La hernia dural después de una cirugía endoscópica de columna vertebral es una complicación poco frecuente. Presentamos un caso de hernia de raíz nerviosa asociada a ausencia de reparación dural, tiempo de operación prolongado y aumento de la presión abdominal por estreñimiento postoperatorio. La reparación y el control tempranos del desgarro dural postoperatorio pueden ayudar a prevenir la hernia de cola de caballo.
Informe de caso
Reparación de la hernia espinal y reposicionamiento de la cola de aquino después de la descompresión lumbar bajo microscopía tridimensional: informe de un caso y revisión de la literatura
En este artículo
Resumen
Resumen
La hernia de cola de caballo (CEH) es una complicación perioperatoria relativamente rara y grave que puede ocurrir después de una cirugía de columna lumbar. Presentamos el caso clínico de una paciente femenina de 36 años que presentó CEH después de una laminectomía y discectomía endoscópica L5-S1. El paciente presentó radiculopatía L5-S1 derecha que se correlacionó con los hallazgos en las imágenes médicas y el examen físico. Posteriormente, se le realizó laminotomía endoscópica L5-S1 y discectomía. Un día después de la operación, el paciente desarrolló pérdidas de orina, hematoquecia, estreñimiento agravado y no encontró alivio del dolor en el miembro inferior derecho. La resonancia magnética reveló fuga de líquido cefalorraquídeo en el sitio quirúrgico. Después de consultar con el departamento de urología y anorrectal, al paciente se le colocó un catéter urinario, se le recetaron medicamentos para las hemorroides y se sometió a un entrenamiento de esfínter anal según lo recomendado por el médico. Después de 1 semana de tratamiento, la función urinaria del paciente volvió a la normalidad, pero el estreñimiento persistió mientras que el dolor en la extremidad inferior derecha disminuyó. A los 5 meses, el paciente fue hospitalizado por dolor irradiado en ambos miembros inferiores y estreñimiento. Una resonancia magnética reveló hernia del saco de la raíz nerviosa L5/S1. Posteriormente, se realizó una laminectomía total L5/S1, descompresión y reparación del saco dural bajo microscopía tridimensional (3D). En el postoperatorio, se alivió el dolor de las extremidades inferiores y el estreñimiento. La CEH después de la endoscopia espinal, aunque poco frecuente, exige una atención clínica significativa. El resultado exitoso en este caso ilustra el valor de la revisión quirúrgica bajo la guía microscópica 3D, ofreciendo una estrategia viable para los pacientes que presentan esta complicación.
Introducción
La hernia iatrogénica de la raíz nerviosa es una complicación poco frecuente de la cirugía endoscópica lumbar y puede ocurrir debido a un desgarro dural intraoperatorio y a la fuga de líquido cefalorraquídeo 1,2,3. Existen pocos relatos sobre los síntomas de la hernia iatrogénica de la raíz nerviosa, que se atribuyen principalmente a la compresión de la médula espinal o de la raíz nerviosa 4,5. La endoscópica percutánea es una cirugía de columna mínimamente invasiva segura y eficaz6. Sin embargo, debido a la necesidad de irrigación continua con un medio acuoso, la identificación de la fuga de líquido cefalorraquídeo y el desgarro dural durante la operación es más difícil en comparación con la cirugía abierta tradicional realizada en medio aéreo7. Este manuscrito presenta un reporte de caso de un paciente que desarrolló dolor lumbar y de piernas, junto con disfunción urinaria, como resultado de una hernia de raíz nerviosa después de una cirugía endoscópica percutánea de descompresión lumbar. Los síntomas se aliviaron eficazmente mediante la reparación del saco dural realizada bajo guía microscópica en 3D, lo que enfatiza la precisión y eficacia de este enfoque quirúrgico mínimamente invasivo.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Cirugía inicial: Mujer de 36 años que presentó radiculopatía derecha L5-S1 (Figura 1) y fue sometida a descompresión lumbar endoscópica. Un intento de osteotomía con una sierra anular provocó un desgarro dural y una fuga de líquido cefalorraquídeo. Un cirujano experimentado intervino, elevando la solución de irrigación para mejorar la visibilidad y empleando una esponja de gelatina para tratar el desgarro. En el postoperatorio, el paciente continuó experimentando dolor en las extremidades inferiores y dificultades para orinar y defecar. Una resonancia magnética confirmó la existencia de fugas de líquido cefalorraquídeo y daños en la placa terminal L5 (Figura 2). El paciente fue tratado con ibuprofeno por sus efectos antiinflamatorios y analgésicos y cefoperazona-sulbactam por profilaxis de la infección. También se le instruyó en ejercicios para los músculos del suelo pélvico y el esfínter anal.
Segunda Cirugía: El paciente fue readmitido con dolor en ambos miembros inferiores 5 meses después de la cirugía inicial. La radiografía y la resonancia magnética (RM) revelaron una hernia de cola de caballo L5/S1 (Figura 3). Se realizó una laminectomía total asistida por microscopía 3D y reparación del saco dural, que incluyó incisión y exposición, extirpación de la lámina y la articulación facetaria, reposicionamiento de la raíz nerviosa y cierre. En el postoperatorio, el paciente presentó síntomas de mareos, cefalea y náuseas, que se trataron ajustando la succión del tubo de drenaje y administrando reanimación con líquidos. Al tercer día postoperatorio, los síntomas de la paciente se habían resuelto y mostró una mejoría significativa del dolor bilateral de miembro inferior, con retorno a la micción y las deposiciones normales.
Diagnóstico, evaluación y planificación:
El paciente presentó inicialmente radiculopatía L5-S1 derecha, confirmada por imágenes médicas y exploración física. La primera cirugía provocó un desgarro dural y una fuga de líquido cefalorraquídeo, lo que provocó dolor persistente por radiación en las extremidades inferiores e incontinencia. Una resonancia magnética de seguimiento confirmó fuga de líquido cefalorraquídeo y lesión de la placa terminal L5, diagnosticando al paciente con hernia de cola de caballo a nivel L5/S1. Las complicaciones de la primera cirugía requirieron una nueva intervención. Las imágenes revelaron hernia de cola de caballo en L5/S1, que resultó en dolor bilateral de miembro inferior. Los síntomas postoperatorios incluyeron mareos, cefalea, náuseas y vómitos, que requirieron consulta y manejo neuroquirúrgico. La segunda operación consistió en una laminectomía total y reparación del saco dural mediante microscopía 3D. El procedimiento incluyó incisión y exposición, extirpación de la lámina y la articulación facetaria, reposicionamiento de la raíz nerviosa y cierre. Los cuidados postoperatorios incluyeron drenaje para el dolor de cabeza y los mareos, tratamiento con dexametasona, aumento de la ingesta de líquidos, medidas antiinfecciosas y retención de clips de drenaje. El paciente experimentó alivio del dolor en ambos miembros inferiores, y se restableció la micción y la defecación normales.
Protocolo
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de iniciar el tratamiento y el estudio se sometió a revisión ética por parte del comité de ética.
1. Preparación preoperatoria para la primera cirugía
- Se realizaron tomografía computarizada, resonancia magnética, resonancia magnética y exploración física para identificar el segmento afectado L5/S1 y determinar el método quirúrgico (Figura 1).
- Se descartaron problemas vasculares de miembros inferiores y el paciente se sometió a una evaluación anestésica antes de seleccionar la cirugía descompresiva endoscópica L5/S1.
2. Instalación para la primera cirugía
- Posición del paciente: Después de la anestesia general, el paciente se colocó boca abajo en una mesa de cirugía de columna, con almohadillas protectoras colocadas en áreas vitales para evitar úlceras por presión y compresión abdominal.
- Posición del cirujano: El cirujano y el asistente se pararon en el lado derecho del paciente, con el monitor y otros equipos en el lado opuesto.
3. Pasos del procedimiento para la primera cirugía
- Se realizó una desinfección y un drapeado de rutina, seguidos del uso de un fluoroscopio de arco en C para localizar el segmento objetivo. A continuación, se colocó un canal que se expandía gradualmente en la lámina inferior L5.
- Se insertó un canal de trabajo (10 mm) y se utilizó el borde inferior del canal para diseccionar el tejido blando de la lámina inferior L5. A continuación, se colocó un endoscopio y se conectó a los sistemas de irrigación e imagen.
NOTA: El uso de una sierra anular para la osteotomía, ya que la posición era demasiado medial y demasiado profunda, así como la adherencia del tejido, provocaron daños en la placa terminal superior de la vértebra L5 y un desgarro dural. Sin embargo, bajo el medio acuático, no se detectó una fuga evidente de líquido cefalorraquídeo (Figura 2). - Para obtener una visión más clara debido a la exudación de la superficie ósea, la solución de irrigación se elevó a una altura de 220 cm.
- Para la hemostasia se utilizó radiofrecuencia plasmática. La apófisis articular inferior de la vértebra L5 y la apófisis articular superior de la vértebra S1 se extirparon con un rongeur.
- También se extirpó el ligamento flavum hipertrofiado. Se utilizó una pinza de núcleo pulposo para eliminar el tejido del disco herniado de las regiones superior y axilar de la raíz nerviosa L5.
- Después de completar la descompresión del canal espinal, la duramadre tuvo un desgarro. Después de la evaluación, no fue necesaria una reparación abierta, por lo que se utilizó una esponja de gelatina para el empaque, y luego se cerró la incisión con una sutura no absorbible de tamaño # 1.
4. Manejo postoperatorio
- Después de que el paciente recuperó la conciencia, se administró dexametasona (10 mg) una vez al día (qd) por sus efectos antiinflamatorios y analgésicos, y cefuroxima (1,5 g) cada 8 h (q8h) para prevenir la infección.
- Tras recuperar la conciencia, se le administró ibuprofeno (0,4 g) una vez al día (qd) por sus efectos antiinflamatorios y analgésicos, y cefoperazona y sulbactam sódico (1,5 g) cada 12 h (q12h) para la profilaxis de la infección. El paciente seguía presentando dolor irradiado a las 6 h del postoperatorio en miembros inferiores e incontinencia urinaria. Se observó fuga de líquido cefalorraquídeo en el tubo de drenaje.
- El día de la revisión postoperatoria, la resonancia magnética del paciente reveló una fuga de líquido cefalorraquídeo. La succión en el tubo de drenaje se ajustó de presión negativa a presión atmosférica. Se monitorizaron y registraron el volumen y las características del drenaje para garantizar que el tubo permaneciera sin obstrucciones y que el paciente recibiera ORT y tratamiento intravenoso.
- El paciente recibió líquidos de rehidratación oral e infusiones intravenosas de una solución de glucosa de sodio, potasio, magnesio y calcio, 500 mL dos veces al día.
- El volumen de drenaje fue inferior a 50 mL por día al tercer día, y se retiró el tubo de drenaje. El paciente no experimentó molestias, como dolor de cabeza, mareos, náuseas o vómitos.
- La paciente se sometió a un período de 3 días de cateterismo permanente, junto con ejercicios de los músculos del suelo pélvico y ejercicios de esfínter anal.
NOTA: Después de 2 semanas, el paciente experimentó un cierto alivio del dolor en las extremidades inferiores y fue dado de alta, aunque el estreñimiento aún persistía.
5. Preparación preoperatoria para la segunda cirugía
NOTA: El paciente fue reingresado por dolor en miembro inferior derecho 5 meses después. Las imágenes posteriores revelaron una hernia del saco dural L5/S1 (Figura 3).
- Después de obtener el consentimiento informado, se realizó una laminectomía total y reparación del saco dural utilizando guía microscópica 3D.
6. Instalación para la segunda cirugía
- Posición del paciente: Después de la anestesia general, el paciente se colocó boca abajo en una mesa de cirugía de columna, con almohadillas protectoras colocadas en áreas vitales para evitar úlceras por presión y compresión abdominal.
- Posición del cirujano: El cirujano y el asistente se colocan a ambos lados del paciente, con el microscopio 3D colocado en el lado izquierdo del paciente y conectado a una pantalla secundaria para facilitar la operación coordinada entre el cirujano y el asistente.
7. Pasos del procedimiento para la segunda cirugía
- Incisión y exposición
- Se realizó una incisión central de aproximadamente 5 cm sobre la apófisis espinosa L5. La piel, la fascia subcutánea y las capas profundas de la fascia se incidieron secuencialmente, y se utilizó electrocauterio para la hemostasia.
- Posteriormente, se utilizó un disector para separar lateralmente los músculos paraespinales sin rodeos, asegurando una exposición completa de los procesos transversos, los procesos articulares y una visualización completa de los niveles L5 y S1, seguidos de una hemostasia meticulosa para proporcionar una visibilidad óptima para el campo quirúrgico.
- Laminectomía y resección del proceso articular
- Bajo la guía de un microscopio 3D, utilizando un rongeur y un osteótomo, se resecaron meticulosamente las láminas bilaterales y una parte de las apófisis articulares mediales en L5/S1.
NOTA: Este proceso expuso una sección del ligamento flavum, así como las raíces nerviosas y la duramadre. - Durante la cirugía, se observaron las raíces nerviosas que sobresalían. Se resecaron las pequeñas articulaciones que comprimían las raíces nerviosas y el canal raquídeo.
- Bajo la guía de un microscopio 3D, utilizando un rongeur y un osteótomo, se resecaron meticulosamente las láminas bilaterales y una parte de las apófisis articulares mediales en L5/S1.
- Reposicionamiento de la raíz nerviosa
- Utilizando un disector de la raíz nerviosa, las raíces nerviosas y la duramadre fueron guiadas hacia adentro, lo que facilitó el reposicionamiento de las fibras nerviosas herniadas de regreso a la médula espinal.
- Posteriormente, la duramadre y las raíces nerviosas se relajaron cuidadosamente y se suturaron con una sutura vascular de 5 mm. Se eliminó el líquido cefalorraquídeo efusivo y se reposicionaron hábilmente las raíces nerviosas y la duramadre.
- Se colocó un tubo de drenaje y luego se cerró la incisión con una sutura no absorbible de tamaño # 1.
8. Manejo postoperatorio
NOTA: La mañana después de la cirugía, el paciente experimentó mareos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. La temperatura corporal era de 35,7 °C, con un fuerte dolor de cabeza.
- Después de consultar con un neurocirujano, la presión de succión del tubo de drenaje se ajustó de presión negativa a presión atmosférica para observar y registrar la cantidad y las características del drenaje. Cuando el drenaje era inferior a 50 mL por día, se retiró el tubo de drenaje.
- El paciente fue suplementado con abundantes líquidos y se mantuvo en posición prona. Se aplicó un vendaje de presión a la incisión. Se evitó el uso de diuréticos osmóticos, como el manitol, para aliviar el dolor de cabeza y los mareos.
- En la tarde del segundo día, se aliviaron los mareos y la cefalea del paciente, con una fuerza muscular de los miembros inferiores superior al grado 4, y se aumentó la ingesta de líquidos a 2000 mL, continuando con el tratamiento antiinfeccioso.
NOTA: Los síntomas antes mencionados se aliviaron al tercer día postoperatorio. En el postoperatorio, se redujo el dolor en ambos miembros inferiores y se restableció la micción y la defecación normales.
Resultados
La reparación exoscópica de una hernia dural es un método de tratamiento seguro y eficaz. La cirugía demostró que el uso de la microscopía 3D para la reparación de la hernia dural puede mejorar la calidad de vida del paciente. La figura 4 ilustra que la microscopía 3D, con su asistencia microscópica, proporciona un campo de visión claro y una iluminación óptima, lo que garantiza la comodidad del cirujano. Su característica más notable es su capacidad para facilitar la reparación dural magnificada, lo que la convierte en una herramienta invaluable en tales procedimientos quirúrgicos. Para la hernia dural de este paciente, se realizó una laminectomía total y una sutura de reparación del saco dural mediante microscopía 3D, logrando un resultado final favorable.
Figura 1: Imágenes preoperatorias del caso. (A,B) La película radiográfica preoperatoria para la columna lumbar demostró estabilidad. (C,D) La resonancia magnética lumbar preoperatoria manifestó hernia discal en el lado derecho a la altura de L5/S1. (E,F) La tomografía computarizada lumbar preoperatoria también coincidió con la resonancia magnética. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Imagen postoperatoria del caso. (A,B) La resonancia magnética realizada al tercer día después de la operación reveló fuga de líquido cefalorraquídeo y una lesión en la placa terminal inferior de L5. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Imágenes del paciente a los 5 meses de la operación inicial. (A,B) Película radiográfica postoperatoria para columna lumbar. (C,D) La resonancia magnética lumbar realizada cinco meses después de la operación reveló una hernia de cola de caballo en L5/S1, así como fuga de líquido cefalorraquídeo y lesión en la placa terminal superior de L5. (E,F) Tomografía computarizada lumbar postoperatoria. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Imágenes representativas antes y después de la segunda cirugía. (A,B) Desgarro dural y hernia de cola de caballo observados al microscopio. (C,D) La resonancia magnética postoperatoria demostró saco tecal reparado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Discusión
Hay pocos informes que documenten la compresión de la raíz nerviosa como resultado de la hernia del saco dural1. La hernia de la columna vertebral puede clasificarse como espontánea, iatrogénica o traumática8. En este caso, la condición del paciente se atribuyó principalmente a una lesión dural y a un compromiso de la integridad aracnoidea. El estreñimiento a largo plazo experimentado por el paciente fue el resultado del aumento de la presión abdominal, el flujo de líquido cefalorraquídeo, la hernia aracnoidea y la compresión de las raíces nerviosas, manifestándose finalmente en síntomas de miembros inferiores e incontinencia urinaria 9,10. En este paciente, la duramadre fue desgarrada por un escariador durante la cirugía endoscópica percutánea inicial. Sin embargo, debido al medio acuoso, no se distinguió ninguna ruptura obvia bajo el microscopio, y la duramadre quedó sin reparar, con solo la implantación de espuma de gel. A pesar de la juventud del paciente y de la ausencia de síntomas postoperatorios como mareos, cefalea o vómitos, este aspecto no recibió la atención adecuada por parte del cirujano. En consecuencia, el estreñimiento prolongado condujo a un aumento de la presión abdominal 11,12,13. La presión elevada del canal espinal resultó en la eventual hernia del saco dural durante el aumento de las actividades diarias.
La hernia espinal iatrogénica es una complicación poco frecuente pero grave de la cirugía lumbar. Nakashima et al. informaron una incidencia de 0,01% para hernia espinal después de una incisión dural, siendo la causa principal la lesión o desgarro del saco dural14. Zhang Wang y Gao Suning informaron que, durante la cirugía endoscópica de columna, el desgarro dural no era claramente visible bajo un medio acuoso, y no se llevó a cabo ninguna sutura durante el procedimiento. En el postoperatorio, los síntomas neurológicos en las extremidades inferiores empeoraron y no pudieron aliviarse con un tratamiento conservador. Desafortunadamente, no se realizó un examen de resonancia magnética de inmediato después de la operación. Después de la segunda intervención dirigida a la reparación del saco dural, los síntomas se aliviaron15,16. Para este paciente, el estreñimiento persistente antes y después de la cirugía resultó en una presión abdominal elevada durante la defecación, lo que consecuentemente aumentó la presión del canal espinal17. Debido a la lesión de la adventicia de la médula espinal y al aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, la hernia aracnoidea puede ser un factor importante que contribuye a los síntomas de las extremidades inferiores como resultado de la compresión de la raíz nerviosa.
La cirugía endoscópica de columna es un enfoque seguro para tratar la estenosis espinal lumbar. Cuenta con una eficacia comparable a la laminectomía tradicional, pero con menos complicaciones. Sin embargo, presenta un mayor desafío para la revisión en comparación con la cirugía abierta, particularmente en los casos de durotomía 18,19,20. La microscopía 3D surge como una alternativa segura para los procedimientos de columna lumbar, particularmente en los casos que requieren reparación del saco dural. Al ofrecer un campo de visión claro y una iluminación óptima, la microscopía 3D garantiza una excelente comodidad para los cirujanos. Su atributo más notable radica en su capacidad para facilitar la reparación dural magnificada, demostrando ser una herramienta invaluable en este tipo de intervenciones quirúrgicas21. Para la hernia dural en este paciente, empleamos microscopía 3D para la laminectomía total y la reparación del saco dural, arrojando un resultado final favorable.
Para prevenir la aparición de una hernia del saco dural, los cirujanos deben adherirse a varios conceptos fundamentales. Principalmente, no es aconsejable aumentar la velocidad del agua de riego más allá de 200 mL/min durante el procedimiento22. La presión excesiva del agua puede disminuir la probabilidad de desgarros durales, pero aumenta el riesgo de complicaciones graves, como la hemorragia intracraneal postoperatoria después de los desgarros durales, lo que representa una complicación catastrófica23. En segundo lugar, si se identifica un desgarro dural sustancial durante la operación, es imperativo disminuir la presión del agua de inmediato y reparar la duramadre de manera oportuna. Si se considera necesario, se debe realizar la cirugía abierta tradicional para prevenir complicaciones como la fuga de líquido cefalorraquídeo postoperatorio y la hernia dural24,25. Sin embargo, existe controversia con respecto al tamaño del desgarro dural que requiere una reparación oportuna, basándose principalmente en la experiencia del cirujano. Se justifica la realización de más investigaciones para abordar esta cuestión.
La hernia dural es una complicación poco frecuente pero crítica después de la cirugía endoscópica de columna, potencialmente resultante de diversos factores26. En este caso, la ocurrencia de hernia dural se asoció con la ausencia de reparación dural oportuna, presión hidrostática excesiva durante el procedimiento endoscópico, duración quirúrgica prolongada y aumento de la presión intraabdominal debido al estreñimiento postoperatorio. Particularmente en este caso, se observó que el estreñimiento crónico del paciente elevaba la presión intraabdominal, predisponiendo a la protrusión de la cola de caballo a través de una debilidad dural. En consecuencia, se justifica la utilización de laxantes en estos pacientes para mitigar la presión intraabdominal durante la defecación, reduciendo así la probabilidad de hernia de cola de caballo27.
En este reporte se presenta un caso de hernia dural ocurrida después de una cirugía endoscópica de columna, que condujo a la compresión de la raíz nerviosa manifestada por síntomas bilaterales de miembro inferior. La mejoría exitosa de la afección se logró a través de la reparación del saco dural asistida por microscopía en 3D, lo que destaca la importancia de la intervención temprana para los desgarros durales y la necesidad de prevenir el estreñimiento postoperatorio. La prevención del estreñimiento es crucial, ya que puede elevar la presión intraabdominal en pacientes con desgarros durales, aumentando el riesgo de hernia dural.
Además, recomendamos la colocación rutinaria de un tubo de drenaje después de incidentes de desgarro dural. La justificación de esta práctica incluye evitar que la presión excesiva del líquido cefalorraquídeo filtrado afecte la cicatrización de las heridas, aumente el riesgo de infección incisional y reduzca la probabilidad de formación de pseudomeningocele al garantizar un drenaje adecuado del líquido cefalorraquídeo.
Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores no tienen agradecimientos.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Vista de cernícalo II | Mitaka Kohki Co., Ltd. | 000 46 | Microscopio 3D |
| Mersilk | Sutura | Ethicon | SA87G |
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