La ecografía en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) del sistema renal y genitourinario (GU renal) puede ayudar a detectar ciertas causas de disfunción renal. Sin embargo, a pesar de su utilidad clínica, el POCUS de GU renal sigue estando infrautilizado debido a la falta de formación de los médicos. Para abordar esta brecha, este artículo describe la adquisición e interpretación de imágenes renal-GU.
Artículo de método
Ecografía renal y genitourinaria en el punto de atención en adultos: adquisición de imágenes
En este artículo
Resumen
Resumen
Una variedad de afecciones que involucran los riñones y la vejiga urinaria pueden causar complicaciones potencialmente orgánicas que se pueden prevenir si se diagnostican rápidamente con imágenes diagnósticas. Las modalidades comunes de diagnóstico por imágenes incluyen la tomografía computarizada o la ecografía diagnóstica. Tradicionalmente, la ecografía del sistema genitourinario renal ha requerido equipos de consulta formados por un ecografista que realiza la adquisición de imágenes y un radiólogo que realiza la interpretación de las imágenes. Sin embargo, la ecografía diagnóstica en el punto de atención (POCUS) se ha convertido recientemente en una herramienta útil para solucionar problemas de lesión renal aguda a pie de cama. Los estudios han demostrado que los no radiólogos pueden ser entrenados para realizar diagnósticos POCUS de los riñones y la vejiga con alta precisión para un número determinado de afecciones importantes. En la actualidad, el POCUS diagnóstico del sistema renal-genitourinario sigue estando infrautilizado en la práctica clínica actual. Es probable que esto se deba a que la adquisición de imágenes de este sistema de órganos es desconocida para la mayoría de los médicos en especialidades que se enfrentan a una lesión renal aguda, incluida la atención primaria, la medicina de emergencia, los cuidados intensivos, la anestesiología, la nefrología y la urología. Para abordar esta brecha educativa de múltiples especialidades, este grupo multidisciplinario desarrolló esta revisión narrativa para proporcionar un marco independiente de la especialidad para la adquisición de imágenes de POCUS renal genitourinario: indicaciones/contraindicaciones, posicionamiento del paciente, selección del transductor, secuencia de adquisición y limitaciones del examen. Por último, describimos los conceptos fundamentales en la interpretación de imágenes ecográficas renales-genitourinarias, incluidos los hallazgos anormales clave que todo clínico de cabecera que realiza esta modalidad debe conocer.
Introducción
La lesión renal aguda (IRA), resultante de una variedad de etiologías, es un diagnóstico médico frecuente identificado en pacientes hospitalizados. La LRA precipita una disminución abrupta de la función renal que conduce a una acumulación de líquido extracelular, urea y otros productos de desecho nitrogenados, junto con la desregulación de los electrolitos. Además, el diagnóstico de LRA augura peores resultados a corto y largo plazo y se asocia con el consumo de mayores recursos sanitarios1. De acuerdo con el Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS, por sus siglas en inglés), entre los beneficiarios de pago por servicio de Medicare en 2020, la tasa de hospitalización con LRA fue de 62 ingresos por cada 1000 pacientes-año2. Además, una revisión sistemática de 154 estudios que adoptaron los criterios diagnósticos de LRA del Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) encontró que entre las 3.585.911 personas que participaron en estos ensayos, principalmente de América del Norte, Europa del Norte y Asia Oriental, la incidencia de LRA en diferentes entornos hospitalarios osciló entre el 20 % y el 32 %3. En el ámbito hospitalario, la LRA se identifica comúnmente en la unidad de cuidados intensivos y se asocia con un aumento de la mortalidad4. Las máquinas de ultrasonido en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) están fácilmente disponibles en entornos como la UCI, pero la ecografía diagnóstica de riñón-GU a menudo se infrautiliza a pesar de poder evaluar rápidamente varias etiologías de LRA5.
En comparación con la ecografía consultiva, en la que el proveedor principal de un paciente ordena que un técnico de radiología realice una ecografía formal y que la lea un radiólogo, el POCUS diagnóstico es realizado e interpretado por el proveedor principal del paciente en el punto de atención6. Cada vez hay más pruebas de que los no radiólogos pueden utilizar de forma eficaz y precisa el POCUS de diagnóstico para una variedad de afecciones7. Por ejemplo, el estudio de cohorte prospectivo de 2019 Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography: a Point-of-Care Ultrasound Study (HOCUS-POCUS) comparó el POCUS compresivo de trombosis venosa profunda (TVP) realizado por un hospitalista con la ecografía de TVP vascular realizada por un técnico consultivo/radiólogo. El estudio mostró una precisión similar de la POCUS realizada por el hospitalista a la ecografía vascular consultiva realizada por un técnico/radiólogo, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%8. De manera similar, un estudio de 2020 encontró que el POCUS de GU renal realizado por proveedores del Departamento de Emergencias con experiencia variada tuvo una precisión moderada (especificidad del 72% y sensibilidad del 77%) en la detección de hidronefrosis en comparación con la tomografía computarizada9. Es importante destacar que el POCUS realizado por el proveedor primario permite un diagnóstico e intervención más oportunos en comparación con las imágenes del técnico/radiólogo.
Las causas de la LRA pueden dividirse en prerrenales (lesión mediada por hemodinámica), intrarrenales (patologías glomerulares o intersticiales) y postrrenales (etiologías urológicas, más comúnmente uropatía obstructiva). Este último, especialmente, puede ser diagnosticado con POCUS. La uropatía obstructiva tiene una incidencia anual de 1,7 por cada 1000 personas y se ha estimado que representa alrededor del 10% de las enfermedades renales agudas y crónicas10. Desde la hiperplasia prostática hasta la nefrolitiasis, hay muchas causas de obstrucción urinaria. La principal manifestación patológica de estas afecciones a nivel renal es la hidronefrosis. Esto se visualiza fácilmente en POCUS, y la velocidad en el diagnóstico puede ser fundamental en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos con insuficiencia renal.
Más allá de la LRA, la POCUS sigue siendo una modalidad rentable y segura para evaluar la enfermedad renal crónica. El POCUS puede ser utilizado para identificar lesiones indicativas de carcinoma de células renales, dada la capacidad de visualizar quistes mayores o iguales a 3 cm y de discriminar las características consideradas preocupantes para la malignidad11. POCUS permite la evaluación rápida de la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), evitando la programación innecesaria de biopsias renales y costosos análisis de laboratorio. Además, se demostró que la medición ultrasonográfica de la longitud del riñón pronostica el riesgo de progresión en la PQRAD temprana en comparación con la medición del volumen renal total ajustado en la altura (htTKV) basada en la resonancia magnética de referencia12.
Si bien la tomografía computarizada tiene una ventaja en la detección de neoplasias, cálculos y calcificaciones, no se ha demostrado un beneficio de la tomografía computarizada sobre la ecografía en el diagnóstico de las etiologías de LRA13. Además, algunos pacientes pueden estar demasiado enfermos para salir de sus habitaciones, lo que impide el transporte al escáner de TC o incluso a la sala de radiología para que un técnico/radiólogo realice la ecografía de consulta. En estos casos, POCUS proporciona una alternativa diagnóstica segura y fiable. A pesar de ello, el POCUS diagnóstico renal-GU sigue siendo una herramienta infrautilizada, probablemente debido a la falta de formación de los médicos de primera línea14. Para abordar esta brecha de conocimiento, esta revisión narrativa reúne la experiencia de múltiples especialidades (medicina hospitalaria, cuidados intensivos, anestesiología y nefrología) para proponer un protocolo de adquisición de imágenes POCUS renal-GU basado en la evidencia, que incluye indicaciones/contraindicaciones, posicionamiento del paciente, selección del transductor, secuencia de adquisición y limitaciones del examen. Por último, describimos los conceptos fundamentales en la interpretación de imágenes ecográficas renales-GU, incluidos los hallazgos anormales clave que todo médico de cabecera que realiza esta modalidad debe conocer.
Protocolo
Todos los procedimientos realizados en este estudio con participantes humanos estuvieron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. Las imágenes incluidas se realizaron en los propios autores para imágenes normales y como parte de las ecografías educativas de rutina realizadas con fines didácticos para imágenes positivas, con previo consentimiento según los estándares institucionales. Los pacientes se incluyeron en función de los siguientes criterios: cualquier paciente con lesión renal aguda, disminución del gasto urinario o cualquier otra razón para sospechar una función renal anormal. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con abdomen abierto. El dolor es una contraindicación relativa a los exámenes de ultrasonido, especialmente cuando el dolor es tan intenso que impide la colocación de la sonda (por ejemplo, hipertensión intraabdominal). Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.
Terminología: los tres planos del cuerpo se llaman coronal, sagital y transversal
Esto puede ser confuso porque el último término ("transversal") también se puede usar para referirse al eje corto de un solo órgano, junto con el uso del término "longitudinal" para referirse al eje largo del órgano. Para minimizar la confusión, este protocolo utilizará exclusivamente coronal, sagital y transversal para referirse a los planos del cuerpo humano y utilizará el eje largo y el eje corto para referirse a los planos del riñón. Además, dado que la forma dinámica de la vejiga evita que tenga un eje largo o corto permanente, las dos vistas de la vejiga solo se nombrarán en función de cuál de las dos del plano del cuerpo con el que se alinea la vista: sagital o transversal.
1. Selección del transductor
- Seleccione un transductor de baja frecuencia: preferiblemente, debe ser el transductor curvilíneo (2-5 MHz). Si no se dispone de un transductor curvilíneo, un arreglo sectorial (también conocido como "sistema en fase"; 1-5 MHz) puede servir como sustituto.
NOTA: El transductor curvilíneo es la mejor opción para visualizar el riñón a través de una sola vista porque su huella crea un gran campo de visión y sus cristales piezoeléctricos de baja frecuencia permiten una penetración lo suficientemente profunda en el cuerpo. Sin embargo, la sonda curvilínea puede ser difícil de usar cuando se observan los riñones a través de las costillas.
2. Configuración de la máquina
- Establezca la profundidad para que el riñón aparezca en el tercio medio de la pantalla de la ecografía (el ajuste típico es entre 16 cm y 20 cm).
- Establezca la ganancia de tal manera que las pirámides medulares renales parezcan anecoicas (negras), el complejo del seno renal parezca hiperecoico (brillante) y la corteza renal parezca intermedia entre estos extremos.
3. Modo y ajustes preestablecidos
- Seleccione el modo bidimensional (2D), también llamado modo de brillo (modo B). Se trata de un modo de ultrasonido en escala de grises en 2 dimensiones.
- Después de activar el modo 2D, seleccione el preajuste abdominal.
4. Posicionamiento del paciente
- Durante la mayor parte del examen, coloque al paciente en decúbito supino.
NOTA: Al obtener imágenes del riñón derecho, puede ser necesario reposicionar al paciente en la posición recostada lateral izquierda para una mejor visualización del riñón derecho. Al obtener imágenes del riñón izquierdo, puede ser necesario reposicionar al paciente en la posición recostada lateral derecha para una mejor visualización del riñón izquierdo. - Antes de escanear, exponga la parte inferior del tórax y el abdomen del paciente.
- Coloque la máquina de ultrasonido de manera que la mano dominante del ecografista pueda sostener la sonda de ultrasonido. Esto permite una manipulación más fina de la sonda de ultrasonido y libera la mano no dominante para operar la máquina de ultrasonido.
NOTA: Los ecografistas diestros deben colocarse con el paciente en su lado derecho y viceversa.
5. Obtención de imágenes del riñón derecho
- Aplicación de gel
- Aplique gel a la sonda de ultrasonido directamente para maximizar la eficiencia del escaneo antes de adquirir cada imagen.
- Vista coronal
- Coloque la sonda en el flanco derecho, a lo largo de la línea axilar media,5º-7º espacio intercostal, con el indicador apuntando cranealmente (Figura 1).
- Ajuste la posición de la sonda (deslizamiento hacia arriba/abajo, inclinado hacia delante/hacia atrás) hasta que se vea el riñón derecho en su máxima extensión longitudinal (véase la figura 2).
- Abánide de adelante hacia atrás para detectar hidronefrosis y otras anomalías macroscópicas (Video 1).
- Adquisición de clips de cine: Para máquinas configuradas para la adquisición de imágenes retrospectivas, haga clic en adquirir antes del paso 5.2.4. Para las máquinas configuradas para la adquisición prospectiva de imágenes, haga clic en adquirir después del paso 5.2.4.
- Medición del diámetro del eje largo del riñón
- Centre el riñón en la imagen, haga clic en Congelar y mida la altura del riñón (Figura 3).
- Haga clic en Guardar (o el botón equivalente).
- Vista transversal
- Después de centrarse en el riñón derecho, gire la sonda 90 grados en el sentido de las agujas del reloj hasta que el marcador de la sonda quede orientado hacia atrás, revelando el riñón en la vista transversal (Figura 4).
- Ajustar la posición de la sonda (deslizamiento arriba/abajo, inclinando antecedente/posterior) hasta ver el riñón derecho en su tamaño máximo en este plano transversal (Figura 5).
- Abanicar de forma craneal a caudal para detectar hidronefrosis y otras anomalías macroscópicas (Video 2). Repita el paso.
6. Imagen del riñón izquierdo
- Repita los pasos 5.1-5.3 para el riñón izquierdo.
7. Imágenes de la vejiga
- Aplicación de gel: repita el paso 5.1.1.
- Vista transversal
- Posición de la sonda: coloque la sonda justo craneal a la sínfisis púbica con el indicador de la sonda apuntando hacia el lado derecho del paciente (Figura 6).
- Inclinar el haz de ultrasonido caudalmente hacia la pelvis hasta que la vejiga sea visible en su tamaño máximo.
- Optimización de imágenes
- Ajuste la profundidad hasta que la vejiga sea visible en el tercio medio de la pantalla.
- Ajuste la ganancia hasta que la luz de la vejiga sea macroscópicamente anecoica (negra) y el plano tisular directamente posterior a la vejiga sea ligeramente hiperecoico (brillante).
- Adquisición de clips de cine
- Abanico a través de la vejiga desde el cráneo hasta la caudal para visualizar toda la estructura. Repita el paso 5.2.3.
- Mediciones de las dimensiones de la vejiga transversal
- Centre la vista en la dimensión máxima de la vejiga, haga clic en Congelar y mida los diámetros antero-posterior y lateral a medial de la vejiga (Figura 7, panel izquierdo).
- Haga clic en Guardar (o el botón equivalente).
- Vista sagital
- Manteniendo la vista transversal, centre la vista en la vejiga y gire la sonda 90 grados en el sentido de las agujas del reloj hasta que el marcador de la sonda quede orientado cranealmente, revelando el riñón en el plano sagital (Figura 8).
- Adquisición de clips de cine
- Abanico a través de la vejiga de lado a lado para visualizar toda la estructura. Repita el paso 5.2.3.
- Mediciones de las dimensiones de la vejiga transversal
- Centre la vista en la dimensión máxima de la vejiga, haga clic en Congelar y mida el diámetro craneal a caudal de la vejiga (Figura 7, panel derecho).
- Haga clic en Guardar (o el botón equivalente).
Resultados
Examen ecográfico normal
Ecografía renal normal
La ecogenicidad de la cápsula renal y la variabilidad anatómica limitada (a excepción del riñón pélvico ocasional o el riñón en herradura, aún más raro) permiten una fácil identificación de los riñones con POCUS de cabecera. Los riñones tendrán una apariencia típica en forma de frijol, midiendo en promedio de 9 a 13 cm, aunque el tamaño varía con la altura y el peso del paciente (Figura 2, Video 1). La corteza externa es típicamente hipoecoica en relación con el bazo y el hígado adyacentes. Dentro de la corteza se encuentra la médula renal, que está compuesta por pirámides anecoicas con tejido cortical que se extiende hacia la médula y separa las pirámides. El seno renal está compuesto por la pelvis renal, el sistema colector, la grasa sinusal, los vasos y los vasos linfáticos. La grasa de los senos paranasales contribuye a la aparición hiperecogénica de esta región del riñón (Figura 9). El eje transversal o corto del riñón, que se ve al girar la sonda 90 grados, se caracteriza por la porción media del riñón que aparece como un patrón en forma de C con la localización de los vasos renales y el uréter (Figura 5, Figura 10 y Video 2, Video 3 y Video 4).
Ecografía vesical normal
Siempre que sea posible, la vejiga debe visualizarse tanto en el plano transversal como en el sagital. La vista transversal se obtiene con el indicador de la sonda apuntando hacia el lado derecho del paciente y normalmente muestra la vejiga en una sección transversal circular (Figura 7, izquierda). La vista de la vejiga sagital se obtiene con el indicador de la sonda apuntando cranealmente, y normalmente muestra la vejiga como una estructura irregular con una porción ancha caudalmente y una porción estrecha cranealmente (Figura 7, derecha). A medida que la vejiga se distiende, la vista sagital tenderá a mostrar una forma de vejiga que es cada vez más circular/ovoide.
Principales hallazgos anormales
Hallazgos anormales renales clave
La identificación de anomalías renales con ecografía de cabecera puede proporcionar pistas críticas sobre la patología de un paciente y las causas de la disfunción renal. La evaluación del tamaño del riñón, la presencia y el grado de hidronefrosis y la identificación de cálculos, quistes y masas son los objetivos predominantes de la ecografía a pie de cama.
Evaluación del tamaño del riñón
La medición de la longitud del riñón puede ayudar a distinguir la LRA de la enfermedad renal crónica (ERC) o de la lesión renal aguda sobre crónica, ya que se espera que el tamaño del riñón disminuya con la disminución de la función renal15. El tamaño normal del riñón es de 9-13 cm en su dimensión más larga, de 3-7 cm de ancho (en el plano coronal) y de 3-6 cm de grosor (en el plano transversal)16. Además, como el tamaño del riñón varía dentro de la población adulta, las diferencias en el tamaño entre los riñones izquierdo y derecho pueden sugerir una función renal diferencial entre ellos. También se sabe que la corteza renal disminuye de tamaño en el contexto de la ERC desde su grosor normal de 7-10 mm, y se vuelve más ecogénica17 (Video 5). Ciertas patologías renales también pueden estar asociadas a un aumento del tamaño del riñón. Los estados inflamatorios (como la AIN o la glomerulonefritis) y los procesos infiltrativos pueden asociarse a un aumento del tamaño del riñón.
Hidronefrosis
Un proceso obstructivo que conduce a una pelvis renal y cálices dilatados se denomina hidronefrosis. Por el contrario, el término pelvicaliectasia se utiliza cuando la pelvis renal y los cálices están dilatados sin ninguna evidencia de obstrucción. El POCUS se utiliza con frecuencia para evaluar la hidronefrosis como indicador de obstrucción. La obstrucción puede deberse a un cálculo distal al riñón, como la unión ureteropélvica, el uréter o la unión ureterovesical. Además, una masa vesical que obstruye una unión ureterovesical o un orificio uretral (Figura 11), una masa prostática o hipertrofia pueden provocar hidronefrosis. Por último, la compresión extrínseca de una masa o linfadenopatía es otra posible causa. La hidronefrosis de los riñones, independientemente de la causa, tiene un aspecto ultrasonográfico similar. Sin embargo, hay que tener en cuenta si la hidronefrosis es unilateral o bilateral, ya que esto apoyará o refutará ciertos diagnósticos.
Como se señaló anteriormente, el parénquima renal normal incluye grasa, lo que le da una apariencia hiperecogénica. La obstrucción del tracto urinario da lugar a un sistema colector distendido, cambiando el aspecto ultrasonográfico del riñón de hiperecoico a hipoecoico y, a veces, anecoico. A medida que aumenta la gravedad de la hidronefrosis, la apariencia se vuelve más anecoica, extendiéndose proximalmente a la corteza renal. La hidronefrosis se clasifica como leve, moderada o grave. La hidronefrosis leve se caracteriza por la dilatación de la pelvis renal y de los cálices (Figura 12A, Video 6). A medida que la hidronefrosis progresa a moderada, las puntas de las pirámides renales se aplanan y se vuelven cóncavas debido al aumento del volumen y la presión de la orina (Figura 12B, C, Video 7). En los casos de hidronefrosis grave, la pelvis renal y los cálices experimentan una mayor dilatación, mientras que la corteza comienza a adelgazarse, lo que resulta en una apariencia de garra de oso descrita con frecuencia (Figura 12D y Figura 13, Video 8). Además, un falso positivo importante para la hidronefrosis es una variante normal común denominada pelvis extrarrenal18. Describe el hallazgo de una pelvis renal localizada fuera del propio riñón y que puede estar presente hasta en el 10% de la población18. Los cálices en los casos de pelvis extrarrenal no son visibles ecográficamente, a diferencia de los cálices fácilmente visibles en la hidronefrosis debido a su dilatación (Figura 14, Video 9).
Quistes renales
Los quistes renales, tanto esporádicos como hereditarios, se observan comúnmente en POCUS y se caracterizan como simples o complejos. Los quistes simples se observan como estructuras redondas u ovaladas, bien definidas, de paredes delgadas que exhiben una mejora acústica en la pared distal (mayor ecogenicidad atribuida al aumento de los ecos). La tomografía computarizada (Figura 15, Video 10, Video 11) utiliza los criterios bosnios para la clasificación de los quistes. Si bien la validación de los criterios bosnios en las imágenes de ultrasonido no es tan extensa, se emplean comúnmente para clasificar a los pacientes en dos grupos: aquellos que requieren imágenes de seguimiento y aquellos que no. Cualquier quiste que no cumpla con los siguientes criterios: ser ovalado/circular, tener una pared delgada sin septaciones y carecer de realce acústico posterior en la pared posterior, debe someterse a una evaluación de imagen adicional19-22. Si se observan múltiples quistes bilateralmente, se debe considerar la posibilidad de enfermedad renal poliquística o enfermedad renal quística adquirida23.
Masas renales
Como se señaló anteriormente, las anomalías observadas en la ecografía renal que no son consistentes con un quiste simple deben recibir una evaluación radiográfica adicional. La neoplasia maligna predominante es el carcinoma de células renales, que se distingue por una masa parcialmente quística con características heterogéneas (Figura 16, Video 12 y Video 13). Las masas renales benignas más frecuentemente son angiomiolipomas y oncocitomas24.
Hallazgos anormales clave de la vejiga
En la evaluación de oliguria/anuria y/o LRA, el POCUS vesical y renal puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial (Figura 17). El paso inicial, descrito en el algoritmo, es determinar si el paciente tiene un catéter urinario invasivo permanente (Foley). Si hay un catéter de Foley, el examen subsiguiente consiste en comprobar si el balón del catéter está en la vejiga. Si el balón no es visible, sugiere una mala colocación del catéter (p. ej., la punta del catéter está en la uretra). Si el balón del catéter es visible pero la vejiga está distendida (Figura 18), es probable que se produzca una obstrucción. Si la vejiga es pequeña/descomprimida (Figura 19), indica obstrucción ureteral completa, enfermedad renal prerrenal/intrínseca u obstrucción unilateral en pacientes con riñón solitario. Para diferenciar, la ecografía renal es crucial; La hidronefrosis aumenta significativamente la probabilidad de obstrucción ureteral, mientras que su ausencia argumenta en su contra. Tenga en cuenta que este algoritmo sirve como una herramienta de diagnóstico heurística en lugar de una herramienta de diagnóstico definitiva, ya que algunos casos de baja diuresis y LRA pueden coexistir, como un paciente con hidronefrosis crónica que desarrolla enfermedad renal prerrenal/intrínseca aguda.
En referencia al algoritmo de la Figura 17, cuando el paciente carece de catéter urinario permanente, el cribado ecográfico de baja diuresis y/o LRA comienza con la evaluación cualitativa o cuantitativa del tamaño vesical. Una vejiga muy distendida (figura 20) sugiere posibles causas, como obstrucción de la salida de la vejiga (p. ej., hiperplasia prostática benigna) o acción ineficaz del músculo detrusor (p. ej., anestesia raquídea o epidural). En los casos en que la vejiga es pequeña/descomprimida, el diagnóstico diferencial refleja el de un catéter urinario permanente con una vejiga pequeña/descomprimida, ya sea (1) obstrucción ureteral completa o (2) enfermedad renal prerrenal o intrínseca. Para distinguir entre estas posibilidades, es esencial una evaluación de los riñones del paciente en busca de signos de hidronefrosis, como se describió anteriormente.
Durante la evaluación de la vejiga para detectar factores que contribuyen a la baja producción de orina, es posible observar ocasionalmente ecodensidades dentro de la luz de la vejiga. Por ejemplo, la Figura 11 (véase también el video 14) ilustra una vejiga que contiene una ecodensidad considerable e irregular, que se determinó que era una combinación de un tumor de vejiga y coágulos de sangre. En términos prácticos, el uso de la ecografía se enfrenta a retos a la hora de diferenciar entre masas y coágulos de sangre dentro de la vejiga. Sin embargo, ambos hallazgos se consideran extremadamente anormales y requieren más imágenes y/o consultas con Urología para obtener orientación sobre el cuidado a largo plazo.
Figura 1: Sonda curvilínea a la línea axilar media en el lado derecho para visualizar el riñón derecho en la vista longitudinal. El marcador de la sonda apunta a la cabeza del paciente y, por lo tanto, no es visible en la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Vista longitudinal de un riñón derecho que funciona normalmente. Se observa el cráneo del riñón derecho, el hígado y el diafragma. Medial al riñón, se observan las vértebras individuales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Vistas longitudinales del riñón derecho e izquierdo, respectivamente. Los riñones miden un poco más de 10 cm cada uno. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Sonda curvilínea a la línea axilar media en el lado derecho para visualizar el riñón derecho en la vista del eje corto. El marcador de la sonda apunta hacia atrás y, por lo tanto, no es visible en la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Vista de eje corto de un riñón de apariencia normal. Observe la sombra de la costilla a la derecha del riñón. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Sonda curvilínea a la zona suprapúbica para visualizar la vejiga en orientación transversal. El marcador de la sonda apunta hacia la derecha del paciente y, por lo tanto, no es visible en la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Vistas transversales (panel izquierdo) y sagitales (panel derecho) de una vejiga macroscópicamente normal. Los tres diámetros de esta vejiga se han medido como 9,2 cm (lateral a medial), 6,1 cm (antero-posterior) y 4,7 cm (craneal a caudal). Introduciendo estos tres diámetros y un factor de corrección para la vejiga triangular de 0,69 (paso del protocolo 7.3.3.1), se obtiene la siguiente estimación para el volumen de la vejiga = 0,69 * 9,2 cm * 6,1 cm * 4,7 cm = 182 cm3 (mL). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Sonda curvilínea a la zona suprapúbica para visualizar la vejiga en orientación sagital. El marcador de la sonda apunta a la cabeza del paciente y, por lo tanto, no es claramente visible en la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: La corteza renal se observa típicamente como hipoecogénica al hígado (sin etiquetar, superior al riñón). La médula renal es visible distal a la corteza con pirámides renales visibles. El sistema colector se considera una estructura hiperecogénica debido a la grasa del seno renal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Vista del eje corto del riñón. La imagen muestra estructuras huecas en el centro (panel izquierdo). El Doppler color confirma que estas estructuras representan la vasculatura renal (panel derecho). El azul representa el flujo que se aleja de la sonda, y el rojo representa el flujo hacia la sonda (recordado por el mnemotécnico "BART"; el azul se aleja, el rojo hacia). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: Vista transversal de la vejiga. Vista transversal de la vejiga sin etiquetar (panel izquierdo) y marcada (panel derecho) que muestra una densidad de eco grande e irregular dentro de la luz de la vejiga que resultó ser una combinación de tumor y coágulos de sangre (ver también el video 14). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 12: Hidronefrosis de diversos grados. (A) muestra hidronefrosis leve, (B,C) hidronefrosis moderada y (D) hidronefrosis severa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 13: Vista coronal del riñón derecho que muestra hidronefrosis severa. Vista coronal del riñón derecho sin marcar (panel izquierdo) y marcada (panel derecho) que muestra hidronefrosis grave, definida por la dilatación de los cálices mayores y menores y el adelgazamiento cortical (ver también Video 8). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 14: Hallazgos ecográficos en riñón derecho. Vistas sin etiquetar (arriba a la izquierda, A) y marcadas (arriba a la derecha, B) del riñón derecho que muestran los hallazgos ecográficos de una pelvis extrarrenal (asterisco amarillo). La pelvis extrarrenal es una variante normal que se encuentra hasta en el 10% de la población, donde la pelvis renal se encuentra fuera del riñón. La pelvis extrarrenal puede imitar la hidronefrosis, excepto que en la hidronefrosis, los cálices son visibles y dilatados, mientras que, en la pelvis extrarrenal, los cálices son de tamaño normal y, por lo tanto, no son visibles. A título ilustrativo, se muestra una tomografía computarizada del mismo paciente en los paneles inferiores (sin etiquetar en C y marcada en D, con pelvis extrarrenal vista bilateralmente (asterisco amarillo en D) (ver también Video 9). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 15: Presencia de quiste renal en el riñón derecho. Una imagen sin etiquetar (panel izquierdo) de un quiste renal simple en el centro del riñón derecho se observa en el eje largo. Imagen sin etiquetar (panel derecho) de un quiste renal simple más grande en el polo inferior del riñón derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 16: Vista coronal del riñón derecho que muestra una masa renal. Vista coronal sin etiquetar (panel izquierdo) y marcada (panel derecho) del riñón derecho que muestra una masa renal (*) que surge de la corteza renal y ha alterado la forma ovalada normal esperada que se observa típicamente en esta vista (ver Video 13). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 17: Un algoritmo que muestra cómo se puede utilizar la ecografía combinada de vejiga y riñón para reducir el diagnóstico diferencial de oliguria/anuria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 18: Vista transversal sin etiquetar (panel izquierdo) y etiquetada (panel derecho) de una vejiga distendida con un balón de Foley visible en su interior. Este hallazgo, cuando se combina con una baja diuresis, reduce el diagnóstico diferencial de oliguria/anuria a un catéter de Foley obstruido (ver Figura 17). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 19: Vista transversal sin etiquetar (panel izquierdo) y etiquetada (panel derecho) de una vejiga vacía con un balón de Foley visible en su interior. Este hallazgo, cuando se combina con una baja diuresis, reduce el diagnóstico diferencial de oliguria/anuria a (1) obstrucción ureteral, (2) riñón intrínseco o (3) enfermedad prerrenal (ver Figura 17). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 20: Vistas transversales (panel izquierdo) y sagitales (panel derecho) de una vejiga sin balón de Foley en su interior y con una distensión macroscópica de la vejiga visible. El volumen de orina en la vejiga se puede cuantificar mediante el método descrito en la sección de discusión de este artículo. Después de elegir un factor de corrección de 0,81 para una vejiga elipsoidal, el volumen estimado de la vejiga en este caso = 0,81 x diámetro1 x diámetro2 x diámetro3 = 0,81 * 10 cm * 12 cm * 13 cm = 1.263 mL +/- 13%. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 21: Imágenes sin etiquetar (panel izquierdo) y marcadas (panel derecho) de líquido peritoneal libre (en este caso, ascitis). Estos se ven posteriores a la vejiga en la vista transversal pélvica (ver también Video 15). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Video 1: Abanicado a través del riñón derecho a largo plazo. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 2: Abnicándose a través del riñón derecho en la vista corta. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 3: Vasculatura renal que se desprende de la aorta. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 4: Vasculatura renal con Doppler color. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 5: Riñón a largo plazo con enfermedad renal médica crónica. Nótese el pequeño tamaño del riñón. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 6: El riñón derecho en el plano coronal mostrando hidronefrosis leve. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 7: Riñón derecho en el plano coronal que muestra hidronefrosis moderada, definida por dilatación de cálices mayores y menores, pero sin adelgazamiento cortical. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 8: Riñón derecho en el plano coronal que muestra hidronefrosis severa, definida por dilatación de cálices mayores y menores y adelgazamiento cortical. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 9: El riñón derecho en un paciente con pelvis extrarrenal bilateral. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 10: El riñón derecho en vista longitudinal con un quiste simple en el centro. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 11: El riñón derecho en vista longitudinal con un quiste más grande y de apariencia simple en el polo inferior del riñón. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 12: El riñón derecho en vista longitudinal con una masa en el centro. Nótese que no es tan hipoecogénico como los quistes que se mostraron anteriormente (Video 11). Haga clic aquí para descargar este video.
Video 13: El riñón derecho en el plano coronal mostrando una masa renal que surge de la corteza renal y ha alterado la forma ovalada normal esperada que se ve típicamente en esta vista. Haga clic aquí para descargar este video.
Video 14: La vejiga en una vista transversal que muestra una densidad de eco grande e irregular dentro de la luz de la vejiga que resultó ser una combinación de tumor y coágulos de sangre. Haga clic aquí para descargar este video.
Vídeo 15: Vista pélvica transversal que muestra líquido peritoneal libre (en este caso ascitis) posterior a la vejiga. Consulte también la Figura 21 para ver una imagen fija etiquetada de este vídeo. Haga clic aquí para descargar este video.
Discusión
La LRA se manifiesta comúnmente en pacientes hospitalizados en estado crítico, lo que amplifica el riesgo de mortalidad. Para ejecutar de manera competente los pasos descritos anteriormente y diferenciar los hallazgos normales de los patológicos, es esencial una comprensión integral de la anatomía normal y las apariencias ultrasonográficas, junto con un cumplimiento preciso de los pasos específicos del protocolo.
Anatomía crítica/pasos en el protocolo
Riñón: los riñones son órganos retroperitoneales que se encuentran en un plano coronal oblicuo en el cuerpo, lo que requiere que el transductor se coloque oblicuamente para obtener imágenes precisas. Para ayudar a visualizar el riñón izquierdo y el derecho, el bazo y el hígado, respectivamente, pueden ser utilizados por los médicos como ventanas acústicas. Además, el riñón izquierdo tiende a estar en una posición más craneal y posterior, mientras que el riñón derecho tiende a ser más caudal y lateral. Las vistas de los ejes largos y cortos verdaderos son esenciales para una medición precisa. Además, el abanico o la inclinación a través de los ejes largos y cortos es crucial para evaluar completamente la hidronefrosis, los quistes, la atrofia y la nefrolitiasis16.
Vejiga: La vejiga es una estructura llena de líquido con una forma muy variable en función del volumen de su contenido en un momento dado y de las estructuras anatómicas adyacentes. Como referencia, la vejiga adulta tiene una capacidad de 400-600 mL, comienza a señalar un impulso de evitar alrededor de 150 mL y activa los receptores de tensión alrededor de 300 mL, momento en el que se espera una sensación de plenitud25. Dada la forma compleja y dinámica de la vejiga, es prudente visualizar este órgano tanto en el plano transversal como en el sagital para estimar con mayor precisión el volumen de orina presente. El volumen se puede obtener multiplicando el diámetro en las tres dimensiones por un factor de corrección de la forma. Una vejiga cuboide sería la más cercana a un rectángulo, por lo que el factor de corrección es el más cercano a 1,0 a 0,89, seguido de una vejiga elipsoide a 0,81 y una vejiga en forma de prisma triangular a 0,69. Se utiliza un factor de corrección de 0,72 cuando la forma de la vejiga no encaja en un prisma predefinido26.
Limitaciones y solución de problemas
Riñón : para obtener imágenes óptimas, el paciente se coloca en posición supina. Si la visualización del riñón no es óptima, haga que el paciente gire hacia el lado contralateral, ajustando la sonda a la línea axilar media (a la derecha) y a la línea axilar posterior (a la izquierda). Tenga en cuenta que las sombras de las nervaduras pueden oscurecer la imagen, lo que requiere ajustes de la sonda (por ejemplo, girar la sonda oblicuamente para que el plano del ultrasonido quede entre las costillas). Una sonda de matriz sectorial (a menudo denominada coloquialmente "matriz en fase") permite obtener imágenes entre las costillas, pero es posible que no capture todo el riñón en una sola vista. La sonda curvilínea puede capturar fácilmente todo el eje largo del riñón en una sola vista, pero su amplia huella puede encontrar sombras de costillas como compensación. Estas mismas limitaciones se aplican igualmente a los dispositivos de ultrasonido portátiles. Los uréteres suelen ser difíciles de visualizar debido a la obstrucción de los gases intestinales, excepto en el caso de la hidroureteronefrosis, en la que los uréteres pueden visualizarse como túbulos distendidos que se extienden desde la pelvis renal16.
Vejiga - El líquido libre en la pelvis puede confundirse fácilmente con orina en la vejiga (Figura 21 y Video 15). Aunque esta limitación afecta más claramente a los escáneres automáticos de vejiga, también es relevante para la evaluación ecográfica en escala de grises de la vejiga. Los proveedores de POCUS deben tener cuidado de diferenciar el líquido en la vejiga del líquido peritoneal libre. El líquido peritoneal libre generalmente carece de un borde claro, y el líquido en la vejiga está confinado por un borde de tejido hiperecogénico que representa el músculo detrusor y la pared de la vejiga. Además, uno puede ser engañado acerca de las dimensiones de la vejiga cuando solo la visualiza en un solo plano bidimensional. Aunque el protocolo renal-GU descrito en este manuscrito no incluye Doppler color o de potencia, ocasionalmente es posible visualizar chorros ureterales en la vejiga utilizando solo ultrasonido en escala de grises. Sin embargo, los proveedores de POCUS deben ser conscientes de que la presencia de tales chorros no excluye de manera confiable la obstrucción ureteral, y su ausencia no determina la obstrucción16.
Importancia
Riñones: la hidronefrosis se visualiza como una acumulación de líquido anecoico dentro del seno renal, que causa la dilatación de los cálices mayores y/o menores. La gravedad se clasifica como leve, moderada o grave, y a menudo se correlaciona con el tamaño de un cálculo renal obstructivo27. Clásicamente, los términos se definen de la siguiente manera: (1) la hidronefrosis leve implica cálices mayores agrandados con papilas renales preservadas; (2) moderada implica dilatación de los cálices mayores y menores con papilas obliteradas; y (3) características severas: abombamiento del caliciés mayor y menor con adelgazamiento cortical28. Sin embargo, los criterios para la clasificación precisa de la hidronefrosis varían en función de las diferentes pautas específicas de la especialidad y la modalidad, por lo que en los casos en que los hallazgos parecen superponerse a dos de estas categorías, es razonable clasificar la hidronefrosis como tal. Por ejemplo, la hidronefrosis, que tiene características leves y moderadas, podría clasificarse como leve-moderada29. Las complicaciones de la hidronefrosis incluyen ruptura del cáliz y extravasación de orina, lo que supone un mayor riesgo de infección. La hidronefrosis puede ser unilateral o (raramente bilateral). La etiología más común es la nefrolitiasis ("cálculos renales"), pero el diagnóstico diferencial también incluye la compresión ureteral, la linfadenopatía retroperitoneal o la obstrucción de la salida vesical. La ausencia de hidronefrosis no excluye la nefrolitiasis, ya que los cálculos pequeños pueden no causar obstrucción significativa16. La hipovolemia puede llevar a una subestimación de la hidronefrosis, por lo que es imperativo repetir las imágenes después de la reanimación. Por el contrario, una hidratación agresiva puede crear la apariencia radiográfica de una hidronefrosis leve sin consecuencias clínicas. Además, varias afecciones pueden imitar la apariencia ecográfica de la hidronefrosis, como vasos renales dilatados, quistes corticales y parapélvicos, pelvis extrarrenal y pirámides medulares. El escrutinio de la arquitectura renal es crucial, y el Doppler color puede emplearse para distinguir entre vasos renales y cálices dilatados16. En el proceso de detección de la hidronefrosis, los proveedores de POCUS pueden encontrar quistes renales de forma rutinaria. Aunque los quistes renales suelen ser benignos, un subconjunto de ellos puede albergar neoplasias malignas. Para determinar qué quistes renales encontrados con POCUS requieren un seguimiento adicional, se pueden emplear los criterios bosnios. Si bien los criterios bosnios se validan principalmente para las imágenes por TC, se suele utilizar una aplicación conservadora de estos criterios para clasificar los quistes renales en dos grupos: los que requieren imágenes de seguimiento y los que no. Los quistes que no necesitan imágenes de seguimiento tienen TODAS las siguientes características benignas: (1) son lisos y de paredes delgadas (la pared debe ser menor de <2 mm); (2) no tienen septos, calcificaciones, ecos internos o elementos sólidos; (3) son de forma redonda u ovalada, bien delimitadas del parénquima adyacente y parecen homogéneas en todos los planos de imagen; y (4) generar un realce acústico posterior detrás del quiste. Cualquier masa renal o quiste renal detectado incidentalmente que no cumpla con los criterios anteriores debe ser estudiado adicionalmente 19,20,21,22.
Vejiga- Los usuarios de POCUS deben estar familiarizados con varios hallazgos ecográficos que se pueden encontrar en la vejiga. Las masas vesicales a menudo se presentan como proyecciones irregulares y ecogénicas de la pared de la vejiga o como áreas de mayor grosor. El diagnóstico diferencial de una masa vesical abarca la neoplasia maligna, los divertículos vesicales, las bolsas congénitas, los coágulos sanguíneos y el engrosamiento de la pared vesical debido a una cistitis crónica o recurrente. Normalmente, el grosor de la pared de la vejiga oscila entre 3 y 6 mm, pero varía con el llenado de la vejiga16.
La evaluación de los riñones y la vejiga con ecografía en el punto de atención tiene un valor cada vez mayor para los médicos de cabecera. Sin embargo, la adopción más amplia de esta modalidad POCUS se ve obstaculizada por la falta de capacitación estandarizada en adquisición e interpretación de imágenes 7,14,30. Para abordar esta brecha educativa, esta revisión narrativa presenta un marco integral para la adquisición e interpretación de imágenes renales-GU de un grupo multidisciplinario que abarca proveedores de atención aguda y crónica de cuatro especialidades (medicina interna, nefrología, anestesiología y cuidados críticos). El protocolo resultante tiene el potencial de mejorar la enseñanza y el aprendizaje de POCUS renal-GU en una multitud de escenarios de atención a pie de cama.
Divulgaciones
MAS informa haber recibido honorarios de Elsevier-Nephrology Secrets; se desempeña como miembro de la Junta Estadounidense de Nefrología de la Junta Estadounidense de Medicina Interna; recibe honorarios de la NKF por formar parte del comité ejecutivo de NephMadness; recibe honorarios de Medscape por la serie de podcasts CKD; Recibe honorarios por servir como editor de comunicaciones para ASN Journals Portfolio (JASN, CJASN, Kidney360). YSB informa haber recibido honorarios de la Sociedad Americana de Anestesiólogos por el trabajo del Consejo Editorial en el Ultrasonido en el Punto de Atención y de OpenAnesthesia.org por crear contenido educativo relacionado con POCUS. El resto de los autores no tienen divulgaciones.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Transductor curvilíneo | Philips | C5-2 USB | 2-5 MHz, también llamado sonda abdominal |
| Transductor curvilíneo | SonoSite | C5-1 | 1-5 MHz, también llamado sonda abdominal |
| Edge 1 máquina de ultrasonido | SonoSite | Se utiliza para obtener un subconjunto de las Figuras y videos | |
| Transductor Phased-Array | Philips | 1-5 MHz, también llamado el sonda | |
| Phased-Array Transductor | SonoSite | P5-1 | 1-5 MHz, también llamada sonda cardíaca |
| Sistema de ultrasonido | Philips | Affiniti30 | Se utiliza para obtener un subconjunto de las Figuras y Videos |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
