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Artículo de método

Abordaje quirúrgico y complicaciones de la fusión intersomática transpsoas lateral independiente

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DOI:

10.3791/66878

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14 de febrero de 2025

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1Swedish Neuroscience Institute, Swedish Medical Center, 2Seattle Science Foundation, 3Department of Orthopedics and Trauma Surgery, BG University Hospital Bergmannsheil, Ruhr University Bochum, 4Department of Orthopedics and Trauma Surgery, St. Josef Hospital Essen-Werden, 5Orthopaedic Institute of Southern Illinois

En este artículo

Resumen

La fusión intersomática de la columna lumbar se puede lograr quirúrgicamente utilizando diferentes técnicas. En las últimas décadas se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas, incluida la fusión intersomática lateral, para reducir las tasas de complicaciones y permitir una recuperación más rápida del paciente. Proporcionamos información sobre la fusión intersomática transpsoas lateral independiente, destacando las posibles complicaciones y dificultades.

Resumen

La fusión intersomática de la columna lumbar es un procedimiento estándar para la enfermedad degenerativa sintomática de la columna lumbar si el tratamiento conservador falla. La descompresión quirúrgica y la fusión del segmento se pueden lograr utilizando varias técnicas diferentes. En las últimas décadas, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas, como la fusión intersomática lateral (LLIF), para reducir el daño tisular y las complicaciones y permitir una recuperación más rápida del paciente. Con la creciente popularidad, las indicaciones de la LLIF se han ampliado para tratar las deformidades de la columna vertebral y la estenosis foraminal/central. Mecánicamente, permite una fijación insuperable a través de la colocación del anillo apofisario de izquierda a derecha de la jaula. La LLIF utiliza un corredor retroperitoneal mínimamente disruptivo e incluye abordajes trans-psoas y pre-psoas. Para el abordaje pre-psoas, el riesgo de daño por manipulación del plexo lumbar intramuscular se reduce en comparación con un abordaje trans-psoas. Sin embargo, se han reportado mayores riesgos de lesiones vasculares, ureterales, intestinales y daño del plexo simpático.

Este artículo tiene como objetivo proporcionar una guía detallada y completa sobre la fusión intersomática transpsoas lateral independiente, incluidas sus indicaciones, procedimiento quirúrgico, posibles complicaciones y resultados basados en una década de experiencia de un solo centro.

Introducción

El dolor lumbar, síntoma importante de la enfermedad lumbar degenerativa (TDL), es frecuente en pacientes mayores de 65 años1. Otros síntomas de la DLD incluyen radiculopatía y claudicación. Cuando el tratamiento no quirúrgico falla, la descompresión quirúrgica o, si está indicada, la fusión intersomática de la columna vertebral puede ser una opción de tratamiento viable2. Se han desarrollado varias técnicas y enfoques para lograr la fusión intersomática o la descompresión del segmento. Los abordajes tradicionales incluyen la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF), la fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF) y la fusión intersomática lumbar anterior (ALIF). Los abordajes de la columna lumbar se ilustran en la Figura 1.

figure-introduction-1
Figura 1: Diferentes abordajes de la columna lumbar para la fusión intersomática12. Descripción general de los diferentes enfoques utilizados para la fusión intersomática lumbar. LLIF es un enfoque trans-psoas, y OLIF es un enfoque pre-psoas. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

En las últimas décadas, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas para la fusión intersomática de la columna lumbar para reducir el daño tisular y las complicaciones, lo que permite una recuperación más rápida del paciente, reduce las complicaciones y supera las limitaciones técnicas de los abordajes tradicionales de la columna vertebral. En 2001, Pimenta et al. introdujeron un abordaje retroperitoneal mínimamente invasivo de la columna lumbar mediante la división del psoas, proporcionando una exposición directa del disco mediante la expansión del espacio retroperitoneal. Esto se ha introducido como el abordaje transpsoas lateral 3,4. Esta técnica fue modificada con el uso de retractores especiales y popularizada por Ozgur et al.5. En los últimos años, se ha desarrollado la fusión intersomática lateral extrema en posición prona del paciente. Esta técnica ofrece eficacia con procedimientos posteriores combinados y mejora de la lordosis lumbar 6,7.

La fusión lateral intersomática (LLIF) se puede lograr utilizando varios enfoques. Estos incluyen abordajes trans-psoas (fusión intersomática lateral extrema (XLIF8), fusión intersomática lateral directa (DLIF9) utilizando diferentes instrumentos) y un abordaje pre-psoas (fusión intersomática lateral oblicua (OLIF10). El enfoque utilizado para el procedimiento depende del paciente y de la formación del cirujano, entre otros. Los estudios anatómicos mostraron notables beneficios para los abordajes trans-psoas (mínima pérdida de sangre, preservación de la musculatura posterior y de la cadena ligamentosa, capacidad de realizar una discectomía extensa y colocación de un gran injerto intervertebral), pero también desventajas (parálisis nerviosas postoperatorias, lesiones abdominales viscerales)11. Las complicaciones mayores pero raras reportadas incluyen perforación intestinal, lesión de la vena ilíaca común, hundimiento de la jaula, fracturas del cuerpo vertebral alrededor del dispositivo intersomática, hematoma retroperitoneal y neumoretroperitoneo con un neumoscroto asociado12. En general, los abordajes pre-psoas se asocian con una tasa de complicaciones ligeramente menor y menos déficits neurológicos postoperatorios13. Para permitir un resultado óptimo, la indicación de una fusión intersomática lateral debe realizarse con cuidado. Aconsejamos obtener una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) de la columna lumbar. Para evaluar la hipermovilidad o inestabilidad del segmento, se deben obtener imágenes radiológicas de extensión de flexión, además de las anteroposteriores (AP) y laterales regulares. Las indicaciones comunes son los pacientes con inestabilidad segmentaria y radiculopatía concurrente que han fracasado con el tratamiento no quirúrgico. En el caso de cirugía de inestabilidad segmentaria o deformidad, puede ser necesaria una fijación interna adicional. La LLIF puede estar limitada en la columna lumbar inferior, dependiendo de la altura de la cresta ilíaca. La fijación posterior suplementaria puede agregar una valiosa rigidez de construcción y reducción de la deformidad para pacientes con inestabilidad de alto grado, deformidad o estabilidad ósea cuestionable. Las contraindicaciones para este procedimiento suelen ser neoplasias malignas, deformidades de alto grado o anomalías en la bifurcación. Los antecedentes de infección o enfermedad retroperitoneal y la cirugía o lesión retroperitoneal previa son consideraciones importantes. Los factores de riesgo para los malos resultados incluyen osteoporosis, tabaquismo, uso prolongado de esteroides, deformidades graves e hipermovilidad del segmento debido al derrame facetario o a la laminectomía previa 14,15,16. Además, los pacientes con muy bajo índice de masa corporal y localización anterior del psoas son pacientes potencialmente adversos por una mayor complejidad del acceso. En la cirugía de revisión, un abordaje pre-psoas puede ser favorable para evitar el tejido cicatricial.

El objetivo de este artículo es proporcionar una guía paso a paso a los cirujanos sobre una fusión intersomática transpsoas lateral independiente, incluidas las dificultades y las tasas de complicaciones después de 10 años de experiencia en un solo centro.

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Protocolo

El estudio retrospectivo fue aprobado por nuestra junta de revisión institucional (STUDY2021000113) y se otorgó una exención de consentimiento informado debido a la naturaleza del estudio. El procedimiento demostrado en el video se realizó en un espécimen humano que se obtuvo y utilizó siguiendo los lineamientos y protocolos éticos establecidos por nuestra institución. El espécimen se manejó con respeto y de acuerdo con todas las normas éticas pertinentes.

1. Selección de pacientes

  1. Seleccionar pacientes con enfermedad lumbar degenerativa y tratamiento no quirúrgico fallido.
  2. Evalúe la hipermovilidad o inestabilidad del segmento con imágenes de rayos X de extensión de flexión, además de las vistas anteroposteriores (AP) y laterales regulares (Figura 2). En casos de inestabilidad del segmento, realizar una fijación posterior adicional.
  3. Obtener una tomografía computarizada (TC) y una resonancia magnética (RM) de la columna lumbar.

figure-protocol-1
Figura 2: Imágenes radiográficas preoperatorias y de seguimiento en A.P y vista lateral. (A-B) Enfermedad degenerativa multinivel de la columna lumbar con colapso del espacio discal L3/4 así como L4/5 y estenosis neuroforaminal. No se observaron signos de inestabilidad o hiperflexibilidad. (C-D) Seguimiento postoperatorio de un año. Posición correcta de las jaulas de PEEK en el espacio de disco L3/4 y L4/5 sin hundimiento. Se restaura tanto la altura discal como la neuroforaminal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Posicionamiento

  1. Coloque al paciente, bajo anestesia general, en posición de decúbito del lado derecho con las caderas y rodillas parcialmente flexionadas sobre una mesa de operaciones radiotransparente. Almohadilla con prominencias óseas para evitar daños en los tejidos blandos debido a la presión.
  2. Asegure al paciente con cinta quirúrgica y cinturones/almohadillas para evitar el movimiento y garantizar la seguridad.
  3. Flexiona la mesa de operaciones para generar más espacio si es necesario.

3. Fase preoperatoria

  1. Confirme el nivel quirúrgico deseado con imágenes de fluoroscopia AP/lateral.
  2. Utilice marcadores cutáneos para visualizar el espacio del disco y los cuerpos vertebrales del nivel deseado en la superficie de la piel (Figura 3).
  3. Colocar electrodos para electromiografía (EMG) en los músculos de referencia para los nervios que podrían estar en riesgo durante la cirugía17.

4. Enfoque

  1. Después de desinfectar la piel y cubrir el área con el paño quirúrgico, de acuerdo con los estándares institucionales, realice una incisión en la piel de 3 a 5 cm de largo con un bisturí estéril sobre el espacio del disco en una cirugía de un solo nivel.
  2. Utilice la electrocauterización para diseccionar la fascia abdominal.
  3. Abra la fascia y use pinzas/retractores para dividir sin rodeos las tres capas de los oblicuos hasta alcanzar el espacio retroperitoneal.
  4. Identificar el psoas y dividirlo en la dirección longitudinal (por ejemplo, usando retractores).

5. Neuromonitorización

  1. Esté atento a cualquier cambio en los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP), los potenciales evocados motores (MEP) y la electromiografía espontánea (EMG) durante el abordaje y al diseccionar el psoas17.
  2. Usando una sonda EMG portátil, identifique la raíz nerviosa saliente en el nivel deseado.

6. Retractores

  1. Después de confirmar fluoroscópicamente el nivel deseado, coloque un sistema retractor autorretenedor (Figura 4).

7. Preparación del espacio intradiscal

  1. Utilice un bisturí para realizar una anulotomía y reseque todo el material discal con un rongeur.
    NOTA: En la degeneración grave, el espacio del disco puede estar oscurecido por los osteofitos. Estos pueden necesitar una resección antes de la evacuación del espacio discal.
  2. Coloque un separador para abrir el espacio intervertebral colapsado.
    NOTA: En casos de degeneración grave, solo puede ser posible la restauración parcial del espacio intervertebral.
  3. Retire con cuidado el material del disco y el cartílago de ambas placas terminales utilizando curetas o elevadores Cobb (Figura 4).

8. Colocación de la jaula de rastro

  1. Utilice diferentes componentes del ensayo para restaurar la altura normal del disco y aliviar cualquier presión sobre las raíces nerviosas.
    NOTA: La posición del ensayo se verifica mediante fluoroscopia tanto desde la vista AP como desde la vista lateral. Las placas finales deben estar elevadas simétricamente (Figura 4).

9. Implantación de jaulas

  1. Después de identificar el tamaño correcto, implante la jaula bajo guía fluoroscópica (Figura 5).
  2. Obtención de imágenes fluoroscópicas finales en A.P. y vista lateral.

10. Cierre

  1. Utilizar irrigación y realizar un control final de hemostasia.
  2. Retire con cuidado todos los retractores y esparcidores.
  3. Cierra la herida de forma multicapa.

figure-protocol-2
Figura 3: Identificación del nivel del disco. (A-B): Marcando el nivel deseado en vista anteroposterior (AP) y lateral. (C) Identificación del nivel deseado en la fluoroscopia de vista lateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-protocol-3
Figura 4: Vista interoperatoria durante LLIF. (A) Posición de los retractores en la vista AP. (B) Verificación intraoperatoria del nivel correcto mediante fluoroscopia, vista lateral con retractores colocados. (C) Vista a nivel de disco a través de retractores. Se retiró el disco, quedando algo de cartílago. (D) Vista AP de fluoroscopia intraoperatoria, con una jaula de prueba colocada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-protocol-4
Figura 5: Vista intraoperatoria con jaula implantada. (A) Vista intraoperatoria a través de retractores. Visualización de la jaula implantada. (B-C) Fluoroscopia con la jaula en su lugar. Posicionamiento correcto de la jaula con restablecimiento de la altura del disco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

11. Postoperatorio intrahospitalario

  1. Aliente a los pacientes a movilizarse sin un aparato ortopédico en cuestión de horas proporcionándoles analgésicos adecuados u otras técnicas de manejo del dolor.
  2. Proporcionar al paciente una dieta clara hasta que el paciente haya eliminado los flatos, luego avanzar a una dieta regular.
  3. Realice una inspección recomendada y una palpación manual de los flancos y una revisión formal del vendaje antes del alta.

12. Postoperatorio ambulatorio

  1. Después de dos semanas, realice una revisión formal de la herida.
  2. Aconseje a los pacientes que no realicen movimientos de flexión/elevación/torsión de más de 15 libras.

13. Seguimiento

  1. A las seis semanas se obtienen radiografías postoperatorias e iniciamos 6 semanas de fisioterapia formalizada y educación en mecánica del tronco (Figura 2).
  2. A los 3 meses realizar una evaluación formal. Si surge la preocupación por la pseudoartrosis, obtenga una TC con herramientas de posprocesamiento MPR (reformateo multiplanar) o MIP (proyección de máxima intensidad) para evaluar la continuidad de la fusión.
  3. A los seis meses, realice una evaluación neurológica y obtenga radiografías estándar.
  4. Dar de alta al paciente de la atención después de un último seguimiento clínico y radiológico un año después de la cirugía.

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Resultados

En nuestro estudio reciente, investigamos las tasas de complicaciones después de una fusión intersomática lateral independiente12. Se investigó retrospectivamente a 158 pacientes (145 trans-psoas, 13 pre-psoas) que recibieron un LLIF entre 2016 y 2020, con un seguimiento medio de 14 meses (Tabla 1).

Características del paciente

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Discusión

La fusión intersomática lumbar lateral (LLIF) se ha convertido en una técnica mínimamente invasiva popular para lograr la artrodesis. Desde su introducción, se han ampliado las indicaciones para el tratamiento de diversas afecciones lumbares como enfermedades degenerativas, deformidades y patologías de la columna lumbar. Permite la implantación de jaulas intersomáticas más grandes que TLIF o PLIF a través de la apófisis, lo que conduce a la corrección efectiva de las deformidades coronal...

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Divulgaciones

Conflicto de intereses El Dr. Jens Chapman recibe honorarios de consultoría de Globus Medical Inc. El Dr. Rod Oskouian recibe regalías de Stryker y honorarios de consultoría de Seaspine, Globus Medical Inc., Stryker, DePuy Synthes, Medtronic y ATEC. Todos los demás autores no tienen intereses financieros o no financieros relevantes que revelar.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Hoja central de aluminio de 100 mm Nuvasive3244100
Cuchilla central de electrodo de 100 mm Nuvasive3243100
100mm Hoja izquierda Nuvasive3241100
Hoja derecha de 100 mm Nuvasive3242100
Hoja central de aluminio de 110 mm Nuvasive3244110
de 110 mm Cuchilla izquierda Nuvasive3243110
110 mm Hoja derecha Nuvasive3241110
110 mm Nuvasive3242110
120 mm Nuvasive3244120
de 120 mm Hoja izquierda Nuvasive3243120
120 mm Nuvasive3241120
Hoja derecha de 120 mm Nuvasive3242120
130 mm Nuvasive3244130
130 mm Hoja izquierda Nuvasive3243130
130 mm Hoja derecha Nuvasive3241130
130 mm Nuvasive3242130
140 mm Nuvasive3244140
140 mm Hoja izquierda Nuvasive3243140
140 mm Hoja derecha Nuvasive3241140
140 mm Nuvasive3242140
de 150 mm Nuvasive3244150
150 mm Hoja izquierda Nuvasive3243150
150 mm Nuvasive3241150
hoja derecha de 150 mm Nuvasive3242150
160 mm Nuvasive3244160
de 160 mm Nuvasive3243160
hoja izquierda de 160 mm Nuvasive3241160
Hoja derecha de 160 mm Cuchilla central de aluminio Nuvasive3242160
50 mm Hoja izquierda Nuvasive3244050
50 mm Nuvasive3241050
hoja derecha de 50 mm Nuvasive3242050
de 60 mm Cuchilla izquierda Nuvasive3244060
60 mm Hoja derecha Nuvasive3241060
60 mm Nuvasive3242060
70 mm Nuvasive3244070
70mm Hoja Izquierda Hoja derecha Nuvasive3241070
70 mm Nuvasive3242070
80 mm Nuvasive3244080
Hoja izquierda de 80 mm Nuvasive3241080
Hoja derecha de 80 mm Nuvasive3242080
de 90 mm Nuvasive3244090
de 90 mm Hoja izquierda Nuvasive3243090
90 mm Hoja derecha Nuvasive3241090
90 mm Nuvasive3242090
ALGI Penfield, Empuje Largo Nuvasivo
 bayoneteado 3240003
 omnipresente
 de 3240005Nuvasive
- 12 mm de 1010968Nuvasive
- 6 mm de 1010966Nuvasive
- 9mm Nuvasive
 3200052nuvasivo
 Nuvasive
(3/32") omnipresente
(3/32") Nuvasive
 Alambre K3230140
(13.5") 3230101Nuvasive
, Storz Nuvasive1011811
 Herramienta
Nuvasive,
cuña de perfil bajoNuvasive3240002
MaXcess 4 4th Blade Attachment Nuvasive
Maxcess 4Nuvasivacon dilatador XLIF y retractores en diferentes agarres
Brazo articulado MaXcess 4 Nuvasive3240121
MaXcess 4 cuchillas, electrodo de 180 mm Ctr 3243180Nuvasives
 Electrodos desistema NVM58050029
 sistema NVM58020029 omnipresente
 Nuvasive3240000
XL (18mm de ancho)Nuvasive1000-00-0716Implante 
XL-F (18 mm de ancho)  Nuvasive1000-00-0719Implante 
XL-F Ancho (22 mm de ancho)Nuvasive1000-00-0720Implante 
Cortador de anillo XLIF, 4x14mm Cortador de anillo Nuvasive6942414
XLIF, 4x16mm Nuvasive6942416
XLIF Cobb, 12 mm recto Nuvasive6940012
XLIF Cobb, 18 mm hacia abajo Nuvasive6940118
XLIF Cobb, 18 mm recto Nuvasive6940018
XLIF Cobb, 22 mm recto Nuvasive6940022
XLIF Cobb, Dentado Nuvasive6940001
XLIF, disco de 8 mm Pinzas Nuvasive6940151
XLIF, Bipolar Str Extra Long Mango Nuvasive3200322
XLIF, corredera 6940004Nuvasivo
, Angulado XL NuvasiveD6904485
XLIF Kerrison, 2mm Nuvasive6940132
XLIF Kerrison, 5mm Retractor Nervioso Nuvasive6940135
XLIF, Extra Largo Nuvasive3300319
XLIF Paddle Sizer, 4x16mm Medidor de palas Nuvasive6940416
XLIF, 6x18mm Medidor de
XLIF, 6x22mm Nuvasive6940622
XLIF Penfield, Tirón Extra Largo Nuvasiva3300318
XLIF Pituitaria, Grande Nuvasivo6940431
XLIF Pituitaria, Mediana Nuvasiva6940430
XLIF Pituitaria, Pequeña Nuvasive
XLIF Raspador Nuvasive6940340
XLIF, placa final Corredera6940020
XLIF Nuvasiva, Bayonetted Corredera 6940063
, Bayonetted XW Succión6940064
, 12FR Extra Larga Succión Nuvasiva3300320
XLIF, 15FR Extra Larga Nuvasive3300321
XL-W (22 mm de ancho)Nuvasive1000-00-0717Implante 
XL-XW (26 mm de ancho)  Implante Nuvasive1000-00-0718 
Cuchilla central de electrodo Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de electrodo Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de electrodo Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de electrodo Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de electrodo Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de electrodo Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de aluminio Cuchilla central de electrodo Travesaño 3300118 anterior Insertador de cuñas Nuvasive Controlador de rotación de cuchilla 3200215 Dilatador Dilatador Dilatador Destornillador de cuña de fijación 1010967 Modulador de flúor Destornillador hexagonal 3220131 Llave hexagonal 1011691 Soporte de dilatador inicial 1011748 omnipresenteAdaptador de cable de luz Insertador de cuñas/herramienta de reposicionamiento Lock de reposicionamiento / insertador de cuñas de bloqueo de 3240001 Sistema de acceso 3240004 Bandeja Electrodos de aguja superficie del omnipresentesInstrumento de orientación del Cortador Insertador XLIF palas Nuvasive 6940618 Escofina 6940429 XLIF NuvasivaXLIF Nuvasiva

Referencias

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Abordaje quirúrgico y complicaciones de la fusión intersomática transpsoas lateral independiente
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