Sección lateral izquierda laparoscópica: guiada por el ligamento redondo hepático y la vena de la fisura umbilical

Resumen

La seccionectomía lateral izquierda laparoscópica guiada por el ligamento redondo hepatético y la fisura umbilical controla eficazmente el sangrado intraoperatorio incluso sin presión venosa central baja controlada y evita la pérdida de dirección durante la disección parenquimatosa.

Resumen

La seccionectomía lateral izquierda laparoscópica (LLLS, por sus siglas en inglés), un procedimiento común en la cirugía hepática, a menudo utiliza presión venosa central baja controlada (CLCVP) para reducir el sangrado en el sistema venoso hepático. Sin embargo, los anestesiólogos pueden evitar el uso de CLCVP en pacientes con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares concurrentes para priorizar el mantenimiento de la perfusión de órganos vitales. En este reporte, presentamos una LLLS guiada por el ligamento redondo hepático (LTH) para la disección de los pedículos glissonianos para segmentos 2/3 fuera del hígado, seguida de disección del parénquima hepático a lo largo del ligamento falciforme y la vena de la fisura umbilical (UFV) mientras se aproxima a la raíz de la vena hepática izquierda. Guiado por la LTH y la UFV, este procedimiento de LLLS controló eficazmente el sangrado intraoperatorio, incluso en ausencia de CLCVP. Además, la hepatectomía guiada por puntos de referencia anatómicos extrahepáticos e intrahepáticos evita la pérdida de dirección durante la disección hepática y garantiza una resección hepática precisa. Estos atributos sugieren que los beneficios potenciales se extienden más allá de los pacientes con afecciones cardiovasculares o cerebrovasculares, lo que lo hace aplicable en una amplia gama de casos de LLLS.

Introducción

Las técnicas laparoscópicas se utilizan ampliamente en la cirugía hepática y se consideran seguras y eficaces. En comparación con la cirugía abierta, la seccionectomía lateral izquierda (SLV) laparoscópica ofrece varias ventajas, entre ellas una menor tasa general de complicaciones, una hospitalización posoperatoria más corta y una menor pérdida de sangre¹. En el procedimiento tradicional de LLLS, el parénquima se disecciona con un bisturí armónico, comenzando en la superficie superior del hígado, procediendo de adelante hacia atrás, tomando capas ventrales y dorsales de 2-3 mm de profundidad hasta el nivel del VI, seguido de una disección directa del hilio hepático del lóbulo externo izquierdo con una grapa². Este método puede provocar lesiones en el parénquima hepático y las venas, lo que aumenta el riesgo de sangrado. La técnica de presión venosa central baja controlada (CLCVP) se emplea a menudo en los procedimientos tradicionales de LLLS para mitigar el sangrado intraoperatorio³. Sin embargo, en pacientes con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares concurrentes, los anestesiólogos pueden optar por evitar el uso de la técnica CLCVP para priorizar la perfusión de órganos vitales⁴. En este artículo, presentamos un procedimiento estandarizado para la LLLS que no se basa en la técnica CLCVP, sino que maneja eficazmente el sangrado intraoperatorio. Los componentes clave del procedimiento son los siguientes: (1) utilizar el abordaje del ligamento redondo hepático (LTH) para controlar los pedículos glissonianos para los segmentos 2/3; (2) determinar el plano de transección del hígado en función de puntos de referencia anatómicos como el ligamento falciforme, la vena de la fisura umbilical (UFV) y el canal de Arancio; y (3) utilizar la UFV como guía para la transección del parénquima hepático para mejorar la accesibilidad a la raíz de la vena hepática izquierda. La justificación de esta técnica, que se guía por puntos de referencia anatómicos como el pedículo glissoniano y las venas intrahepáticas (p. ej., UFV), permite resecciones lobulillares y segmentarias más precisas, al tiempo que reduce el riesgo de hemorragia⁵. Este procedimiento es sencillo y fácil de difundir y aprender. Xie et ^al.6 y el Prof. Sugioka et ^al.7 han destacado la seguridad, efectividad, simplicidad y corrección anatómica del abordaje de la LTH en los procedimientos de hepatectomía. Introdujimos el procedimiento LLLS guiado por LTH y UFV para mejorar aún más la técnica quirúrgica.

En este estudio, presentamos un caso representativo para dilucidar los pasos procesales involucrados. Paciente masculino de 74 años que acudió a consulta con dolor abdominal superior crónico que persistió durante 3 meses. La resonancia magnética (RM) preoperatoria reveló cálculos en la vía biliar intrahepática izquierda y dilatación quística localizada de las vías biliares (Figura 1A,B). Además, el paciente tenía antecedentes de dos infartos cerebrales. La resonancia magnética de la cabeza indicó múltiples lesiones isquémicas e infarto en varias regiones del cerebro, incluidas las regiones periventriculares bilaterales, los ganglios basales, la corona radiata, el tronco encefálico y los lóbulos frontales. En particular, las lesiones en los ganglios basales izquierdos y las partes adyacentes del ventrículo lateral derecho se reblandecieron con la gliosis. La puntuación de Child-Pugh del paciente fue de 5 (grado A) y la retención de verde de indocianina (ICG) a los 15 min fue del 6,5%. Con base en las características radiológicas, el paciente fue diagnosticado de litiasis del conducto biliar intrahepático izquierdo. Posteriormente, el paciente se sometió a LLLS.

Protocolo

El protocolo sigue las directrices del Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos del Hospital Central de Nanchong.

1. Examen preoperatorio

1. Realizar una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la lesión, el conducto biliar y la anatomía vascular. Realice una resonancia magnética, colangiopancreatografía, imágenes en una unidad de resonancia magnética de 3.0 T utilizando imágenes ponderadas T2, eco, eco de espín rápido/eco de espín turbo de un solo disparo y secuencias de mejora de relajación de adquisición rápida (Tabla de materiales).
2. Realizar la prueba de retención de ICG para evaluar eficazmente la función hepática.
   1. Utilice el analizador de reserva de función hepática para el análisis experimental. Introduzca la altura, el peso corporal y la concentración de hemoglobina del paciente en la pantalla táctil del analizador. El software calculará automáticamente la cantidad requerida de ICG que se inyectará.
   2. Posteriormente, inyecte rápidamente el ICG a través de la vena cubital mediana izquierda, mientras la sonda nasal mide automáticamente la longitud de onda de los espectros espectrofotométricos. Emplee el análisis espectroscópico para determinar la concentración de ICG, seguido del cálculo de la tasa de retención después de un período de inyección de 10 minutos⁸ (Tabla de materiales).
3. Extender invitaciones a expertos en cirugía, anestesiología, neurología y cardiología para consultas multidisciplinarias con el fin de desarrollar estrategias quirúrgicas, planes de manejo de la anestesia y pautas de medicación perioperatoria.

2. Anestesia

1. Administrar antibióticos preoperatorios, típicamente 1,0 g de ceftazidima (Tabla de Materiales), por vía intravenosa durante la inducción de la anestesia.
2. Colocar una vía arterial en la arteria radial izquierda del paciente e insertar una vía venosa central en la vena yugular interna derecha.
3. Controlar la presión venosa central (PVC) intraoperatoria a 5-10 mmHg para asegurar la perfusión sanguínea cerebral y evitar la hipotensión intraoperatoria.

3. Posicionamiento del paciente

1. Coloque al paciente en decúbito supino en la mesa de operaciones en una posición de pierna dividida, con el asistente de cámara de pie entre las piernas del paciente, el primer asistente en el lado izquierdo del paciente y el cirujano en el lado derecho del paciente.
2. Eleve al paciente a 30° de la posición lateral derecha.

4. Inserción del sitio del puerto y laparoscopio (Figura 2)

1. Realizar una incisión longitudinal 1 cm por debajo del ombligo y establecer el neumoperitoneo mediante la técnica de la aguja de Veress.
2. Coloque puertos de 5 mm y 12 mm por debajo del margen costal a lo largo de las líneas axilares anteriores izquierda y derecha.
3. Coloque un puerto de 12 mm por debajo de la caja torácica a lo largo de la línea medioclavicular tanto en el lado izquierdo como en el derecho.
4. Mantener la presión del neumoperitoneo en 10-14 mmHg.
5. Realizar el procedimiento utilizando un dispositivo laparoscópico de alta definición de 30° (Tabla de Materiales).

5. Pasos operativos

1. Movilización del lóbulo izquierdo del hígado
   1. Diseccionar el ligamento redondo hepático y el ligamento falciforme con un bisturí ultrasónico (Tabla de materiales).
   2. Exponga la raíz de la vena hepática izquierda. Divida completamente el ligamento triangular y el ligamento coronario para exponer la raíz de la vena hepática izquierda.
2. Maniobra de Pringle
   1. Utilice la maniobra laparoscópica de Pringle para aplicar un torniquete extracorpóreo e inicie un primer bloqueo de la porta hepatis con la maniobra de Pringle si es necesario⁹.
   2. Emplee una pinza posterior al pedículo hepático a través del foramen de Winslow para facilitar la colocación de una cinta de algodón. Posteriormente, extraiga los extremos de la cinta de algodón a través de un trócar de puerto de 5 mm bajo la guía de la pinza.
   3. Una vez retirado el trocar de 5 mm, pase un extremo de la cinta de algodón a través de un tubo de succión y avance hacia la cavidad abdominal hasta el nivel del pedículo hepático. Al mismo tiempo, mantenga el extremo externo de la cinta de algodón fuera del cuerpo del paciente.
3. Control del pedículo lateral izquierdo mediante abordaje glissoniano
   1. Diseccionar el peritoneo superficial con un bisturí ultrasónico a lo largo del lado izquierdo de la ILP.
   2. Diseccionar los pedículos glissonianos para los segmentos 2/3 desde el lado ventral hasta el dorsal.
   3. Elimine los pedículos glissonianos para los segmentos 2/3 con clips (Tabla de Materiales) o una grapadora (Tabla de Materiales).
4. Transección parenquimatosa
   1. Diseccionar el parénquima hepático ventralmente a lo largo del lado izquierdo del ligamento falciforme con un bisturí ultrasónico.
   2. Utilice pinzas de punta fina e induzca la estimulación energética para diseccionar el parénquima hepático con un bisturí ultrasónico.
   3. Diseccionar el parénquima hepático a lo largo de la UFV dentro del parénquima hepático, facilitando la identificación de la raíz de la vena hepática izquierda.
   4. Divida los vasos pequeños con el bisturí ultrasónico.
   5. Divida los vasos grandes o las estructuras pediculares entre clips.
5. Trasección de la vena hepática izquierda
   1. Transecte la vena hepática izquierda con una grapadora.
6. Control de hemorragias
   1. Realice el primer bloqueo de porta hepatis con la maniobra de Pringle si es necesario.
   2. Realizar una disección e identificación meticulosa de los vasos intrahepáticos.
   3. Divida el hilio y las vénulas hepáticas con clips o grapadora.
   4. Use una sutura vascular para asegurar el sangrado de los vasos.
   5. Utilice pinzas de electrocoagulación bipolar para coagular los puntos hemorrágicos.

6. Recuperación de muestras

1. Coloque la muestra en una bolsa de plástico y recupérela a través de la incisión subumbilical.

Resultados

En el caso representativo, el tiempo operatorio fue de 120 min con una pérdida sanguínea estimada de 50 mL, y no hubo complicaciones postoperatorias. La estancia hospitalaria postoperatoria fue de 7 días. En la tabla 1 se resumen los datos intra y postoperatorios. La tomografía computarizada (TC) realizada en el día 5 del postoperatorio no reveló evidencia de acumulación de sangre o líquido en la sección hepática (Figura 3). El paciente fue dado de alta con éxito del hospital después de la cirugía. El examen histológico de la muestra reveló cálculos de vías biliares intrahepáticas, acompañadas de infiltración de células inflamatorias y proliferación de pequeñas vías biliares en la región de la porta hepatis (Figura 4). El paciente mostró una cicatrización satisfactoria de la incisión postoperatoria sin infección (Figura 5).

Figura 1: Resonancia magnética preoperatoria. (A,B) Los círculos blancos en los paneles A y B indican la presencia de cálculos en el conducto biliar intrahepático izquierdo junto con dilatación quística localizada de los conductos biliares. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Ubicación de los puertos. Los puntos sólidos azules representan los puertos de la siguiente manera: un puerto subumbilical de 10 mm (puerto de la cámara) y puertos de 5 mm y 12 mm en el margen costal a lo largo de las líneas axilares anteriores izquierda y derecha, respectivamente. Además, se colocaron puertos de 12 mm en la caja torácica a lo largo de la línea medioclavicular tanto en el lado izquierdo como en el derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: TAC en el postoperatorio día 5 . El círculo blanco indicaba el área quirúrgica y no se observó acumulación de líquido en la sección hepática quirúrgica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Examen histológico. El examen histológico de la muestra reveló cálculos de la vía biliar intrahepática acompañados de infiltración de células inflamatorias y proliferación de pequeñas vías biliares en la región de la porta hepatis (100x). Barra de escala: 100 μm. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Cicatrización postoperatoria de la incisión. Cicatrización postoperatoria de la incisión sin infección. Las flechas negras indican la ubicación de las incisiones. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Variables	Valores
Tiempo de funcionamiento (min)	120
Pérdida de sangre estimada (ml)	50
Estancia hospitalaria postoperatoria (días)	7
Tiempo hasta el primer paso de los flatos (días)	3
Primera tomografía computarizada postoperatoria	Figura 2
Examen histopatológico	cálculos en el conducto biliar intrahepático
	Infiltración de células inflamatorias y proliferación de pequeños conductos biliares en la región de la porta hepatis
Cicatrización postoperatoria de la incisión	No infectado

Tabla 1: Resultados quirúrgicos.

Discusión

El tratamiento de la hemorragia intraoperatoria sigue siendo un desafío crucial en la hepatectomía laparoscópica. Para abordar este problema, la maniobra de Pringle y la técnica CLCVP se emplean comúnmente para controlar el flujo sanguíneo hepático¹⁰. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos adecuados para CLCVP, especialmente aquellos con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares concurrentes.

En este estudio presentamos nuestra experiencia con la hepatectomía laparoscópica en pacientes con enfermedad cerebrovascular comórbida para los que la técnica CLCVP se consideró inviable. En resumen, el abordaje consistió en la disección del parénquima hepático a lo largo del lado izquierdo de la LTH utilizando un bisturí ultrasónico. Los pedículos glissonianos fueron disecados para los segmentos 2/3 de ventral a dorsal. El parénquima hepático se disecó a lo largo del lado izquierdo del ligamento falciforme y a lo largo de la UFV dentro del parénquima hepático para identificar la raíz de la vena hepática izquierda. Finalmente, se seccionó la vena hepática izquierda con una grapadora. Específicamente, en el LLLS, aprovechamos la visualización mejorada de la laparoscopia para diseccionar meticulosamente el pedículo glissoniano para los segmentos 2/3 utilizando el enfoque de LTH. Además, utilizamos la UFV como guía para la disección de las ramas hepáticas para controlar la hemorragia. El paciente del caso no presentó complicaciones perioperatorias a pesar de no someterse a la técnica CLCVP.

El abordaje quirúrgico demostró una mayor precisión y un mejor control del sangrado intraoperatorio que la LLLS convencional². El tiempo quirúrgico fue de 120 min con pérdida de sangre de 50 ml, mejor que en los casos reportados previamente 11,12,13. Van der Poel et ^al.11, Darnis B et ^al.12 y Chong Y et ^al.13 reportaron 200, 84 y 672 casos de resección hepática laparoscópica, respectivamente. Los tiempos promedio de operación fueron de 144, 189 y 155 min, con pérdida de sangre de 100, 100 y 80 ml, respectivamente. Las ventajas de nuestra técnica son las siguientes: En primer lugar, evita la disección del hilio hepático. En segundo lugar, durante la disección del parénquima hepático, la utilización del punto de referencia anatómico intrahepático de la UFV como guía evitó la pérdida de dirección.

El paso crítico inicial de este procedimiento fue aislar el pedículo glissoniano para los segmentos 2/3 a través de LTH. Xie et al. informaron sobre la eficacia clínica del abordaje de la ILP en varias hepatectomías, incluyendo la seccionectomía lateral izquierda, la hemihepatectomía izquierda, la resección del lóbulo hepático medio y la triple hepatectomía derecha, afirmando su seguridad, eficacia, simplicidad y resultados favorables a corto plazo⁶. Del mismo modo, Zheng et al. demostraron la factibilidad y efectividad del abordaje de la ILTH en la segmentectomía anatómica laparoscópica IV¹⁴. La clave de este enfoque es utilizar primero el LTH como un punto de referencia anatómico para diseccionar y ligar el pedículo glisioniano de los segmentos 2/3 fuera del hígado. Este enfoque ofrece la ventaja de prevenir la disección del primer hilio hepático, reduciendo así el riesgo de lesión del conducto biliar y sangrado, particularmente en pacientes con antecedentes de cirugía hepatobiliar o adherencias intraoperatorias del hilio hepático. Mientras tanto, el hilio hepático puede no estar bloqueado, lo que reduce la lesión hepática por isquemia-reperfusión¹⁵.

Durante la hepatectomía dentro del parénquima hepático, el abordaje quirúrgico que aquí se presenta fue guiado por la UFV. El UFV es una vena hepática que viaja dentro de la fisura umbilical (o sus proximidades) y proporciona drenaje venoso para los segmentos hepáticos 3 y 4. Es un hito quirúrgico crucial que debe preservarse durante la lobectomía externa izquierda y la triple hepatectomía derecha para evitar la congestión del parénquima hepático residual^16,17. Se ha propuesto que la utilización de la priorización de Glisson y la navegación con puntos de referencia anatómicos intrahepáticos, incluyendo la UFV, en la hepatectomía laparoscópica segmentaria combinada (S3 y S4b) es factible y efectiva^18,19. Este enfoque ofrece la ventaja de lograr los beneficios de la hepatectomía anatómica al tiempo que optimiza la reserva funcional hepática postoperatoria. En nuestro protocolo, la identificación precoz de la UFV y la resección anatómica a lo largo del plano de la UFV minimizaron el riesgo de lesión de las venas hepáticas recurrentes, incluso sin CLCVP. Además, la disección a lo largo de la UFV evitó la pérdida de dirección durante la disección parenquimatosa y facilitó la localización de la raíz de la vena hepática izquierda, que finalmente requiere disección.

Sin embargo, estos procedimientos quirúrgicos tienen algunas limitaciones inherentes. En primer lugar, en los casos de variaciones en la UFV, el parénquima hepático no se puede separar a lo largo de la UFV durante la disección intrahepática. En segundo lugar, se trata de un caso complejo de coledocolitiasis del lóbulo extrahepático izquierdo en el que el conducto biliar no pudo separarse de la UFV debido a la adherencia severa del conducto a la UFV.

En resumen, presentamos una SLVD guiada por LTH para la disección del pedículo glissoniano para los segmentos 2/3, seguida de disección del parénquima hepático a lo largo de la UFV al acercarse a la raíz de la vena hepática izquierda. Las LLLS guiadas por LLLS y UFV controlan eficazmente la hemorragia intraoperatoria incluso sin CLCVP, lo que sugiere su beneficio potencial más allá de los pacientes con afecciones cardiovasculares/cerebrovasculares, y es ampliamente aplicable a todos los casos de LLLS.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
dispositivo laparoscópico de alta definición de 30 grados	KARL STORZ, Alemania	26606BCA / ACA	Nuevo laparoscopio electrónico 3D
Electrocoagulación bipolar	KANGJI, China	KJ-XRH05Q	Electrocoagulación para hemostasia
Ceftazidima	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., China	(China) Código de Administración de Medicamentos (DAC)H20033369	uso: 1,0 g, goteo
intravenosoTomografía computarizada (TC)	Siemens, Alemania	SOMATOM Force	Force es un escáner de tomografía computarizada de doble fuente de 96 filas que revoluciona una serie de cadenas de imágenes que incluyen el tubo, el generador de alto voltaje, el detector, el sistema de adquisición de datos y el sistema de reconstrucción, abriendo una nueva era de imágenes de TC y logrando dosis de radiación más rápidas, más anchas, más delgadas, más capaces y más bajas.
Grapadora Echelon Flex Endopath	Ethicon	EC60A	Grapadora manual que comprime tejido mientras coloca simultáneamente una línea de grapas y secciona el tejido , Grapadora de 60 mm (estándar), Tamaño 60 mm, Longitud 34 cm
Tijeras armónicas ACE+7	Ethicon	HARH36	Punta curvada, sellado de energía y disección, diámetro 5 mm, longitud 36 cm
Hem-o-lok Clips L	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Pinza vascular 5– Rango de tamaño de 13 mm
Clips Hem-o-lok ML	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Clip vascular 3– Rango de tamaño de 10 mm
Verde de indocianina (ICG)	Dandong Creación Médica Farmacéutica Co., Ltd.	H20055881	25 mg/vial, Detección de la función de reserva hepática Analizador de
reserva de función hepática	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	Instrumento médico que detecta y analiza el verde de indocianina (ICG) inyectado en el cuerpo basado en técnicas de análisis espectroscópico.
Imágenes de resonancia magnética (MRI)	La empresa GE, American	Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC	proporciona una cobertura de bobina de 360 grados, tecnología de RF y una interfaz digital directa con más canales. El diseño fácil de usar para el paciente maximiza la comodidad y la utilidad del sistema, adaptándose a todo tipo de pacientes y tamaños con imágenes con los pies primero.