Resección histeroscópica mejorada de pólipos endometriales con microtijeras y pinzas de 6 FR

Resumen

La novedosa técnica presentada aquí emplea una combinación de microtijeras y pinzas de 6-Fr para el tratamiento histeroscópico de los pólipos endometriales, lo que demuestra resultados alentadores para las pacientes infértiles afectadas por esta afección.

Resumen

Los pólipos endometriales suelen contribuir a la infertilidad femenina, y la resección histeroscópica es el enfoque quirúrgico establecido para su tratamiento. Existen numerosos métodos de resección, siendo las opciones más utilizadas y rentables la resección en frío con microtijeras o la resección en caliente con asa eléctrica. Sin embargo, ambos métodos implican una resección aguda, lo que plantea un desafío para lograr la extirpación completa del pólipo y evitar el daño al endometrio uterino. Para abordar esta cuestión, este estudio propone un enfoque innovador: el uso combinado de las microtijeras y pinzas de 6 Fr en histeroscopia. El método consiste en utilizar microtijeras de 6 Fr para extirpar inicialmente los pólipos grandes, seguido de unas micropinzas de 6 Fr para extraer el tejido de los pólipos restantes de forma rápida y sin rodeos cerca de la capa basal del endometrio. Este enfoque no solo evita el daño quirúrgico a la capa basal del endometrio, sino que también mitiga el riesgo de pólipos residuales como resultado de una resección incompleta. Este método es particularmente adecuado para mujeres con requisitos de fertilidad, ya que ofrece consideraciones adicionales para la selección de opciones de tratamiento para la resección de pólipos endometriales.

Introducción

Los pólipos endometriales son crecimientos anormales de tejido en el revestimiento uterino con implicaciones significativas para la fertilidad y la salud reproductiva¹. La tasa de incidencia estimada de pólipos endometriales es de aproximadamente el 35% entre las pacientes con infertilidad², aunque esta cifra puede variar. Estos pólipos pueden interrumpir la implantación del embrión al inducir deformidades estructurales en la cavidad uterina e impactar la capacidad del endometrio para soportar la implantación 3,4,5,6. Si bien la cirugía histeroscópica es un procedimiento común para la extirpación de pólipos endometriales, no está exenta de riesgos, siendo la perforación uterina la principal complicación, particularmente durante la extirpación de pólipos múltiples⁷. La histeroscopia con resectoscopios y la resección mecánica clásica con tijeras y/o pinzas siguen siendo el estándar para evaluar y tratar la patología del canal cervical y la cavidad endometrial⁸. La aplicación de energía eléctrica durante el procedimiento puede resultar en daño endometrial, especialmente en casos que involucran variaciones anatómicas como un útero unicornio⁹. La tecnología mecánica, como los morceladores y las tijeras, es menos dolorosa que los dispositivos eléctricos para eliminar lesiones estructurales en el consultorio¹⁰.

En respuesta a estos desafíos, se propone un enfoque novedoso que implica el uso combinado de microtijeras y fórceps durante la histeroscopia. Esta técnica tiene como objetivo minimizar el riesgo de lesiones en el endometrio, particularmente en la capa basal, al tiempo que garantiza la extirpación completa de los pólipos para mejorar los resultados de fertilidad de las mujeres. La técnica es fácil de aprender y requiere dos médicos para realizar la operación. Los médicos con experiencia en histeroscopia son capaces de realizar este procedimiento. Se trata de una técnica nueva y única que elimina el daño térmico en una indicación ginecológica muy común.

En general, este enfoque innovador presenta un método más seguro y preciso para eliminar los pólipos endometriales, particularmente en mujeres con problemas de fertilidad, ofreciendo una alternativa valiosa a los procedimientos histeroscópicos tradicionales y potencialmente mejorando los resultados para las pacientes que requieren tratamiento para los pólipos endometriales.

Protocolo

Este estudio observacional prospectivo, con pacientes ambulatorios de cirugía de histeroscopia, se realizó de marzo a diciembre de 2023. Fue aprobado por el comité de ética del hospital del Shanghai JiAi Genetics & IVF Institute (número de expediente ético: JIAI E2020-09). Todos los participantes dieron su consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.

1. Selección y preparación del paciente

1. Elegibilidad del paciente
   1. Criterios de inclusión: incluir pacientes con infertilidad primaria o secundaria, con edades comprendidas entre los 18 y los 45 años, con al menos una ecografía transvaginal que sugiera un engrosamiento endometrial desigual o sospecha de pólipos endometriales.
   2. Criterios de exclusión: excluir a las personas menores de 18 años o mayores de 45 años, aquellas con comorbilidades médicas internas graves, hemodinámica inestable, enfermedades inflamatorias pélvicas agudas, infecciones no tratadas, temperatura corporal superior a 37,5 °C el día de la cirugía, mujeres embarazadas, personas con sospecha de cáncer de endometrio o de cuello uterino, hipertiroidismo no controlado, agrandamiento uterino con cavidad uterina superior a 12 cm y aquellos que no están dispuestos a dar su consentimiento informado.
2. Preparación preoperatoria del paciente
   1. Realizar una evaluación exhaustiva que incluya pruebas de hepatitis B, hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y sífilis, junto con evaluaciones como un electrocardiograma, pruebas de función hepática y renal, análisis de la función de coagulación de la sangre, hemograma completo, examen de flujo vaginal y ecografía transvaginal preoperatoria.
   2. Programe la cirugía dentro de los 10 días posteriores al cese del sangrado menstrual. Prepare los siguientes instrumentos quirúrgicos: un espéculo, dilatadores Hegar, soporte para esponjas, pinzas cervicales, gasas esterilizadas, sondas y curetas, como se ilustra en la Figura 1A.

2. Preparación quirúrgica

1. Preparación preoperatoria
   1. Reúna registros completos de historial médico que abarquen la edad de la paciente, el historial obstétrico y menstrual, las afecciones médicas subyacentes, el historial de procedimientos uterinos y abdominales y los síntomas clínicos pertinentes, como el sangrado vaginal irregular. Además, documente el tamaño uterino, la posición (antevertida o retrovertida), el grosor del endometrio, el eco endometrial y la presencia de otras enfermedades uterinas como miomas uterinos o adenomiosis a través de exámenes de ultrasonido transvaginal durante la fase folicular anterior a la cirugía.
   2. Determinar los riesgos quirúrgicos para el paciente y obtener su consentimiento informado firmado. Además, antes del procedimiento quirúrgico, evalúe los riesgos de la anestesia del paciente, obtenga su consentimiento informado firmado y permita que el paciente elija entre anestesia local y no anestesia en función de su condición individual.
2. Campo de operación
   1. Pida al equipo quirúrgico que se ubique de la siguiente manera: el cirujano se sitúa a los pies del paciente, el primer asistente se sitúa a la derecha del cirujano, el anestesiólogo se sitúa en el lado izquierdo de la cabecera del paciente y la enfermera se coloca en el lado izquierdo del paciente (véase la Figura 1B).
   2. Coloque el equipo endoscópico en el lado derecho a los pies del paciente, coloque el equipo de anestesia en el lado derecho en la cabecera del paciente y sitúe el equipo de monitorización en la cabecera del paciente. Coloque al paciente en la posición de litotomía, con la parte inferior de las piernas asegurada por vendajes en ambos lados para asegurar la inmovilización durante el procedimiento.
3. Desinfección
   1. Realice la desinfección de acuerdo con el principio de desinfección de arriba a abajo y de adentro hacia afuera. Use gasa de yodo para desinfectar los genitales externos, los labios, el perineo, la parte interna de los muslos y la piel perianal tres veces. Realizar la desinfección vaginal con gasa de yodo 3 veces. Complete el paño quirúrgico con paños quirúrgicos estériles.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Realizar las siguientes tareas según la especialización del personal: el anestesiólogo establece el acceso venoso periférico; El asistente quirúrgico principal es responsable de ensamblar la lente del histeroscopio, limpiar la lente, ajustar el enfoque y establecer el balance de blancos.
   NOTA: Todas las cirugías se realizan con un histeroscopio de 5,2 mm de diámetro por el mismo cirujano histeroscópico experimentado.
2. Ajuste la presión del histeroscopio a 100 mmHg, con un caudal de 300 mL/min. Utilice solución salina al 0,9% como medio de distensión. Evacuar el gas de la cavidad uterina utilizando el histeroscopio. Utilice pinzas cervicales para agarrar el labio inferior derecho del cuello uterino y vuelva a realizar la desinfección con yodo de la vagina, el fórnix y el cuello uterino.
3. Introducir el histeroscopio en la cavidad uterina a través del canal cervical. En caso de encontrar dificultades, retraiga el histeroscopio y utilice una sonda de medición con una escala para evaluar la posición y la profundidad de la cavidad uterina. A continuación, tire de la pinza cervical para aplanar el útero excesivamente curvado y facilitar la entrada del histeroscopio en la cavidad uterina.
4. Realizar la dilatación cervical utilizando dilatadores Hegar que van desde el nº 3,5 hasta el nº 5,5. Administre floroglucinol (inyección intravenosa de 80 mg) para relajar el músculo liso cervical si es necesario.
5. Mantenga registros detallados durante las cirugías de histeroscopia al introducir el histeroscopio en la cavidad uterina, documentando la presencia o ausencia de pólipos endometriales, junto con su ubicación, tamaño, morfología (pedunculado o de base ancha) y cualquier otra afección endometrial notable.
6. Extirpación de pólipos
   1. Para pacientes con un solo pólipo uterino, realice los siguientes pasos.
      1. Realizar la extracción individual con micropinzas. Utilice el extremo romo de las micropinzas para identificar la capa basal del endometrio (consulte la Figura 2A). Existe un espacio anatómico entre el pólipo endometrial y la capa basal (como se ilustra en la Figura 2B); Coloque las pinzas aquí para agarrar la porción basal del pólipo endometrial.
      2. Retire rápidamente las micropinzas para asegurar la separación completa de la base del pólipo de la base endometrial (como se muestra en la Figura 2C). Lleve a cabo el procedimiento de forma gradual hasta que el pólipo se extirpe por completo. Recoger el tejido del pólipo extirpado para su examen patológico. Las imágenes típicas pre y postoperatorias se muestran en la Figura 3A, B.
   2. Para pacientes con pólipos endometriales múltiples, realice los siguientes pasos.
      1. En pacientes que presentan múltiples pólipos endometriales que causan efectos obstructivos durante la cirugía, emplee inicialmente microtijeras para extirpar la mayoría de los pólipos (consulte la Figura 2D). Con esta estrategia se pretende aumentar el espacio quirúrgico y mejorar la visibilidad dentro del campo operatorio. A continuación, elimine las bases de pólipos restantes utilizando el paso 3.6.1.
         NOTA: Se debe tener especial cuidado al usar microtijeras para evitar cortes demasiado profundos durante el procedimiento para evitar lesiones en la capa basal del endometrio.
      2. Comience la secuencia para la escisión de pólipos con la pared uterina posterior, seguida de la pared lateral uterina y las esquinas, y luego la pared uterina anterior. Este orden quirúrgico está diseñado para optimizar la claridad del campo quirúrgico.
      3. Una vez confirmada la extirpación completa de todas las bases de los pólipos, retire el histeroscopio y utilice una pequeña cureta o pinzas de esponja para asegurar la extirpación completa del tejido del pólipo. Las imágenes típicas pre y postoperatorias se muestran en la Figura 3C-E.
         NOTA: Para minimizar el mayor riesgo de infección asociado con las inserciones repetidas de histeroscopio, generalmente se recomienda no realizar más exploraciones histeroscópicas después de la extracción de tejido.
7. Después de la recuperación de todos los instrumentos quirúrgicos, limpie el cuello uterino y la vagina con desinfección con yodo.

4. Procedimientos postoperatorios

1. Después del procedimiento quirúrgico, documente minuciosamente todas las observaciones e intervenciones quirúrgicas realizadas. Después de esto, envíe las muestras para su evaluación patológica.
2. Realizar un seguimiento postoperatorio durante 1 h para valorar el estado del paciente. En ausencia de complicaciones, dar de alta a los pacientes sin necesidad de medicación adicional.
   NOTA: El proceso quirúrgico no requiere ningún dispositivo electrónico y solo requiere el uso de microtijeras y micropinzas. Si se utilizan dispositivos electrónicos durante la cirugía, se documentará como un fracaso del procedimiento quirúrgico. Se deben documentar todas las complicaciones quirúrgicas y registrar los informes anatomopatológicos postoperatorios.

5. Análisis estadístico

1. Para los datos cuantitativos, utilice estadísticos descriptivos como la media, la desviación estándar, la mediana y el intervalo de confianza; En el caso de los datos cualitativos, utilice la frecuencia y el porcentaje para la descripción.

Resultados

En este estudio participaron 114 pacientes con sospecha de pólipos endometriales según los hallazgos de la ecografía transvaginal (Figura 4). Todas las pacientes se sometieron a histeroscopia, con 15 pacientes diagnosticadas sin pólipos endometriales. Las 99 pacientes restantes se sometieron a resección de pólipos endometriales mediante la técnica de histeroscopia. Entre estas 99 pacientes, con edades comprendidas entre 26 y 44 años (Tabla 1), la paridad media fue de 0,54 ± 0,78, y la mediana del diámetro de los pólipos endometriales fue de 12 mm (rango 4-22 mm). En esta investigación, los tipos de pólipos más comunes fueron los pólipos de pared anterior y posterior, con un 67,67% y un 69,69%, respectivamente.

Se realizó un seguimiento telefónico de 99 pacientes (Tabla 2), con un periodo de seguimiento de 3-9 meses postoperatorio. De estos, 11 pacientes no fueron localizables para el seguimiento, quedando 88 pacientes que fueron seguidos con éxito. Entre ellas, una paciente recibió tratamiento para la hiperplasia endometrial atípica, una paciente se sometió a inseminación artificial sin concepción exitosa y cuatro pacientes intentaron la concepción natural. De los cuatro, dos estaban progresando con embarazos exitosos, uno tuvo un aborto espontáneo temprano y uno tuvo un intento fallido. Un total de 49 pacientes se sometieron a transferencia embrionaria, de las cuales 36 lograron embarazos clínicos, lo que resultó en una tasa de embarazo clínico del 73,46%. De estas, 33 pacientes están embarazadas, mientras que 3 experimentaron abortos espontáneos. Además, 33 pacientes se están preparando para la transferencia de embriones.

En resumen, el abordaje quirúrgico ha demostrado ser seguro y fiable, sin complicaciones postoperatorias. La tasa de embarazo clínico tras la cirugía supera a la de la mayoría de los centros reproductivos, lo que indica la eficacia de la técnica quirúrgica en la protección endometrial, especialmente en pacientes con infertilidad.

Figura 1: Diagrama de la preparación preoperatoria. A) La preparación de los instrumentos quirúrgicos. (B) El esquema de la distribución del quirófano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Diagrama que ilustra el procedimiento quirúrgico histeroscópico para los pólipos endometriales. (A) El extremo romo de las pinzas se utilizó para localizar la capa basal del endometrio. (B) El espacio entre el pólipo y la base endometrial. (C) El pólipo endometrial fue extirpado por completo. (D) Se utilizaron microtijeras para extirpar la mayoría de los pólipos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Imágenes pre y postoperatorias de pólipos endometriales. (A) Foto preoperatoria de pólipo endometrial de pared anterior única. (B) Imagen postoperatoria de pólipo endometrial de pared anterior única, que se extirpó por completo. (C) Foto preoperatoria de pólipos endometriales múltiples. (D) Imagen postoperatoria de pólipos endometriales de la pared anterior, que fueron extirpados por completo. (E) Imagen postoperatoria de pólipos endometriales de la pared posterior, que fueron extirpados por completo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Diagrama de flujo del proceso de selección y cribado del estudio. Se incluyeron un total de 114 pacientes, de las cuales 15 no tenían pólipos encontrados durante la histeroscopia, y 99 tenían pólipos endometriales diagnosticados por histeroscopia y fueron tratadas con el método descrito aquí. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

		Pólipo intrauterino (n=99)
Mediana de edad [rango]		33 [26-44]
Gravida Mean±Std.		0,54±0,78
Tamaño del pólipomediante histeroscopia (mm), mediana [Rango]		12 [4-22]
Localización del origen del pólipo dentro del útero n (%)	Muro de hormigas	67 (67.67%)
	Publicación. Muro	69 (69.69%)
	Fondo	2 (0.02%)
	Pared izquierda/derecha	20 (20.2%)
Duración quirúrgica (min), Media±Std.		13,48±3,74

Tabla 1: Datos demográficos de todas las pacientes con pólipo endometrial y hallazgos de la histeroscopia. En la tabla se describe información sobre los pacientes, como la edad, la gravedad, el tamaño y la ubicación de los pólipos.

Detalles de seguimiento	Número de pacientes	Resultado
Total de pacientes para seguimiento	99
Pacientes inalcanzables	11
Seguimiento exitoso de los pacientes	88
Tratamiento para la hiperplasia endometrial atípica	1	Recibió tratamiento
Inseminación artificial	1	Fallido
Intentos de concepción natural	4
Embarazos exitosos	2	Progresar con éxito
Aborto espontáneo temprano	1
Intento fallido	1
Intentos de transferencia de embriones	49
Embarazos clínicos	36	Tasa de embarazo clínico: 73,46%
Actualmente embarazada	33
Abortos	3
Pacientes que se preparan para la transferencia de embriones	33
Recurrencia de pólipos endometriales	0

Tabla 2: Descripción de los resultados del seguimiento telefónico postoperatorio. Esta tabla resume los datos de seguimiento de las 99 pacientes, incluidas las que recibieron varios tratamientos y los resultados de sus embarazos.

Discusión

Nuestra investigación presenta una nueva técnica quirúrgica para extirpar pólipos endometriales sin cortar ni causar daño eléctrico al endometrio uterino, que es especialmente beneficiosa para las mujeres con problemas de fertilidad. Sharon et al. introdujeron una técnica similar utilizando un asa no eléctrica para la extirpación de pólipos¹¹, demostrando su eficacia y seguridad. Sin embargo, el resectoscopio tradicional tiene un diámetro mayor¹², lo que requiere dilatación cervical y puede aumentar el riesgo de disfunción cervical. Por el contrario, el histeroscopio que utilizamos tiene un diámetro más pequeño, lo que esencialmente elimina la necesidad de dilatación cervical. La mayoría de los pacientes de este estudio se sometieron al procedimiento bajo anestesia intravenosa, mientras que algunos casos se realizaron sin anestesia. Los pacientes en estos casos refieren molestias muy leves, por lo que es adecuado para la cirugía histeroscópica ambulatoria.

Una característica clave de la técnica es la realización de la cirugía en el espacio anatómico entre la capa basal del endometrio uterino y los pólipos endometriales (Figura 2B), asegurando la extirpación completa de los pólipos y disminuyendo la tasa de recurrencia. La literatura existente reporta tasas de recurrencia postoperatoria de 5,6%-31,4% para pólipos endometriales uterinos^13,14, sin embargo, no observamos ninguna recurrencia en los 3-9 meses posteriores a la cirugía (Tabla 2). Esto significa una reducción notable en la tasa de recurrencia con esta técnica. Otro aspecto crucial es la utilización predominante de micropinzas durante el procedimiento, esenciales para salvaguardar la capa basal del endometrio y la fertilidad, especialmente para las mujeres con infertilidad. El abordaje quirúrgico no ha mostrado complicaciones, y la tasa de embarazo clínico después del trasplante alcanza el 73,46%, lo que confirma la seguridad y eficacia de la técnica. Se plantea la hipótesis de que minimizar el daño térmico y preservar la integridad endometrial son factores clave para mejorar la fertilidad de las pacientes¹⁵.

La literatura previa ^16,17 ha descrito varios métodos para la escisión con cuchillo frío de pólipos endometriales que involucran el uso de tijeras o un morcelador. Las operaciones de microtijera exigen un entrenamiento riguroso para prevenir el tejido residual y el daño profundo a la capa basal del endometrio. El sistema de morcelación consiste en una vaina de 9 mm¹⁸, que requiere dilatación cervical, incurriendo en costos adicionales y posibles complicaciones. Por el contrario, este procedimiento es sencillo y fácil de dominar; Las microtijeras se emplean exclusivamente para extirpar pólipos grandes, prevenir el daño a la capa basal del endometrio y ofrecer una opción rentable para la histeroscopia ambulatoria. Reconocemos las limitaciones de nuestro informe, incluida la falta de un grupo de comparación, lo que limita la generalización de los resultados. Actualmente estamos recopilando datos sobre cuestiones a largo plazo, incluidos los resultados del embarazo. No obstante, se requieren más estudios para establecer la eficacia a largo plazo.

En conclusión, la presente técnica quirúrgica es segura, eficaz y fácil de aprender, lo que resulta especialmente adecuado para las mujeres infértiles debido a que evita el daño potencial del endometrio causado por la electrocoagulación. La investigación futura debe centrarse en ensayos controlados aleatorios prospectivos para validar aún más estos hallazgos. Dichos estudios deben comparar este método con las técnicas tradicionales basadas en la electrocauterización para evaluar no solo los resultados de fertilidad, sino también la salud endometrial a largo plazo y la calidad de vida de las pacientes.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Pinzas de agarre	ShenDa	X5164B
Lente de histeroscopio	ShenDa	J0122A
Set de infusión histeroscópica	ShenDa	T7511
IMAGEN 1 S CONNECT	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Monitor	NDS surgical imaging, LLC	N-90X0568-G
Cable óptico	ShenDa	U8724
Tijeras	ShenDa	X5261A
Tapón de sellado	ShenDa	T7303
Dilatador de balón uterino	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20