Artículo de método

Broncoscopia asistida por robot combinada con imágenes multimodales para criobiopsias pulmonares dirigidas

DOI:

10.3791/66868

⸱

19 de julio de 2024

 , 
1Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este artículo tiene como objetivo describir un enfoque escalonado para realizar broncoscopia asistida por robot combinada con fluoroscopia, ultrasonido endobronquial radial y tomografía computarizada de haz cónico para obtener criobiopsias pulmonares transbronquiales dirigidas.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La broncoscopia asistida por robot (RAB, por sus siglas en inglés) permite la biopsia broncoscópica dirigida en el pulmón. Un broncoscopio asistido por robot se navega a través de las vías respiratorias bajo visión directa después de establecer una vía hacia una lesión objetivo según el mapeo realizado en una reconstrucción tridimensional (3D) de los pulmones y las vías respiratorias obtenida a partir de una tomografía computarizada de tórax de corte fino previa al procedimiento. El RAB tiene maniobrabilidad a las vías respiratorias distales en todo el pulmón, articulación precisa de la punta del catéter y estabilidad con el brazo robótico. Las herramientas de imagen complementarias, como la fluoroscopia, la ecografía endobronquial radial (r-EBUS) y la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), se pueden utilizar con la RAB. Los estudios en los que se utilizó la broncoscopia asistida por robot con detección de forma (ssRAB) han mostrado resultados diagnósticos favorables y perfiles de seguridad tanto en procesos malignos como no malignos para la biopsia de lesiones pulmonares periféricas (PPL). Se ha demostrado que una criosonda de 1,1 mm combinada con ssRAB es segura y eficaz para el diagnóstico de PPL en comparación con una broncoscopia tradicional con biopsia con fórceps. Esta técnica también se puede utilizar para la toma de muestras pulmonares específicas en procesos benignos. El objetivo de este artículo es describir un enfoque escalonado para la realización de RAB combinado con fluoroscopia, r-EBUS y CBCT para obtener criobiopsias pulmonares transbronquiales (TBLC) dirigidas.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La broncoscopia flexible con biopsia pulmonar transbronquial (TBBX) es una modalidad diagnóstica utilizada para la evaluación de imágenes anormales del tórax, como masas, nódulos, infiltrados no resolutivos o enfermedades pulmonares parenquimatosas1. Las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas (DPLD, por sus siglas en inglés) a menudo pueden caracterizarse por fibrosis y/o inflamación. Si bien algunos pacientes pueden ser diagnosticados de forma no invasiva con una historia clínica completa, un examen físico, serologías relevantes, hallazgos de tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) y discusión multidisciplinaria (MDD), muchos pacientes necesitan un procedimiento invasivo para establecer un diagnóstico2. Las biopsias pulmonares transbronquiales convencionales con fórceps son limitadas debido al pequeño tamaño de la biopsia y a los artefactos de aplastamiento; Como resultado, la biopsia pulmonar quirúrgica ha sido considerada el estándar de oro, aunque tiene una morbimortalidad significativas 3,4.

La criobiopsia pulmonar transbronquial (TBLC) es una técnica que se puede utilizar para diagnosticar la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) o la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (DPLD) y podría servir como alternativa a la biopsia pulmonar quirúrgica (SLB)5. De acuerdo con las guías de la Sociedad Respiratoria Europea, el TBLC se recomienda como sustituto del SLB en pacientes elegibles6. Del mismo modo, las guías de la American Thoracic Society ofrecen una recomendación condicional para el TBLC como alternativa al SLB en centros médicos con la experiencia necesaria en la realización e interpretación de los resultados del TBLC7. Históricamente, el TBLC ha proporcionado una buena precisión en el diagnóstico en comparación con el SLB, pero está limitado por complicaciones, como hemorragia y neumotórax8. Un metaanálisis reciente mostró un rendimiento diagnóstico global del 77% que mejoró al 80,7% con TDM, y reportó una tasa de neumotórax del 9,2% y una tasa de sangrado del 9,9%9. El TBLC también se utiliza en la evaluación de las PPL10.

El desarrollo de la broncoscopia asistida por robot (RAB, por sus siglas en inglés) permite la toma de muestras específicas en el pulmón mediante la navegación a través de las vías respiratorias bajo visión directa con fácil maniobrabilidad del catéter, articulación precisa de la punta del catéter, estabilidad y la capacidad de mantener una cuña broncoscópica en las vías respiratorias distales con el catéter utilizando un brazo robótico. El sistema endoluminal Ion utiliza tecnología de detección de forma para la navegación y acceder a áreas específicas del pulmón. Los estudios que utilizaron broncoscopia asistida por robot con detección de forma (ssRAB) han mostrado resultados diagnósticos favorables y perfil de seguridad, principalmente para PPL sospechosas de malignidad 11,12,13,14. Una criosonda de 1,1 mm para TBLC combinada con ssRAB ha demostrado ser segura y eficaz para el diagnóstico de nódulos pulmonares en comparación con la biopsia transbronquial con pinzas15. Esta técnica se puede utilizar para obtener biopsias pulmonares dirigidas más grandes que las biopsias transbronquiales convencionales utilizando pinzas que están relativamente libres de artefactos de aplastamiento.

La ecografía endobronquial radial (r-EBUS) y la tomografía computarizada de haz cónico se utilizan junto con los sistemas de navegación broncoscópicos convencionales, electromagnéticos o robóticos para la confirmación en tiempo real antes de la toma de muestrasPPL 16,17,18,19,20,21,22. El R-EBUS también se ha utilizado durante el TBLC para el DPLD para aumentar la confianza patológica de las muestras pulmonares, disminuir el sangrado y tener un tiempo de procedimiento más corto23. La adición de CBCT ha mejorado el perfil de seguridad de TBLC para DPLD al confirmar que la punta de la sonda se encuentra en una zona segura para la biopsia, lo que permite una medición objetiva de la distancia desde la pleura con la capacidad de visualizar y evitar la vasculatura 24,25,26.

Este protocolo describirá un procedimiento para obtener TBLC dirigido en el contexto de la enfermedad pulmonar parenquimatosa para pacientes que pueden tolerar y beneficiarse del procedimiento utilizando el sistema endoluminal Ion junto con fluoroscopia, r-EBUS y CBCT en un entorno clínico bajo anestesia general. Este enfoque multimodal permite un muestreo preciso de áreas de interés específicas.

Protocolo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El protocolo descrito en este artículo describe la práctica clínica estándar. La Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas aprobó la recopilación de datos prospectivos de pacientes sometidos a broncoscopia estándar con ssRAB (STU-2021-0346), y se renuncia al consentimiento individual para su inclusión en nuestra base de datos. El consentimiento del paciente para el procedimiento de rutina se obtiene antes del procedimiento. Los pacientes que tienen DPLD radiográficamente y son candidatos aceptables para biopsia broncoscópica son referidos para este procedimiento 5,27. Los pacientes mayores de 18 años de edad son considerados aptos para someterse al procedimiento por los médicos remitentes y realizadores. Los criterios de exclusión incluyen trastornos hemorrágicos (INR elevado >1,3, trombocitopenia <100.000/μL), hipoxia con oximetría de pulso <90% con oxígeno suplementario de 2 L/min), hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistémica medida ecocardiográficamente >50 mmHg)) o enfermedad cardíaca grave. Los detalles de los equipos utilizados en este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Planificación previa al procedimiento

  1. Cargue el tórax de TC de corte fino del paciente en el software de planificación. El software creará automáticamente una reconstrucción tridimensional de las vías respiratorias y los pulmones.
  2. Seleccione los objetivos en los pulmones para la toma de muestras propuesta a aproximadamente 10 mm del borde pleural. NOTA: Esta puede ser un área de vidrio esmerilado, infiltrado, nodularidad o fibrosis después de discutirlo con el médico remitente, el radiólogo o el juicio clínico. La literatura previa sobre lesiones pulmonares periféricas muestra un mayor rendimiento diagnóstico si el área objetivo es de >2 cm28.
  3. Planifique un camino a cada sitio de destino.
    NOTA: En el caso de que la vía no sea factible durante el procedimiento, considere planificar una vía secundaria.
  4. Revise el plan en las tres proyecciones de TC (axial, coronal y sagital) y en la broncoscopia virtual (Figura 1).
  5. Exporte el plan a la consola del controlador.

2. Preparación del paciente

  1. Inducir y mantener al paciente bajo anestesia general con un tubo endotraqueal de un solo lumen de tamaño mínimo 8.0. Utilizar el bloqueo neuromuscular y la anestesia intravenosa total con protocolos de ventilación para reducir el desarrollo de atelectasia29.
    NOTA: El control de la parálisis se realiza mediante una prueba de tren de cuatro con un estimulador de nervios periféricos29.
  2. Mete los brazos del paciente para permitir la rotación completa del arco en C durante el giro CBCT.
  3. Coloque al paciente y al arco en C de manera que el área objetivo para el TBLC esté isocentrada en la fluoroscopia.

3. Broncoscopia convencional

  1. Inserte el broncoscopio diagnóstico o terapéutico a través de un adaptador de broncoscopio en el tubo endotraqueal.
  2. Realizar un examen de la vía aérea y minimizar la succión para reducir el desarrollo de atelectasia30.
  3. Retire el broncoscopio.

4. Broncoscopia asistida por robot

  1. Acoplamiento
    1. Mueva el broncoscopio robótico a una posición adyacente al paciente.
    2. Acople el brazo robótico con el adaptador de broncoscopio magnético. Inserte el catéter y la sonda visual en el tubo endotraqueal.
  2. Registro
    1. Coloque el catéter de manera que la visión directa coincida con la imagen del broncoscopio virtual en la carina.
    2. Maniobre el catéter robótico a través de una rueda de desplazamiento y una bola de seguimiento en la consola del controlador en ambas vías respiratorias del vástago principal, luego en las vías respiratorias superiores e inferiores bilaterales para recopilar datos de las vías respiratorias.
    3. Compare las imágenes de broncoscopio virtuales con las reales una vez completado el registro. Si se observa un desajuste o divergencia significativos, realice un nuevo registro; de lo contrario, acepte el registro.
  3. Navegación
    1. Maniobre el catéter con la rueda de desplazamiento y la bola de seguimiento en la consola del controlador a través de las vías respiratorias hasta la lesión objetivo siguiendo la trayectoria planificada.
    2. Utilice la función "Vista previa de la ruta" para seguir las imágenes de las vías respiratorias si se observa divergencia (discrepancia entre las vías respiratorias virtuales y reales).
  4. Utilice fluoroscopia, r-EBUS y CBCT para confirmar la ubicación.
    1. Retire la sonda visual cuando el catéter esté a menos de 5 a 10 mm de la lesión objetivo.
    2. Avance de la sonda r-EBUS con rotación de la sonda bajo fluoroscopia. Avance hasta el borde pleural (Figura 2A).
    3. Retraiga la sonda r-EBUS bajo fluoroscopia aproximadamente 10 mm desde el borde pleural hasta el sitio objetivo de la biopsia prevista. Utilice la sonda r-EBUS para visualizar el área objetivo y evaluar el parénquima circundante y cualquier vasculatura en el área de biopsia potencial. Retire la sonda r-EBUS.
    4. Inserte la criosonda táctil de 1,1 mm a través del catéter y extiéndala bajo fluoroscopia hasta el área objetivo predeterminada para la biopsia (Figura 2B).
    5. Realice el giro CT de haz cónico según el protocolo específico del sistema. La ventilación puede continuarse o mantenerse según la preferencia del proveedor utilizando una retención de la respiración al final de la inspiración con la válvula limitadora de presión ajustable del ventilador configurada para que coincida con la presión positiva al final de la espiración (PEEP) o la maniobra de capacidad vital.
      NOTA: El espín CBCT se puede realizar con la extensión de la sonda r-EBUS sin rotación o criosonda de 1,1 mm en el sitio de la biopsia prevista.
    6. Interprete y compare las imágenes durante el procedimiento con el tórax de la TC previa al procedimiento y planifique para asegurarse de que el catéter esté en el objetivo. Si se dispone de fluoroscopia aumentada en el CBCT, segmente el objetivo para la visualización con fluoroscopia 2D durante la biopsia (Figura 3).
    7. Ajuste el catéter según la fluoroscopia, el CBCT y el r-EBUS para asegurarse de que la toma de muestras se realice en el lugar adecuado.
    8. Repita el CBCT después de ajustar el catéter si es necesario.
  5. Toma de muestras de tejidos
    1. Asegúrese de que la criosonda táctil de 1,1 mm esté en la posición de biopsia adecuada.
    2. Presione el pedal para activar el ciclo de congelación de 4 s a 6 s, luego retraiga la sonda con un solo movimiento mientras continúa presionando el pedal.
    3. Suelte el pedal mientras coloca la punta de la sonda con biopsia de tejido en cloruro de sodio al 0,9% o fijador para liberar la biopsia de la punta.
    4. Repita los pasos 4.5.1 a 4.5.3 para realizar TBLC.
      NOTA: Los autores suelen realizar de 1 a 4 biopsias en cada sitio. Durante el proceso de biopsia, el catéter puede ajustarse ligeramente antes de cada biopsia para garantizar una obtención adecuada de tejido; esto puede requerir repetir giros CBCT o usar r-EBUS para confirmar la posición en el paso 4.4.
    5. Después de la biopsia final, inyecte 1-2 mL de solución salina normal y aire en una jeringa Leuer de 10 mL en el catéter para eliminar cualquier sangre o secreción.
    6. Inserte la sonda de visión para ver el sitio de muestreo y retraiga el catéter lentamente. Si hay evidencia de sangrado a través de la visión directa o rubor en la fluoroscopia, instilar epinefrina tópica 1:10,000 mL, solución salina fría adicional o 50-100 mg de ácido tranexámico a través de una jeringa de bloqueo Leuer. Luego, deje el catéter en su lugar durante 3 a 5 minutos para un taponamiento adicional.
    7. Repita el paso 4.5.6. Si no hay evidencia de sangrado, retraiga el catéter hasta la tráquea.
    8. Si se observa sangrado significativo, retire el broncoscopio robótico y siga los protocolos para el manejo del sangrado iatrogénico después de la broncoscopia flexible31.
  6. Sitios objetivo adicionales: Si se planean sitios objetivo adicionales para la biopsia, repita los pasos 4.3 a 4.5.
  7. Después de concluir la broncoscopia asistida por robot, retraiga el catéter, desacople el sistema robótico y muévase fuera de su posición.

5. Broncoscopia convencional

  1. Vuelva a insertar el broncoscopio diagnóstico o terapéutico a través del adaptador de broncoscopio en las vías respiratorias para examinarlo y succionarlo.
  2. Si se indica un lavado broncoalveolar, se debe avanzar el broncoscopio hasta una vía aérea subsegmentaria donde no se realizó el TBLC para crear una cuña. Instilar alícuotas seriadas de solución salina normal y luego devolverlas mediante succión manual.

6. Conclusión del procedimiento

  1. Retire el broncoscopio.
  2. Realizar fluoroscopia o ultrasonido focalizado5 para evaluar si hay neumotórax. Si se identifica neumotórax, se debe considerar la colocación de un tubo torácico frente a un tratamiento conservador con observación seriada según el tamaño y el estado clínico del paciente.
  3. Si es necesario, transfiera las muestras de TBLC al recipiente con un fijador si inicialmente se colocó en cloruro de sodio al 0,9%.
  4. Revertir la anestesia, extubar y despertar al paciente.
  5. Trasladar al paciente a la unidad de cuidados postanestésicos.
  6. Realizar y revisar la radiografía de tórax posterior al procedimiento (Figura 4).

7. Procedimiento de seguimiento posterior

  1. Revisar los resultados de la broncoscopia en un debate multidisciplinario al que asistieron neumólogos expertos en enfermedad pulmonar intersticial, radiólogos torácicos y patólogos torácicos para determinar un subtipo de EPI.
  2. Discuta los resultados de la broncoscopia y la conferencia sobre MDD con el paciente, así como los planes para el manejo y seguimiento posteriores.

Resultados

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La técnica descrita permite la realización de criobiopsias pulmonares transbronquiales dirigidas mediante RAB con fluoroscopia, r-EBUS y guía CBCT. En comparación con la broncoscopia convencional con TBLC aleatorio, esta técnica permite dirigirse a áreas específicas de DPLD o PPL de interés mientras se evalúan las estructuras circundantes antes de la biopsia. Esta técnica se puede utilizar con r-EBUS y fluoroscopia solamente o con una combinación de CBCT. Si bien esta técnica se ha ideado para las PPL, se puede utilizar en enfermedades pulmonares parenquimatosas benignas y difusas para garantizar el muestreo de áreas precisas y específicas.

Históricamente, el TBLC se ha realizado con criosondas de mayor tamaño (1,7 mm, 1,9 mm, 2,4 mm)9,10. La evaluación de la criosonda desechable más pequeña de 1,1 mm está en curso. En un ensayo clínico aleatorizado y controlado prospectivo reciente, en el que se evaluaron criosondas de 1,1 mm frente a 1,9 mm en pacientes sometidos a broncoscopia con TBLC en la evaluación de DPLD, no se informaron diferencias en la calidad de la muestra ni en la tasa de diagnóstico, pero sí en un tamaño de muestra más pequeño con la criosonda de 1,1 mm32. Actualmente se está inscribiendo el ensayo FROSTBITE-2, un estudio para comparar la efectividad de la biopsia transbronquial realizada con una criosonda de 1,1 mm frente a pinzas estándar de 2,0 mm para una variedad de procesos pulmonares (evaluación de aloinjerto de trasplante pulmonar, DPLD o PPL).

Hay datos limitados sobre DPLD que utilizan la guía de broncoscopia de navegación para obtener TBLC. Kronborg et al.33 reportaron un estudio piloto sobre el uso de TBLC guiado por broncoscopia electromagnética de navegación en 18 pacientes con DPLC utilizando una criosonda táctil de 1,7 mm o 1,9 mm. Informaron que las biopsias contribuyeron al diagnóstico en 11 pacientes, con neumotórax en 3 y hemorragia leve-moderada en 733.

Previamente hemos publicado nuestros resultados para pacientes sometidos a esta técnica multimodal (utilizando ssRAB con fluoroscopia, r-EBUS y CBCT) para la toma de muestras pulmonares dirigidas tanto en enfermedades benignas como malignas21,22. Hasta la fecha, desde la presentación inicial del manuscrito, hemos tenido diez pacientes que se han sometido a RAB con fluoroscopia, CBCT y R-EBUS para TBLC en DPLD, que no se incluyen en estos conjuntos de datos. En esta cohorte, no hubo episodios de hemorragia que requirieran intervención. Un paciente requirió ingreso en observación, seguido de la colocación de un tubo torácico por un neumotórax agrandado pero asintomático. Ocho pacientes se sometieron a biopsia en un lóbulo (1 lóbulo superior derecho, 5 lóbulo inferior derecho, 1 lóbulo superior izquierdo, 1 lóbulo inferior izquierdo) y 2 pacientes en lóbulos múltiples (lóbulo superior derecho e lóbulo inferior derecho). La media total de biopsias obtenidas fue de 7 ± 1,2. La dimensión media mayor de las biopsias fue de 0,32 mm ± 0,1 mm. Los resultados de la broncoscopia contribuyeron al diagnóstico en el 70% de los pacientes. La recopilación de datos está en curso.

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Figura 1: Cortes de tórax por TC en vistas axial, coronal y sagital con reconstrucción de la vía aérea y sitio de biopsia seleccionado en el lóbulo superior derecho con vía planificada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Vistas en la consola ssRAB con fluoroscopia en el oblicuo anterior izquierdo (LAO) de 30 grados y zoom digital. (A) Parte superior con r-EBUS extendida sin que se observe una vasculatura significativa en el sitio de la biopsia. (B) Criosonda táctil de 1,1 mm extendida. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: TC de haz cónico realizado con sonda r-EBUS visible. Área de biopsia segmentada para uso con fluoroscopia aumentada. Nótese el artefacto de movimiento significativo y la atelectasia cuando el giro CBCT se realiza sin contener la respiración. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Radiografía de tórax post-procedimiento en vista anteroposterior. Se observan densidades intersticiales bilaterales sin neumotórax ni derrame pleural. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

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Este manuscrito proporciona un enfoque escalonado para realizar RAB con fluoroscopia, r-EBUS y TC de haz cónico para obtener TBLC dirigido.

Hay varios pasos críticos en este protocolo. En primer lugar, la selección de los pacientes es imprescindible para garantizar que los pacientes sean candidatos adecuados (el procedimiento de biopsia puede tener un impacto directo en el diagnóstico y la atención posterior) y médicamente capaces de someterse al procedimiento 5,6. La preparación previa al procedimiento incluye la discusión con el médico remitente y/o el radiólogo para determinar el diagnóstico diferencial y las áreas óptimas de biopsia que pueden producir material de diagnóstico. Esta combinación de técnicas (CBCT y r-EBUS) es útil en pacientes que tienen DPLD pero que pueden tener áreas focales de la enfermedad, como nodularidad u opacidades en vidrio esmerilado, susceptibles de muestreo dirigido, y/o si los sitios óptimos de biopsia están adyacentes a estructuras críticas (pleura, vasculatura) o un área del pulmón técnicamente difícil de acceder broncoscópicamente debido a la angulación o la anatomía de las vías respiratorias. Si la CBCT no está disponible, la adición de r-EBUS puede ser útil para determinar el borde pleural y permitir la visualización de r-EBUS del área de biopsia planificada para identificar áreas de vidrio esmerilado y evitar la vasculatura para disminuir el riesgo de sangrado.

Es importante planificar la toma de muestras de múltiples lesiones y, si es posible, tener en cuenta las diversas vías de acceso a las áreas objetivo, ya que numerosas variables, como el estrechamiento de las vías respiratorias distales, la impactación del moco o la angulación de las vías respiratorias, pueden dificultar la navegación. Los beneficios de usar el catéter ssRAB, con un diámetro exterior de 3,5 mm, es que la flexibilidad y la estabilidad permiten el acceso a través del pulmón a áreas que antes podían haber sido inaccesibles broncoscópicamente.

Después de la navegación, las imágenes complementarias, como r-EBUS y CBCT, sirven para verificar que el sitio potencial de la biopsia es aceptable. La R-EBUS con fluoroscopia bidimensional se utiliza para visualizar el borde pleural, el parénquima y cualquier estructura de la vasculatura en el posible sitio de la biopsia. La CBCT sirve para garantizar aún más que el sitio de la biopsia sea apropiado sin estructuras críticas circundantes, la dirección del enfoque para el muestreo y ayuda con la correlación clínico-patológica posterior en MDD si las imágenes dentro del procedimiento se cargan en PACS.

Al obtener el TBLC, es vital mantener una presión continua del pedal mientras se retira la sonda con la criosonda táctil de 1,1 mm, ya que la liberación temprana puede provocar una descongelación prematura y pérdida de tejido. Las modificaciones se basan en las características del paciente, incluida la distribución del habitus corporal de la enfermedad, y pueden incluir el ajuste de las áreas objetivo para la biopsia, el número de TBLC obtenidos en cada sitio objetivo o el ajuste del ciclo de congelación según el tamaño del tejido obtenido.

Dado el tamaño actual del catéter ssRAB y la técnica descrita, este protocolo se limita al uso de una criosonda táctil de 1,1 mm. La combinación de una criosonda más pequeña en comparación con sondas más grandes (1,7 mm, 1,9 mm o 2,4 mm) y la fiabilidad de ssRAB para mantener una posición de cuña distal ha disminuido el riesgo de hemorragia y potencialmente ha obviado la necesidad de un bloqueador endobronquial. Esta técnica puede ser útil en pacientes que, de otro modo, no podrían someterse a un TBLC no dirigido dadas las características del paciente o la experiencia disponible en el procedimiento, y que de otro modo se habrían sometido a una broncoscopia estándar con TBBX o sin ningún procedimiento. Se necesita más investigación sobre esta técnica en la enfermedad pulmonar parenquimatosa no maligna.

Esta combinación de técnicas puede tener actualmente una generalización limitada dado el costo, la disponibilidad y la capacitación requerida con el enfoque multimodal y el equipo necesario: ssRAB, fluoroscopia, CBCT y r-EBUS. Sin embargo, dado el creciente uso y disponibilidad de estas técnicas para la biopsia de PPLs15,34, esto puede permitir un mayor uso en enfermedades no malignas. La reproducibilidad de estas técnicas debe realizarse en centros con alto volumen y experiencia en broncoscopia periférica con capacidad para manejar las complicaciones (neumotórax y sangrado de la vía aérea), además del acceso a MDD y cirugía torácica si se utiliza para la evaluación de DPLD. Otras técnicas novedosas que pueden ser aditivas en la evaluación broncoscópica de DPLD en el futuro incluyen la tomografía de coherencia óptica (OCT), la endomicroscopía láser confocal (CLE), la evaluación de inicio rápido (ROSE) para evaluar la adecuación de la muestra, y las pruebas de inmunohistoquímica y clasificadores genómicos (GC) 35,36,37,38,39.

En resumen, el enfoque multimodal que utiliza ssRAB con imágenes avanzadas adjuntas y criosonda de 1,1 mm para obtener biopsias pulmonares dirigidas para aquellos con procesos pulmonares malignos o benignos y TC de tórax anormales puede proporcionar una modalidad más segura para obtener tejido pulmonar y ayudar a establecer un diagnóstico. Se requieren más pruebas sobre el rendimiento diagnóstico y la seguridad de estas técnicas combinadas para enfermedades benignas y malignas.

Divulgaciones

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

DP no tiene conflictos de intereses que declarar. KS informa de una relación con Intuitive Surgical Inc. que incluye el reembolso de viajes.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores quieren agradecer al equipo de neumología intervencionista, al personal de endoscopia, al equipo de anestesia, al equipo de citopatología y a los técnicos de radiología de quirófano híbrido del UT Southwestern Medical Center.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
0.9% solución salina normal, 1000 mLCualquier marca
Jeringas de bloqueo Leuer de 10 mLCualquier marca
Jeringas de punta deslizante de 20 mLCualquier marca
BroncoscopioIntuitivo
Procesador de broncoscopio y pantallas de videoIntuitivo
de gasolina de dióxido de carbono
Sistema de tomografía computarizada de haz cónico con arco en C y consola
Válvula desechable para canal
Válvula desechable para aspiración
ERBECRYO 2 Pedal de pedal de 1 pedal AP & Equipo IP X8 USErbe20402-201
ERBECRYO 2 CarroErbe20402-300
ERBECRYO 2 Unidad crioquirúrgicaErbe10402-000
ERBECRYO 2 SystemErbe
Criosonda flexible, OD 1,1 mm, L1,15 m con funda, OD 2,6 mm, L817 mmErbe20402-401
Manguera de gas flexible; L 1m para Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2Erbe20410-004
Adaptador de bombona de gas H; CO2; Índice de clavijasErbe20410-011
Sistema endoluminal de iones con brazo robótico, consola de controlCatéter
Ion
Sonda
visión periféricaIon Portátil 490106
intuitivo con planificación PlanPoint softwareUnidad
OlympusMAJ-1720
Sonda EBUS radialOlympusUM-S20-17S o UM-S20-20R-3
ultrasonido endobronquial radial
Recipientes de muestras con fijador según los estándares de la
Vasos desechables estériles
Tubo de
Tópico 1:10.000 epinefrina, 10 mL
Ácido tranexámico tópico 1000 mg, 10 mL Procesador
ultrasonido universal OlympusEU-ME2
Cesta de alambre; 339 x 205 x 155 / 100 mmErbe20180-010
Tanque de controlde biopsia totalmente articulado Intuitive Instrumentos y accesorios 490105 Ion intuitivos de de accionamiento de sonda intuitiva Sistema deinstituciónsucción de

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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