizado).
  3. Asegúrese de quitarse los lentes de contacto antes de la prueba.

2. Procedimiento de ensayo

NOTA: La Figura 1 muestra la descripción general del procedimiento de prueba.

  1. Pida al paciente que se siente en una posición cómoda en una silla.
  2. Use un mechón de algodón (de un hisopo de algodón estéril); hilo dental sin cera y sin sabor; o una punta de tejido finamente afilada como estímulo para la evaluación cualitativa de la sensibilidad corneal11,33 (Figura 1, paso 2).
    NOTA: Mantenga el estímulo de prueba en cada carril para facilitar el acceso.
  3. Indique al paciente que se fije en un objetivo, como un punto o una letra de una tabla de prueba que esté en línea recta44 (Figura 1, paso 3).
  4. Si el paciente se presenta con un ojo sospechoso de afectación, primero se debe examinar la córnea no afectada.
    NOTA: Si se sospecha de una afección bilateral, primero se debe examinar la córnea menos afectada.
  5. Pida al paciente que informe cuando sienta que el estímulo toca su córnea (Figura 1, paso 4).
  6. Abordaje lateral del paciente para reducir las respuestas falsas positivas causadas por la reacción del paciente al estímulo antes del contacto44,45.
  7. Ponga suavemente el estímulo en contacto con el centro de la córnea y observe el reflejo de parpadeo, teniendo cuidado de no tocar los párpados o las pestañas antes de tocar la córnea (Figura 1, paso 5).
  8. Registre la sensibilidad corneal de cada ojo utilizando una escala de 0 a 3 (Figura 1, paso 6): Respuesta ausente (0), reducida (1), normal (2) o aumentada/hipersensible (3) al estímulo.
  9. Para realizar un examen exhaustivo, pruebe todos los cuadrantes de la córnea 3,11 en el sentido de las agujas del reloj utilizando un nuevo estímulo (Figura 1, paso 5).
    NOTA: Una sola medición desde el centro de la córnea es generalmente suficiente para evaluar la sensibilidad de la córnea. Es posible que algunos pacientes no toleren la repetición de las pruebas y pueden solicitar que el proveedor deje de hacerlo después de evaluar el centro de la córnea. Sin embargo, si la sensación atípica está presente en otras partes de la córnea, la prueba de solo la sensibilidad central puede llevar a un diagnóstico inexacto.
  10. Para probar el limbo, pida al paciente que se fije en un objetivo por encima del plano horizontal44.
  11. Repita el procedimiento de prueba de la córnea en el ojo contralateral con un mechón de algodón, hilo dental o pañuelo desechable sin usar.

3. Registro de la sensibilidad corneal

  1. Cuando el paciente no reacciona al estímulo y aprueba no sentir el estímulo, ponga la puntuación como "Ausente (0)".
  2. Cuando el paciente informa de una leve sensación en el ojo, que puede o no hacerle parpadear, asigne la puntuación como "Reducida (1)". Si usa un hisopo de algodón o papel de seda, aplique un poco más de presión para tocar un diámetro mayor de la córnea antes de que el paciente responda.
  3. Cuando el paciente parpadea cuando el estímulo toca la córnea o muestra un reflejo leve (p. ej., se aleja suavemente) e indica que sintió el estímulo, asigne la puntuación como "Normal (2)".
  4. Cuando el paciente exhibe una respuesta hipersensible, reporta malestar o dolor extremo, se aleja bruscamente del estímulo o incluso salta de su silla, asigne la puntuación como "Aumentado/hipersensible (3)".
    NOTA: En un análisis posterior, si se determina que el paciente tiene un ojo no afectado, la respuesta del ojo no afectado debe usarse como comparador al examinar el ojo afectado.

4. Etapas posteriores al procedimiento

  1. Deseche el mechón de algodón, el hilo dental o el pañuelo de papel al finalizar la prueba.
  2. Asegúrese de que no haya infecciones ni molestias en los ojos.
  3. Regrese para exámenes de seguimiento según las instrucciones del oftalmólogo.

Resultados

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Este artículo tiene como objetivo proporcionar un protocolo detallado para las pruebas de sensibilidad corneal que sea rentable, fácil de comprender, accesible y que pueda ser adoptado fácilmente por los proveedores de atención oftalmológica en todos los entornos clínicos. La ausencia de sensibilidad corneal resulta, o sin respuesta por parte del paciente, indica que no sintió el estímulo y se puntúa como 0. La sensibilidad reducida se manifiesta como una respuesta mínima observable del paciente (aunque a veces puede parpadear), en la que informa que apenas siente el estímulo y se califica como 1. La sensibilidad normal se indica cuando el paciente reconoce sentir el estímulo, parpadea y/o muestra un reflejo leve de alejarse, y se puntúa como 2. El aumento de la sensibilidad se manifiesta como una respuesta dramática a un estímulo menor (p. ej., el paciente se levanta de un salto y/o indica que el estímulo era doloroso o incómodo) y se puntúa como 3. La evaluación de la sensibilidad corneal podría conducir a nuevas evaluaciones y posibles diagnósticos 8,12,13,31.

En la Tabla 2 se presentan los resultados representativos de los informes de casos de pacientes sobre la presentación clínica, la historia clínica relevante, las pruebas de sensibilidad corneal y los diagnósticos posteriores; Los pacientes presentaron antecedentes médicos y síntomas asociados con enfermedad de la superficie ocular. En general, dos pacientes fueron diagnosticados con queratitis neurotrófica después de un examen y una prueba de sensibilidad corneal. Cabe destacar que estos dos pacientes también tenían antecedentes de diabetes mellitus o infección por herpes simple, que son etiologías clave para la queratitis neurotrófica46. Ambos pacientes presentaron irritación y enrojecimiento y recibieron una puntuación de 0 o 1 en el ojo afectado. Los pacientes con una puntuación de sensibilidad corneal de 2 (normal) fueron diagnosticados posteriormente con enfermedad del ojo seco; Los pacientes con una puntuación de sensibilidad corneal de 3 (hipersensibilidad) fueron diagnosticados con enfermedad del ojo seco o dolor corneal neuropático. En la Figura 2 se presentan imágenes representativas de las etapas NK.

Diagrama de prueba de sensibilidad corneal; pasos y herramientas para la evaluación; Incluye mechón de algodón, escala de sensibilidad.
Figura 1: Descripción general del procedimiento de prueba de sensibilidad corneal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Etapas de la queratopatía neurotrófica: fotos que muestran la progresión de úlcera superficial a úlcera corneal.
Figura 2: Estadios de la queratitis neurotrófica (NK). Imágenes representativas de tinción de fluoresceína que revelan queratopatía punteada superficial (estadio 1 NK), defecto epitelial persistente (estadio 2 NK) y úlcera corneal (estadio 3 NK) en pacientes individuales con NK. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla de síntomas de enfermedades oculares; indicadores de sensibilidad corneal; queratitis neurotrófica, ojo seco.
Tabla 1: Factores que apoyan la decisión de realizar pruebas de sensibilidad corneal por enfermedad de la superficie ocular. Signos y síntomas que respaldan las pruebas de sensibilidad corneal en pacientes con queratitis neurotrófica, dolor ocular neuropático y enfermedad del ojo seco. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla de sensibilidad corneal; Tabla de datos clínicos para el análisis de enfermedades oculares, incluidos los datos demográficos y los síntomas.
Tabla 2: Resumen de los resultados mediante pruebas cualitativas de sensibilidad corneal. Resultados representativos de informes de casos de pacientes de presentación clínica, historia clínica relevante, pruebas de sensibilidad corneal y diagnósticos posteriores. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Discusión

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Este artículo describe un procedimiento para realizar pruebas de sensibilidad corneal utilizando un método cualitativo que es efectivo para evaluar la sensibilidad corneal ausente, reducida, normal o aumentada. Este procedimiento puede ser realizado fácilmente por los oftalmólogos o los médicos de extensión en entornos clínicos, ya que es rentable y accesible, requiere una capacitación y preparación mínimas y se puede realizar rápidamente (aproximadamente 30 s)8,33,37. Los resultados son consistentes en todos los pacientes sobre la base de las experiencias de los autores47, y el procedimiento puede incorporarse fácilmente al flujo de trabajo del oftalmólogo para apoyar un estudio clínico en pacientes con enfermedades oculares que afectan a los nervios corneales sensoriales.

Dado que las pruebas de sensibilidad corneal pueden ser incómodas para el paciente, es importante evaluar a los pacientes para los que las pruebas de sensibilidad corneal proporcionarían información sobre el diagnóstico de enfermedades de la superficie ocular. Recomendamos realizar pruebas de sensibilidad corneal en pacientes en los que exista sospecha de enfermedad de la superficie ocular caracterizada por alteraciones en los nervios corneales, como la enfermedad del ojo seco recalcitrante (incluido el ojo seco de Sjögren), dolor ocular de etiología neuropática y queratitis neurotrófica. La sospecha de enfermedad de la superficie ocular está influenciada por los antecedentes y signos y síntomas del paciente 8,31,48.

Es esencial que se realicen pruebas de sensibilidad corneal antes de la administración de cualquier colirio, en particular los colirios anestésicos, para obtener resultados precisos11. Otros factores a considerar antes de evaluar la sensibilidad corneal incluyen que la sensibilidad corneal es mayor en la córnea central, que la sensibilidad disminuye con la edad, que la córnea es más sensible en la periferia de los pacientes ancianos y que la sensibilidad corneal no se ve afectada por el color del iris49. La variación de la sensibilidad con la edad podría requerir un ajuste basal de la sensibilidad normal. Una consideración adicional durante la prueba surge si la enfermedad sospechada está localizada focalmente (por ejemplo, en el cuadrante superior o inferior del ojo). En este caso, el procedimiento de prueba debe modificarse para comenzar en el ojo afectado en el área de sospecha de enfermedad para minimizar la incomodidad del paciente y limitar el sesgo de la prueba. Además, los pacientes pueden experimentar una pérdida transitoria de la sensibilidad corneal después de algunos procedimientos quirúrgicos, como la cirugía de cataratas o el LASIK, y esto debe tenerse en cuenta al evaluar los resultados de la sensibilidad corneal30.

Las puntuaciones de sensibilidad corneal informan el diagnóstico de enfermedades oculares caracterizadas por alteraciones en los nervios corneales. En el caso de la queratitis neurotrófica, la sensibilidad corneal reducida o ausente es un componente clave del diagnóstico11,31. Se han descrito alteraciones de la sensibilidad corneal en la enfermedad del ojo seco y el dolor neuropático ocular, entre otros 3,8,12,24,25,26,27. Sin embargo, la sensibilidad corneal por sí sola no es suficiente para diagnosticar la enfermedad ocular, y las pruebas de sensibilidad corneal deben realizarse junto con otras pruebas para confirmar el diagnóstico. En particular, los pacientes con una puntuación de sensibilidad corneal dentro del rango normal pueden recibir un diagnóstico de enfermedad del ojo seco.

Las limitaciones del método incluyen la naturaleza cualitativa de la evaluación y el hecho de que las pruebas de sensibilidad corneal infieren indirectamente la salud de los nervios corneales. Existen métodos cuantitativos alternativos para evaluar la sensibilidad corneal; Sin embargo, estos métodos tienen limitaciones, incluyendo el alto costo, los desafíos para mantener la esterilidad, la adopción limitada en la práctica fuera de un entorno de investigación y el aumento del tiempo requerido para capacitar al personal y realizar las pruebas 8,33,37. Los métodos cuantitativos son útiles en un entorno de investigación para obtener mediciones precisas de la sensibilidad corneal, pero los métodos cualitativos son más accesibles y generalmente son suficientes en la clínica como parte de una evaluación clínica total de un paciente (por ejemplo, historial médico, observaciones clínicas, etc.). Se necesitan más estudios para evaluar la repetibilidad y reproducibilidad de los métodos cualitativos de pruebas de sensibilidad corneal y su nivel de concordancia con los métodos cuantitativos.

En conclusión, este procedimiento para las pruebas cualitativas de sensibilidad corneal puede ser realizado fácilmente por los proveedores de atención ocular en todos los entornos clínicos. Dado su valor diagnóstico, las pruebas de sensibilidad corneal deben incluirse como parte del examen estándar de la superficie ocular para los pacientes adecuados.

Divulgaciones

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AG es o ha sido consultor de Alcon, Allergan, Dompé farmaceutici S.p.A., EyeCool Technology, Novaliq GmbH, Novartis y Tarsus Pharmaceuticals. NL es o ha sido consultor de Alcon, Allergan, Bausch & Lomb, Bruder, Dompé farmaceutici S.p.A., Ellex, EyePromise, Horizon, iCare, Innova Systems, LKC Pharma, Lumenis, NIDEK USA, Novartis, OCuSOFT, Orasis Pharmaceuticals, Reichert Technologies, RVL Pharmaceuticals, Sight Sciences, Sun Pharmaceuticals Industries Ltd, Tarsus Pharmaceuticals, Thea Pharma, Viatris y Visionix USA.

Agradecimientos

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La asistencia editorial y de redacción fue proporcionada bajo la dirección de los autores por MedThink SciCom y financiada por Dompé US, Inc.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Aplicadores con punta de algodónCardinal Health 5823043Aplicadores de eje de plástico estéril
Aplicadores con punta de algodónAMD Ritmed1191634Listo para autoclave
Aplicadores con punta de algodónDukai Corporation7166142 Aplicadores estériles con punta de algodón con eje de madera
Kimwipes Kimberly Clark Professional1030492Toallitas tisulares Kimwipes
Hilo dental sin ceraAcclean1552880Carrete de hilo dental
Hilo dental sin ceraSunstar71270496 paquetes individuales de hilo
dental Hilo dental sin ceraProcter & Gamble1090833Paquetes de hilo dental de un solo uso
Aplicadores no estériles

Referencias

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