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Artículo de método

Comparación de tres métodos clínicos estereoscópicos para medir la función visual binocular durante el tratamiento ambliope en la ambliopía unilateral

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DOI:

10.3791/66753

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27 de septiembre de 2024

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1Department of Ophthalmology, Second Affiliated Hospital, Anhui Medical University, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital, Anhui Medical University

En este artículo

Resumen

Aquí, presentamos tres métodos comunes de medición de estereopsis para medir pacientes con ambliopía y la comparación de la eficacia de diferentes métodos.

Resumen

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de la medición de la estereopsis de la ambliopía unilateral durante el tratamiento ambliope mediante el empleo de algunas de las pruebas clínicas más utilizadas. Se incluyeron en el estudio 34 individuos con ambliopía unilateral no tratada previamente, con edades comprendidas entre 8,4 ± 2,7 años. Se midieron las funciones visuales monoculares (mejor agudeza visual corregida [AVMC] a distancia) y binoculares (incluyendo Titmus, Random-dot y Frisby stereopsis) al inicio y a los 2 y 6 meses después del tratamiento sintético.

Encontramos que la estereopsis de Titmus siempre fue significativamente mejor que la estereopsis de puntos aleatorios (p < 0,001). La estereopsis de Frisby también fue siempre significativamente mejor que la estereopsis de puntos aleatorios (p < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre la estereopsis de Titmus y la estereopsis de Frisby (p = 0,562). Sin embargo, curiosamente, no hubo diferencias significativas en la mejoría media de los tres métodos de estereopsis desde el inicio hasta la visita a los 2 meses, F = 1,158, p = 0,318.

Del mismo modo, también faltó una diferencia significativa en la mejoría media de los tres métodos de estereopsis desde el inicio hasta la visita a los 6 meses, F = 0,302, p = 0,740. Se concluye que se obtendrán diferentes resultados a partir de los diferentes métodos de medición de estereopsis utilizados para medir la ambliopía en los pacientes. Recomendamos realizar al menos dos tipos de mediciones estereoscópicas para evaluar cada caso de ambliopía. Sin embargo, para observar los efectos terapéuticos, cada método de medición tiene el mismo rendimiento para los resultados clínicos durante el tratamiento ambliope.

Introducción

La ambliopía es un trastorno del desarrollo del sistema visual que resulta de una entrada visual anormal durante la fase crítica del desarrollo temprano, afectando entre el 1% y el 5% de la población general 1,2,3,4. A menudo afecta a un solo ojo, causada por estrabismo, anisometropía o privación de formas durante el desarrollo visual. Las personas con ambliopía unilateral son clarividentes en condiciones normales de visión diaria, pero la visión está dominada por el ojo fuerte. Webber sugirió que la estereopsis reducida es el déficit visual más común asociado con la ambliopía5. Además, la estereopsis se degrada más por el desenfoque monocular (o reducción del contraste monocular) que por la borrosidad de ambos ojos 6,7. A pesar de que la agudeza visual (AV) del ojo ambliope ha sido corregida con éxito, su estereopsis sigue estando alterada8.

La discapacidad asociada a la ambliopía puede tener una gran influencia en la vida de las personas: los movimientos de la mano guiados visualmente llevan más tiempo y son menos precisos en condiciones de visión monocular que en condiciones de visión binocular9. Además, la realización de tareas de habilidades motoras está relacionada con la estereoagudeza del sujeto, y en una gran cohorte de niños y adultos, se encontró que aquellos con estereoagudeza normal realizan mejor las tareas motoras10. El rendimiento al caminar también se degrada significativamente; En relación con las personas con visión binocular normal, los caminantes se ralentizan en ~10% en condiciones de visión monocular y elevan los pies más alto al pasar por encimade los obstáculos. También se ha reportado que la reducción de la estereoagudeza afecta a tareas visomotoras más complejas, incluyendo la capacidad de lectura en niños de 5-6 años y el rendimiento académico en lectura, escritura, matemáticas y ortografía en niños de 5 a 9 años12,13. El deterioro de la estereopsis también puede limitar las opciones de carrera para los ambliopes.

Por lo tanto, en las últimas décadas, nos hemos dado cuenta de que la restauración de la AV no es el único objetivo del tratamiento de la ambliopía. Más bien, se debe prestar atención a la recuperación de la función visual binocular del paciente, especialmente en términos de estereopsis. Investigaciones previas han demostrado que la función binocular puede mejorarse con la mejora de la AV en el proceso de tratamiento de la ambliopía 14,15,16. Por ejemplo, Lee demostró que cuando se emplea la terapia de oclusión para la ambliopía, a medida que la AV mejora, la estereopsis generalmente mejora junto con ella (utilizando la prueba de Titmus)14. Wallace encontró que un mejor resultado relacionado con la estereoagudeza (utilizando la prueba de estereoagudeza preescolar de Randot) se asoció con una mejor estereoagudeza basal y una mejor agudeza ocular ambliope como resultado15. Stewart encontró que la estereoagudeza (usando la prueba de Frisby) mejoró para casi la mitad de los participantes del estudio después del tratamiento16. Sin embargo, los métodos utilizados para medir y cuantificar la estereopsis en su estudio fueron significativamente diferentes. Por lo tanto, las diferencias entre estas mejoras no se pueden comparar.

Los resultados de la estereoagudeza también se ven afectados por el método de medición. Por ejemplo, en la ampliamente utilizada prueba de "Círculos" de Randot, los círculos se presentan sobre un fondo de puntos aleatorios. Sin embargo, estos puntos son muy visibles monocularmente, lo que puede ser propicio para que los pacientes ambliopes, con mala visión, aún los vean17. Otra prueba estereoscópica muy utilizada es la prueba estéreo de Titmus. Sin embargo, también cuenta con pistas monoculares, que dan lugar a resultados falsos positivos18. Por ejemplo, la inclusión de señales monoculares hace posible que los sujetos pasen los dos a cuatro niveles iniciales de la prueba sin estereopsis18,19. Del mismo modo, en el test de Frisby, se encontró que varios niños con ambliopía que pasaron la prueba tenían diferencias interoculares de 4-5 líneas en el AV20. Otro punto es que la repetibilidad y la concordancia en las medidas de estereoagudeza son diferentes. Se ha encontrado que la repetibilidad de las medidas de estereoagudeza es baja en pacientes con visión binocular pobre, pero bastante buena en pacientes con visión binocular normal, excepto en la prueba de estereopsis de puntos aleatorios21.

Como se mencionó anteriormente, la estereopsis es una función visual binocular que es particularmente importante para todos. Sin embargo, hay muchos problemas que dificultan la medición de la estereopsis en la realidad (por ejemplo, limitaciones del método de medición, repetibilidad, concordancia). Las investigaciones anteriores se centraron principalmente en una prueba de estereopsis como estándar para la recuperación. Por lo tanto, nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Es confiable este estándar? Si utilizamos diferentes métodos de medición de estereopsis para evaluar la recuperación de la estereopsis, ¿los resultados serán los mismos o diferentes? Cuando se produce un cambio durante el tratamiento de la ambliopía utilizando una determinada medición de estereopsis, ¿cómo sabemos si el cambio es suficiente para ser clínicamente significativo o si los resultados pueden atribuirse a la técnica utilizada para la medición? Para responder a estas preguntas, en el presente estudio, comparamos los resultados de la medición de la estereopsis para la ambliopía unilateral durante el tratamiento de la ambliopía utilizando tres pruebas clínicas siguientes, que son algunos de los enfoques más utilizados: estereopsis de puntos aleatorios, estereopsis de Titmus y estereopsis de Frisby. El estudio tuvo como objetivo evaluar las diferencias en los tres métodos de medición de estereopsis relacionados con la medición del grado de mejora de la función visual binocular durante el tratamiento de la ambliopía y encontrar las correlaciones entre ellos.

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Protocolo

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Medicina de Anhui. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales de cada participante después de una explicación de la naturaleza y las posibles consecuencias del estudio. Los métodos y la recolección de datos se llevaron a cabo bajo las directrices aprobadas. Se incluyeron en este estudio 34 individuos con ambliopía unilateral, incluidos 21 niños y 13 niñas con edades comprendidas entre 8,4 ± 2,7 años. Fueron reclutados en el Departamento de Oftalmología del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Anhui (Anhui, China).

1. Selección de pacientes

  1. Seleccione pacientes que hayan sido diagnosticados recientemente con ambliopía unilateral y que nunca hayan recibido ningún tratamiento (incluido el uso de gafas o la oclusión) antes del estudio.
  2. Realizar un examen oftalmológico inicial completo a todos los participantes, incluyendo refracción ciclopléjica, agudeza visual mejor corregida (AVMC) a distancia (5 m) para cada ojo, alineación ocular mediante prueba de cobertura, biomicroscopía con lámpara de hendidura para el examen del segmento anterior y examen del fondo de ojo dilatado.
  3. Establecer los criterios de inclusión como ambliopía unilateral, incluyendo ambliopía anisometrópica y ambliopía estrábica.
  4. Establecer los criterios de exclusión de este estudio para incluir antecedentes de tratamiento previo con gafas, antecedentes de terapia de oclusión o penalización, opacidad corneal, cataratas, glaucoma, patología ocular y cirugía ocular previa.
  5. Después de realizar la retinoscopia objetiva de rayas, prescriba gafas a todos los pacientes (excepto a aquellos con ambliopía estrábica) basadas en la refracción ciclopléjica con las siguientes prescripciones:
    1. Corrija completamente los errores refractivos miopes y astigmáticos.
    2. Corrija los errores de refracción hipermétropes dentro de 1.00 D de la corrección completa.
    3. Corregir la anisometropía a menos de 1,00 D.
      NOTA: Dado que la mejoría de la estereopsis durante el tratamiento de la ambliopía es la autocomparación, y el propósito es comparar las diferencias entre las tres mediciones estereoscópicas, no permita que los pacientes con ambliopía anisometrópica experimenten una adaptación refractiva.
  6. Realizar tratamiento sintético para pacientes que necesitan corrección refractiva. Prescribir 4 horas continuas de parche al día a todos los participantes y pedir a los pacientes que necesiten corrección refractiva que lleven gafas durante todo el día. En la visita de seguimiento, pregunte a los pacientes y/o a sus padres cuánto tiempo se usaron las gafas y cuánto tiempo se realizó la oclusión cada día. Incluya solo en el estudio a los pacientes con un buen cumplimiento informado.

2. Prueba de función visual

  1. Mida la función visual monocular (BCVA a distancia) y binocular (incluyendo la estereopsis de Titmus, la estereopsis de puntos aleatorios y la estereopsis de Frisby) al inicio del estudio y a los 2 meses y 6 meses después del tratamiento. Asegúrese de que todas las pruebas de AV sean realizadas por la misma enfermera, que no debe estar informada sobre el propósito del estudio, y que todas las medidas de estereopsis sean realizadas por un oftalmólogo.
  2. Evalúe la estereopsis en una habitación silenciosa con suficiente luz (500 lux) utilizando las pruebas Titmus (mariposa, animales y anillos), Random-dot (animales y formas) y Frisby stereopsis. Antes de comenzar la medición, realice demostraciones adecuadas de la prueba y dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
  3. Llevar a cabo los tres métodos de medición de estereopsis de forma aleatoria en cada participante y en cada medición; Mostrar cada línea de optotipo por separado. Para el análisis estadístico, asigne un valor de 3.000 segundos de arco a los pacientes que no tienen estereopsis.
  4. Agudeza visual mejor corregida (AVMC)
    1. Prepare la carta de visión: mida monocularmente la mejor AV corregida por gafas de los participantes utilizando la tabla Tumbling E completa a 5 m. Asegúrese de que el gráfico esté colocado en un entorno bien iluminado.
    2. Configure el entorno de prueba: realice la prueba a una distancia de 5 m de la carta de visión. Si el espacio es limitado, utilice espejos para crear una ruta visual equivalente de 5 m.
    3. Explique el proceso de la prueba: Explique al paciente el propósito y los pasos de la prueba BCVA. Asegúrese de que el paciente entienda que la prueba tiene como objetivo determinar qué tan bien puede ver con una corrección óptima de la visión.
    4. Asegúrese de que el paciente use lentes correctivos o anteojos durante la prueba si los usa normalmente.
    5. Pruebe cada ojo por separado: examine primero el ojo ambliope durante el experimento. Cubra un ojo y pruebe la visión del otro, luego cambie y pruebe el otro ojo. Asegúrese de que los ojos del paciente no se fatigan por el enfoque prolongado.
    6. Registre las lecturas de la visión: pida a los pacientes que lean los optotipos uno tras otro y deténgalos cuando no puedan responder dentro de los 10 segundos usando un cronómetro. Fíjate en la línea de visión más pequeña que el paciente pueda identificar claramente.
    7. Evaluar los resultados: evaluar la agudeza visual mejor corregida del paciente en función de los valores de visión registrados. Exprese todas las puntuaciones de VA como el logaritmo del ángulo mínimo de resolución (logMAR) para los análisis.
  5. Titmus stereopsis
    1. Prepare el equipo (consulte la Tabla de materiales): asegúrese de que el probador de visión estereoscópica Titmus y las tarjetas de prueba estereoscópica que lo acompañan estén en buenas condiciones. Realizar la estereopsis de Titmus a una distancia de 40 cm con gafas polarizadas sobre las gafas con mejor corrección refractiva.
    2. Ambientación del ambiente: elija una sala con una iluminación adecuada para la prueba, evitando la luz solar directa intensa o las condiciones demasiado tenues.
    3. Explique al paciente el propósito y el proceso de la prueba. Asegúrese de que el paciente entienda que las imágenes que verá pueden parecer "sobresalir" de la superficie de la tarjeta. Dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
    4. Haga que el paciente use los anteojos polarizados especiales. Las gafas ayudan al paciente a percibir correctamente las imágenes estereoscópicas de las tarjetas de prueba.
    5. Realización de la prueba:
      1. Realiza primero la prueba de la mariposa. Pida al paciente que identifique diferentes partes de la mariposa estereoscópica, como alas, antenas, etc.
      2. Realice la prueba del círculo y pídale al paciente que observe una serie de círculos y determine qué círculo parece "destacarse" más que los demás.
      3. Realizar la prueba en animales para niños, que implica la identificación de diferentes imágenes de animales.
    6. Registre el rendimiento del paciente en diferentes tarjetas de prueba, prestando especial atención a su capacidad para identificar imágenes estereoscópicas.
    7. Pídale al paciente que se quite las gafas estereoscópicas después de completar el examen.
    8. Evaluar las capacidades de visión estereoscópica de los pacientes en función de sus respuestas. Una visión estereoscópica deficiente puede indicar problemas de percepción de la profundidad u otras deficiencias visuales.
      NOTA: Durante la prueba de visión estereoscópica Titmus, asegúrese de que el paciente se sienta cómodo durante todo el proceso y ajuste sus explicaciones de acuerdo con su edad y nivel de comprensión.
  6. La estereopsis de puntos aleatorios
    1. Prepare los materiales de prueba: prepare las tablas de prueba de estereopsis de puntos aleatorios. Estos gráficos suelen consistir en puntos aparentemente aleatorios que forman una imagen estereoscópica cuando se ven con gafas especiales. La estereopsis de puntos aleatorios consta de siete estereogramas de puntos aleatorios, que se pueden ver en la percepción de profundidad a través de filtros rojos y verdes.
    2. Configure el entorno de prueba: elija una habitación con una iluminación uniforme para la prueba, evitando la luz solar directa intensa o las condiciones demasiado tenues.
    3. Explique al paciente el propósito y los pasos de la prueba. Infórmeles que intentarán identificar imágenes ocultas dentro de lo que parece ser un patrón de puntos aleatorios. Dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
    4. Haga que el paciente use los filtros rojo y verde, lo que ayudará al paciente a diferenciar las distintas capas en la tabla de prueba, creando un efecto estereoscópico.
    5. Realizar la prueba; presentar la tabla de prueba de puntos aleatorios al paciente que lleva las gafas estereoscópicas. Pídales que describan las imágenes que ven. Esto puede incluir formas, patrones o figuras específicas. Los participantes identifican las formas o figuras a través de los filtros rojo y verde sobre sus gafas con mejor corrección de refracción a una distancia de 40 cm.
    6. Observe la capacidad del paciente para reconocer las imágenes estereoscópicas. Concéntrese en si pueden identificar con precisión las imágenes estereoscópicas y el tiempo que se tarda en hacerlo. Los resultados oscilan entre 800 y 40 segundos de arco.
      NOTA: En este estudio, los participantes se clasificaron como respondedores "negativos" si no podían identificar correctamente la forma más grande y se les asignó una puntuación teórica de 3.000 segundos de arco.
    7. Pídale al paciente que retire los filtros después de completar el examen.
    8. Evaluar la visión estereoscópica de los pacientes en función de su capacidad para reconocer imágenes estereoscópicas. La dificultad para identificar o identificar erróneamente las imágenes puede indicar un problema con las funciones de la visión estereoscópica. Al realizar la prueba de estereopsis de puntos aleatorios, asegúrese de que el paciente se sienta cómodo durante todo el proceso y ajuste las explicaciones de acuerdo con su edad y nivel de comprensión. Si es necesario, repita ciertas partes de la prueba para garantizar la precisión de los resultados.
  7. Estereopsis de Frisby
    1. Preparar los materiales de prueba: la prueba de estereopsis de Frisby consta de varias placas de plástico transparente de diferentes grosores, cada una incrustada con un patrón específico. Como la estereopsis de Frisby es una prueba muy real, ya que el fondo y el objetivo se ven en profundidad, no se requieren gafas especiales. El equipo de prueba consta de placas transparentes, cada una subdividida en cuatro cuadrados con puntas de flecha de diferentes tamaños y colocadas aleatoriamente impresas en una superficie y con un cuadrado que contiene un objetivo circular de puntas de flecha impresas en la otra superficie.
    2. Configure el entorno de prueba: elija un entorno bien iluminado y sin distracciones para la prueba. Asegúrese de que el área de prueba tenga una iluminación uniforme, evitando la luz solar directa intensa o las condiciones demasiado tenues.
    3. Explique al paciente el propósito y los pasos básicos de la prueba de estereopsis de Frisby. Asegúrese de que el paciente comprenda que la prueba tiene como objetivo evaluar sus capacidades de visión estereoscópica. Dé suficiente tiempo de descanso a los participantes para evitar la fatiga y sus efectos negativos en los resultados de la prueba.
    4. Como preparación previa a la prueba, pida al paciente que se siente aproximadamente a 40 cm de distancia de las placas de prueba. Si los pacientes necesitan gafas, pídales que las usen durante la prueba.
    5. Para realizar la prueba, utilice las placas de prueba de diferentes espesores en sucesión. Cada vez, coloque un plato frente al paciente y pregúntele si puede ver que el patrón en el plato "se sale".
    6. Observe las respuestas del paciente a cada placa, prestando especial atención a si puede percibir correctamente el efecto estereoscópico del patrón.
    7. Evalúe su visión estereoscópica en función de sus respuestas a placas de diferentes grosores. Las placas más delgadas requieren capacidades de visión estereoscópica más fuertes para reconocer el patrón. La prueba tiene tres placas de diferentes espesores, a saber, 6 mm, 3 mm y 1,5 mm, con valores respectivos de 340 segundos de arco, 170 segundos de arco y 55 segundos de arco a una distancia de 40 cm.
      NOTA: Se puede obtener una amplia gama de disparidades utilizando láminas de diferentes grosores.
    8. Analice los resultados y determine el nivel de su visión estereoscópica en función de sus respuestas a las placas de prueba. Al realizar la prueba de estereopsis de Frisby, asegúrese de que el paciente se sienta cómodo durante todo el proceso y ajuste las explicaciones de acuerdo con su edad y nivel de comprensión. Si es necesario, repita ciertos pasos de la prueba para garantizar la precisión de los resultados.
      NOTA: La incapacidad de percibir correctamente el efecto estereoscópico en todas las placas puede indicar un trastorno de la visión estereoscópica.

3. Métodos estadísticos

  1. Para el análisis estadístico, convierta VA a logMAR.
  2. Asigne a los participantes que no tienen estereopsis una estereoagudeza de 3.000 segundos de arco. Convierta las puntuaciones de estereoagudeza en segundos de arco en valores de registro.
  3. Compare la AV o los niveles de estereopsis antes y después del tratamiento mediante pruebas t de muestras pareadas.
  4. Utilice el análisis de covarianza de medidas repetidas para comparar las diferencias de las tres medidas de estereopsis en diferentes visitas. Utilice un análisis de covarianza para comparar las diferencias en la mejora media de los tres métodos de estereopsis en diferentes visitas.
  5. Considere que los valores p < 0,05 son significativos.

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Resultados

Beneficios visuales del tratamiento sintético en la ambliopía unilateral
BCVA
La mejoría media del AVMC del ojo ambliope desde el inicio hasta la visita a los 2 meses con tratamiento sintético fue de 0,19 ± 0,14 logMAR (intervalo de confianza [IC] del 95% de la diferencia fue [0,14, 0,24]), y esta mejora fue estadísticamente significativa (AVMC media ± desviación estándar [DE] al inicio, 0,60 ± 0,24 vs visita a los 2 meses, 0,41 ± 0,21, t (33) = 7,903, p < 0,0...

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Discusión

Diseño del estudio y participantes
Los 34 participantes con ambliopía unilateral, incluidos 21 niños y 13 niñas de 8,4 ± 2,7 años, fueron diagnosticados recientemente y nunca habían recibido ningún tratamiento (incluido el uso de gafas o la oclusión) antes de participar en el estudio. En los 34 participantes, la ambliopía anisometrópica fue la más prevalente (25/34, 74%), mientras que la ambliopía estrábica fue la menos prevalente (9/34, 26%). Los detalles clínicos se...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Investigación de Ciencias Naturales de Anhui de Colegios y Universidades KJ2021A0328 a JW; Proyecto de Investigación Médica Traslacional 2022ZHYJ05 a JW. Los autores declaran no tener intereses financieros contrapuestos.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Regla de marca de 40 cm
de visión estereoscópica Frisby Stereotest Co., Reino Unido-  Esta estereopsis consta de tres elementos: placa de 6 mm (340 segundos de arco), 3 mm (170 segundos de arco), 1,5 mm (55 segundos de arco).
Probador de visión estereoscópica de puntos aleatorios Baoshijia Co., China-  Esta estereopsis consiste en  siete estereogramas de puntos aleatorios (de 800 a 40 segundos de arco).
SPSS 24.0 IBM Corp., Armonk, NYSoftware de análisis estadístico
Standard Tumbling E ChartBjsibote Co.,China-Ejecutivonúmero estándar: GB/T 11533-2011
Cronómetro
Titmus probador de visión estereoscópica Stereo Optical Co., AmericaSO005Esta estereopsis consta de tres elementos: la mariposa (3.000 segundos de arco), animales (800, 400, 200 segundos de arco) y círculos (800 y ndash; 40 segundos de arco).
Frisby probador

Referencias

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