Un estudio piloto que muestra la aplicación de la recolección de hueso palatino bajo guía de navegación dinámica en implantología oral

Resumen

El protocolo presenta un nuevo método quirúrgico para la extracción de bloques de hueso anular palatino utilizando una guía de navegación dinámica, abordando el desafío del volumen óseo insuficiente en las áreas típicas de injerto intraoral y ofreciendo una solución viable para el aumento óseo efectivo en la odontología de implantes.

Resumen

En casos de volumen óseo insuficiente en el área del implante, a menudo se requiere cirugía de aumento óseo para garantizar una cantidad adecuada de hueso alrededor del implante. En los procedimientos de injerto óseo autólogo, algunos pacientes se enfrentan a un volumen óseo insuficiente en los sitios de recolección de hueso intraoral convencionales. Debido a la gran dificultad asociada con la realización de osteotomías palatinas a mano alzada, se han reportado menos osteotomías laterales palatinas, y los bloqueos óseos palatinos no se utilizan de forma rutinaria en los procedimientos de aumento óseo. Con el desarrollo de la tecnología de implantes guiados digitalmente, la extracción de hueso palatino se ha vuelto factible. En este artículo, presentaremos un método para obtener un bloque óseo circunferencial del paladar para la aplicación quirúrgica de implantes a través de la guía de navegación dinámica. Un total de tres pacientes se habían sometido a este procedimiento para obtener bloqueos óseos palatinos circunferenciales y habían completado la cirugía de aumento óseo. Los resultados del aumento óseo en la zona implantada han sido favorables y ha habido cierta recuperación ósea en el lugar de extracción. Esta es una forma segura y eficaz de obtener bloqueos óseos intraorales.

Introducción

En los últimos años, con el avance de la tecnología de implantes, cada vez más pacientes con pérdida de dientes eligen los implantes dentales para el tratamiento restaurador ^1,2. Una de las claves del éxito del implante es el volumen óseo adecuado en la cresta alveolar. Los pacientes a menudo experimentan diversos grados de reabsorción ósea alveolar después de la extracción dental. Según estudios previos, el ancho de la cresta alveolar disminuye en 5-7 mm, y la altura de la cresta alveolar disminuye en 2-4,5 mm dentro de los 12 meses posteriores a la extracción dental³. Por lo tanto, el aumento óseo es una parte muy importante de la implantología oral, que ofrece la posibilidad de realizar una cirugía de implantes en pacientes con condiciones de implante inadecuadas.

Los pacientes con diferentes tipos de defectos de la cresta alveolar se tratan con diferentes técnicas de aumento óseo, como la osteogénesis por distracción⁴, la elevación del suelo del seno maxilar⁵, la regeneración ósea guiada⁶, el injerto óseo Onlay⁷, etc. El injerto de bloque óseo autógeno es una opción quirúrgica común para los pacientes con pérdida sustancial de la anchura y la altura de la cresta alveolar para un mejor soporte y osteogénesis. Los pacientes con defectos óseos graves requieren bloques óseos de autoinjerto más grandes. Petrungaro y otros estudiosos han demostrado estadísticamente que la rama ascendente, la mandíbula anterior y la tuberosidad, entre los sitios de recuperación ósea intraoral, produjeron alrededor de 5-10 mL, 5 mL y 2 mL de volumen óseo, respectivamente. Los sitios de recuperación ósea extraoral, incluyendo la cresta ilíaca posterior, la cresta ilíaca anterior, la tibia, etc., pueden obtener 20-70 mL de volumen óseo, pero la dificultad y el riesgo de la cirugía de recuperación de bloqueo óseo extraoral es alto⁸.

En algunos pacientes, el sitio de extracción ósea intraoral convencional es incapaz de proporcionar el volumen adecuado de hueso. Un estudio de 2013 relacionado con imágenes realizado por Qinghua et al. mostró que el paladar maxilar es un área potencial de osteotomía en la cavidad oral⁹. El hueso palatino es predominantemente cortical, complementado por hueso esponjoso, y los fragmentos óseos obtenidos de este sitio exhiben buenas propiedades de soporte y osteogénicas. El paladar también tiene un rico suministro de sangre, está cubierto por epitelio queratinizado y demuestra una alta capacidad de curación después de la osteotomía. Debido a que el paladar se encuentra en un área ciega del campo quirúrgico y el espacio quirúrgico está limitado por el grado de apertura de la boca del paciente, el espacio operativo es adyacente a estructuras anatómicas críticas como la cavidad nasal, el seno maxilar y múltiples raíces dentales. En consecuencia, la dificultad de realizar una osteotomía palatina a mano alzada es alta, por lo que rara vez se informa de la osteotomía palatina, y los bloqueos óseos palatinos no se han utilizado ampliamente en las cirugías de aumento óseo. La ausencia de una herramienta específica para la extracción del hueso palatino aumenta aún más la dificultad de la operación.

Con los avances en la cirugía de implantes asistida por ordenador (CAIS), la extracción del hueso maxilar palatino se hizo posible. Las guías estáticas son difíciles de aplicar en las osteotomías maxilares palatinas debido a los requisitos de resina y grosor del anillo guía, que requieren un mayor grado de apertura bucal del paciente¹⁰. La aparición del sistema CAIS dinámico supera las dificultades anteriores. El sistema CAIS dinámico utiliza tecnología de seguimiento de movimiento para rastrear los instrumentos de perforación de implantes y la posición de la mandíbula del paciente. De esta manera se logra un seguimiento en tiempo real de la cirugía y retroalimentación sobre el software para guiar la cirugía en tiempo real¹¹. La navegación dinámica hace posible las osteotomías maxilares palatinas al garantizar la precisión de las osteotomías con bajos requisitos para la apertura de la boca del paciente y permitir una visualización clara de la operación.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Estomatológico de China Occidental de la Universidad de Sichuan (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), y todos los participantes se ofrecieron como voluntarios para participar en este ensayo clínico y firmaron un formulario de consentimiento informado. Todos los pacientes fueron admitidos en el Departamento de Implantología del Hospital Estomatológico de China Occidental, Universidad de Sichuan, China, presentando defectos dentales caracterizados por defectos óseos horizontales o verticales y expresando un deseo de implantes.

1. Recopilación de información del paciente

1. Seleccionar a los pacientes según los siguientes criterios de inclusión: edad de 18 a 65 años; buena higiene bucal; ausencia de enfermedad sistémica o enfermedad sistémica bien controlada; pacientes que presentan defectos dentales con defectos óseos horizontales o verticales y desean recibir implantes; Los pacientes cumplieron, se ofrecieron como voluntarios para participar en este ensayo clínico y firmaron un formulario de consentimiento informado.
2. Excluir a los pacientes con base en los siguientes criterios de exclusión:pacientes con baja cantidad de pérdida ósea en el área edéntula que no requieren injerto óseo en bloque; pacientes que no tienen suficiente hueso en el área de extracción del hueso palatino para la operación de extracción del hueso palatino; inflamación aguda de los dientes vecinos, aflojamiento de grado II o mayor, o bolsas subóseas de una sola pared; osteoporosis o antecedentes de tomar o inyectar bifosfonatos; aquellos con enfermedades sistémicas mal controladas; antecedentes de radioterapia de cabeza y cuello; Las pacientes embarazadas o en período de lactancia no son candidatas para la cirugía de implantes; aquellos que no pueden cooperar con los exámenes de seguimiento.
3. Recopile datos DICOM de tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT), imágenes en 100 x 100 mm (WXH), con un tiempo de exploración de 30 s, realizadas en pacientes que usan el dispositivo de registro.
   1. Seleccionar el tipo de dispositivo de registro adecuado según el estado intraoral del paciente (Figura 1). Fije el dispositivo de registro a los dientes maxilares restantes del paciente utilizando material de impresión de poliéter en una posición lo más cercana posible a los dientes faltantes. Realice la fijación asistida a mano durante 5 minutos para permitir que el material se asiente completamente.
   2. Retire el dispositivo de registro y retire el material sobrante con un bisturí. Vuelva a colocar el dispositivo de registro en la boca del paciente y verifique la firmeza del reposicionamiento. Si el restablecimiento no es posible o la firmeza es deficiente, retire todo el material de poliéter y repita el paso 1.3.1.
   3. Tome CBCT después de colocar el dispositivo de registro en el paciente y verifique su estabilidad. Use bolas de algodón para elevar los dientes posteriores del paciente para evitar el desplazamiento del dispositivo de registro cuando el paciente lo muerde durante la filmación. Obtener los datos DICOM de las exploraciones CBCT mientras el paciente lleva puesto el dispositivo de registro (Figura 2A).
4. Realizar una exploración oral del paciente para obtener datos del modelo intraoral del paciente utilizando un instrumento de exploración oral o modelado de alginato (Figura 2B).

2. Diseño del software de navegación dinámica

1. Crear un nuevo paciente. Haga clic en Abrir caso. Importe datos DICOM y datos de escaneo oral en el software.
2. Con base en el diseño preliminar de la cirugía de implante del paciente, cree la posición del implante, la corona y el diente pilar. Coloque implantes adicionales en las posiciones 14^y 24 de^{los dientes para} indicar los sitios de extracción del hueso palatino maxilar. Si el diseño del implante del paciente implica^{las posiciones} 14^y 24, reemplace el implante, marcando la extracción del hueso palatino según sea necesario.
3. Haga clic en Iniciar diseño. Haga clic en Cortador para eliminar las partes del modelo CBCT que interfieren con el diseño recortándolo. Tenga cuidado de preservar los puntos radiolúcidos de alta densidad del dispositivo de registro y las estructuras esenciales, como el paladar maxilar y los sitios del implante.
4. Haga clic en Diseño de corona en stl para alinear virtualmente los dientes faltantes, prestando atención a la oclusión y la posición del margen gingival para lograr una terapia de implantes orientada a la restauración.
5. Haga clic en Curva panorámica. Dibuja una línea panorámica en el vértice de la cresta alveolar maxilar. Haga clic en superposición stl. A continuación, los datos del CBCT se ajustan a los datos del modelo intraoral.
   NOTA: El software cuenta con operación de IA (Inteligencia Artificial) para el ajuste, pero se debe usar el ajuste manual si el ajuste de IA no es satisfactorio. La adaptación manual consiste en alinear el modelo CBCT con el tejido duro de los dientes del modelo intraoral seleccionando cuatro puntos idénticos, que deben estar lo más separados posible.
6. Compruebe los resultados de la colocación observando si el contorno exterior de la corona en CBCT coincide con la línea de contorno del modelo intraoral. Si hay una desviación, repita el montaje manual en el paso 2.5, reemplazando la punta según corresponda, hasta que el ajuste sea exitoso.
7. Haga clic en Diseño de implante. Realizar diseños quirúrgicos de implantes, recolección de hueso y aumento óseo.
   1. Coloque implantes virtuales en el área edéntula y colóquelos sobre implantes o clavos de retención de bloques óseos, según sea necesario. Haga clic en Ajuste fino del implante para realizar un ajuste fino (Figura 3).
   2. Haga clic en las posiciones 14 y 24 en el esquema en la parte superior izquierda de la página para crear implantes virtuales. Asegúrese de que el diámetro y la longitud del implante virtual coincidan con el diseño de la extracción ósea.
   3. Arrastre el implante virtual al paladar, colóquelo y ajústelo de acuerdo con el diseño de extracción ósea. Realice una inspección detallada después de la colocación, teniendo cuidado de evitar dañar las estructuras anatómicas importantes adyacentes y mantenga al menos una distancia de seguridad de 1,5 mm (Figura 4).
8. Haga clic en Establecer puntos de marcador . Al hacer clic en el punto radiográfico de alta resistencia en el modelo CBCT 3D, el software detectará automáticamente el modelo del dispositivo de registro para su coincidencia.
9. Guarde y exporte el proyecto. Impórtelo en el software de navegación de la computadora conectada al sensor de posición antes de la cirugía.

3. Preparación de la navegación dinámica

1. Instalación de rastreador de pacientes y dispositivo de fijación
   1. Seleccione el dispositivo de fijación adecuado de acuerdo con la posición de colocación, evitando el dispositivo de registro y el área quirúrgica (Figura 5).
   2. Conecte el rastreador de pacientes al dispositivo de fijación mediante el dispositivo de conexión (Figura 6). Vuelva a colocar el dispositivo de registro en la boca del paciente, coloque el dispositivo de fijación en la boca del paciente y ajuste las articulaciones móviles del dispositivo de conexión a la posición adecuada antes de fijarlas. Asegúrese de que el rastreador de pacientes no quede oscurecido por las maniobras intraoperatorias del operador y que el receptor del sensor de posición adquiera la información relevante.
   3. Después de llenar el dispositivo de fijación fuera de la boca con material de resina compuesta, fije el rastreador de pacientes a los dientes maxilares restantes del paciente a través del dispositivo de fijación utilizando el material de resina compuesta (Figura 7). Estabilice el dispositivo de fijación intraoral durante 3-5 minutos y no lo suelte hasta que el material de la corona temporal se haya solidificado por completo.
   4. Compruebe la seguridad del rastreador de pacientes tocándolo ligeramente. Si está suelto, repita el paso.
2. Registro intraoperatorio
   1. Haga clic en el icono del Patient Tracker para entrar en la pantalla de calibración.
   2. Seleccione el código correspondiente en el software en función de la versión real del Handpiece Tracker y del Patient Tracker que se esté utilizando para el procedimiento actual.
   3. Ajuste la posición y el ángulo del sensor de posición y el rastreador de la pieza de mano para que el sensor de posición reciba señales del rastreador de la pieza de mano y del rastreador de pacientes de manera estable. A continuación, haga clic en Registro.
3. Calibración intraoperatoria
   1. Haga clic en el botón Calibración en la esquina inferior derecha para ingresar a la pantalla de alineación.
   2. Confirme la estanqueidad del dispositivo de registro después de reiniciar. Reemplace el perno de perforación por un taladro de bola corto para la navegación dinámica. Utilice un taladro de bola corto para golpear el hoyo esférico del dispositivo de registro mientras el asistente hace clic en el botón Calibración del software. Repita 5x-6x reemplazando diferentes pozos esféricos.
   3. Comprobar la precisión de la calibración calculada por la IA; Se recomienda una tolerancia dentro de 0,3 mm. Si la tolerancia de precisión es demasiado grande, elimine los datos y repita el paso 3.2. Después de confirmar la precisión, haga clic en Iniciar navegación.

4. Extracción de hueso palatino e injerto óseo de cresta alveolar bajo guía de Dynamic Navigation

NOTA: En las siguientes operaciones, cada vez que el operador cambia la aguja de perforación, el asistente debe seleccionar el tipo apropiado de aguja de perforación en el software. Se aconseja al operador que verifique esto colocando la punta del perno de perforación en la cúspide de la corona del diente vecino y observando si la posición mostrada en el software de navegación corresponde a la realidad (Figura 8).

1. Una vez completada la anestesia local, utilice un taladro pionero bajo la guía de navegación dinámica para localizar el sitio de extracción ósea. Utilice una broca helicoidal de 2 mm de diámetro para la preparación guiada de la cavidad. De acuerdo con el diseño preoperatorio del diámetro de la extracción ósea, se utiliza la fresa de anillo de osteotomía guiada correspondiente para extraer el hueso.
2. Tome el tejido blando por encima del bloque de hueso anular y colóquelo en solución salina para su uso posterior.
3. Prepare el orificio central del bloque de hueso anular de acuerdo con el diseño quirúrgico. Por ejemplo, para los pacientes que requieren cirugía de anillo óseo, haga que el centro del bloque óseo se escarie gradualmente según el tamaño del implante que se esté utilizando.
4. Retire con cuidado el bloqueo de hueso anular con un elevador dental mínimamente invasivo. Coloque el bloque de espina anular in situ en el paladar o en solución salina para su uso posterior (Figura 9).
5. Completar el procedimiento de injerto óseo de acuerdo con el diseño quirúrgico (Figura 10).

5. Tratamiento de heridas palatinas

1. Coloque esponjas de gelatina que contengan plata en los orificios de la fosa palatina para ayudar en la hemostasia. Utilice suturas quirúrgicas (sutura de polipropileno monofilamento 5-0) para asegurar el tejido blando a la incisión palatina.
2. Aplique compresión con una bola de gasa para detener el sangrado. Tome una impresión de alginato tan pronto como sea posible después de la operación y haga un protector palatino tipo retenedor de membrana de presión para el paciente el mismo día.
3. Indique a los pacientes que realicen un uso postoperatorio de 24 horas y que solo se quiten el protector palatino para limpiarlo después de cada comida. Los protectores de paladar deben usarse durante 30 días.
4. Después de la cirugía, realice una exploración CBCT maxilar. Las citas de seguimiento se programan 1 semana, 2 semanas y 1 mes después de la cirugía. Retire los puntos 2 semanas después de la cirugía.
5. Después de la operación, indique a los pacientes que tomen cápsulas de amoxicilina (0,25 g, 3 veces al día) durante 7 días. Si es alérgico a la penicilina, administre azitromicina (0,25 g, 1 vez al día) y cápsulas de liberación prolongada de diclofenaco sódico (Intaquan 0,1 g, 2 veces al día) para aliviar el dolor postoperatorio según sea necesario. Además, pida a los pacientes que usen soluciones de enjuague con cotrimoxazol al 0,12% para las gárgaras (10 ml, 2 veces a 3 veces al día) durante 1 mes después de la operación. Retire las suturas 2 semanas después de la operación y realice asesoramiento sobre higiene bucal.

Resultados

Entre mayo de 2021 y mayo de 2022, se incluyeron tres pacientes en el Hospital de Estomatología de China Occidental de la Universidad de Sichuan para completar osteotomías palatinas. Los bloques de hueso anular obtenidos de origen palatino se utilizaron para el injerto de anillo óseo autólogo y se implantaron durante la cirugía simultánea de implantes. Todos los pacientes recibieron implantes Straumann de 3,3 mm. Todos los pacientes integraron con éxito el bloque óseo injertado, la osteointegración del implante estaba bien establecida, las restauraciones fueron buenas y los pacientes quedaron satisfechos con su estética y función. Los resultados muestran que el uso de bloqueos óseos anulares palatinos en la cavidad oral puede lograr buenos efectos de aumento óseo, permitiendo completar las cirugías de implantes.

Al mes de seguimiento postoperatorio, todas las incisiones de osteotomía palatina del paciente lograron la cicatrización en estadio clínico I (Figura 11). En el postoperatorio, los pacientes usan un protector palatino, lo que permite la compresión localizada de la herida con una ligera presión para evitar el sangrado, proteger la herida y permitir que los pacientes completen sus actividades diarias, como hablar y comer. Un mes después de la cirugía, el sitio de extracción del hueso palatino puede lograr una buena cicatrización de los tejidos blandos y los pacientes pueden restaurar las funciones fisiológicas orales normales.

Precisión de la extracción ósea
El análisis de la precisión de la extracción ósea postoperatoria se realizó con software comercial, y se tomaron medidas de la tolerancia del sitio y el error angular entre la osteotomía diseñada y la desalineación real (Figura 12). Los resultados se muestran en la Tabla 1, con una desalineación angular media de 4,28° ± 3,36° y una tolerancia media del sitio de 1,01 ± 0,25 mm. El uso de la navegación dinámica para guiar la extracción de bloques de hueso anular palatino garantiza la precisión en la extracción ósea, lo que la hace segura y factible.

	Desalineación angular (°)	Tolerancia del sitio (mm)
Caso1	7.73	0.74
Caso 2	1.02	1.08
Caso 3	4.08	1.22
significar	4.277 ± 3.359	1,013 ± 0,2468

Tabla 1: Error de precisión de la osteotomía. Se obtuvo una desalineación angular media de 4,2877° ± 3,3659° y una tolerancia media del sitio de 1,013 ± 0,25468 mm.

Medición de las dimensiones óseas
Se modelaron todas las CBCT y se realizaron exploraciones CBCT en diferentes momentos en el mismo paciente, y se colocaron los dientes restantes (Figura 13). Los incrementos de altura del lado labial, el centro del eje largo del implante y el lado lingual se midieron en la dirección del eje largo del implante, y el valor promedio se registró como el incremento de la altura ósea periimplantaria a los 6 meses después de la cirugía (Figura 14A). Los valores de incremento óseo se midieron en el cuello de los implantes tanto en el lado labial como en el lingual. Las mediciones se tomaron respectivamente a 0 mm, 1 mm, 2 mm y 3 mm por debajo del cuello, y los valores medios se registraron como los valores de incremento óseo labial y los valores de incremento óseo lingual, respectivamente (Figura 14B).

A los 6 meses después del injerto de anillo de hueso palatino, la altura del aumento óseo periimplantario fue de 5,04 ± 0,66 mm, el incremento óseo en el lado labial fue de 3,55 ± 0,55 mm y el incremento óseo en el lado lingual fue de 1,94 ± 0,84 mm (Tabla 2). El volumen óseo periimplantario puede restaurarse eficazmente utilizando anillos de hueso palatino para la implantación simultánea, proporcionando la base para la restauración dental.

	Altura del hueso (mm)	Lado labial (mm)	Lado lingual (mm)
Caso1	3.23	2.97	1.44
Caso 2	1.64	4.07	2.91
Caso 3	1.83	3.61	1.47
significar	5,043 ± 0,656	3.550 ± 0.552	1,94 ± 0,840

Tabla 2: Ganancia ósea a los 6 meses después de la implantación. La altura del aumento óseo periimplantario fue de 5,04 ± 0,66 mm, el incremento óseo en el lado labial fue de 3,55 ± 0,55 mm y el incremento óseo en el lado lingual fue de 1,94 ± 0,84 mm. El volumen óseo periimplantario puede restaurarse eficazmente utilizando anillos de hueso palatino para la implantación simultánea, proporcionando la base para la restauración dental.

Cicatrización de la zona de extracción ósea
A los 6 meses de la operación, se observó que el paciente no tenía cicatrices visibles en el lado palatino y el sitio de extracción ósea había cicatrizado por completo, sin impacto negativo en la calidad de vida a largo plazo del paciente.

La CBCT a los 6 meses del postoperatorio mostró una remodelación completa del tejido óseo palatino. Los modelos CBCT se ajustaron a los modelos CBCT preoperatorios, el día de la operación y los 6 meses postoperatorios y las diferencias de volumen se calcularon utilizando el software Mimics. La diferencia de volumen entre el modelo CBCT preoperatorio y el modelo CBCT del día de la operación se contó como el volumen de hueso extraído (Figura 15A). La diferencia de volumen entre el modelo CBCT postoperatorio a los 6 meses y el modelo CBCT día de operación se registró como volumen de recuperación ósea (Figura 15B). Las tasas de recuperación ósea en tres pacientes estuvieron entre el 25,23% y el 54,46%, como se muestra en la Tabla 3. A los 6 meses después de la cirugía, se puede observar la formación de hueso nuevo en los sitios de extracción ósea, lo que indica que la parte palatina superior es una fuente potencial de hueso reutilizable dentro de la cavidad oral.

	Volumen de extracción ósea (mm3)	Volumen de recuperación ósea (mm3)	Tasas de recuperación ósea
Caso1	211.44	115.14	54.46%
Caso 2	254.36	67.22	26.43%
Caso 3	364.58	91.97	25.23%

Tabla 3: Recuperación ósea a los 6 meses tras la osteotomía palatina. Las tasas de recuperación ósea se situaron entre el 25,23% y el 54,46%.

Con base en los resultados anteriores, es evidente que la obtención de anillos óseos palatinos guiados por la navegación dinámica es segura y efectiva. Después de la cirugía, tanto el tejido blando como el tejido óseo sanan bien. A 1 mes después de la cirugía, los pacientes pueden reanudar las funciones fisiológicas orales normales y se puede observar la formación de hueso nuevo 6 meses después de la cirugía. El uso de anillos de hueso palatino en la cirugía simultánea de implantes muestra buenos efectos de aumento óseo 6 meses después de la cirugía, lo que demuestra que los anillos de hueso palatino pueden proporcionar el aumento óseo necesario para las cirugías de implantes orales.

Figura 1: Diferentes tipos de dispositivos de registro. La elección del dispositivo de registro se basa en el área dental faltante del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Obtención de datos DICOM para CBCT. Los datos DICOM se obtuvieron (A) con puntos radiográficos de alta resistencia y (B) datos de exploración intraoral del paciente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Interfaz del software de navegación. La interfaz muestra un programa de diseño de plantación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Interfaz del software de navegación. La interfaz muestra opciones para el diseño de osteotomía palatina. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Dispositivo de fijación. La figura anterior muestra el dispositivo de fijación, y los números de la izquierda representan las posiciones intraorales en las que se pueden utilizar. Como se muestra en la imagen, 24 se puede usar tanto para la dentición superior izquierda como para la inferior derecha. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Configuración del dispositivo de conexión. Uso del dispositivo de conexión para conectar el rastreador de pacientes y el dispositivo de fijación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Colocación del dispositivo de fijación. El dispositivo de fijación se mantiene en su lugar con material de resina compuesta. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Uso de la aguja de perforación. (A) Se reemplazó la aguja de perforación adecuada en el software de acuerdo con el procedimiento, y (B) se golpeó la punta del diente restante para su verificación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 9: Bloque de hueso anular. Diagrama que muestra el diámetro y el grosor del bloque de hueso anular eliminado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 10: Implantación ósea. El implante óseo se realiza utilizando el bloque de hueso anular. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 11: Resultados después de 1 mes. Fotografía de la incisión del lado palatino del paciente a 1 mes del postoperatorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 12: Validación de los sitios de extracción. Realice la validación de la precisión de los sitios de extracción ósea. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 13: Modelos de datos CBCT de pacientes. Los modelos muestran los datos CBST ajustados en diferentes momentos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 14: Medición de parámetros. (A) La ganancia de altura ósea, (B) la ganancia ósea labial y lingual se midieron por separado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 15: Operaciones de Bohr. Las operaciones de Bohr se realizaron utilizando el software para obtener un modelo de (A) la cantidad de hueso extraído del paciente y (B) la cantidad de hueso recuperado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

El injerto óseo en bloque se usa comúnmente clínicamente para mejorar el volumen óseo en áreas con defectos óseos. Los bloques óseos injertados se pueden clasificar en tres tipos según su origen: bloques óseos alogénicos, xenogénicos y autógenos. Los bloques óseos alogénicos son más fáciles de obtener y relativamente baratos, pero su eficacia en el aumento óseo vertical es limitada¹². El hueso alogénico puede producir mejores resultados osteogénicos, pero es más costoso y conlleva riesgos como reacciones de rechazo y preocupaciones éticas. El injerto óseo autólogo presenta un intervalo corto entre la extracción ósea y el injerto, lo que permite que el tejido óseo pase un tiempo mínimo fuera del cuerpo¹³. Su bioactividad y osteoinductividad son significativamente más fuertes que las de otros sustitutos óseos, lo que lo convierte en el estándar actual para el aumento óseo¹⁴.

Los sitios comúnmente utilizados para la extracción de injertos óseos autólogos incluyen la tuberosidad maxilar, la rama ascendente mandibular, in situ y el mentón. La tuberosidad maxilar, compuesta principalmente por hueso esponjoso y con un volumen óseo limitado, no produce hueso en bloque; Por lo tanto, la preparación de polvo de hueso autógeno es frecuente¹⁵. La rama ascendente mandibular, dominada por el hueso cortical, proporciona un buen soporte pero un pobre potencial osteoinductivo¹⁶. La preparación del anillo óseo in situ corre el riesgo de comprometer la cantidad de hueso disponible para la retención en el área de implantación, lo que puede afectar la estabilidad inicial del implante¹⁷. Por último, el anillo óseo del mentón, formado por una fina capa de hueso cortical y hueso esponjoso, es adecuado para la cirugía del anillo óseo. Sin embargo, la extracción de hueso de esta zona puede causar complicaciones como el entumecimiento del labio inferior¹⁸.

Con base en la literatura previa⁹, el paladar maxilar es abundante en hueso, lo que lo convierte en un sitio potencial para la recuperación ósea dentro de la cavidad oral. El paladar maxilar está compuesto principalmente por hueso cortical, complementado por hueso esponjoso. Esta composición ósea es adecuada para una variedad de procedimientos de aumento óseo en la cavidad oral¹⁹. Embriológicamente, el maxilar y la mandíbula son homólogos y tienen una alta tasa de viabilidad del tejido óseo²⁰. Los tres pacientes de este ensayo mostraron una buena osteointegración del implante en una revisión de 6 meses después de completar el procedimiento con un bloqueo de hueso anular palatino. El bloque óseo circunferencial proporciona un buen volumen óseo alrededor del cuello del implante, obteniendo una ganancia ósea estable a largo plazo. A los 6 meses después del injerto de anillo de hueso palatino, la altura del aumento óseo periimplantario fue de 5,043 ± 0,656 mm, el incremento óseo en el lado labial fue de 3,550 ± 0,552 mm, y el incremento óseo en el lado lingual fue de 1,94 ± 0,840 mm. Este resultado es similar a la literatura previa en la que la ganancia ósea vertical promedió aproximadamente 4 mm²¹.

Un artículo informó sobre la osteotomía palatina con incisiones marginales palatinas, y se elevó un colgajo de espesor completo, un procedimiento que accede solo a la porción anterior del hueso palatino. El relato del caso de Rodríguez-Recio et al. utilizó software informático para ayudar en el análisis de los procedimientos de extracción de hueso palatino e injerto óseo, pero no utilizó la guía asistida por computadora para el procedimiento quirúrgico²². Aunque el paladar es un área potencialmente de alta calidad para la recolección de hueso en la cavidad oral, todavía no se utiliza de forma rutinaria en los procedimientos de aumento óseo oral. Esto puede deberse al hecho de que la extracción del hueso palatino es más difícil de lograr durante los procedimientos de anestesia local oral. Cuando el paciente está en posición supina, el cirujano no puede mirar directamente al paladar del paciente y el campo de visión quirúrgico está obstruido. El paladar se encuentra muy cerca de la cavidad nasal del paciente y de las raíces de los dientes anteriores y premolares, lo que requiere el uso de tecnología asistida digitalmente para garantizar que el procedimiento de osteotomía se realice sin problemas sin dañar las estructuras anatómicas vitales²³.

Las guías estáticas pueden satisfacer el requisito de recuperación ósea de alta precisión, pero el diseño de la guía debe satisfacer el espesor de la resina y el anillo guía¹⁰. Esto aumenta aún más las demandas sobre la apertura bucal del paciente y, por lo tanto, las guías estáticas no son adecuadas para las osteotomías palatinas. Dynamic Navigation se utiliza en la cirugía de implantes orales desde el año^{24 24}. Esta es una forma de alinear la información 3D oral real con la información 3D oral digitalizada a través del dispositivo de registro y calibrar la pieza de mano del implante y la mandíbula del paciente a través del rastreador de la pieza de mano y el rastreador del paciente para lograr la conexión entre la realidad y lo virtual y guiar la cirugía. La navegación dinámica puede obtener una precisión quirúrgica comparable con guías estáticas, y no hay ningún requisito especial para el grado de apertura de la boca del paciente sin bloquear el campo de visión quirúrgico²⁵. En este ensayo, la osteotomía palatina se realizó con éxito utilizando la Navegación Dinámica sin complicaciones como daño a estructuras anatómicas importantes adyacentes. Se realizó una verificación de la precisión postoperatoria, y el error angular medio fue de 4,277° ± 3,359°, y el error geométrico medio fue de 1,013 ± 0,2468 mm. Esto es similar a los resultados de la revisión de la literatura de 1,29 ± 0,50 mm en error de locus y de 3,06° ± 1,37° en error angular, lo que sugiere que el uso de la Navegación Dinámica para la recuperación ósea es una técnica segura y eficaz.

El área de la osteotomía se encuentra en el paladar, que es más probable que toque la herida al hablar y comer. Recomendamos que los pacientes usen un protector palatino tipo retenedor de película de presión para facilitar la protección postoperatoria a corto plazo de la incisión y para garantizar la función normal del habla y la alimentación. Los tejidos blandos en la superficie de las heridas de injerto óseo de todos los pacientes se curaron completamente en 1 mes y los pacientes reanudaron sus funciones fisiológicas normales. En el examen radiográfico, se observó que la tasa de recuperación ósea en el área de osteotomía osciló entre el 25,23% y el 54,46% a los 6 meses después de la operación. Esto sugiere que hay cierta recuperación del tejido óseo después de la osteotomía maxilar palatina, con poco impacto a largo plazo en el paciente.

Sin embargo, esta técnica todavía tiene algunas limitaciones. El uso de esta técnica para las osteotomías maxilares palatinas solo permite realizar la adquisición de un bloque óseo en forma circular, y no es posible obtener un bloque óseo en forma rectangular u otras, lo que supone una limitación para el diseño de la cirugía implantológica. No existen herramientas quirúrgicas especializadas para la extracción del hueso palatino; por lo tanto, la operación sigue siendo difícil de realizar. Sin embargo, el tamaño de la muestra disponible es pequeño y el período de observación es corto; La aplicación y el efecto relevantes de los bloqueos de hueso palatino deben estar respaldados por un mayor número de casos y un período de observación más largo.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Juego de injertos óseos 3D	Zepf	47.500.31
Software 3-matic	Materialise	13
Software 3Shape	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 escáner oral	OneX	FN-11
CBCT escáner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer dynamic navigation	Dcarer
Implante dental software de sistema de navegación dinámica	Dcarer	3.0.7.2432
Púas dentales	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prisma 9	GraphPad	9
Mimics software	Materialise	21
PROLENE Sutura de polipropileno monofilamento 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Straumann Sistema de implantes dentales	Straumann	021.3312
Straumann Caja de herramientas quirúrgicas	Straumann	040.165
Sistema de mezcla automática de material de corona y puente temporal	Coltene	170152-202
Láminas y placas de termoformado	DREVE	20172636510