Este protocolo consiste en una resección anatómica laparoscópica del segmento VII hepático con transección del parénquima hepático siguiendo un abordaje prioritario. Esta técnica no se ve afectada por las variaciones anatómicas.
Artículo de método
Resección anatómica laparoscópica del segmento VII del hígado con transección del parénquima hepático siguiendo un abordaje prioritario
En este artículo
Resumen
Resumen
Los procedimientos de resección hepática laparoscópica se han desarrollado rápidamente, incluyendo técnicas quirúrgicas que van desde la resección local temprana del margen hepático y las lesiones superficiales hasta la semihepatectomía e incluso la resección compleja de segmentos hepáticos. El segmento VII del hígado se encuentra en la base del espacio subfrénico, lo que dificulta su acceso y resulta en un procedimiento de resección largo y desafiante. Esta resección de segmentos hepáticos implica grandes volúmenes de pérdida de sangre durante todo el procedimiento. Para reducir el sangrado causado por la anatomía del portavasos hepático, nuestro centro utiliza una técnica quirúrgica que es guiada por la vena hepática derecha. Esta técnica no se ve afectada por variaciones anatómicas, como la rama dorsal del pedículo hepático que cruza la vena hepática derecha para inervar el segmento hepático VII. Aquí, proporcionamos un método y enfoque para la resección anatómica del segmento VII del hígado con variaciones anatómicas de la vena porta, que puede recomendarse para la práctica clínica.
Introducción
El carcinoma hepatocelular (CHC) se encuentra entre los cánceres más prevalentesa nivel mundial 1. En 2022, China notificó 367.700 nuevos casos de cáncer de hígado, lo que convierte a la enfermedad en el cuarto cáncer más diagnosticado en el país2. Esta alta tasa de incidencia ejerce una presión sustancial sobre el sistema de salud de China, lo que plantea un desafío considerable para la salud pública. La hepatectomía anatómica generalmente puede extirpar completamente la cuenca de la vena porta portadora del tumor, asegurando la preservación del parénquima hepático para evitar la insuficiencia hepática postoperatoria3. Por lo tanto, la segmentectomía anatómica del hígado se ha convertido en uno de los principales métodos quirúrgicos para el tratamiento del CHC4. La resección hepática laparoscópica es ampliamente utilizada debido a su mínimo traumatismo, baja incidencia de complicaciones, rápida recuperación postoperatoria y capacidad para extirpar tumores en el mismo grado que la cirugía abierta 5,6. La seguridad y eficacia de la resección hepática laparoscópica para el tratamiento del CHC han sido ampliamente reconocidas en todo el mundo 7,8. Sin embargo, la cirugía laparoscópica de resección del segmento VII del hígado presenta varios desafíos, incluida la exposición, manipulación y disección del segmento VII del hígado, así como el abordaje del pedículo hepático9. El campo operatorio para la resección del segmento VII hepático está situado en la base del espacio subfrénico y la visualización laparoscópica es susceptible de ser obstruida en decúbito supino10. Por lo tanto, la visibilidad limitada y el espacio de maniobra restringido durante la disección del parénquima hepático pueden resultar en una hemorragia intraoperatoria incontrolable. Además, la manipulación excesiva y la compresión del hígado comprometen el "principio de no contacto" crítico para el manejo oncológico, aumentando así el riesgo de diseminación de células tumorales11. Por lo tanto, la segmentectomía hepática anatómica laparoscópica presenta desafíos para la resección del segmento VII hepático9. Además, el plano que separa los segmentos hepáticos VII y VIII es difícil de identificar12. Uno de los principales desafíos en la disección hepática es determinar el plano anatómico correcto. Hay dos consideraciones clave. En primer lugar, la rama dorsal del pedículo hepático en el segmento VIII del hígado a menudo se ramifica a través del área donde la vena hepática derecha irriga el segmento VII del hígado. En segundo lugar, es posible que el borde isquémico entre los segmentos VII y VIII no abarque adecuadamente el área tumoral o no proporcione márgenes suficientes. Como resultado, actualmente es imposible establecer un límite claro entre los segmentos VII y VIII mediante la disección única del pedículo hepático en el segmento VII.
Nuestro centro ha implantado el método de prioridad del parénquima hepático tras años de experiencia, priorizando la disección del parénquima hepático sobre la desconexión del pedículo hepático13. Al realizar estas cirugías, se bloquea todo el suministro de sangre hepática ya que el parénquima hepático se desprende de forma intermitente, todo ello sin extender el alcance quirúrgico. La única modificación que se realiza es en el orden de los procesos quirúrgicos, lo que facilita el bloqueo del flujo sanguíneo hepático entrante y disminuye la posibilidad de sangrado por disección hiliare. El método de prioridad del parénquima hepático no está influenciado por variaciones anatómicas, como la inervación del segmento VII hepático por la rama dorsal del pedículo hepático que cruza la vena hepática derecha, lo que es ventajoso para el avance y el uso de la cirugía de resección hepática anatómica.
Presentamos el caso de un paciente masculino de 54 años ingresado en nuestro hospital en septiembre de 2022 cuya masa hepática había estado presente durante una semana. La tomografía computarizada abdominal con contraste reveló una masa con realce heterogéneo localizada en el segmento VII del hígado (tamaño: 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Figura 1). El valor medido de alfafetoproteína en este paciente fue de 559,6 ng/mL. La puntuación de Child-Pugh indicó un grado A de la función hepática, y la tasa de aclaramiento de verde de indocianina (ICG) R15 fue del 6,2% (<10%). El cáncer se clasificó en estadio A según el algoritmo BCLC y estadio Ia según el algoritmo CNLC. Además, la reconstrucción 3D reveló que la rama dorsal del segmento VIII del pedículo hepático cruza la vena hepática derecha e irriga el área del segmento VII del hígado. Si se utiliza el abordaje de disección preferencial tradicional para alcanzar el pedículo hepático del segmento VII para revelar la línea isquémica o si se utiliza tinción con fluorescencia, el rango de resección no cubrirá completamente toda el área del segmento VII. Por lo tanto, adoptamos el enfoque de prioridad del parénquima hepático para la resección anatómica del segmento VII, evitando así los errores causados por esta variación específica en el rango de resección.
Esta cirugía se aplica a todas las resecciones del VII segmento que contienen variaciones especiales de la vena porta.
Protocolo
Todos los métodos descritos en este estudio fueron aprobados por el Comité de Ética del Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Guangdong (Aprobación de Ética No: ZE2024-226-01). Las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas se basaron en las guías de diagnóstico y tratamiento del cáncer primario de hígado de la CSCO.
1. Criterios de inclusión/exclusión
- Criterios de inclusión:
- Confirmar que la masa se encuentra en el segmento VII del hígado e identificarla como un tumor maligno primario o secundario o una enfermedad hepática benigna.
- Verificar que el procedimiento quirúrgico previsto es la resección del segmento VII del hígado mediante el método de prioridad del parénquima.
- Asegúrese de que el grado de Child-Pugh preoperatorio sea A.
- Comprobar que el futuro remanente hepático (FLR) representa más del 40% del volumen hepático estándar (SLV).
- Criterios de exclusión:
- Se excluyen los casos en los que los tumores invaden las venas portas o hepáticas.
- Excluir los casos con metástasis intrahepáticas o a distancia del tumor.
- Excluir a los pacientes con patología de órganos vitales que impida la administración de anestesia y la tolerancia a la intervención quirúrgica.
2. Preparación preoperatoria
- Garantizar la disponibilidad de sistemas de imágenes laparoscópicas, imágenes de neumoperitoneo y bisturíes de ultrasonido.
- Asegúrese de que el paciente se someta a una preparación intestinal preoperatoria y a una evaluación de riesgos preoperatoria antes de la administración de la anestesia. Para los pacientes que toman aspirina, la aspirina debe suspenderse antes de la cirugía.
- Administrar antibióticos por vía intravenosa 30 min antes de la cirugía. Diluir cefuroxima sódica (1,5 g) en 100 mL de solución de cloruro sódico al 0,9%.
- Realizar la intubación traqueal bajo anestesia general. Colocar un catéter arterial y un catéter venoso central. Asegurar la presión venosa central a 2-3 mmHg14.
- Posición quirúrgica: Coloque al paciente en posición supina con la pierna dividida. Levante la cintura derecha 15° y asegúrese de que el cirujano jefe se pare entre las piernas del paciente (Figura 2).
3. Cirugía
- Fase de preparación
- Asegúrese de que el cirujano se lave las manos antes del procedimiento. Desinfectar la piel en el sitio quirúrgico, extendiendo 15 cm dos veces con tintura de yodo al 5% y tres veces con alcohol al 75%.
- Coloque toallas estériles en la línea del pezón, la línea clavicular media izquierda, la línea axilar media derecha y las espinas ilíacas anterosuperiores bilaterales, exponiendo el área quirúrgica.
- Colocación del trocar
- Realice una incisión de 2 cm a la derecha del ombligo como un orificio laparoscópico (Figura 3).
- Inserte una aguja de neumoperitoneo siguiendo el método de Veress para establecer un neumoperitoneo. Mantener la presión del neumoperitoneo en 12-14 mmHg11 (Figura 4).
- Coloque un Trocar de 12 mm a 4 cm por debajo de la línea media de la clavícula derecha desde el margen de la costilla. Coloque un trocar de 5 mm en la línea axilar anterior derecha 4 cm por debajo del margen costal. Posteriormente, coloque Trocars de 5 mm y 10 mm en la parte delantera de la línea media del esternón y a 2 cm del borde inferior de la apófisis xifoides, respectivamente (Figura 5).
- Ajuste el ángulo de la mesa de operaciones para que la cabeza del paciente se coloque más alta que sus pies (15-20°), alta a la derecha y baja a la izquierda (15-20°) (Figura 6).
NOTA: Este ángulo hace que el tracto intestinal se incline hacia un lado, lo que a su vez ayuda a mostrar mejor el área del hilio hepático y a rotar el hígado hacia la izquierda.
- Diseccionar el hígado derecho y suspender la vena hepática derecha.
- Incidir y diseccionar el peritoneo por delante de la vena cava inferior y el tercer portal hepático con un bisturí de ultrasonido después de la exploración rutinaria de la cavidad abdominal.
- Traza la vena cava inferior desde el lado del pie hacia el lado de la cabeza. Exponga la vena hepática gruesa posterior inferior derecha y las venas hepáticas cortas. Utilice suturas (#4) para ligar la vena hepática posterior inferior derecha y luego córtela con un bisturí ultrasónico. Utilice clips vasculares para ligar las venas hepáticas cortas, liberando los túneles hepáticos posteriores (Figura 7).
NOTA: Esto permite una exposición adecuada del espacio intersticial anterior de la vena cava inferior y del espacio intersticial adyacente a la vena cava inferior. - Separar el ligamento triangular derecho y el ligamento coronario del hígado con un bisturí de ultrasonido con un asistente realizando una exposición adecuada, liberando así completamente el hígado derecho.
- Separe el ligamento de Makuuchi con un bisturí de ultrasonido (Figura 8). Tire del hígado derecho hacia el abdomen izquierdo con la ayuda de un asistente para exponer la raíz de la vena hepática derecha y la vena cava inferior.
- Separar la vena hepática derecha de forma roma a lo largo del receso de la vena hepática y el espacio anterior de la vena cava inferior y suspender la raíz de la vena hepática derecha con una correa de identificación vascular como marcador para la disección posterior del parénquima hepático (Figura 9).
- Sección de hígado
- Diseccionar el parénquima hepático a lo largo de la zona desnuda del hígado con un bisturí ultrasónico y localizar el tronco principal de la vena hepática derecha.
- Use una combinación de separación roma y afilada con un bisturí de ultrasonido para diseccionar la vena hepática derecha.
- Ubicar la rama dorsal cortada del segmento VIII del pedículo hepático delante del tronco principal de la vena hepática derecha, ligarla y desconectarla (Figura 10). Encuentre el pedículo hepático del segmento VII detrás de la vena hepática derecha principal y use home-o-lock para sujetarlo y desconectarlo con un bisturí ultrasónico o unas tijeras (Figura 11).
- Cortar el parénquima hepático a lo largo de la vena hepática derecha desde el lado del pie hacia el lado, con la raíz de la vena hepática derecha como marcador en el lado de la cabeza y la vena cava inferior como marcador en la parte posterior para determinar el nivel de disección hepática.
- Exponga el tronco principal de la vena hepática derecha dentro del segmento hepático a lo largo de la vena hepática derecha durante todo el proceso (Figura 12). El equipo de anestesia debe reducir la presión venosa central y minimizar el sangrado del orificio del tamiz superficial causado por el relleno venoso.
- Utilice la electrocoagulación bipolar para el sangrado de pequeños orificios de tamiz; Los orificios grandes del tamiz a menudo requieren sutura para detener el sangrado.
- Preste atención a proteger la rama dorsal del segmento VIII que fluye hacia atrás desde la vena hepática derecha frente a la vena hepática derecha mientras segmenta el parénquima hepático entre el segmento VII y el segmento VIII.
- Diseccionar el hígado en el lado derecho de la vena hepática que fluye hacia atrás desde la rama dorsal del segmento VIII. Además, corte las ramas de la vena hepática que fluyen de regreso a la vena hepática derecha una por una.
- Exponga completamente la vena hepática derecha desde el tronco principal hasta la raíz y corte el parénquima hepático en el lado derecho de la vena hepática derecha, con el tronco principal de la vena y la vena cava inferior como plano, para extirpar completamente el segmento VII del hígado.
- Saca la muestra.
- Coloque el espécimen quirúrgico en la bolsa de especímenes. Dependiendo de la situación, extienda la incisión del manguito A y retire la muestra (Figura 13).
- Coloque un drenaje abdominal en el sitio de la hepatectomía y otro en el foramen de Winslow.
- Suturar todas las incisiones del trócar capa por capa.
- Cuidados postoperatorios.
- Haga que el paciente permanezca acostado en la sala de recuperación de anestesia después de la cirugía durante aproximadamente 1 hora hasta que el paciente esté completamente despierto.
- Monitorizar el suministro de oxígeno para asegurar la oxigenación del paciente durante este periodo.
- Regrese al paciente a la sala desde el quirófano una vez que el paciente esté completamente despierto.
- Seguimiento
- Indique al paciente que regrese al hospital después de 1 mes, con seguimientos posteriores cada 3 a 6 meses para análisis de sangre y exámenes de TC mejorados.
Resultados
En este caso representativo, se siguió con éxito el abordaje prioritario del parénquima hepático para la resección anatómica del segmento VII hepático en un paciente masculino de 54 años. El tiempo operatorio total fue de 110 minutos, con una pérdida sanguínea intraoperatoria estimada de 100 mL. El paciente se recuperó con éxito al séptimo día postoperatorio y fue dado de alta hospitalaria sin complicaciones postoperatorias como sangrado, fuga de bilis, infección subfrénica, hidropesía de tórax derecho o insuficiencia hepática (Tabla 1). Los resultados anatomopatológicos mostraron CHC y la TC postoperatoria sugirió una resección completa del tumor (Figura 14).
De enero de 2019 a abril de 2023, 27 pacientes fueron tratados con éxito con resecciones anatómicas prioritarias del segmento VII del hígado con parénquima hepático, y ninguna de las cirugías se convirtió en cirugía abierta. La edad promedio de los pacientes fue de 56,8 ± 13,0 años. El diámetro medio del tumor fue de 3,24 ± 1,47 cm, y la duración quirúrgica media fue de 74,5 ± 49,7 min. La pérdida media de sangre encontrada durante la cirugía fue de 260,9 ± 391,8 mL. Ningún paciente requirió transfusiones de sangre durante la operación. El tiempo de retirada del tubo de drenaje fue de 7,7 ± 1,9 días, y el tiempo de hospitalización postoperatoria de 8,6 ± 2,1 días. Los análisis anatomopatológicos postoperatorios confirmaron 1 caso de adenoma hepatocelular, 1 caso de colangiocarcinoma y 25 casos de CHC. Todos los pacientes fueron dados de alta con éxito y dos pacientes desarrollaron derrame pleural derecho después de la cirugía, que se curó mediante drenaje por punción torácica (Tabla 2).
Ningún paciente experimentó complicaciones graves como fístula biliar, infección subfrénica o insuficiencia hepática. Después de la cirugía, 22 pacientes recibieron tratamiento adyuvante de quimioembolización transarterial (TACE) y se sometieron a exámenes de laboratorio e imágenes en clínicas ambulatorias de rutina. El reexamen postoperatorio de la función hepática reveló que indicadores como la alanina transaminasa (ALT), la fosfatasa alcalina, la bilirrubina sérica y la albúmina plasmática se recuperaron rápidamente y volvieron a la normalidad al quinto día después de la cirugía. No hubo muertes durante la operación. El período de seguimiento osciló entre 1 y 44 meses, con una mediana de 13 meses. Dos pacientes presentaron recidiva tumoral posoperatoria. Los datos detallados de todos los pacientes se muestran en la Tabla 3. Este procedimiento se utilizó para el tratamiento quirúrgico de los 27 pacientes incluidos en el estudio. En comparación con la resección anatómica del segmento hepático VII laparoscópica tradicional con abordaje pedicular-hepático prioritario15, este procedimiento reduce significativamente el tiempo quirúrgico sin aumentar el sangrado intraoperatorio, la duración postoperatoria de la hospitalización o la incidencia de complicaciones (Tabla 4).
Figura 1: La tomografía computarizada abdominal con contraste reveló una masa con realce heterogéneo localizada en el segmento VII del hígado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Posición quirúrgica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Incisión laparoscópica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Presión del neumoperitoneo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Posición del TROCAR. (A) El orificio de exploración se encuentra en el lado derecho del abdomen, a 2 cm del ombligo. (B) El punto de entrada para el cirujano jefe se encuentra 4 cm por debajo de la línea media de la clavícula derecha desde el margen costal y 4 cm por debajo de la línea axilar anterior derecha desde el margen costal. (C) Los orificios quirúrgicos auxiliares se localizaron anteriormente en la línea media del esternón a 2 cm del borde inferior de la apófisis xifoides y a 8 cm del borde inferior de la apófisis xifoides. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Posición de la mesa de operaciones con la cabeza elevada a 15-20°. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Anatomía del tercer portal hepático del túnel retrohepático libre. VCI: vena cava inferior, RAG: glándula suprarrenal derecha, s-HV: vena hepática corta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Exposición y rotura del ligamento Makuuchi. IVC: Vena cava inferior, s-HV: vena hepática corta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Suspensión de la vena hepática derecha (VHR). IVC: Vena cava inferior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Rama dorsal del pedículo hepático del segmento VIII que abarca la inervación de la vena hepática derecha en el segmento VII. La rama dorsal del pedículo hepático del segmento VIII del hígado abarca el área donde la vena hepática derecha (VHR) inerva el segmento VII del hígado. P8d: la rama dorsal de la vena porta del segmento VIII. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: Exposición del pedículo hepático del segmento VII. El pedículo hepático del segmento VII quedó expuesto detrás del tronco principal de la vena hepática derecha (VHR). P7: segmento VII de la vena porta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 12: Exposición del tronco principal y de varias ramas de la vena hepática derecha (VHR). IVC: vena cava inferior, V7: vena hepática del segmento VII, V8d: rama dorsal de la vena hepática del segmento VIII, RHV: vena hepática derecha, P8d: rama dorsal de la vena porta del segmento VIII. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 13: Espécimen resecado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 14: Tomografía computarizada postoperatoria. Las tomografías computarizadas mostraron cambios después de las resecciones anatómicas del segmento VII del hígado, sin restos tumorales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Edad (años) | 54 |
| Diámetro del tumor (cm) | 2.8 |
| Tiempo de funcionamiento (min) | 110 |
| Pérdida de sangre intraoperatoria (mL) | 100 |
| Tiempo de hospitalización postoperatoria (días) | 7 |
| Complicaciones postoperatorias (Sí/No): | |
| hemorragia | No |
| Fuga biliar | No |
| infección subfrénica | No |
| hidropesía del tórax derecho | No |
| Insuficiencia hepática | No |
Tabla 1: Características generales y detalles postoperatorios del paciente.
| Parámetros | Datos |
| Edad (años, M±SD) | 56,8±13,0 |
| Diagnóstico anatomopatológico postoperatorio: | |
| Carcinoma hepatocelular | 25 |
| colangiocarcinoma | 1 |
| adenoma hepatocelular | 1 |
| Diámetro del tumor (cm, M±SD) | 3,24±1,47 |
| Tiempo de funcionamiento (min, M±SD) | 74,5±49,7 |
| Sangrado (mL, M±SD) | 260.9±391.8 |
| Tasa de transfución sanguínea (%) | 0 |
| Extracción del catéter (días, M±SD) | 7,7±1,9 |
| Tiempo de hospitalización postoperatoria (días, M±SD) | 8.6±2.1 |
| Complicaciones postoperatorias: | |
| hemorragia | 0 |
| Fuga biliar | 0 |
| infección subfrénica | 0 |
| hidropesía del tórax derecho | 2 |
| Insuficiencia hepática | 0 |
Tabla 2: Características basales de la población de estudio.
| Fecha de operación | Tiempo de funcionamiento (min) | Sangrado (mL) | Tiempo de hospitalización postoperatoria (días) | Niveles de bilirrubina total al quinto día postoperatorio (umol/L) | Diagnóstico anatomopatológico |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Adenoma hepatocelular |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Carcinoma hepatocelular |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Carcinoma hepatocelular |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Carcinoma hepatocelular |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Carcinoma hepatocelular |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Colangiocarcinoma |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Carcinoma hepatocelular |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Carcinoma hepatocelular |
Tabla 3: Datos detallados de todos los pacientes.
| Enfoque quirúrgico innovador | Abordaje quirúrgico tradicional | |
| Número de casos (n) | 27 | 24 |
| La edad media (años) | 56.8 | 52.2 |
| Diámetro promedio del tumor (cm) | 3.24 | 3.4 |
| El tiempo quirúrgico promedio (min) | 74.5 | 216.5 |
| La pérdida promedio de sangre (mL) | 260.9 | 320 |
| La principal complicación postoperatoria (%) | 7.40% | 16.70% |
Tabla 4: Comparación de los datos entre la resección anatómica tradicional del segmento hepático VII por laparoscopia y el abordaje pedicular.
Discusión
La determinación de la sección quirúrgica es crucial en la resección anatómica del hígado. Las técnicas tradicionales de resección anatómica del hígado se basan principalmente en el bloqueo del pedículo hepático objetivo para mostrar la línea isquémica en la superficie del hígado. Sin embargo, debido a los límites irregulares entre los segmentos hepáticos y a las variaciones en los vasos sanguíneos intrahepáticos, el nivel y la extensión de la resección hepática durante la cirugía a menudo no son precisos16. En los últimos años, muchos estudiosos han aplicado la tecnología de fluorescencia de verde de indocianina a las cirugías anatómicas de resección hepática15. Sin embargo, para los casos en que la rama dorsal del pedículo hepático en el segmento VIII del hígado cruza el área donde la vena hepática derecha inerva el segmento VII, la punción de la vena porta guiada por ecografía laparoscópica es más difícil y el verde de indocianina se difunde fácilmente a través de las ramas comunicantes intrahepáticas, afectando la evaluación17. Los investigadores están comprometidos con la investigación de la segmentectomía hepática laparoscópica utilizando la transección del parénquima hepático como técnica prioritaria18. Las técnicas y estrategias de disección de la vena hepática han sido refinadas con base en la rica experiencia en cirugías de resección hepática anatómica laparoscópica temprana, como lo demuestra el examen del autor sobre la vía preferida a través del parénquima hepático19,20.
Las resecciones anatómicas del segmento VII hepático con prioridad en el parénquima hepático requieren el uso de puntos de referencia anatómicos naturales del hígado y venas hepáticas profundas en el parénquima hepático para determinar el plano de disección hepática, ya que no hay bloqueo previo de la línea isquémica del pedículo hepático diana. En este procedimiento, durante la cirugía, se cortaron secuencialmente los ligamentos alrededor del hígado y se disecó el segundo hilio hepático para exponer la vena cava hepática superior e inferior y la raíz de la vena hepática derecha. Al separar las adherencias del hígado derecho y de la glándula suprarrenal derecha, si las adherencias de la glándula suprarrenal eran estrechas, se extrajo parte de la cápsula hepática con un bisturí de ultrasonido porque la hemostasia es relativamente difícil si la glándula suprarrenal está dañada. La hemorragia de la herida hepática se detuvo mediante electrocoagulación bipolar, mientras que la hemorragia suprarrenal se detuvo mediante la sutura continua de los vasos sanguíneos. Además, diseccionamos y suspendimos la raíz de la vena hepática derecha como guía y la localizamos en la zona desnuda del hígado o marcamos el curso de la vena hepática derecha con ecografía durante la cirugía, abrimos el parénquima hepático, buscamos el tronco principal de la vena hepática derecha, priorizamos la disección de la rama de la vena hepática derecha, y siguió la dirección de la rama de la vena hepática derecha para exponer completamente la vena hepática derecha en el área del hígado cortado. Para cumplir con los requisitos para la resección anatómica, se expuso y ligó el pedículo hepático del segmento VII debajo de la vena hepática derecha principal. Al mismo tiempo, el segmento dorsal variante VIII por delante de la vena hepática derecha principal quedó expuesto y ligado, atravesando la rama inervada de la vena hepática derecha.
La resección laparoscópica del segmento VII hepático con prioridad de parénquima hepático adopta un método de "prioridad fácil". Este procedimiento prioriza la exposición de la vena hepática derecha y sus ramas, expande el espacio relativo para exponer la sección transversal, facilita la exposición del pedículo hepático del segmento VII, reduce el riesgo de lesiones y hemorragias causadas por la separación anatómica del pedículo de Glisson bajo una exposición insuficiente y resuelve el problema de la dificultad para determinar el nivel de transección hepática debido a la variación del pedículo hepático, cubriendo completamente el área tumoral y proporcionando márgenes suficientes. Por el contrario, la resección laparoscópica del segmento VII del hígado con prioridad al parénquima hepático sigue la vena hepática derecha como guía anatómica, preservando los vasos sanguíneos normales e importantes tanto como sea posible y eliminando completamente el tumor, asegurando la extirpación completa de la lesión, evitando el daño a los vasos sanguíneos importantes y maximizando la preservación de un hígado funcional21.
Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la técnica requiere un alto nivel de habilidad quirúrgica por parte del operador para diseccionar la vena hepática derecha. Esto requiere que el operador haya acumulado suficiente experiencia en hepatectomía laparoscópica. Además, la disección intraoperatoria de la vena hepática debe realizarse a una presión venosa central baja para minimizar el sangrado del tamiz superficial causado por el relleno venoso. Esto requiere una estrecha colaboración con equipos de anestesia capacitados.
El segmento VII hepático es un área difícil de resecar mediante segmentectomía hepática anatómica laparoscópica, con un alto riesgo de hemorragia sustancial, y la segmentectomía hepática anatómica laparoscópica tiene una alta tasa de conversión a cirugía abierta. En nuestro estudio, se desarrolló un nuevo método de prioridad de transección del parénquima hepático. El parénquima hepático se diseccionó antes de cortarlo y desconectarlo en caso de interrupción del flujo sanguíneo hepático completo. Sin aumentar el alcance de la cirugía ni optimizar la función hepática, este procedimiento agiliza los procesos involucrados en la prevención del flujo sanguíneo al hígado. Por lo tanto, este estudio proporciona nuevas evidencias para el desarrollo y la aplicación de la hepatectomía anatómica.
Divulgaciones
No hay conflictos de interés financiero que revelar.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| sistemas de imagen laparoscópica | KARL STORZ ENDOSCOPY (SHANGHAI) LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Cartucho de grapadora de corte curvo laparoscópico | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Grapadora de corte curvo laparoscópica | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| Equipo quirúrgico ultrasónico para la escisión de tejidos blandos y hemostasia | Reach Surgical (Beijing), Inc. | CH14PD |
Referencias
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
Reimpresiones y permisos
