Optimización de la técnica de vasectomía modificada sin bisturí

Resumen

Una técnica modificada de vasectomía sin bisturí reduce la tasa de recanalización postoperatoria. Este protocolo describe una técnica modificada de vasectomía sin bisturí que puede reducir la tasa de recanalización postoperatoria.

Resumen

La vasectomía sin bisturí (NSV, por sus siglas en inglés) es un método anticonceptivo comúnmente utilizado por los hombres. En aplicaciones anteriores de este método quirúrgico, problemas como el desprendimiento de nudos y la recanalización postoperatoria resultaron en una tasa de éxito anticonceptivo reducida después de la vasectomía. Esta nueva técnica modifica de forma innovadora el procedimiento de ligadura durante la NSV para abordar el desprendimiento de nudos y la recanalización postoperatoria. Se completan dos ligaduras del extremo testicular del conducto deferente y una ligadura del extremo abdominal antes de la transección del conducto deferente. Se realiza una cuarta ligadura del extremo abdominal utilizando las colas de sutura de la tercera ligadura del extremo testicular después de la transección de los conductos deferentes. La quinta ligadura del extremo abdominal se realiza utilizando las colas de sutura de la primera ligadura del extremo testicular. Estas modificaciones fortalecen las ligaduras y reducen la tasa de recanalización postoperatoria. Además, los dos muñones se juntan, creando mejores condiciones para una posible vasovasostomía en el futuro, logrando así mejores resultados generales con la vasectomía.

Introducción

La vasectomía es un procedimiento quirúrgico de esterilización para hombres con el fin de prevenir la fertilidad futura ^1,2,3. Es igual de eficaz que la ligadura de trompas para prevenir el embarazo, pero es más sencilla, segura, rápida y menos^{costosa 4}. Este tipo de cirugía tiene menores requisitos de implementación, y más del 80% de las vasectomías se realizan en el consultorio⁵. Desde 1971, cuando Li Shunqiang et al. realizaron la primera vasectomía modificada (la vasectomía sin bisturí o NSV)⁶, el procedimiento ha avanzado significativamente. La invención de la pinza de anillo de fijación del conducto deferente extracutáneo ha reducido el número de pasos quirúrgicos, al tiempo que ha minimizado el daño quirúrgico y la dificultad del procedimiento¹. Como resultado, el NSV se ha convertido en el método quirúrgico principal para la vasectomía.

Sin embargo, la NSV todavía utiliza una sola ligadura y transección para sellar los extremos de los conductos deferentes bilaterales, y la tasa de recanalización postoperatoria sigue siendo alta. Se ha reportado que la tasa de fracaso oclusivo después de la vasectomía simple es de alrededor del 13,79%, y la tasa de recanalización postoperatoria es todavía del 5,85% después de la vasectomía y la interposición fascial⁷. Como tal, los andrólogos continúan explorando mejoras para la vasectomía. Los reportes de la literatura indican que la tasa de recanalización postoperatoria puede reducirse al 1% mediante el uso de cauterización de la mucosa en los muñones ligados⁸. Además, la vasectomía no divisionial con electrocauterización extendida puede reducir aún más la tasa de recanalización postoperatoria hasta el 0,64%⁹.

Sin embargo, para las instituciones médicas que carecen de equipos de electrocauterización, la reducción de la tasa de recanalización postoperatoria sigue siendo un desafío. Por lo tanto, la nueva técnica propone realizar cinco ligaduras de los conductos deferentes sin condiciones de electrocauterización, basándose en el método de NSV para reducir la tasa de recanalización postoperatoria. Después de cinco ligaduras, la formación de una zona isquémica del conducto deferente de más de 1 cm de longitud puede aumentar la dificultad de la recanalización del conducto deferente. Esta técnica modificada también es ventajosa para explorar los extremos de los conductos deferentes durante futuras vasovasostomías. En comparación con reportes anteriores¹⁰, esta modificación no requiere equipo de electrocauterización durante la cirugía, lo que reduce los requerimientos de equipo. Este abordaje puede ayudar a los quirófanos sin equipo de electrocauterización a realizar una vasectomía.

Protocolo

El método quirúrgico descrito en este trabajo ha sido aprobado por el Comité de Ética del Segundo Hospital Universitario de China Occidental de la Universidad de Sichuan, y se ha autorizado el uso de videos quirúrgicos para pacientes. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y se utilizaron sus datos para la presentación. Los consumibles y equipos utilizados para este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación para la operación

1. Utilice los siguientes criterios de inclusión para seleccionar a los participantes del estudio:
   1. Machos adultos que han optado por la esterilización.
   2. Asegúrese de que la ecografía Doppler color preoperatoria¹¹ revele el desarrollo normal de conductos deferentes bilaterales en los pacientes.
   3. Excluir a cualquier persona con enfermedades que puedan afectar la seguridad de la cirugía, como hipertensión mal controlada, hiperglucemia o enfermedades respiratorias.
2. Aplique los siguientes criterios de exclusión para excluir a los participantes del estudio:
   1. Excluir pacientes con coagulopatía grave u otras contraindicaciones para la anestesia.
3. Realizar la preparación de la piel antes de la cirugía.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Colóquese en el lado derecho del paciente y realice bloqueos nerviosos espermáticos bilaterales con lidocaína al 2%. Aplique presión durante 1 minuto para detener el sangrado y reducir el edema local.
2. Utilice la técnica de los tres dedos⁶ para fijar el conducto deferente derecho por debajo del rafe mediano. Atrape firmemente los conductos deferentes debajo del pulgar y el índice de la mano izquierda y sobre el dedo medio para su fijación.
3. Aplanar la piel del escroto sobre el conducto deferente y pinzar el conducto deferente con una pinza de anillo de fijación extracutánea del conducto deferente con la mano derecha.
4. Mantenga la abrazadera de anillo en un estado de sujeción y pásela de la mano derecha a la izquierda. Asegure la abrazadera del anillo con los dedos pulgar, medio y anular izquierdos.
5. Presione la piel del escroto hacia abajo con el dedo índice izquierdo mientras eleva simultáneamente la pinza anular para tensar la piel sobre los conductos deferentes con los dedos pulgar, medio y anular izquierdos.
6. Use una hoja de la pinza de disección para perforar la piel y la vaina del conducto deferente, luego retire la pinza de disección.
7. Cierre ambas cuchillas de la pinza de disección y vuelva a insertarla a través del mismo orificio de punción. Abra suavemente la pinza para separar la piel del escroto aproximadamente 1 cm.
8. Utilice la cuchilla derecha de la pinza de disección para perforar la parte más superficial y prominente de la pared del conducto deferente. Gire la pinza de disección 180 grados lateralmente.
9. Suelte la pinza del anillo de fijación del conducto deferente extracutáneo con la mano izquierda. Eleve la pinza de disección y extraiga el conducto deferente derecho del cuerpo.
10. Sujete los conductos deferentes liberados con la pinza de anillo con la mano izquierda. Aísle suavemente la arteria del conducto deferente derecho con la pinza de disección, exponiendo un segmento limpio de unos 2,5 cm.
11. Tire de la pinza del anillo hacia el lado abdominal y enderece los conductos deferentes. Utilice una sutura de seda 3-0 para completar la primera ligadura en el extremo testicular de los conductos deferentes.
12. Tire de la pinza del anillo hacia el lado testicular y realice una segunda ligadura en el lado abdominal, a 1,5 cm de la primera ligadura.
13. Apriete las colas de sutura de la primera ligadura hacia el lado testicular y tire de la pinza del anillo hacia el lado abdominal.
    NOTA: Los conductos deferentes desnudos ahora deberían ser claramente visibles.
14. Utilice la pinza de disección para pinzar el conducto deferente derecho a 1 cm de la primera ligadura en el lado abdominal. Suelte la pinza del anillo de fijación del conducto deferente extracutáneo.
15. Completar una tercera ligadura entre la pinza de disección y la primera ligadura. Transecte el conducto deferente derecho firmemente contra el lado abdominal de la pinza de disección.
16. Gire la pinza de disección 180 grados y tire de las colas de la segunda ligadura hacia el lado testicular sobre la pinza de disección y la primera ligadura.
17. Realizar una cuarta ligadura en el lado abdominal del conducto deferente derecho, a 1 cm de la segunda ligadura, utilizando las colas de sutura de la tercera ligadura.
18. Tire de las colas de sutura de la segunda ligadura hacia el lado testicular y las de la cuarta ligadura hacia el lado abdominal. Realizar una quinta ligadura entre la segunda y la cuarta ligadura utilizando las colas de sutura de la primera ligadura (Figura 1).
19. Asegúrese de que no haya sangrado en el área quirúrgica. Corta los extremos de las tres suturas.
20. Tire del testículo derecho hacia el lado testicular a través del escroto y vuelva a colocar el conducto deferente derecho con la reducción anatómica en el escroto.
21. Repita el procedimiento en el conducto deferente izquierdo y suture la incisión escrotal con suturas reabsorbibles 5-0.

3. Cuidados postoperatorios y seguimiento

1. Cambie el vendaje cada 3 días después de la cirugía y retire las suturas 1 semana después.
2. Indique a los pacientes que se abstengan de eyacular durante aproximadamente 2 semanas después de la vasectomía.
3. Después de 2 semanas, aconséjeles que eyacule regularmente, dos veces por semana. Realizar un seminograma post-vasectomía (PVSA) después de 20 eyaculaciones¹².

4. Análisis estadístico

1. Analice todos los datos estadísticamente utilizando software de análisis de datos estadísticos.
2. Utilice una prueba t para los datos que se ajustan a una distribución normal y una prueba no paramétrica para los datos que no se ajustan a una distribución normal. Se consideran diferencias estadísticas significativas cuando P < 0,05.
3. Presentar los resultados como media ± SD para los datos que se ajustan a una distribución normal y como medianas con rangos intercuartílicos para los datos que no se ajustan a una distribución normal.

Resultados

De enero de 2021 a agosto de 2023 se realizaron 58 vasectomías en este hospital. Los 58 pacientes tuvieron al menos un hijo con sus cónyuges antes de someterse a la vasectomía. Aunque la modificación implicó más pasos quirúrgicos en comparación con el NSV, no aumentó significativamente la dificultad de las operaciones. Como resultado, las 58 vasectomías se completaron con éxito sin ninguna operación infructuosa. Los pacientes fueron seguidos regularmente por teléfono. El seguimiento finalizó cuando el PVSA demostró menos de 2.00.000 espermatozoides/mL. Si más de seis meses después de la vasectomía, un paciente había embarazado a su esposa o el último PVSA mostraba más de 2.00.000 espermatozoides/mL, se designaba como recanalización.

En el grupo de NSV, las 24 vasectomías se realizaron con éxito. Tres pacientes experimentaron recanalización después de la vasectomía. Cuatro pacientes tenían datos incompletos: tres rechazaron el PVSA y uno rechazó las llamadas telefónicas. Los 17 pacientes restantes tenían datos completos, con edades comprendidas entre los 23 y los 47 años (mediana de 35 años) y un período de seguimiento de 1 a 25 meses (mediana de 9 meses). Ninguno de los pacientes reportó molestias después de la cirugía.

En el grupo modificado, las 34 vasectomías se realizaron con éxito después del grupo de NSV. Sin embargo, es lamentable que 10 pacientes rechazaran el PVSA. Un total de 24 pacientes tenían datos completos, con edades comprendidas entre los 28 y los 46 años (mediana de 33,5 años) y un período de seguimiento de 1 a 17 meses (mediana de 2,5 meses). Solo un paciente refirió dolor crónico en el escroto izquierdo. Ninguno de los 57 pacientes que atendieron el teléfono se había sometido a una vasovasostomía.

No se encontraron diferencias significativas en la edad entre los dos grupos (p > 0,05), lo que indica que ambos grupos se encontraban dentro del mismo rango de edad. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en la duración del seguimiento (p < 0,05), lo que sugiere una mayor adherencia en el grupo modificado. Es posible que un mayor tiempo quirúrgico favorezca que los pacientes estén más atentos al seguimiento postoperatorio. La última PVSA se realizó más de 11 meses después de la vasectomía, y las concentraciones de espermatozoides superaron los 25.000.000 de espermatozoides/mL en los tres pacientes que experimentaron recanalización en el grupo de NSV. Dos de los 24 pacientes del grupo NSV (uno de los cuales rechazó las llamadas telefónicas) embarazaron a sus esposas, mientras que los pacientes del grupo modificado se consideraron estériles. Los resultados de seguimiento del grupo modificado fueron significativamente mejores que los del grupo NSV. La información demográfica de los pacientes se muestra en la Tabla 1.

Figura 1: Localización y relación de las 5 ligaduras. La figura ilustra la ubicación y la relación de las cinco ligaduras utilizadas en el procedimiento. La técnica de modificación entrelaza los dos extremos del conducto y los une. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Artículos		NSV	La modificación	Valor de p
Pacientes		24	34
Los pacientes fueron recanalizados después de la cirugía		3	0
Los pacientes rechazaron el PVSA		3	10
Los pacientes embarazaron a sus cónyuges después de la cirugía		2	0
Los pacientes se negaron a recibir llamadas telefónicas		1	0
Pacientes cuyos cónyuges han completado el parto antes de la cirugía		24	34
Los pacientes tenían los datos completos		17	24
La edad de los pacientes tuvo datos completos, año		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
El final del seguimiento,meses		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
Complicaciones postoperatorias		0	1

Tabla 1: Datos demográficos. Las diferencias estadísticas se consideraron significativas cuando P < 0,05. Abreviaturas: PVSA = análisis de semen post-vasectomía.

Discusión

El estándar de oro para la vasectomía es la ligadura con cauterización mucosa¹³, pero no todos los quirófanos cuentan con equipos de electrocauterización. Por lo tanto, esta técnica de modificación logró resultados quirúrgicos ideales al ligar cinco veces los conductos deferentes con suturas de seda no absorbibles, sin necesidad de equipos de electrocauterización. Se ha documentado que la aplicación de una presión excesiva sobre los conductos deferentes con suturas puede crear isquemia y desprendimiento del muñón ligado, lo que lleva a la recanalización. Esto puede explicar algunas de las tasas de fracaso más altas asociadas con estos métodos¹⁴. La modificación más significativa en comparación con el NSV es la ligadura repetida, dos veces en el extremo testicular y tres veces en el extremo abdominal. Además, la tercera y cuarta ligaduras utilizan la misma sutura, al igual que la primera y quinta ligaduras, para minimizar el desprendimiento de los nudos.

Además, los estudios histológicos de los sitios de vasectomía después del fracaso han reportado que se pueden formar uno o más canales (canalículos) a través del tejido conectivo y cicatricial entre los muñones del conducto, permitiendo el paso de los espermatozoides, especialmente en casos de inflamación crónica¹⁵. El paso crítico de la técnica de modificación es entrelazar y unir los dos extremos del conducto deferente, lo que da como resultado la separación de las dos secciones seccionadas. En consecuencia, se forma una región isquémica de al menos 1 cm, lo que dificulta la recanalización natural en el futuro.

Además, algunos pacientes pueden reconsiderar la paternidad natural después de la vasectomía debido a eventos como la muerte de un hijo, el divorcio o el nuevo matrimonio¹⁶. Esta técnica de modificación, que une los dos muñones del conducto deferente, crea mejores condiciones quirúrgicas y facilita la localización de los extremos del conducto deferente cuando se realiza una vasovasostomía en el futuro.

La limitación de esta técnica de modificación es que el tiempo de operación es mayor que el de la NSV debido a las ligaduras repetidas. La vasectomía modificada duró aproximadamente 30 min; sin embargo, no se necesitaron anestésicos adicionales durante la cirugía. El mayor tiempo de operación puede hacer que los pacientes presten más atención al procedimiento y mejoren la adherencia.

En resumen, esta técnica de modificación podría dar lugar a mejores resultados para la vasectomía, especialmente en quirófanos sin equipo de electrocauterización.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
3-0 sutura no absorbible trenzada de seda	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	SA84G	15 × 60cm
5-0 Recubierto VICRYL Plus (Polyglactin 910) Sutura Sintética Absorbible	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Pinza de disección	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Pinza de anillo de fijación de conductos deferentes extracutáneos	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	Tijeras de 140 mm
	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM