Comparación de tres métodos clínicos estereoscópicos para medir la función visual binocular durante el tratamiento ambliope en la ambliopía unilateral

Resumen

Aquí, presentamos tres métodos comunes de medición de estereopsis para medir pacientes con ambliopía y la comparación de la eficacia de diferentes métodos.

Resumen

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de la medición de la estereopsis de la ambliopía unilateral durante el tratamiento ambliope mediante el empleo de algunas de las pruebas clínicas más utilizadas. Se incluyeron en el estudio 34 individuos con ambliopía unilateral no tratada previamente, con edades comprendidas entre 8,4 ± 2,7 años. Se midieron las funciones visuales monoculares (mejor agudeza visual corregida [AVMC] a distancia) y binoculares (incluyendo Titmus, Random-dot y Frisby stereopsis) al inicio y a los 2 y 6 meses después del tratamiento sintético.

Encontramos que la estereopsis de Titmus siempre fue significativamente mejor que la estereopsis de puntos aleatorios (p < 0,001). La estereopsis de Frisby también fue siempre significativamente mejor que la estereopsis de puntos aleatorios (p < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre la estereopsis de Titmus y la estereopsis de Frisby (p = 0,562). Sin embargo, curiosamente, no hubo diferencias significativas en la mejoría media de los tres métodos de estereopsis desde el inicio hasta la visita a los 2 meses, F = 1,158, p = 0,318.

Del mismo modo, también faltó una diferencia significativa en la mejoría media de los tres métodos de estereopsis desde el inicio hasta la visita a los 6 meses, F = 0,302, p = 0,740. Se concluye que se obtendrán diferentes resultados a partir de los diferentes métodos de medición de estereopsis utilizados para medir la ambliopía en los pacientes. Recomendamos realizar al menos dos tipos de mediciones estereoscópicas para evaluar cada caso de ambliopía. Sin embargo, para observar los efectos terapéuticos, cada método de medición tiene el mismo rendimiento para los resultados clínicos durante el tratamiento ambliope.

Introducción

La ambliopía es un trastorno del desarrollo del sistema visual que resulta de una entrada visual anormal durante la fase crítica del desarrollo temprano, afectando entre el 1% y el 5% de la población general 1,2,3,4. A menudo afecta a un solo ojo, causada por estrabismo, anisometropía o privación de formas durante el desarrollo visual. Las personas con ambliopía unilateral son clarividentes en condiciones normales de visión diaria, pero la visión está dominada por el ojo fuerte. Webber sugirió que la estereopsis reducida es el déficit visual más común asociado con la ambliopía⁵. Además, la estereopsis se degrada más por el desenfoque monocular (o reducción del contraste monocular) que por la borrosidad de ambos ojos ^6,7. A pesar de que la agudeza visual (AV) del ojo ambliope ha sido corregida con éxito, su estereopsis sigue estando alterada⁸.

La discapacidad asociada a la ambliopía puede tener una gran influencia en la vida de las personas: los movimientos de la mano guiados visualmente llevan más tiempo y son menos precisos en condiciones de visión monocular que en condiciones de visión binocular⁹. Además, la realización de tareas de habilidades motoras está relacionada con la estereoagudeza del sujeto, y en una gran cohorte de niños y adultos, se encontró que aquellos con estereoagudeza normal realizan mejor las tareas motoras¹⁰. El rendimiento al caminar también se degrada significativamente; En relación con las personas con visión binocular normal, los caminantes se ralentizan en ~10% en condiciones de visión monocular y elevan los pies más alto al pasar por encima^{de los} obstáculos. También se ha reportado que la reducción de la estereoagudeza afecta a tareas visomotoras más complejas, incluyendo la capacidad de lectura en niños de 5-6 años y el rendimiento académico en lectura, escritura, matemáticas y ortografía en niños de 5 a 9 años^12,13. El deterioro de la estereopsis también puede limitar las opciones de carrera para los ambliopes.

Por lo tanto, en las últimas décadas, nos hemos dado cuenta de que la restauración de la AV no es el único objetivo del tratamiento de la ambliopía. Más bien, se debe prestar atención a la recuperación de la función visual binocular del paciente, especialmente en términos de estereopsis. Investigaciones previas han demostrado que la función binocular puede mejorarse con la mejora de la AV en el proceso de tratamiento de la ambliopía 14,15,16. Por ejemplo, Lee demostró que cuando se emplea la terapia de oclusión para la ambliopía, a medida que la AV mejora, la estereopsis generalmente mejora junto con ella (utilizando la prueba de Titmus)¹⁴. Wallace encontró que un mejor resultado relacionado con la estereoagudeza (utilizando la prueba de estereoagudeza preescolar de Randot) se asoció con una mejor estereoagudeza basal y una mejor agudeza ocular ambliope como resultado¹⁵. Stewart encontró que la estereoagudeza (usando la prueba de Frisby) mejoró para casi la mitad de los participantes del estudio después del tratamiento¹⁶. Sin embargo, los métodos utilizados para medir y cuantificar la estereopsis en su estudio fueron significativamente diferentes. Por lo tanto, las diferencias entre estas mejoras no se pueden comparar.

Los resultados de la estereoagudeza también se ven afectados por el método de medición. Por ejemplo, en la ampliamente utilizada prueba de "Círculos" de Randot, los círculos se presentan sobre un fondo de puntos aleatorios. Sin embargo, estos puntos son muy visibles monocularmente, lo que puede ser propicio para que los pacientes ambliopes, con mala visión, aún los vean¹⁷. Otra prueba estereoscópica muy utilizada es la prueba estéreo de Titmus. Sin embargo, también cuenta con pistas monoculares, que dan lugar a resultados falsos positivos¹⁸. Por ejemplo, la inclusión de señales monoculares hace posible que los sujetos pasen los dos a cuatro niveles iniciales de la prueba sin estereopsis^18,19. Del mismo modo, en el test de Frisby, se encontró que varios niños con ambliopía que pasaron la prueba tenían diferencias interoculares de 4-5 líneas en el AV²⁰. Otro punto es que la repetibilidad y la concordancia en las medidas de estereoagudeza son diferentes. Se ha encontrado que la repetibilidad de las medidas de estereoagudeza es baja en pacientes con visión binocular pobre, pero bastante buena en pacientes con visión binocular normal, excepto en la prueba de estereopsis de puntos aleatorios²¹.

Como se mencionó anteriormente, la estereopsis es una función visual binocular que es particularmente importante para todos. Sin embargo, hay muchos problemas que dificultan la medición de la estereopsis en la realidad (por ejemplo, limitaciones del método de medición, repetibilidad, concordancia). Las investigaciones anteriores se centraron principalmente en una prueba de estereopsis como estándar para la recuperación. Por lo tanto, nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Es confiable este estándar? Si utilizamos diferentes métodos de medición de estereopsis para evaluar la recuperación de la estereopsis, ¿los resultados serán los mismos o diferentes? Cuando se produce un cambio durante el tratamiento de la ambliopía utilizando una determinada medición de estereopsis, ¿cómo sabemos si el cambio es suficiente para ser clínicamente significativo o si los resultados pueden atribuirse a la técnica utilizada para la medición? Para responder a estas preguntas, en el presente estudio, comparamos los resultados de la medición de la estereopsis para la ambliopía unilateral durante el tratamiento de la ambliopía utilizando tres pruebas clínicas siguientes, que son algunos de los enfoques más utilizados: estereopsis de puntos aleatorios, estereopsis de Titmus y estereopsis de Frisby. El estudio tuvo como objetivo evaluar las diferencias en los tres métodos de medición de estereopsis relacionados con la medición del grado de mejora de la función visual binocular durante el tratamiento de la ambliopía y encontrar las correlaciones entre ellos.

Protocolo

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Medicina de Anhui. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales de cada participante después de una explicación de la naturaleza y las posibles consecuencias del estudio. Los métodos y la recolección de datos se llevaron a cabo bajo las directrices aprobadas. Se incluyeron en este estudio 34 individuos con ambliopía unilateral, incluidos 21 niños y 13 niñas con edades comprendidas entre 8,4 ± 2,7 años. Fueron reclutados en el Departamento de Oftalmología del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Anhui (Anhui, China).

1. Selección de pacientes

1. Seleccione pacientes que hayan sido diagnosticados recientemente con ambliopía unilateral y que nunca hayan recibido ningún tratamiento (incluido el uso de gafas o la oclusión) antes del estudio.
2. Realizar un examen oftalmológico inicial completo a todos los participantes, incluyendo refracción ciclopléjica, agudeza visual mejor corregida (AVMC) a distancia (5 m) para cada ojo, alineación ocular mediante prueba de cobertura, biomicroscopía con lámpara de hendidura para el examen del segmento anterior y examen del fondo de ojo dilatado.
3. Establecer los criterios de inclusión como ambliopía unilateral, incluyendo ambliopía anisometrópica y ambliopía estrábica.
4. Establecer los criterios de exclusión de este estudio para incluir antecedentes de tratamiento previo con gafas, antecedentes de terapia de oclusión o penalización, opacidad corneal, cataratas, glaucoma, patología ocular y cirugía ocular previa.
5. Después de realizar la retinoscopia objetiva de rayas, prescriba gafas a todos los pacientes (excepto a aquellos con ambliopía estrábica) basadas en la refracción ciclopléjica con las siguientes prescripciones:
   1. Corrija completamente los errores refractivos miopes y astigmáticos.
   2. Corrija los errores de refracción hipermétropes dentro de 1.00 D de la corrección completa.
   3. Corregir la anisometropía a menos de 1,00 D.
      NOTA: Dado que la mejoría de la estereopsis durante el tratamiento de la ambliopía es la autocomparación, y el propósito es comparar las diferencias entre las tres mediciones estereoscópicas, no permita que los pacientes con ambliopía anisometrópica experimenten una adaptación refractiva.
6. Realizar tratamiento sintético para pacientes que necesitan corrección refractiva. Prescribir 4 horas continuas de parche al día a todos los participantes y pedir a los pacientes que necesiten corrección refractiva que lleven gafas durante todo el día. En la visita de seguimiento, pregunte a los pacientes y/o a sus padres cuánto tiempo se usaron las gafas y cuánto tiempo se realizó la oclusión cada día. Incluya solo en el estudio a los pacientes con un buen cumplimiento informado.

2. Prueba de función visual

1. Mida la función visual monocular (BCVA a distancia) y binocular (incluyendo la estereopsis de Titmus, la estereopsis de puntos aleatorios y la estereopsis de Frisby) al inicio del estudio y a los 2 meses y 6 meses después del tratamiento. Asegúrese de que todas las pruebas de AV sean realizadas por la misma enfermera, que no debe estar informada sobre el propósito del estudio, y que todas las medidas de estereopsis sean realizadas por un oftalmólogo.
2. Evalúe la estereopsis en una habitación silenciosa con suficiente luz (500 lux) utilizando las pruebas Titmus (mariposa, animales y anillos), Random-dot (animales y formas) y Frisby stereopsis. Antes de comenzar la medición, realice demostraciones adecuadas de la prueba y dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
3. Llevar a cabo los tres métodos de medición de estereopsis de forma aleatoria en cada participante y en cada medición; Mostrar cada línea de optotipo por separado. Para el análisis estadístico, asigne un valor de 3.000 segundos de arco a los pacientes que no tienen estereopsis.
4. Agudeza visual mejor corregida (AVMC)
   1. Prepare la carta de visión: mida monocularmente la mejor AV corregida por gafas de los participantes utilizando la tabla Tumbling E completa a 5 m. Asegúrese de que el gráfico esté colocado en un entorno bien iluminado.
   2. Configure el entorno de prueba: realice la prueba a una distancia de 5 m de la carta de visión. Si el espacio es limitado, utilice espejos para crear una ruta visual equivalente de 5 m.
   3. Explique el proceso de la prueba: Explique al paciente el propósito y los pasos de la prueba BCVA. Asegúrese de que el paciente entienda que la prueba tiene como objetivo determinar qué tan bien puede ver con una corrección óptima de la visión.
   4. Asegúrese de que el paciente use lentes correctivos o anteojos durante la prueba si los usa normalmente.
   5. Pruebe cada ojo por separado: examine primero el ojo ambliope durante el experimento. Cubra un ojo y pruebe la visión del otro, luego cambie y pruebe el otro ojo. Asegúrese de que los ojos del paciente no se fatigan por el enfoque prolongado.
   6. Registre las lecturas de la visión: pida a los pacientes que lean los optotipos uno tras otro y deténgalos cuando no puedan responder dentro de los 10 segundos usando un cronómetro. Fíjate en la línea de visión más pequeña que el paciente pueda identificar claramente.
   7. Evaluar los resultados: evaluar la agudeza visual mejor corregida del paciente en función de los valores de visión registrados. Exprese todas las puntuaciones de VA como el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR) para los análisis.
5. Titmus stereopsis
   1. Prepare el equipo (consulte la Tabla de materiales): asegúrese de que el probador de visión estereoscópica Titmus y las tarjetas de prueba estereoscópica que lo acompañan estén en buenas condiciones. Realizar la estereopsis de Titmus a una distancia de 40 cm con gafas polarizadas sobre las gafas con mejor corrección refractiva.
   2. Ambientación del ambiente: elija una sala con una iluminación adecuada para la prueba, evitando la luz solar directa intensa o las condiciones demasiado tenues.
   3. Explique al paciente el propósito y el proceso de la prueba. Asegúrese de que el paciente entienda que las imágenes que verá pueden parecer "sobresalir" de la superficie de la tarjeta. Dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
   4. Haga que el paciente use los anteojos polarizados especiales. Las gafas ayudan al paciente a percibir correctamente las imágenes estereoscópicas de las tarjetas de prueba.
   5. Realización de la prueba:
      1. Realiza primero la prueba de la mariposa. Pida al paciente que identifique diferentes partes de la mariposa estereoscópica, como alas, antenas, etc.
      2. Realice la prueba del círculo y pídale al paciente que observe una serie de círculos y determine qué círculo parece "destacarse" más que los demás.
      3. Realizar la prueba en animales para niños, que implica la identificación de diferentes imágenes de animales.
   6. Registre el rendimiento del paciente en diferentes tarjetas de prueba, prestando especial atención a su capacidad para identificar imágenes estereoscópicas.
   7. Pídale al paciente que se quite las gafas estereoscópicas después de completar el examen.
   8. Evaluar las capacidades de visión estereoscópica de los pacientes en función de sus respuestas. Una visión estereoscópica deficiente puede indicar problemas de percepción de la profundidad u otras deficiencias visuales.
      NOTA: Durante la prueba de visión estereoscópica Titmus, asegúrese de que el paciente se sienta cómodo durante todo el proceso y ajuste sus explicaciones de acuerdo con su edad y nivel de comprensión.
6. La estereopsis de puntos aleatorios
   1. Prepare los materiales de prueba: prepare las tablas de prueba de estereopsis de puntos aleatorios. Estos gráficos suelen consistir en puntos aparentemente aleatorios que forman una imagen estereoscópica cuando se ven con gafas especiales. La estereopsis de puntos aleatorios consta de siete estereogramas de puntos aleatorios, que se pueden ver en la percepción de profundidad a través de filtros rojos y verdes.
   2. Configure el entorno de prueba: elija una habitación con una iluminación uniforme para la prueba, evitando la luz solar directa intensa o las condiciones demasiado tenues.
   3. Explique al paciente el propósito y los pasos de la prueba. Infórmeles que intentarán identificar imágenes ocultas dentro de lo que parece ser un patrón de puntos aleatorios. Dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
   4. Haga que el paciente use los filtros rojo y verde, lo que ayudará al paciente a diferenciar las distintas capas en la tabla de prueba, creando un efecto estereoscópico.
   5. Realizar la prueba; presentar la tabla de prueba de puntos aleatorios al paciente que lleva las gafas estereoscópicas. Pídales que describan las imágenes que ven. Esto puede incluir formas, patrones o figuras específicas. Los participantes identifican las formas o figuras a través de los filtros rojo y verde sobre sus gafas con mejor corrección de refracción a una distancia de 40 cm.
   6. Observe la capacidad del paciente para reconocer las imágenes estereoscópicas. Concéntrese en si pueden identificar con precisión las imágenes estereoscópicas y el tiempo que se tarda en hacerlo. Los resultados oscilan entre 800 y 40 segundos de arco.
      NOTA: En este estudio, los participantes se clasificaron como respondedores "negativos" si no podían identificar correctamente la forma más grande y se les asignó una puntuación teórica de 3.000 segundos de arco.
   7. Pídale al paciente que retire los filtros después de completar el examen.
   8. Evaluar la visión estereoscópica de los pacientes en función de su capacidad para reconocer imágenes estereoscópicas. La dificultad para identificar o identificar erróneamente las imágenes puede indicar un problema con las funciones de la visión estereoscópica. Al realizar la prueba de estereopsis de puntos aleatorios, asegúrese de que el paciente se sienta cómodo durante todo el proceso y ajuste las explicaciones de acuerdo con su edad y nivel de comprensión. Si es necesario, repita ciertas partes de la prueba para garantizar la precisión de los resultados.
7. Estereopsis de Frisby
   1. Preparar los materiales de prueba: la prueba de estereopsis de Frisby consta de varias placas de plástico transparente de diferentes grosores, cada una incrustada con un patrón específico. Como la estereopsis de Frisby es una prueba muy real, ya que el fondo y el objetivo se ven en profundidad, no se requieren gafas especiales. El equipo de prueba consta de placas transparentes, cada una subdividida en cuatro cuadrados con puntas de flecha de diferentes tamaños y colocadas aleatoriamente impresas en una superficie y con un cuadrado que contiene un objetivo circular de puntas de flecha impresas en la otra superficie.
   2. Configure el entorno de prueba: elija un entorno bien iluminado y sin distracciones para la prueba. Asegúrese de que el área de prueba tenga una iluminación uniforme, evitando la luz solar directa intensa o las condiciones demasiado tenues.
   3. Explique al paciente el propósito y los pasos básicos de la prueba de estereopsis de Frisby. Asegúrese de que el paciente comprenda que la prueba tiene como objetivo evaluar sus capacidades de visión estereoscópica. Dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
   4. Como preparación previa a la prueba, pida al paciente que se siente aproximadamente a 40 cm de distancia de las placas de prueba. Si los pacientes necesitan gafas, pídales que las usen durante la prueba.
   5. Para realizar la prueba, utilice las placas de prueba de diferentes espesores en sucesión. Cada vez, coloque un plato frente al paciente y pregúntele si puede ver que el patrón en el plato "se sale".
   6. Observe las respuestas del paciente a cada placa, prestando especial atención a si puede percibir correctamente el efecto estereoscópico del patrón.
   7. Evalúe su visión estereoscópica en función de sus respuestas a placas de diferentes grosores. Las placas más delgadas requieren capacidades de visión estereoscópica más fuertes para reconocer el patrón. La prueba tiene tres placas de diferentes espesores, a saber, 6 mm, 3 mm y 1,5 mm, con valores respectivos de 340 segundos de arco, 170 segundos de arco y 55 segundos de arco a una distancia de 40 cm.
      NOTA: Se puede obtener una amplia gama de disparidades utilizando láminas de diferentes grosores.
   8. Analice los resultados y determine el nivel de su visión estereoscópica en función de sus respuestas a las placas de prueba. Al realizar la prueba de estereopsis de Frisby, asegúrese de que el paciente se sienta cómodo durante todo el proceso y ajuste las explicaciones de acuerdo con su edad y nivel de comprensión. Si es necesario, repita ciertos pasos de la prueba para garantizar la precisión de los resultados.
      NOTA: La incapacidad de percibir correctamente el efecto estereoscópico en todas las placas puede indicar un trastorno de la visión estereoscópica.

3. Métodos estadísticos

1. Para el análisis estadístico, convierta VA a logMAR.
2. Asigne a los participantes que no tienen estereopsis una estereoagudeza de 3.000 segundos de arco. Convierta las puntuaciones de estereoagudeza en segundos de arco en valores de registro.
3. Compare la AV o los niveles de estereopsis antes y después del tratamiento mediante pruebas t de muestras pareadas.
4. Utilice el análisis de covarianza de medidas repetidas para comparar las diferencias de las tres medidas de estereopsis en diferentes visitas. Utilice un análisis de covarianza para comparar las diferencias en la mejora media de los tres métodos de estereopsis en diferentes visitas.
5. Considere que los valores p < 0,05 son significativos.

Resultados

Beneficios visuales del tratamiento sintético en la ambliopía unilateral
BCVA
La mejoría media del AVMC del ojo ambliope desde el inicio hasta la visita a los 2 meses con tratamiento sintético fue de 0,19 ± 0,14 logMAR (intervalo de confianza [IC] del 95% de la diferencia fue [0,14, 0,24]), y esta mejora fue estadísticamente significativa (AVMC media ± desviación estándar [DE] al inicio, 0,60 ± 0,24 vs visita a los 2 meses, 0,41 ± 0,21, t (33) = 7,903, p < 0,001; Figura 1A). En la visita a los 6 meses, la mejoría desde el inicio fue de 0,30 ± 0,15 logMAR (IC del 95% de la diferencia fue [0,24, 0,35]), y esta mejora también fue significativa (media de AVMC ± DE en la visita a los 6 meses, 0,31 ± 0,19, t (33) = 11,547, p < 0,001; Figura 1B).

Estereopsis de puntos aleatorios
La estereopsis media de puntos aleatorios de los participantes mejoró significativamente desde el inicio hasta la visita de 2 meses con tratamiento sintético (media ± DE al inicio, 2,89 ± 0,70 segundos de arco frente a la visita de 2 meses, 2,32 ± 0,82 segundos de arco; t (33) = 5,501, p < 0,001; Figura 2A). Esta mejoría fue de 0,57 ± 0,60 segundos de arco, y el IC 95% de la diferencia fue [0,36, 0,78]. En la visita a los 6 meses, la mejoría desde el inicio fue de 0,62 ± 0,70 (IC 95% de la diferencia fue [0,38, 0,85]), y esta mejora también fue significativa (estereopsis media ± DE en la visita a los 6 meses, 2,27 ± 0,84, t (33) = 5,283, p < 0,001; Figura 2B).

Titmus stereopsis
La estereopsis de Titmus media de los participantes al inicio del estudio fue de 2,54 ± 0,75 segundos de arco antes del tratamiento, y mejoró significativamente a 2,08 ± 0,65 segundos de arco en la visita de 2 meses, t (33) = 4,465, p < 0,001 (Figura 3A). La mejoría media desde el inicio hasta la visita a los 2 meses con tratamiento sintético fue de 0,46 ± 0,60 segundos de arco (IC 95% de la diferencia fue [0,25, 0,67]). En la visita a los 6 meses, la mejoría desde el inicio fue de 0,60 ± 0,61 segundos de arco (IC del 95% de la diferencia fue [0,38, 0,81]), y esta mejora también fue significativa (estereopsis media ± DE en la visita a los 6 meses, 1,94 ± 0,48, t (33) = 5,677, p < 0,001; Figura 3B).

Estereopsis de Frisby
La media de la estereopsis de Frisby de los participantes al inicio del estudio fue de 2,39 ± 0,71 segundos de arco antes del tratamiento, y mejoró significativamente a 2,05 ± 0,58 segundos de arco en la visita de 2 meses, t (33) = 3,222, p = 0,003; (Figura 4A). La mejoría media desde el inicio hasta la visita a los 2 meses con tratamiento sintético fue de 0,35 ± 0,63 segundos de arco (IC del 95% de la diferencia fue [0,13, 0,56]). En la visita a los 6 meses, la mejoría desde el inicio fue de 0,50 ± 0,59 segundos de arco (IC 95% de la diferencia fue [0,30, 0,71]), y esta mejora también fue significativa (estereopsis media ± DE en la visita a los 6 meses, 1,89 ± 0,37, t (33) = 4,952, p < 0,001; Figura 4B).

Comparación de las tres pruebas clínicas de estereopsis para la ambliopía unilateral durante el tratamiento sintético
Se utilizó el método de análisis de varianza de medición repetida para analizar si las estereopsis medidas por los tres métodos eran diferentes con el cambio en el tiempo. El efecto de la interacción entre el método de medición y el tiempo sobre el método de medición no fue estadísticamente significativo, F (2,377, 78,438) = 0,934, p = 0,411. Por lo tanto, es necesario interpretar los principales efectos de los factores internos de los dos sujetos (método de medición y tiempo).

El factor tiempo tuvo significación estadística para la estereopsis, F (1,602, 52,855) = 43,843, p < 0,001. La estereopsis al inicio del estudio fue 0,458 segundos de arco mayor que la de la estereopsis a los 2 meses (IC 95%: 0,269-0,648), y la diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,001). La estereopsis al inicio del estudio fue 0,572 segundos de arco mayor que la de la estereopsis a los 6 meses (IC 95%: 0,399-0,746), la diferencia también fue estadísticamente significativa (p < 0,001). La estereopsis en la visita a los 2 meses fue 0,114 mayor que la de la estereopsis en la visita a los 6 meses (IC 95%: -0,003-0,231), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,059).

El principal efecto del método de medición sobre la estereopsis fue estadísticamente significativo, F (2,66) = 19,553, p < 0,001. La diferencia entre la estereopsis de punto aleatorio y la estereopsis de Titmus fue estadísticamente significativa (p < 0,001), la estereopsis de Titmus fue significativamente mejor en comparación con la estereopsis de punto aleatorio, la diferencia fue de 0,306 (IC del 95%: 0,154-0,458) en segundo de arco, y la diferencia entre la estereopsis de punto aleatorio y la estereopsis de Frisby también fue estadísticamente significativa (p < 0,001), la estereopsis de Frisby fue significativamente mejor en comparación con la estereopsis de punto aleatorio, la diferencia fue de 0,380 (IC 95%: 0,188-0,572) de arco. Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre la estereopsis de Titmus y la estereopsis de Frisby (p = 0,562), y la diferencia fue de 0,074 (IC 95%: -0,065-0,213) por segundo. En la Figura 5 se muestra la estereopsis media medida por los tres métodos de medición.

Sin embargo, curiosamente, no hubo diferencias significativas en la mejoría media de los tres métodos de estereopsis desde el inicio hasta la visita a los 2 meses, F = 1,158, p = 0,318. Además, tampoco hubo diferencias significativas entre la mejora media de la estereopsis de punto aleatorio y la estereopsis de Titmus (mejora media de la estereopsis ± SD, -0,57 ± 0,60 segundos de arco frente a -0,46 ± 0,60 segundos de arco; p = 1,000), o la estereopsis de puntos aleatorios y la estereopsis de Frisby (mejora media de la estereopsis ± SD, -0,57 ± 0,60 segundos de arco frente a -0,35 ± 0,63 segundos de arco; p = 0,394), o la estereopsis de Titmus y la estereopsis de Frisby (mejora media de la estereopsis ± SD, -0,46 ± 0,60 segundos de arco frente a -0,35 ± 0,63 segundos de arco; p = 1.000) desde el inicio hasta la visita a los 2 meses por la prueba de Bonferroni.

Del mismo modo, también faltó una diferencia estadísticamente significativa en la mejora media de los tres métodos de estereopsis desde el inicio hasta la visita a los 6 meses, F = 0,302, p = 0,740. Además, tampoco hubo diferencias significativas entre la mejora media de la estereopsis de punto aleatorio y la estereopsis de Titmus (mejora media de la estereopsis ± SD, -0,62 ± 0,68 segundos de arco frente a -0,60 ± 0,61 segundos de arco; p = 1,000), o la estereopsis de puntos aleatorios y la estereopsis de Frisby (mejora media de la estereopsis ± SD, -0,62 ± 0,68 segundos de arco frente a -0,50 ± 0,59 segundos de arco; p = 1,000), o la estereopsis de Titmus y la estereopsis de Frisby (mejora media de la estereopsis ± SD, -0,60 ± 0,61 segundos de arco frente a -0,50 ± 0,59 segundos de arco; p = 1.000) desde el inicio hasta la visita a los 6 meses por la prueba de Bonferroni. En la Figura 6 se muestran las mejoras medias de la estereopsis medidas por los tres métodos de medición.

Figura 1: Cambio en la AVMC después de 2 y 6 meses de tratamiento sintético. Diagramas de dispersión que muestran la AVMC al inicio del estudio frente a las visitas (A) de 2 meses y (B) de 6 meses para los participantes individuales sometidos a tratamiento sintético. Treinta y cuatro pacientes participaron en este estudio. Cada punto representa los resultados de un participante; El símbolo rojo representa sus resultados promediados. Abreviaturas: BCVA = agudeza visual mejor corregida; logMAR = logaritmo del ángulo mínimo de resolución. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Cambio en la estereopsis de puntos aleatorios (log arcsec) después de 2 y 6 meses de tratamiento sintético. Diagramas de dispersión que muestran estereopsis de puntos aleatorios al inicio del estudio frente a las visitas (A) de 2 meses y (B) de 6 meses para los participantes individuales sometidos a tratamiento sintético. Treinta y cuatro pacientes participaron en este estudio. Cada punto representa los resultados de un participante; El símbolo rojo representa sus resultados promediados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Cambio en la estereopsis de Titmus (log arcsec) después de 2 y 6 meses de tratamiento sintético. Diagramas de dispersión que muestran la estereopsis de Titmus al inicio del estudio en comparación con las visitas (A) de 2 meses y (B) de 6 meses para los participantes individuales sometidos a tratamiento sintético. Treinta y cuatro pacientes participaron en este estudio. Cada punto representa los resultados de un participante; El símbolo rojo representa sus resultados promediados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Cambio en la estereopsis de Frisby (log arcsec) después de 2 y 6 meses de tratamiento sintético. Diagramas de dispersión que muestran la estereopsis de Frisby al inicio del estudio en comparación con las visitas (A) de 2 meses y (B) de 6 meses para los participantes individuales sometidos a tratamiento sintético. Treinta y cuatro pacientes participaron en este estudio. Cada punto representa los resultados de un participante; El símbolo rojo representa sus resultados promediados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Gráfico de barras que muestra el promedio de las tres estereopsis (Random-dot, Titmus, Frisby stereopsis) al inicio y a los 2 meses y a los 6 meses. Las barras de error representan errores estándar entre los participantes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Diagrama de dispersión que muestra la mejora media de las tres estereopsis (Random-dot, Titmus, Frisby stereopsis) desde el inicio hasta las visitas de 2 y 6 meses. Las barras de error representan errores estándar entre los participantes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Características clínicas de los pacientes con ambliopía. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Discusión

Diseño del estudio y participantes
Los 34 participantes con ambliopía unilateral, incluidos 21 niños y 13 niñas de 8,4 ± 2,7 años, fueron diagnosticados recientemente y nunca habían recibido ningún tratamiento (incluido el uso de gafas o la oclusión) antes de participar en el estudio. En los 34 participantes, la ambliopía anisometrópica fue la más prevalente (25/34, 74%), mientras que la ambliopía estrábica fue la menos prevalente (9/34, 26%). Los detalles clínicos se muestran en la Tabla 1.

En general, se piensa que una peor estereopsis se asocia con una peor AV del ojo ambliope en pacientes con ambliopía unilateral. Trabajos previos sobre las consecuencias funcionales de la pérdida de estereopsis en pacientes con ambliopía han demostrado que la estereopsis es funcionalmente importante para la calidad de vida relacionada con la visión²². Sin embargo, muchos estudios han demostrado que los resultados de la estereopsis se verían afectados por el método de medición (incluso la prueba de los "círculos" de Randot, ampliamente utilizada, tiene pistas monoculares que darán lugar a resultados falsos positivos)17,18,19,20 u otros problemas de medición 21,23,24 . En este estudio, comparamos las diferencias en los resultados de la estereopsis de medición de la ambliopía unilateral durante el tratamiento ambliope utilizando estereopsis de Titmus, Random-dot y Frisby. Encontramos que las tres mediciones de estereopsis fueron diferentes durante el tratamiento ambliope, pero no hubo diferencias entre las mejoras de la estereopsis por los tres métodos de medición en las visitas de seguimiento durante el tratamiento ambliope.

Se sabe que la estereopsis y la AV pueden recuperarse eficazmente con gafas solas o con tratamiento de oclusión 15,16,25,26. Lee e Isenberg encontraron que había una relación lineal significativa entre la AV y la estereoagudeza¹⁴. Cuando se emplea la terapia de oclusión para la ambliopía, a medida que la AV mejora, la estereopsis (mediante la prueba de Titmus) generalmente también mejora (la estereoagudeza media mejoró de 1.167,4 segundos de arco a 101 segundos de arco; p < 0,0001). En el presente estudio, prescribimos 4 h de parche al día en combinación con gafas durante todo el día en pacientes con ambliopía anisometrópica. Descubrimos que todas las estereopsis medidas por los tres métodos podrían mejorarse significativamente. La estereopsis de Titmus media de nuestros pacientes mejoró de 1.146 a 215 segundos de arco (p < 0,0001), lo que es similar al hallazgo de Lee. Sin embargo, esta delicada diferencia se debe probablemente a la edad de los pacientes (Lee frente a este estudio, edad media: 5,1 años frente a 8,4 años) o al periodo del tratamiento (Lee frente a este estudio, duración media: 36 semanas frente a 6 meses). Las pruebas de estereopsis de Random-dot y Frisby tuvieron los mismos resultados. Esto sugiere que cualquiera de las pruebas de estereopsis de Titmus, Random-dot y Frisby puede recomendarse como un método eficaz para observar la eficacia clínica del tratamiento ambliope.

¿Hubo diferencias en los resultados de estos tres métodos estereoscópicos? ¿Qué método de medición fue más eficaz y fiable durante la medición? Para responder a estas preguntas, medimos la estereopsis de los pacientes en cada visita a la clínica mediante el uso de los tres métodos de estereopsis. Encontramos que los resultados de las tres mediciones de estereopsis difirieron durante el tratamiento ambliope. La estereopsis de Titmus o estereopsis de Frisby siempre fue mejor que la estereopsis de puntos aleatorios durante el tratamiento ambliope, pero no hubo diferencias significativas entre las pruebas de estereopsis de Titmus y Frisby. Estos resultados sugieren que existen diferencias en los resultados de la estereopsis cuando se mide con diferentes pruebas. Si medimos la estereopsis de los pacientes con ambliopía utilizando la prueba de Titmus, los resultados reales pueden no ser tan buenos como las mediciones. Sin embargo, nuestro estudio incluyó un número relativamente pequeño de pacientes. Es más, aunque estos diferentes resultados con los tres métodos de estereopsis fueron los mismos en la segunda y tercera visita de seguimiento que en la visita inicial, los resultados pueden verse afectados por el tratamiento ambliope sincrónico. Además, la diferencia en la medición de la estereopsis puede estar relacionada con el nivel de la estereopsis en la visita inicial.

Por ejemplo, Farvardin et al. compararon las pruebas de AV con la capacidad de las pruebas estéreo TNO, Titmus y Randot para la detección de ambliopía²⁷. En su estudio, los valores medios de estereopsis fueron de 420 ± 297,3 segundos de arco con la prueba de Titmus y de 388 ± 197,2 segundos de arco con la prueba de Randot, mostrando resultados opuestos a los nuestros. Este resultado contrario se debe probablemente a los diferentes niveles de estereopsis de los participantes (Titmus: 1.146 ± 1393 segundos de arco frente a 420 ± 297,3 segundos de arco; Estereopsis de puntos aleatorios: 1.702 ± 1404 segundos de arco frente a 388 ± 197,2 segundos de arco). Aunque el nivel de medición de la estereopsis en la tercera visita de seguimiento fue similar a sus resultados (Titmus: 215 ± 519 segundos de arco frente a 420 ± 297,3 segundos de arco; Estereopsis de puntos aleatorios: 950 ± 1.350 segundos de arco frente a 388 ± 197,2 segundos de arco), el resultado contrario puede verse influenciado por el tratamiento ambliope sincrónico.

Esto nos recuerda que los diferentes métodos de medición de la estereopsis pueden tener resultados diferentes cuando medimos la estereopsis en pacientes con ambliopía. El grado de diferencia entre los distintos métodos puede estar relacionado con el nivel de estereoscopia de los pacientes. Marsh et al. compararon sistemáticamente cuatro pruebas estereoscópicas disponibles comercialmente (el ROE, Randot, Titmus y el TNO) en poblaciones normales y de pacientes en un intento de determinar sus diferencias y utilidad clínica²⁸. Encontraron que la intestabilidad en el grupo normal osciló entre el 3,3 y el 6,7 % en todas las pruebas, mientras que en el grupo de pacientes osciló entre el 3,3 y el 20,0 %. Por lo tanto, arrojan serias dudas sobre el valor de las pruebas de estereoagudeza actuales como dispositivo de detección de la disfunción binocular en niños pequeños. En consecuencia, recomendamos realizar al menos dos tipos de mediciones estereoscópicas para evaluar cada ambliopía.

¿Cuál es el más eficaz de los tres métodos de medición de estereopsis para observar la eficacia clínica durante el tratamiento ambliope? Comparamos las mejorías de nuestros pacientes con ambliopía durante el tratamiento utilizando las tres mediciones de estereopsis. Curiosamente, no hubo diferencias entre la mejoría media de la estereopsis de Titmus y la estereopsis de puntos aleatorios desde el inicio hasta la visita a los 2 meses o desde el inicio hasta la visita a los 6 meses. Tampoco hubo diferencias entre la mejoría media de la estereopsis de Titmus y la estereopsis de Frisby desde el inicio hasta la visita a los 2 meses o a los 6 meses. Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para la prueba de la estereopsis para observar la eficacia clínica durante el tratamiento ambliope.

Para los pacientes con ambliopía, el cambio en la estereopsis es un indicador importante de la función visual binocular para observar si el tratamiento es efectivo. Para los pacientes con exotropía intermitente, los umbrales de estereopsis se utilizan a menudo como guía para el tratamiento en la práctica clínica. Si la estereopsis parece reducirse de una visita a la siguiente, es probable que el oftalmólogo concluya que la afección está empeorando, posiblemente recomendando la cirugía. Nuestros resultados sugieren que cualquiera de los tres métodos de medición de estereopsis tiene el mismo efecto mediendo, midiendo el efecto clínico durante el tratamiento ambliope. Por lo tanto, para observar el efecto terapéutico, cada método de medición tuvo el mismo efecto durante el tratamiento. Sin embargo, si nuestro objetivo es evaluar la función binocular actual, recomendamos realizar al menos dos tipos de mediciones estereoscópicas para evaluar cada caso de ambliopía. Sin embargo, independientemente del tipo de método de medición de estereopsis que se utilice, debe probarse de acuerdo con la forma estandarizada.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Regla de marca de 40 cm
de visión estereoscópica	Frisby Stereotest Co., Reino Unido	-	Esta estereopsis consta de tres elementos: placa de 6 mm (340 segundos de arco), 3 mm (170 segundos de arco), 1,5 mm (55 segundos de arco).
Probador de visión estereoscópica de puntos aleatorios	Baoshijia Co., China	-	Esta estereopsis consiste en  siete estereogramas de puntos aleatorios (de 800 a 40 segundos de arco).
SPSS 24.0	IBM Corp., Armonk, NY		Software de análisis estadístico
Standard Tumbling E Chart	Bjsibote Co.,	China-Ejecutivo	número estándar: GB/T 11533-2011
Cronómetro
Titmus probador de visión estereoscópica	Stereo Optical Co., America	SO005	Esta estereopsis consta de tres elementos: la mariposa (3.000 segundos de arco), animales (800, 400, 200 segundos de arco) y círculos (800 y ndash; 40 segundos de arco).