Artículo de método

Tratamiento mínimamente invasivo para la fractura por estallido toracolumbar con tornillos de alineación sagital y un dispositivo de reducción de trauma

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DOI:

10.3791/66957

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8 de noviembre de 2024

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1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

El sistema de tornillo de ajuste sagital (SAS) ha sido ampliamente utilizado para el traumatismo medular toracolumbar (TL). Las opciones percutáneas y los dispositivos especializados en la reducción del trauma también están disponibles para el sistema SAS. Describimos una técnica para reducir las fracturas por estallido de TL utilizando un sistema SAS y un dispositivo de reducción de trauma recientemente introducido.

Resumen

La fractura toracolumbar (TL) es una de las indicaciones más comunes para la fijación percutánea mínimamente invasiva con tornillos pediculares. Aunque la indicación para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de TL neurológicamente intactas sigue siendo objeto de debate, los estudios han demostrado que la desalineación postraumática puede conducir a un deterioro en la calidad de vida del paciente. En el caso de las fracturas por estallido con desalineación o fragmentos en el canal espinal, se suele utilizar una técnica de reducción que utiliza la ligamentotaxis para mejorar los resultados a largo plazo.

El sistema de tornillo de ajuste sagital (SAS) es un sistema de tornillo monoaxial con cabeza fija y sillín deslizante cóncavo que permite el deslizamiento lordótico de la varilla en el plano sagital después de la inserción del tornillo. El SAS también tiene una opción percutánea y se ha utilizado para las fracturas de la columna TL. En particular, el SAS solo permite el movimiento en el plano sagital, lo que permite tanto una fijación segura como una reducción angular. El SAS tiene ciertas ventajas sobre el sistema de tornillos Schanz convencional o los tornillos pediculares monoaxiales / multiaxiales normales para el tratamiento de fracturas de columna TL. Además, hay disponibles dispositivos especializados en reducción de traumatismos para el sistema SAS. En este protocolo de vídeo, discutimos la indicación para el sistema SAS en la fractura por estallido de TL y describimos una técnica de reducción y fijación de la fractura por estallido de TL utilizando el sistema SAS. Además, describimos nuestra serie de casos recientes con evaluación radiológica, incluyendo el ángulo cifótico regional y el porcentaje de pérdida de la altura del cuerpo vertebral anterior, para evaluar el dispositivo de reducción de trauma recientemente introducido.

Introducción

Las fracturas torácicas (TL) son relativamente comunes, ocurren en aproximadamente el 20% de todas las fracturas vertebrales1, y se caracterizan por la retropulsión de los fragmentos fracturados de la columna media hacia el canal espinal. Aunque el tratamiento de las fracturas por estallido de TL se ha estudiado ampliamente, la indicación del tratamiento quirúrgico sigue siendo objeto de debate. Estudios previos han informado que los resultados funcionales a largo plazo pueden no diferir sustancialmente entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para las fracturas por estallido de TL neurológicamente intactas1. Sin embargo, estos estudios comparativos se iniciaron hace décadas, por lo que sus resultados no son aplicables en esta época en la que las técnicas quirúrgicas han mejorado sustancialmente desde entonces.

Los avances recientes en las técnicas quirúrgicas pueden haber cambiado las indicaciones quirúrgicas. Recientemente, los enfoques mínimamente invasivos para las lesiones de TL se han vuelto populares y se han reportado buenos resultados. A pesar de que el tamaño de sus muestras es pequeño, los estudios sobre las nuevas técnicas e implantes emergentes apoyan el tratamiento quirúrgico de las fracturas de TL neurológicamente intactas1.

En general, el tratamiento quirúrgico de las fracturas de LT neurológicamente intactas tiene como objetivo garantizar una buena corrección de la alineación, la reducción de los fragmentos de fractura con ligamentotaxis y una fijación segura 2,3. En pacientes con síntomas neurológicos, a estos objetivos se añade la descompresión directa o indirecta de la estructura neural. Existen variaciones en las técnicas quirúrgicas utilizadas para la fijación posterior de las fracturas por estallido de TL, como la cirugía con y sin fusión, el uso de vertebroplastia, diferentes números de niveles de fijación y el uso de tornillos adicionales en las vértebras fracturadas.

La fijación sin fusión con tornillos pediculares percutáneos (PPS) se realiza comúnmente porque es menos invasiva y permite el movimiento segmentario después de la extracción del implante. Las ventajas de la PPS sobre las técnicas abiertas convencionales no se limitan a las incisiones cutáneas más pequeñas; El SPP se asocia con un menor daño muscular paraespinal en comparación con un abordaje abierto4. Además, un estudio con cadáveres humanos informó que el PPS reduce el riesgo de lesión del nervio de la rama medial, lo que conduce a la denervación del músculo multífido5. En la actualidad, una fractura de TL se encuentra entre las indicaciones más comunes para la cirugía mínimamente invasiva con PPS, y un sistema de PPS mínimamente invasivo sin fusión se asocia con mejores resultados quirúrgicos en pacientes con fracturas por estallido de TL 2,3.

Las técnicas de reducción también son un tema de interés. Desde la década de 1980, el sistema de tornillos Schanz se ha utilizado para el tratamiento de fracturas por estallido de TL; Este sistema permite una buena corrección angular, reducción de la altura vertebral y reducción de fragmentos de retropulsión por ligamentotaxis. Se han reportado buenos resultados con el sistema de tornillos Schanz6. Sin embargo, el sistema Schanz original parece no ser adecuado para el uso percutáneo porque los conectores son demasiado voluminosos y utilizan un sistema de carga lateral.

Por el contrario, el sistema PPS designado, que se desarrolló en la década de 2000, ha sido ampliamente utilizado para diversas afecciones7. Aunque se asocia con una menor invasividad para los músculos de la espalda, un inconveniente de los tornillos multiaxiales convencionales (MAS), en comparación con el sistema Schanz, es que los tornillos tienen menos estabilidad angular debido a una cabeza de tornillo móvil. Los tornillos monoaxiales, que tienen una mejor estabilidad angular que el MAS, también están disponibles como opciones PPS. Sin embargo, a menudo es técnicamente exigente alinear percutáneamente todas las cabezas de los tornillos en el mismo plano que las varillas sin ninguna angulación de los tornillos para evitar una tensión mecánica excesiva en los tornillos o los huesos. Además, la creación de lordosis después de la inserción del tornillo es casi imposible cuando se utilizan tornillos monoaxiales.

Para superar estos problemas, en 2013 se introdujo el sistema de tornillo de ajuste sagital (SAS), cuyo objetivo inicial fue corregir la deformidad de la columna vertebral secundaria a las fracturas. El SAS es un sistema de tornillo monoaxial con una cabeza fija que se asemeja a un tornillo pedicular; Tiene un sillín deslizante cóncavo que permite el deslizamiento lordótico de la caña en el plano sagital después de la inserción del tornillo. Desde entonces, el uso del SAS se ha expandido entre las fracturas agudas por estallido de TL 8,9, así como entre los procedimientos electivos, incluida la corrección de la espondilolistesis10. El SAS solo permite el movimiento en el plano sagital, lo que permite tanto la fijación segura como la reducción angular, que generalmente es imposible después de la inserción del tornillo con tornillos monoaxiales convencionales.

Un estudio biomecánico demostró que el sistema SAS tiene mejores propiedades de desplazamiento de fuerza y resultados de pruebas de fatiga que otros PPS de carga de cabeza, equivalentes al sistema de tornillo Schanz. Los dispositivos de reducción de trauma se pueden conectar a las torres de extensión del sistema SAS y, por lo tanto, se pueden aplicar fuerzas de distracción y angulación en los niveles instrumentados utilizando dicho dispositivo9. También se han reportado buenos resultados para los dispositivos de reducción de trauma utilizados para las fracturas de TL8.

El objetivo de este protocolo es describir la técnica para la corrección de la alineación y los métodos de reducción de fracturas utilizando el sistema SAS en fracturas por rotura TL y discutir las ventajas del sistema SAS. En el siguiente protocolo, se describe la colocación de PPS y la reducción de fracturas utilizando el sistema SAS y el dispositivo de reducción de traumatismos. También mostramos casos representativos que demuestran los resultados de este procedimiento.

Protocolo

Este protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario de Showa (No.2023-017-A) y se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki. El protocolo sigue los lineamientos del comité de ética en investigación humana de nuestra institución. Dado que esta serie de casos representativa es de naturaleza retrospectiva, se renunció al consentimiento informado de cada paciente de acuerdo con la política de la junta de revisión institucional. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes presentados en las figuras y video de este protocolo.

1. Indicación de este protocolo y planificación preoperatoria

  1. Antes de la cirugía, asegúrese de que la indicación sea el uso del sistema SAS y del dispositivo de reducción de traumatismos. Como se mencionó anteriormente, existen controversias con respecto a las indicaciones quirúrgicas de las fracturas por estallido de TL. Analizar los riesgos y beneficios potenciales de la cirugía con el paciente antes de la cirugía sobre la base de la mejor evidencia disponible, incluso si es limitada.
    NOTA: En caso de evidencia limitada, creemos que es aceptable confiar en la experiencia personal del clínico, la opinión experta y el método de tratamiento que se enseña y practica entre los profesionales en la región específica, el grupo lingüístico y la comunidad profesional local11.
    1. Seleccione los siguientes criterios de indicación para el procedimiento de fijación corta percutánea posterior: madurez esquelética, ausencia de osteopenia grave, ausencia de evidencia de lesión de PLL y cumplimiento de al menos uno de los siguientes criterios: clasificación y gravedad de la lesión toracolumbar (TLICS)12 puntuación ≥ 4, cualquier clasificación de Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen (AO)13 fracturas tipo B1 y B2 con PLL intacto, deformidad cifótica local > 15°, deformidad coronal > 10° o incapacidad para tolerar un tratamiento conservador debido a otros problemas médicos/psicológicos/socioeconómicos (Tabla 1).
    2. Seleccione los siguientes criterios de exclusión: colapso segmentario anterior severo y fracturas consecutivas múltiples.
  2. Evaluar el estado óseo del paciente para determinar el uso del dispositivo de reducción de traumatismos.
    NOTA: Evite usar el dispositivo en pacientes con osteoporosis moderada a grave para prevenir fracturas iatrogénicas. Además, no utilice el dispositivo de reducción para pacientes con rotura del ligamento longitudinal posterior (PLL) porque no es posible una reducción del fragmento de retropulsión con ligamentotaxia.
    1. Si el tiempo lo permite, obtenga una resonancia magnética para el diagnóstico de PLL14 y otras lesiones del complejo ligamentoso posterior, incluso si el paciente está neurológicamente intacto. Utilice la TC para evaluar la presencia de "signo cortical inverso" (el fragmento de la pared posterior que gira 180° con la superficie cortical orientada hacia delante y la superficie esponjosa hacia atrás en el canal), lo que indica rotura de PLL y contraindicación de ligamentotaxis. 15
  3. Asegúrese de que la longitud y el diámetro del SAS se midan de antemano utilizando una plataforma de imágenes adecuada, y utilice estas imágenes para simular la trayectoria de cada tornillo. Dibuja líneas en la parte anterior, que se extienden desde los bordes mediales de los pedículos bilaterales. Verifique la ubicación de la intersección bilateralmente entre la línea mencionada anteriormente y la trayectoria ideal del tornillo pedicular.
  4. Realice la cirugía tan pronto como sea razonablemente posible.
    NOTA: Un estudio reportó que la calidad de la reducción de la fractura de TL con ligamentotaxis es mejor cuando se realiza antes16.

2. Posicionamiento del equipo y del paciente

NOTA: El procedimiento requiere fluoroscopia intraoperatoria (o un sistema de navegación).

  1. Use una mesa Jackson abierta para el procedimiento. Coloque al paciente en posición prona y extienda ligeramente las piernas del paciente.
  2. Esfuércese por lograr la alineación normal de la columna vertebral al colocar almohadillas debajo del tórax del paciente y la columna ilíaca anterosuperior bilateral antes de la cirugía para facilitar la reducción y la inserción del tornillo. Revise la vista fluoroscópica lateral y asegúrese de que el abdomen esté libre de compresión.
  3. Cuando se utilice el monitoreo, asegúrese de que todos los electrodos estén colocados de manera segura. Para cirugías de riesgo promedio, como este procedimiento, coloque los electrodos de registro con un montaje de abdomen y tendón en el vasto medial, el tibial anterior y el aductor del dedo gordo para controlar los miotomas principales de las extremidades inferiores.
    NOTA: El uso de la neuromonitorización intraoperatoria se basa en cada protocolo institucional. En nuestra institución, el potencial evocado motor de estimulación transcraneal se utiliza para cirugías de riesgo medio, incluyendo este procedimiento.
  4. Utilice la fluoroscopia para posicionar las vértebras fracturadas y los pedículos de los niveles instrumentados planificados, un nivel por encima y por debajo, así como el nivel fracturado al mínimo, y dos niveles por encima y/o por debajo; Si es necesario, márcalos en la piel. La identificación del nivel fracturado suele ser fácil; Sin embargo, si no está claro o si hay varias vértebras previamente fracturadas, cuente el número de vértebras del sacro o de la primera vértebra torácica. Registre la posición del intensificador de imágenes para garantizar una buena vista anteroposterior (AP) y lateral de la columna vertebral durante la cirugía.
    NOTA: Las placas finales deben estar paralelas a la trayectoria de la imagen en la vista AP. Tenga en cuenta que los mejores ángulos pueden diferir para cada vértebra debido a la lordosis/cifosis local en el área.
  5. Asegúrese de que haya suficiente espacio libre, al menos 30-40 cm, entre el cuerpo del paciente y el intensificador de imagen.
    NOTA: Cada paso del procedimiento del sistema SAS, como la inserción de la aguja con un mazo, el golpeteo y la colocación de tornillos, requiere un cierto espacio libre.

3. Incisiones en la piel e inserción de agujas

  1. Después de la colocación del paciente, prepare el sitio quirúrgico con un desinfectante de la piel a base de alcohol o yodo. A continuación, cubra con un juego de sábanas quirúrgicas desechables y aplique un paño adhesivo para incisión impregnado de yodóforo17.
  2. De manera similar a la inserción estándar de PPS7, haga una incisión lateral a las marcas de la piel de los pedículos. Coloque las incisiones de 1-1,5 cm lateralmente al margen lateral de los pedículos en la columna lumbar según las notas técnicas estándar para PPS.
  3. Disecciona la fascia longitudinalmente después de la incisión en la piel. Haga la incisión en la piel más larga que la de un PPS normal (al menos 2 cm) para prevenir problemas en la piel cuando se use un dispositivo de incisión por traumatismo. Hacer incisiones en la piel relativamente mediales a las incisiones estándar en pacientes con un índice de masa corporal bajo y laterales a las incisiones estándar en pacientes obesos.
    NOTA: Las posiciones deben modificarse en función de los niveles operados: 0-0,5 cm lateral a los pedículos en la columna torácica media. La inserción de la varilla es más fácil con una incisión longitudinal utilizada como sitio de inserción que con incisiones transversales. La incisión larga en la línea media, que no es "percutánea" pero que aún tiene músculos unidos a la lámina, a veces se usa para las fracturas de la columna torácica media-superior porque los pedículos están demasiado cerca para hacer incisiones separadas o en casos que requieren descompresión directa.
  4. Coloque la aguja en la intersección de la apófisis facetaria y transversal después de las incisiones en la piel y la disección de la fascia. Obtenga una imagen AP y asegúrese de que la vértebra no esté rotada.
  5. Golpee suavemente con un mazo, inserte la punta de la aguja en el hueso con control fluoroscópico. A medida que la aguja avanza, asegúrese de que la punta de la aguja se acerque al margen medial del pedículo en la imagen AP.
  6. Obtener una imagen lateral cuando la aguja se encuentra cerca del margen medial del pedículo. Confirme que la punta de la aguja esté ubicada anterior a la pared posterior de la vértebra y cerca del punto de intersección descrito.
  7. Repita todos los pasos bilateralmente de los pasos 3.2 a 3.5 para tantos niveles instrumentados como sea necesario. Asegúrese de que las agujas bilaterales estén colocadas en paralelo, asemejándose a un rectángulo y no a un trapecio. Considere hacer la incisión más grande en caso de degeneración facetaria y aplanamiento causado por el uso de un rongeur o barra quirúrgica al colocar las agujas; Lograr una buena posición es difícil debido a un hueso tan prominente.

4. Inserción del tornillo de ajuste sagital

  1. Inserte la guía a través del orificio canulado de la aguja después de la inserción. Asegúrese de que el alambre no rompa la corteza anterior.
    NOTA: La corteza anterior del cuerpo vertebral no siempre se superpone con el margen anterior de la vértebra en la vista fluoroscópica lateral debido a la morfología ósea. Vuelva a revisar la forma de la vértebra en las imágenes de TC axial antes de la inserción de la aguja.
  2. Utilice un grifo canulado de 1 mm de tamaño inferior para golpear. Ensamble los extensores de lengüeta y la tapa en los tornillos SAS e inserte los tornillos en las vértebras (Figura 1). Repita todos los pasos de los pasos 4.1 a 4.2 para tantos niveles instrumentados como sea necesario.
    NOTA: Coloque todos los tornillos SAS paralelos a las placas finales en el plano sagital para maximizar la fuerza de distracción del dispositivo de reducción. Tenga en cuenta que el riesgo de pinzamiento de la varilla en la unión facetaria, la lámina o el proceso espinoso aumentará si las cabezas de los tornillos están ubicadas oblicuamente en el plano coronal.
  3. Si es necesario, realice modificaciones en la fijación en este paso, como tornillos intermedios (tornillos en la vértebra fracturada) y tornillos adicionales en los dos niveles superior/inferior en casos de deformidad grave o disminución de la resistencia ósea. Inserte tornillos adicionales después de la reducción de fracturas según sea necesario.
    NOTA: Al insertar tornillos en la vértebra fracturada, asegúrese de que los instrumentos no sobrepasen la pared anterior de la vértebra. El hueso fracturado ofrece una resistencia significativamente menor, y los instrumentos afilados pueden desviarse fácilmente hacia delante debido al vacío de la fractura.
    Los tornillos multiaxiales normales generalmente se usan para tornillos intermedios o tornillos adicionales porque las conexiones de varilla pueden volverse difíciles cuando se usa el SAS para estos niveles. Cuando utilice tornillos intermedios, asegúrese de que no haya ninguna fractura en los pedículos.

5. Reducción de fracturas mediante un dispositivo de reducción de traumatismos

NOTA: Este proceso ha sido descrito anteriormente10.

  1. Coloque el piñón distractor del dispositivo de reducción en una posición neutra. Deslice la cremallera del distractor en el piñón del distractor.
  2. Coloque las guías internas en los extensores hasta que estén completamente asentados. Asegúrese de que el módulo distractor esté colocado en los postes de los extensores y que el módulo distractor esté completamente asentado.
  3. Coloque los módulos de lordosis en una posición neutra. Asegúrese de girar la tecla de distracción para distraer y obtener ligamentotaxis.
  4. Estire el ligamento longitudinal posterior y lleve los segmentos del cuerpo vertebral de vuelta al cuerpo vertebral desde el canal espinal para restaurar la altura del cuerpo vertebral.
    NOTA: Aumente el tamaño de la incisión para asentar el dispositivo si el dispositivo pellizca la piel circundante. Asegurar que la aplicación profunda adecuada del dispositivo sea imposible en pacientes con obesidad mórbida. Los dispositivos normales de distracción/compresión para el sistema PPS todavía se pueden usar en estos pacientes.
  5. Ajuste el indicador de lordosis a cero en el módulo de lordosis para que el indicador de lordosis se deslice a lo largo de la gradilla y permita estimar el grado de lordosis que se ha aplicado. Cada marca en el módulo de lordosis es de 2,5°. Compruebe la alineación en tiempo real con fluoroscopia durante esta maniobra.
  6. Apriete los mangos para restaurar la lordosis y controlar la corrección de la lordosis bajo fluoroscopia. Verifica la corrección final. (Figura 2 y Figura 3).
    1. Si se considera necesario, realice la vertebroplastia utilizando sustituto óseo de hidroxiapatita o cemento óseo en este punto. Coloque una aguja guía, seguida de un alambre, un dilatador y un insertador, en la vértebra fracturada mediante un abordaje transpedicular.
      NOTA: Es crucial asegurarse de que todos los instrumentos permanezcan dentro del hueso durante el procedimiento, ya que es más probable que se rompa la corteza vertebral dada la integridad comprometida del hueso fracturado. La colocación de tornillos intermedios también es posible después de la vertebroplastia. Si se utiliza cemento óseo, prepare los tornillos con anticipación para asegurar su inserción antes de que el cemento óseo se haya consolidado por completo.

6. Conexión de varilla

  1. Mida las longitudes de las varillas con una regla de varilla colocada en las cabezas de los tornillos o una medida colocada en la piel. Corte las varillas al menos 5 mm más largas que las medidas para evitar la escasez de longitud de la varilla; Vuelva a confirmar la longitud con una medida antes de la inserción. Para fracturas en o por debajo del nivel torácico medio, inserte las varillas a través de la incisión superior. Para las fracturas torácicas superiores, inserte las varillas desde las incisiones más bajas, ya que la inserción de varillas en la dirección craneal a caudal suele ser difícil debido a la forma cifótica de la columna torácica.
    NOTA: La flexión de la varilla suele ser innecesaria a nivel de la unión torácica o toracolumbar. Para el nivel lumbar, es necesario doblar las varillas o usar varillas predobladas para que coincidan con la lordosis lumbar.
  2. Asegúrese nuevamente de que todos los implantes, varillas y cabezas de tornillos estén ubicados debajo de la capa fascial antes del cierre para prevenir el síndrome compartimental de los músculos de la espalda.
  3. Aplique tornillos de fijación para fijar la varilla en una posición adecuada. Si la aplicación del tornillo de fijación es difícil, verifique la profundidad de los tornillos y ajústelos adecuadamente.
    NOTA: Asegúrese de que las varillas bilaterales estén colocadas paralelas en el plano coronal para deslizar ambas varillas adecuadamente durante la reducción.

7. Cierre de heridas y postratamiento

  1. Irrigar las heridas con 500-1.000 mL de solución de povidona yodada diluida al 0,5%18,19. A continuación, aplicar una sutura en capas con sutura de polifilamento absorbible antibacteriano de tamaño 0 para el cierre de la capa fascial y sutura de polifilamento absorbible antibacteriano 2-0 o 3-0 para la capa subcutánea. Cierre la capa epidérmica con un pegamento adhesivo tópico para la piel o un vendaje adhesivo fino. Asegúrese nuevamente de que todos los implantes, varillas y cabezas de tornillos estén ubicados debajo de la capa fascial antes del cierre para prevenir el síndrome compartimental de los músculos de la espalda20.
  2. Use un aparato ortopédico suave para mayor comodidad y comience la deambulación lo antes posible.
    NOTA: Aunque no hay evidencia clara que respalde el uso de un aparato ortopédico después de la cirugía de fractura de columna21, se puede aplicar un aparato ortopédico tipo Jewett para pacientes que tienen ciertos factores de riesgo de pérdida por reducción, como desalineación espinal preexistente u osteoporosis, según la discreción del médico tratante.
  3. Use acetaminofén intravenoso y oral como medicamento de primera línea para el manejo del dolor o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para controlar el dolor intenso y reducir el uso de opioides. Dar de alta al paciente después de confirmar que puede deambular de manera segura fuera del hospital.
    NOTA: Trate de minimizar la dosis de AINE, ya que probablemente inhiban la fusión ósea después de la cirugía de fusión espinal22, aunque el efecto de los AINE en la cicatrización ósea después de una fractura espinal aún no es concluyente23. Además, minimizar el uso de opioides, ya que los opioides pueden inhibir la cicatrización ósea24 y se asocian con diversas complicaciones y tasas de reingreso más altas25.
  4. Realizar seguimiento radiológico según protocolo institucional. Para seguir este protocolo, obtenga radiografías AP y laterales inmediatamente y a los 1, 3, 6 y 9 meses después de la cirugía. Además, obtenga tomografías computarizadas postoperatorias antes de la extracción del implante, aproximadamente 1 año después de la cirugía, para confirmar la unión ósea.
    1. Para la evaluación radiológica, se utiliza el ángulo cifótico regional (RKA) y el porcentaje de pérdida de la altura del cuerpo vertebral anterior (%AVB) en las radiografías laterales (Figura 1).
      1. Mida el RKA del segmento fracturado como el ángulo entre la placa terminal superior de la vértebra adyacente superior y la placa terminal inferior de las vértebras adyacentes inferiores26.
      2. Calcule el %AVB como la altura anterior de la vértebra fracturada dividida por la media de la altura anterior de las dos vértebras adyacentes utilizando la siguiente fórmula:
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        Donde la altura del cuerpo vertebral anterior de la vértebra fracturada se marca como0, y las alturas del cuerpo vertebral anterior de las vértebras adyacentes superiores e inferiores se marcan como1 y 2, respectivamente27.
        NOTA: Utilizamos %AVB porque el RKA podría mejorarse incluso si la vértebra fracturada no se reduce, debido a la flexibilidad del disco intervertebral.
  5. Retire el implante aproximadamente 1 año después de la cirugía inicial para restaurar el movimiento segmentario y prevenir las consecuencias a largo plazo asociadas con la región fija.
    NOTA: Los pacientes que se habían sometido a la extracción del implante tenían una mejor calidad de vida y menos síntomas que los que no se habían sometido a la extracción del implante28.

Resultados

Selección de pacientes
Se revisaron retrospectivamente los registros de pacientes con fracturas traumáticas por estallido que fueron intervenidos quirúrgicamente entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de octubre de 2023 en nuestro hospital universitario. Se incluyeron en el análisis final los pacientes que se sometieron a fijación posterior con dispositivos SAS utilizando un dispositivo de reducción de trauma y que cumplieron con los siguientes criterios.

Recopilación de datos y clasificaciones
La información sobre la edad, el sexo biológico y el nivel de fractura se obtuvo de las historias clínicas de los pacientes. Durante el período de estudio, el SAS se utilizó inicialmente sin un dispositivo especializado en reducción de trauma (grupo SAS). Posteriormente, se dispuso de un nuevo dispositivo especializado en reducción de trauma9 y empleamos este dispositivo en todos los casos (SAS con nuevo grupo de dispositivos de trauma). En consecuencia, se realizaron análisis para estratificar los resultados a partir del uso del nuevo dispositivo de reducción del trauma. Junto con la clasificación AO13 y la puntuación total TLICS12 , también se evaluó preoperatoriamente la clasificación de carga compartida (LSC), un sistema de clasificación de la conminución del cuerpo vertebral29.

Resultados radiológicos y complicaciones
A todos los pacientes se les realizó radiografía lumbar y lateral en el preoperatorio, postoperatorio y en el seguimiento final. La evaluación radiográfica incluyó mediciones de RKA y %AVB, como se muestra en el paso 1.1 del protocolo. Además, se registraron las complicaciones intra/postoperatorias relacionadas con la cirugía o los dispositivos.

Resultados de series de casos representativos:
Un total de 15 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. La PLL se consideró intacta en todos los casos en la resonancia magnética preoperatoria, y ningún paciente mostró ningún signo cortical inverso o sospecha de lesión de la PLL en la fluoroscopia intraoperatoria. La mediana de tiempo entre la lesión inicial y la operación fue de 4,5 días (rango: 1-12 días). Los motivos de cirugía tardía (>7 días) fueron el traumatismo craneoencefálico concomitante que requirió cirugía, el estado respiratorio inestable debido a un neumotórax traumático y las razones administrativas hospitalarias, como la disponibilidad de quirófanos. Los 15 pacientes fueron incluidos en el análisis final. La mediana de edad fue de 31,0 años y el 73,3% (11/15) de los pacientes eran del sexo masculino (Tabla 2).

Cinco pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con el sistema SAS convencional, mientras que los otros 10 se sometieron a fijación con el nuevo sistema SAS. En la clasificación AO, la mayoría de los tipos de fractura por estallido se clasificaron como Tipo A (lesiones por compresión), específicamente Tipo A3 (estallido incompleto) o A4 (estallido completo). Dos casos fueron categorizados como Tipo B (lesiones por distracción). La puntuación total de TLICS fue de 3,9, y más de la mitad de los pacientes se clasificaron con una puntuación de TLICS ≥ 4. La puntuación media del LSC fue de 6,8 (Tabla 3).

El RKA medio mejoró en promedio 5,0° en el SAS con el grupo de dispositivos convencionales y 3,3° en el SAS con el nuevo grupo de dispositivos de trauma. El %AVB mejoró en ambos grupos (Tabla 4). En cuanto a la RKA, dado que la alineación local es diferente según los niveles vertebrales y se incluyó una proporción sustancial de fracturas de columna lumbar inferior, como L4 o L5, solo se muestran en la tabla los cambios entre los valores pre y postoperatorios. La única complicación notificada fue un caso de ISQ superficial que requirió desbridamiento en el grupo del nuevo dispositivo.

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Figura 1: Incisión e inserción del tornillo. Las incisiones verticales se colocan 1-1,5 cm lateralmente al margen lateral de los pedículos en la columna lumbar según las notas técnicas estándar para PPS. Los extensores de lengüeta y la tapa deben ensamblarse con tornillos SAS. Abreviaturas: PPS = tornillo pedicular; SAS = tornillo de ajuste sagital. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Reducción de fracturas con un dispositivo de reducción de traumatismos. (A) El indicador de lordosis se pone a cero en el módulo de lordosis. (B) Se aprietan los mangos para restaurar la lordosis. La corrección de la lordosis se controla mediante fluoroscopia y se debe verificar la corrección final. (C) La reducción se ha completado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Reducción de fracturas y mediciones. Se muestra la imagen de la fluoroscopia. Neutro: El indicador de lordosis se pone a cero en el módulo de lordosis. Reducción: Se aprietan las asas para restaurar la lordosis y se corrige la altura de la pared anterior de las vértebras fracturadas. Después: Inserte los tornillos pediculares en las vértebras fracturadas y la fijación se completará con la conexión de la varilla. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Contraindicaciones para la fijación percutánea segmentaria corta sin fusión mediante tornillo de ajuste sagital. Abreviaturas: PLL = Ligamento longitudinal posterior; AO: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Datos demográficos. Abreviatura: SAS = tornillo de ajuste sagital. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 3: Clasificaciones y puntuaciones. Abreviaturas: AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen; TLICS = clasificación y gravedad de la lesión toracolumbar; LSC = clasificación de reparto de carga; SAS = tornillo de ajuste sagital Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 4: Parámetros de reducción de fracturas. Abreviaturas: RKA = ángulo cifótico regional; %AVB = % de pérdida de altura del cuerpo vertebral anterior; SAS = tornillo de ajuste sagital. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Discusión

En este manuscrito de video, describimos nuestro procedimiento de fijación mínima invasiva posterior para las fracturas por estallido de TL utilizando el sistema SAS y un dispositivo de reducción de trauma. Nuestra serie de casos representativa mostró una buena corrección de la deformidad cifótica local y de la morfología vertebral. En estudios previos, el potencial de reducción de la cifosis es del 5-9% utilizando un enfoque abierto30. Nuestros datos demostraron resultados comparables a los del abordaje abierto, incluso con un abordaje percutáneo. Esto es consistente con un metanálisis del tratamiento de las fracturas por estallido de TL que informó un alto nivel de evidencia sobre la efectividad de la fijación con tornillos pediculares sin fusión y abordajes percutáneos menos invasivos1.

Como se muestra en la Tabla 1, el sistema SAS y el dispositivo de reducción de trauma son especialmente beneficiosos para ciertos tipos de fractura, pero tienen poco beneficio adicional sobre los sistemas PPS monoaxiales o poliaxiales convencionales para otros tipos. El sistema SAS y el dispositivo de reducción de trauma se pueden utilizar independientemente de los síntomas neurológicos. Los pacientes con síntomas neurológicos y compresión nerviosa a menudo requieren descompresión directa de los nervios. La laminectomía se puede realizar antes o después de la aplicación percutánea de SAS, aunque la exposición quirúrgica es más fácil cuando se realiza antes de la instrumentación. Un estudio relató que la calidad de la reducción de la fractura de TL con ligamentotaxis es mejor cuando se realiza precozmente16.

En los pacientes con fractura de TL con lesión medular traumática de TL, aunque la literatura es escasa, un metaanálisis mostró una mejoría significativa en los pacientes sometidos a descompresión dentro de las 8 h posteriores a la lesión31. La cirugía precoz también disminuye la tasa de complicaciones en los pacientes con fractura de TL con lesión neurológica32. Para los pacientes con politraumatismos, la cirugía precoz de la fractura de TL suele ser beneficiosa33. Sin embargo, existen diferencias individuales sustanciales en los pacientes politraumatizados. Un pequeño estudio sugirió que las lesiones AO tipo A tienen menos beneficio en la estabilización temprana de la columna vertebral en comparación con las lesiones tipo B y C34. Por lo tanto, los planes quirúrgicos deben adaptarse a la condición del paciente y a los recursos institucionales.

Hay tres maneras de hacer incisiones en la piel para la colocación de tornillos mínimamente invasivos: incisiones transversales intermitentes, incisiones longitudinales intermitentes o incisiones largas en la piel de la línea media con inserción de tornillos transfasciales. La inserción de la varilla es más fácil con una incisión longitudinal utilizada como sitio de inserción que con incisiones transversales. Mediante el uso de incisiones transversales, el ajuste del ángulo de inserción es más fácil y especialmente beneficioso para los pacientes con rotación vertebral. Por lo general, utilizamos incisiones longitudinales en los sitios de inserción de la varilla e incisiones longitudinales transversales o intermitentes en otros lugares. La incisión larga en la línea media, que no es "percutánea" pero que aún tiene músculos unidos a la lámina, a veces se usa para las fracturas de la columna torácica media-superior porque los pedículos están demasiado cerca para hacer incisiones separadas o en casos que requieren descompresión directa. Los estudios demostraron que el abordaje PPS con incisión en la línea media mostró mejores resultados en la deambulación, el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre y el consumo de analgésicos postoperatorios que el abordaje abierto convencional35.

En nuestra experiencia, el paso clave para una reducción exitosa es la inserción de tornillos paralelos a las placas finales. Si los tornillos se colocan en posiciones divergentes en el plano sagital, la corrección de la lordosis puede ser difícil. Además, debido a que el SAS está expuesto a una fuerza sustancial durante la maniobra de reducción, la reducción puede causar el aflojamiento del tornillo debido a una tensión excesiva. La inserción de los tornillos más largos posibles es otro factor clave para obtener una buena corrección y evitar que el tornillo se afloje. Los estudios han demostrado que los tornillos más largos proporcionan una fijación más segura36.

Con respecto al número de niveles de fijación, la fijación de segmento corto, como uno por encima a uno por debajo, puede preservar más movimiento segmentario y puede prevenir trastornos segmentarios adyacentes. Sin embargo, varios estudios sugieren que la instrumentación de tornillo pedicular, de segmento corto, se asocia con una alta tasa de fallas. Hasta la fecha, no existe consenso sobre este tema37. A pesar de esto, los tornillos intermedios, que son tornillos pediculares colocados en vértebras fracturadas, también se han vuelto comunes. Los tornillos intermedios pueden aumentar la rigidez del implante, reducir la tensión sobre otros tornillos y mejorar los resultados clínicos38,39. Un estudio clínico demostró que los pacientes con una construcción de seis tornillos y la construcción con tornillos intermedios exhiben una tasa de fracaso más baja que aquellos con una construcción de cuatro tornillos40. Siempre consideramos el uso de tornillos intermedios a menos que existan contraindicaciones, como fracturas de pedículos. Además, si no se pueden utilizar uno o más tornillos intermedios por determinadas razones, a menudo ampliamos la fijación a un nivel superior más porque los niveles inferiores suelen tener más movimiento.

Otra modificación de esta técnica es la vertebroplastia. Durante décadas, se han utilizado varias técnicas para rellenar el espacio vertebral, y los materiales injertados incluyen hueso esponjoso, palos de hidroxiapatita (HA) y cemento óseo. Los estudios de modelos de elementos finitos han demostrado que la instrumentación de segmento corto aumentada con vertebroplastia de cemento a nivel de fractura aumenta la rigidez más allá de la instrumentación sola39,41. En nuestra experiencia con el sistema SAS, es poco probable que una fractura vacía en el centro del cuerpo vertebral en un paciente joven colapse si las cortezas externas están bien unidas. Por lo tanto, no utilizamos la vertebroplastia en estos pacientes. Además, a menudo utilizamos la vertebroplastia de cemento con tornillos intermedios en pacientes mayores. Además, el AH se utiliza para rellenar el hueco y apoyar la placa terminal en pacientes jóvenes con huecos de fractura justo debajo de la placa terminal superior. Sin embargo, hay pruebas limitadas con respecto a este método y se necesitan más estudios.

Varias complicaciones se asocian con la cirugía de fractura de TL. A continuación se enumeran las complicaciones específicas del procedimiento y su tratamiento relacionado.

La mala colocación de los tornillos puede provocar lesiones nerviosas, fracturas iatrogénicas, fallos del implante y pérdida de corrección. Siga los procedimientos adecuados en cada paso con guía fluoroscópica. Si se dispone de ella, se debe utilizar una tomografía computarizada intraoperatoria con un sistema de navegación42, especialmente para los pacientes con una columna vertebral gravemente degenerada que dificulta la identificación de los pedículos en la vista fluoroscópica AP.

Los grandes vasos o ramas corren peligro al insertar alambres o agujas durante el procedimiento de PPS43,44. Se han reportado varios casos que ponen en peligro la vida. La planificación preoperatoria cuidadosa y el monitoreo fluoroscópico en tiempo real son clave para la prevención.

Hay que tener cuidado con los signos vitales inesperados , como la presión arterial baja; Los cirujanos vasculares deben ser consultados inmediatamente ante la sospecha de una lesión importante de los grandes vasos. Se ha reportado una intervención exitosa con diagnóstico precoz con angiografía y procedimientos radiológicos intervencionistas45.

La fractura vertebral intraoperatoria iatrogénica y la rotura del implante durante la reducción pueden ocurrir cuando se aplica una fuerza de reducción excesiva al dispositivo. La monitorización fluoroscópica en tiempo real puede ayudar a evitar una tensión excesiva en los implantes o los huesos. En caso de que se produzca una fractura a nivel instrumentado, el nivel de fusión puede extenderse un nivel por encima o por debajo.

Los dispositivos de reducción de trauma deben usarse con cuidado o evitarse en pacientes con osteoporosis46. Se debe tener mucho cuidado al aplicar fuerza reductora a los huesos osteoporóticos. El estándar diagnóstico para la baja densidad mineral ósea es la absorciometría dual de rayos X (DXA); sin embargo, a menudo es difícil obtener una DXA antes de la cirugía de fractura de TL. En tales casos, evaluamos el valor unitario de Hounsfield en el cuerpo vertebral en la TC como marcador sustituto de la DXA. Aproximadamente <150 y <110 se consideran umbrales diagnósticos de osteopenia y osteoporosis, respectivamente47. En casos de osteoporosis grave, se deben considerar enfoques quirúrgicos alternativos. Estos pueden incluir cifoplastia de cemento si la pared vertebral posterior está intacta o un enfoque quirúrgico antero-posterior combinado para minimizar el estrés excesivo en la instrumentación posterior.

El síndrome compartimental debido a la colocación inadecuada de varillas sobre la fascia puede resultar en una infección profunda del sitio quirúrgico (ISQ). La herida debe cerrarse solo después de asegurarse de que todos los implantes estén colocados debajo de la fascia20. En caso de que ocurra, el compartimento debe ser liberado quirúrgicamente lo antes posible.

La ISQ puede ocurrir después de la fijación de PPS. La herida debe lavarse con povidona solución de yodo48 antes del cierre y suturarse firmemente en cada capa para evitar la ISQ. Aunque se trata de un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, las heridas no deben ser demasiado pequeñas. La necrosis de la piel causada por una herida excesivamente estirada debido a una incisión demasiado pequeña puede provocar ISQ. Además, una pequeña incisión puede provocar el enredo del paño quirúrgico en la herida durante la inserción de PPS. Un estudio demostró que los paños de incisión adhesivos impregnados con yodóforo reducen la ISC postoperatoria en comparación con los paños de incisión adhesivos no impregnados17.

Aunque la alineación obtenida suele estar bien conservada en los pacientes con fijación de SAS, puede producirse un desplazamiento secundario . En una revisión sistemática49, aproximadamente el 70% de los estudios observacionales informaron diversos grados de pérdida de la corrección sagital o deformidad por cifosis local. El grado de deformidad osciló entre 0 y 64°. Un estudio demostró que el 15% de sus pacientes presentan una pérdida de altura >20%, y una edad en el momento de la operación > 43 años y una pérdida de altura corporal preoperatoria > 54% son factores de riesgo para la pérdida secundaria de altura vertebral después de la cirugía50.

Las deformidades cifóticas también se pueden notar después de la extracción del implante. Un alto grado de cifosis local preoperatoria y una alta proporción de compromiso del canal en la tomografía computarizada preoperatoria son factores de riesgo para la recurrencia de la cifosis después de la extracción del tornillo51. Sin embargo, se necesitan más estudios para hacer recomendaciones sólidas e informar a los pacientes sobre la posibilidad de recurrencia de la deformidad durante el seguimiento y después de la extracción del implante. Tenga en cuenta que es posible que se requiera cirugía correctiva adicional en casos de desplazamiento secundario grave.

A pesar de su utilidad, nuestra técnica SAS tiene algunas limitaciones. En primer lugar, esta técnica de reducción tiene cierto riesgo de fracaso del implante o fracturas iatrogénicas; Por lo tanto, no se recomienda para pacientes con osteoporosis severa. Aunque solo unos pocos estudios han evaluado directamente la seguridad de las maniobras de reducción de fracturas para los pacientes con fractura de TL con osteoporosis, muchos estudios han informado del impacto negativo de la osteoporosis en los resultados de la cirugía electiva de la columna vertebral52. Los tornillos pediculares aumentados con cemento se han utilizado recientemente para tratar a pacientes con osteoporosis. Un pequeño estudio reportó una buena reducción de los fragmentos de retropulsión en la fractura vertebral osteoporótica con ligamentotaxis utilizando tornillos aumentados con cemento53. Sin embargo, la cantidad de fuerza de reducción que puede ser tolerada por el aumento de cemento sigue sin estar clara. Además, no existe un valor de corte claro para la resistencia ósea específicamente para el uso de este sistema SAS. Otro problema es que puede producirse una pérdida de corrección durante el seguimiento o después de la retirada del implante. Un estudio reciente demostró que la destrucción severa del disco y de la placa terminal en el momento de la lesión inicial se asocia con la pérdida de la corrección y la presencia de dolor lumbar después de la cirugía de fractura por estallido de TL37. La interacción entre las vértebras, los discos y las placas terminales aún no se ha dilucidado, y estos problemas deben abordarse en estudios futuros.

Divulgaciones

I.O. recibe honorarios por conferencias de Medtronic. Los otros autores declaran que no tienen conflictos de intereses con respecto a los materiales o métodos utilizados en este estudio o los hallazgos especificados en este artículo.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer al Sr. Yudai Watanabe, representante de Medtronic, por la información sobre el implante, a Editage por editar y revisar este manuscrito en inglés, y a los técnicos de radiología y a todo el personal quirúrgico por ayudar a obtener imágenes quirúrgicas.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
3M Ioban 2 paño de incisión antimicrobiano3MMSDS_0832279_US_EN_RDScortina de incisión adhesiva impregnada de yodofor 
CDH Solera Longitud II   SASMedtronicSistema SAS
CDH Solera Voyager FNS SASMedtronicSistema SAS
DERMABOND ADVANCED Adhesivo tópico para la pielEthicon Inc.Pegamento adhesivo cutáneo tópico o vendaje adhesivo fino
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.Sistema de comunicación y archivo de imágenes
Aparato ortopédico Jewett(Varios fabricantes)Aparato ortopédico tipo Jewett
Nforce Trauma MedtronicDispositivo de reducción de traumatismos
OEC EliteGE healthcareFluoroscopia/intensificador de imagen/arco en C
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5Aparato ortopédico suave
Tiras estériles Cierre cutáneo estándar3MMSDS_1084623_US_EN_AISVendaje adhesivo fino.
Juego de instrumentos de traumaMedtronicDispositivo de reducción de trauma
Vicryl Plus Antibacterial 0Ethicon Inc.VCP587HSutura de polifilamento absorbible antibacteriano
Vicryl Plus Antibacteriano 2-0Ethicon Inc.VCP453HSutura de polifilamento absorbible antibacteriana
Vicryl Plus Antibacterial 3-0Ethicon Inc.VCP398HSutura de polifilamento absorbible antibacteriana

Referencias

  1. Scheer, J. K., et al. Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures: A systematic review of operative management across 20 years. Global Spine J. 5 (1), 73-82 (2015).
  2. Ni, W. F., et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech. 23 (8), 530-537 (2010).
  3. Proietti, L., et al. Posterior percutaneous reduction and fixation of thoraco-lumbar burst fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (5), 455-460 (2014).
  4. Ohba, T., Ebata, S., Haro, H. Comparison of serum markers for muscle damage, surgical blood loss, postoperative recovery, and surgical site pain after extreme lateral interbody fusion with percutaneous pedicle screws or traditional open posterior lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 415(2017).
  5. Regev, G. J., Lee, Y. P., Taylor, W. R., Garfin, S. R., Kim, C. W. Nerve injury to the posterior rami medial branch during the insertion of pedicle screws: Comparison of mini-open versus percutaneous pedicle screw insertion techniques. Spine (Phila Pa 1976). 34 (11), 1239-1242 (2009).
  6. Toyone, T., Tanaka, T., Kato, D., Kaneyama, R., Otsuka, M. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation: A prospective study. Spine (Phila Pa 1976). 31 (7), E208-E214 (2006).
  7. Ishii, K., et al. The history and development of the percutaneous pedicle screw (pps) system. Medicina (Kaunas). 58 (8), 1064(2022).
  8. Hoffmann, M. F., Kuhlmann, K., Schildhauer, T. A., Wenning, K. E. Improvement of vertebral body fracture reduction utilizing a posterior reduction tool: A single-center experience. J Orthop Surg Res. 18 (1), 321(2023).
  9. Linhart, C., et al. A novel device for closed reduction and percutaneous fixation of thoracolumbar fractures. In Vivo. 36 (1), 384-390 (2022).
  10. Jasinski, J., Tong, D., Hanson, C., Soo, T. Sagittal adjusting screws for the correction of grade iv spondylolisthesis in a patient with ehlers-danlos syndrome: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2 (2), Case21196(2021).
  11. Dandurand, C., et al. Understanding decision making as it influences treatment in thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: Conceptual framework and methodology. Global Spine J. 14 (1_suppl), 8s-16s (2024).
  12. Lee, J. Y., et al. Thoracolumbar injury classification and severity score: A new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 10 (6), 671-675 (2005).
  13. Vaccaro, A. R., et al. Aospine thoracolumbar spine injury classification system: Fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2028-2037 (2013).
  14. Grenier, N., et al. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: Correlative mr and anatomic study. Radiology. 171 (1), 197-205 (1989).
  15. Arlet, V., Orndorff, D. G., Jagannathan, J., Dumont, A. Reverse and pseudoreverse cortical sign in thoracolumbar burst fracture: Radiologic description and distinction--a propos of three cases. Eur Spine J. 18 (2), 282-287 (2009).
  16. Cirillo, J. I., et al. Surgical timing prevails as the main factor over morphologic characteristics in the reduction by ligamentotaxis of thoracolumbar burst fractures. BMC Surg. 23 (1), 166(2023).
  17. Gencer, A., Schichor, C., Tonn, J. C., Siller, S. Reducing the rate of surgical site infection using iodophor-impregnated adhesive incision draping in spine surgery compared with standard adhesive incision draping: A study in 2279 patients. J Neurosurg Spine. 40 (2), 248-254 (2024).
  18. Yamada, K., et al. Evidence-based care bundles for preventing surgical site infections in spinal instrumentation surgery. Spine (Phila Pa 1976). 43 (24), 1765-1773 (2018).
  19. Carballo Cuello, C. M., Fernández-De Thomas, R. J., De Jesus, O., De Jesús Espinosa, A., Pastrana, E. A. Prevention of surgical site infection in lumbar instrumented fusion using a sterile povidone-iodine solution. World Neurosurg. 151, e700-e706 (2021).
  20. Sudhir, G., Adsul, N. M., Acharya, S., Chahal, R. S. Compartment syndrome of lumbar paraspinal musculature after percutaneous pedicle screw fixation. Surg Neurol Int. 9, 190(2018).
  21. Nourian, S. M. A., Mozafari, S., Farzinnia, S., Saeidi, M., Bahrami, M. Evaluation of postoperative bracing on unstable traumatic lumbar fractures after pedicle screw fixation. Int J Burns Trauma. 12 (4), 168-174 (2022).
  22. Lindsay, S. E., Philipp, T., Ryu, W. H. A., Wright, C., Yoo, J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the acute post-operative period are associated with an increased incidence of pseudarthrosis, hardware failure, and revision surgery following single-level spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976). 48 (15), 1057-1063 (2023).
  23. Piche, J. D., Muscatelli, S., Ahmady, A., Patel, R., Aleem, I. The effect of non-steroidal anti-inflammatory medications on spinal fracture healing: A systematic review. J Spine Surg. 7 (4), 516-523 (2021).
  24. Lambrechts, M. J., et al. The inhibitory effect of NSAIDs and opioids on spinal fusion: An animal model. Spine (Phila Pa 1976). 49 (12), 821-828 (2024).
  25. Ballatori, A. M., et al. Post-operative complications associated with long-term NSAID or long-term opioid use prior to lumbar spinal fusion surgery. Clin Neurol Neurosurg. 236, 108093(2024).
  26. Nguyen, N. Q., Phan, T. H. The radiological complications of short-segment pedicle screw fixation combined with transforaminal interbody fusion in the treatment of unstable thoracolumbar burst fracture: A retrospective case series study in Vietnam. Orthop Res Rev. 14, 91-99 (2022).
  27. Mumford, J., Weinstein, J. N., Spratt, K. F., Goel, V. K. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine (Phila Pa 1976). 18 (8), 955-970 (1993).
  28. El Saman, A., Meier, S. L., Rüger, F., Hörauf, J. A., Marzi, I. Impact of implant removal on quality of life and loss of correction in the treatment of traumatic fractures of the thoracolumbar spine. Brain Spine. 4, 102845(2024).
  29. Mccormack, T., Karaikovic, E., Gaines, R. W. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 19 (15), 1741-1744 (1994).
  30. Loibl, M., et al. Spinal fracture reduction with a minimal-invasive transpedicular schanz screw system: Clinical and radiological one-year follow-up. Injury. 46 (Suppl 4), S75-S82 (2015).
  31. Bhimani, A. D., Carr, M. T., Al-Sharshai, Z., Hickman, Z., Margetis, K. Ultra-early (≤8 hours) surgery for thoracolumbar spinal cord injuries: A systematic review and meta-analysis. N Am Spine Soc J. 16, 100285(2023).
  32. Ruddell, J. H., Depasse, J. M., Tang, O. Y., Daniels, A. H. Timing of surgery for thoracolumbar spine trauma: Patients with neurological injury. Clin Spine Surg. 34 (4), E229-E236 (2021).
  33. Bliemel, C., et al. Early or delayed stabilization in severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the trauma registry of dgu: Treatment of spine injuries in polytrauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 76 (2), 366-373 (2014).
  34. Kobbe, P., et al. Early spinal injury stabilization in multiple-injured patients: Do all patients benefit. J Clin Med. 9 (6), 1760(2020).
  35. Ulutaş, M., Seçer, M., Çelik, S. E. Minimally invasive mini open split-muscular percutaneous pedicle screw fixation of the thoracolumbar spine. Orthop Rev (Pavia). 7 (1), 5661(2015).
  36. Berlemann, U., Cripton, P. A., Rincon, L., Nolte, L. P., Schläpfer, F. Pull-out strength of pedicle hooks with fixation screws: Influence of screw length and angulation. Eur Spine J. 5 (1), 71-73 (1996).
  37. Hashimura, T., et al. Correction loss following short-segment posterior fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures related to endplate and intervertebral disc destruction. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 174(2023).
  38. Han, Y., Ma, J., Zhang, G., Huang, L., Kang, H. Percutaneous monoplanar screws versus hybrid fixed axial and polyaxial screws in intermediate screw fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures: A case-control study. J Orthop Surg Res. 19 (1), 85(2024).
  39. Liao, J. C., Chen, W. P., Wang, H. Treatment of thoracolumbar burst fractures by short-segment pedicle screw fixation using a combination of two additional pedicle screws and vertebroplasty at the level of the fracture: A finite element analysis. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 262(2017).
  40. Liao, J. C., Fan, K. F. Posterior short-segment fixation in thoracolumbar unstable burst fractures - transpedicular grafting or six-screw construct. Clin Neurol Neurosurg. 153, 56-63 (2017).
  41. Xu, G., et al. Biomechanical effects of vertebroplasty on thoracolumbar burst fracture with transpedicular fixation: A finite element model analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (4), 379-383 (2014).
  42. Baldwin, K. D., et al. Does intraoperative ct navigation increase the accuracy of pedicle screw placement in pediatric spinal deformity surgery? A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 10 (1), 19-29 (2022).
  43. Hsiao, M. C., Huang, S. J., Kao, T. H. Pseudoaneurysm formation of segmental artery with retroperitoneal hematoma after percutaneous transpedicular screws insertion. J Clin Neurosci. 113, 20-21 (2023).
  44. Yamamoto, K., et al. Retroperitoneal hematoma: A rare complication of percutaneous pedicle screw in an osteoporotic patient. Surg Neurol Int. 14, 345(2023).
  45. Martin, S., Lindsay, R., Baker, R. C. Simultaneous endovascular repair of a thoracic aortic injury during posterior pedicle screw removal: A case report. Ann Vasc Surg. 48, 252.e251-252.e254 (2018).
  46. Wood, K. B., Li, W., Lebl, D. R., Ploumis, A. Management of thoracolumbar spine fractures. Spine J. 14 (1), 145-164 (2014).
  47. Schreiber, J. J., Anderson, P. A., Rosas, H. G., Buchholz, A. L., Au, A. G. Hounsfield units for assessing bone mineral density and strength: A tool for osteoporosis management. J Bone Joint Surg Am. 93 (11), 1057-1063 (2011).
  48. Torres, K. A., et al. Irrigation techniques used in spine surgery for surgical site infection prophylaxis: A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 831(2022).
  49. Wang, X., et al. The necessity of implant removal after fixation of thoracolumbar burst fractures-a systematic review. J Clin Med. 12 (6), 2213(2023).
  50. Jang, H. D., et al. Risk factor analysis for predicting vertebral body re-collapse after posterior instrumented fusion in thoracolumbar burst fracture. Spine J. 18 (2), 285-293 (2018).
  51. Aono, H., et al. Risk factors for a kyphosis recurrence after short-segment temporary posterior fixation for thoracolumbar burst fractures. J Clin Neurosci. 66, 138-143 (2019).
  52. Rometsch, E., et al. Screw-related complications after instrumentation of the osteoporotic spine: A systematic literature review with meta-analysis. Global Spine J. 10 (1), 69-88 (2020).
  53. Mallepally, A. R., Marathe, N., Sangondimath, G., Das, K., Chhabra, H. S. Posterior stabilization without neural decompression in osteoporotic thoracolumbar fractures with dynamic cord compression causing incomplete neurological deficits. Global Spine J. 12 (3), 464-475 (2022).

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