Artículo de método

Aplicación de la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo en la metástasis toracolumbar

DOI:

10.3791/67185

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5 de julio de 2024

 ,  ,  ,  , 
1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este estudio investiga la eficacia de combinar la cirugía de separación con la ablación por radiofrecuencia y la radioterapia en el tratamiento de los tumores metastásicos toracolumbares.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La columna vertebral es un sitio común para los tumores metastásicos, con 5%-10% de los pacientes que desarrollan compresión epidural de la médula espinal (ESCC), lo que reduce significativamente su calidad de vida y acelera el proceso de muerte. Cuando la cirugía radical de espondilectomía total en bloque (EST) no logra el control tumoral deseado, los cuidados paliativos siguen siendo la opción de tratamiento principal. La descompresión laminar tradicional o la resección parcial del tumor solo pueden aliviar la compresión local. Aunque el trauma quirúrgico y las complicaciones son menores, estos métodos no pueden tratar eficazmente la recurrencia tumoral y la compresión secundaria. Por lo tanto, se utilizó la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo para tratar los tumores metastásicos toracolumbares, con el objetivo de lograr buenos resultados clínicos. En este protocolo se presentan en detalle los pasos y puntos clave de la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el refuerzo con cemento óseo para los tumores metastásicos toracolumbares. Por otro lado, se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de 67 casos de tumores metastásicos toracolumbares en nuestro hospital que cumplían los criterios de inclusión. Los diferentes métodos de tratamiento dividieron a los pacientes en dos grupos: la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo (grupo A, 33 casos) y el grupo de radioterapia (grupo B, 34 casos). Todos los pacientes fueron evaluados utilizando puntuaciones mejoradas de Tokuhashi, Tomita, SINS y ESCC antes del tratamiento. Se compararon la puntuación EVA, la calificación de Frankel y las puntuaciones de Karnofsky durante diferentes períodos de los dos tratamientos para evaluar los resultados clínicos. Los estudios han demostrado que la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el fortalecimiento del cemento óseo puede reducir significativamente el dolor, promover la recuperación de la función neurológica, mejorar la movilidad y mejorar la calidad de vida en el tratamiento de los tumores metastásicos toracolumbares.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Con el desarrollo de la medicina de precisión, la tasa de supervivencia de los pacientes con tumores malignos ha aumentado gradualmente y la incidencia de metástasis óseas también ha aumentado significativamente. La metástasis espinal es la aparición más común en pacientes con tumores malignos, representando aproximadamente el 60-70%. Entre estos, entre el 5% y el 10% de los pacientes sufrirán compresión epidural de la médula espinal (ESCC)1,2, que puede dar lugar a eventos relacionados con los huesos, como dolor localizado, hipercalcemia, inestabilidad de la columna, fracturas patológicas, compresión de la médula espinal y de la raíz nerviosa, y otros síntomas clínicos. Alrededor del 50% de los pacientes sufrirán disfunción neurológica3, lo que reduce drásticamente su calidad de vida y acelera la muerte.

El diagnóstico y el tratamiento de las metástasis espinales requieren colaboración multidisciplinaria. El tratamiento del tumor primario es fundamental, y la intervención quirúrgica desempeña un papel vital en el tratamiento de las metástasis espinales. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son aliviar el dolor, reconstruir la estabilidad de la columna vertebral, mejorar la función neurológica, controlar las lesiones tumorales locales, mejorar la calidad de vida del paciente, proporcionar condiciones para tratamientos posteriores como radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia, e incluso prolongar la vida4. La laminectomía convencional o la resección parcial del tumor solo alivia la compresión local. Aunque el trauma quirúrgico es menor y la incidencia de complicaciones quirúrgicas es baja, estos métodos no pueden abordar eficazmente la recurrencia tumoral y la compresión secundaria5.

La cirugía de separación consiste en realizar una descompresión anular de 360° alrededor de la duramadre espinal comprimida para garantizar un espacio seguro de unos 5-8 mm entre la duramadre espinal y el tejido tumoral para la radioterapia. El cemento óseo se utiliza para separar la vértebra anterior afectada, el cuerpo tumoral y la duramadre. Varios estudios clínicos han demostrado 6,7,8,9 que la cirugía de separación combinada con radioterapia estereotáctica ha logrado una eficacia clínica satisfactoria en el tratamiento de los tumores metastásicos de la columna vertebral. Sin embargo, existen cuestiones como el traumatismo quirúrgico importante, el sangrado excesivo y la reprogresión de los tumores vertebrales después de la resección, que afectan a su eficacia terapéutica.

En la práctica clínica, nuestro equipo observó que durante la cirugía de separación de las metástasis espinales, los pacientes eran propensos a la progresión local de los tumores vertebrales y a la repetición de los síntomas de compresión nerviosa mientras esperaban la cicatrización de la incisión para la posterior radioterapia. La ablación por radiofrecuencia (ARF) es un método de tratamiento mínimamente invasivo ampliamente utilizado en la hipertermia tumoral clínica. Utiliza el calor biológico generado durante la fricción y la colisión de iones para matar las células tumorales locales y coagular los tejidos vasculares circundantes para formar una zona de reacción, destruyendo asísu suministro de sangre.

Por lo tanto, se utilizó la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y refuerzo con cemento óseo para tratar los tumores metastásicos toracolumbares. En este informe técnico se describen detalladamente los pasos y puntos clave de la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el refuerzo con cemento óseo para los tumores metastásicos toracolumbares. Además, se analizaron retrospectivamente los datos clínicos de 67 pacientes con metástasis toracolumbares que cumplían los criterios de inclusión y que ingresaron en el Hospital General de la Universidad Médica de Ningxia entre enero de 2019 y enero de 2023. Estos pacientes se clasificaron en dos grupos en función de los diferentes enfoques de tratamiento. Se evaluó la eficacia clínica de la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo (grupo A, 33 casos) y del grupo de radioterapia (grupo B, 34 casos) en tumores metastásicos toracolumbares mediante diversos indicadores de observación. Este análisis proporciona una base para seleccionar los métodos de tratamiento clínico para los tumores metastásicos de la columna vertebral.

Se realizó un análisis retrospectivo de 67 pacientes con metástasis toracolumbares que cumplían los criterios de inclusión y que ingresaron en nuestro hospital entre enero de 2019 y enero de 2023. Los pacientes se dividieron en dos grupos en función de los diferentes métodos de tratamiento: cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento con cemento óseo (grupo A, 33 casos) y grupo de radioterapia (grupo B, 34 casos). Los dos grupos fueron evaluados en cuanto a edad, sexo, tumor primario, tiempo de aparición del tumor primario, cuerpo vertebral afectado, puntuación ESCC, puntuación SINS, puntuación Tomita y puntuación Tokuhashi4. No hubo significación estadística (P > 0,05) en estas variables, lo que indica que los datos clínicos basales fueron consistentes entre los dos grupos (Tabla 1).

Protocolo

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Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki, y el protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB). Todos los pacientes y tutores dieron su consentimiento informado por escrito. Criterios de inclusión: (1) Tumor metastásico toracolumbar confirmado por imágenes preoperatorias y biopsia por punción; (2) Clasificación ESCC de compresión de la médula espinal mayor de 1a; (3) Tiempo de supervivencia esperado de los pacientes ≥3 meses evaluado por la puntuación de Tokuhashi modificada y la puntuación de Tomita4. Criterios de exclusión: (1) Tumores primarios de la columna vertebral; (2) Pacientes con mal estado general o enfermedades médicas graves que no podían tolerar la anestesia general y la cirugía; (3) Pacientes con mala adherencia y datos clínicos incompletos. Los reactivos y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

  1. Realizar el diagnóstico de metástasis toracolumbares mediante imagen preoperatoria, tinción de H&E y tinción inmunohistoquímica11, como se muestra en la Figura 1.
    NOTA: La tinción de H&E y la tinción inmunohistoquímica para CK7, TTF-1, Ki67, CKpan y P40 se llevaron a cabo de acuerdo con el procedimiento operativo estándar11.
  2. Utilice radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas preoperatorias para evaluar el sitio de la lesión y comprender completamente la anatomía de las lesiones espinales locales y los segmentos adyacentes, como se muestra en la figura 2.
  3. Antes de la cirugía, realizar un electrocardiograma, SPECT/TC y TC de tórax (Figura 3), y excluir pacientes con contraindicaciones para cirugía y anestesia.
    NOTA: Los pacientes y sus familias deben estar completamente informados de los riesgos y complicaciones relacionados con la cirugía antes de la cirugía, y se debe firmar el consentimiento relacionado con la cirugía.

2. Procedimiento de tratamiento

  1. Proceso quirúrgico para la cirugía de separación combinada con ablación por radiofrecuencia y fortalecimiento del cemento óseo
    1. Incisión y exposición: Utilice la fluoroscopia con arco en C para localizar la vértebra afectada. Realice una incisión longitudinal de 10 cm, corte a través de la fascia dorsal subcutánea y lumbar utilizando la incisión mediana posterior, y empuje los músculos paravertebrales hacia ambos lados para revelar la apófisis espinosa, la lámina, la apófisis articular y la apófisis transversa de las vértebras superior e inferior centradas en la vértebra afectada, como se muestra en la Figura 4A.
    2. Implantación de tornillo pedicular: Localice la posición de inserción del tornillo pedicular, de las dos vértebras superior e inferior de las vértebras afectadas, utilizando el método de punto medio transversal12, y atornille el tornillo pedicular, secuencialmente perforando, golpeando y sondeando la pared (Figura 4B).
      NOTA: La posición del tornillo se verificó satisfactoriamente mediante fluoroscopia con arco en C. Para osteoporosis o lesiones micrometastásicas en las vértebras superiores e inferiores de las vértebras afectadas, se inyectó 1,5-2 mL de cemento óseo a través del canal del tornillo pedicular, para fortalecer las vértebras.
    3. Ablación por radiofrecuencia: extirpar la lámina vertebral y las articulaciones facetarias bilaterales del segmento de compresión utilizando un bisturí óseo ultrasónico y establecer una vía de trabajo a través del abordaje del pedículo de la vértebra afectada.
      1. Conecte el instrumento de ablación por radiofrecuencia y la aguja de radiofrecuencia, e inserte la aguja de radiofrecuencia en la lesión de la vértebra afectada. Ajuste el área desnuda de la aguja del electrodo a 1-1,5 cm de acuerdo con el tamaño del tumor y el tamaño del cuerpo vertebral.
      2. Realice la ablación por radiofrecuencia durante 10-15 min, manteniendo la temperatura central de radiofrecuencia a 80-100 °C, como se muestra en la Figura 4B.
        NOTA: El tiempo de radiofrecuencia se ajustó de acuerdo con las condiciones intraoperatorias.
    4. Refuerzo con cemento de la vértebra afectada: Empuje el cemento óseo hacia la vértebra aproximadamente 3-4 mL bajo fluoroscopia a través de la vía de trabajo establecida en el paso 3.1.3, como se muestra en la Figura 4C, D.
      NOTA: El cemento óseo que no entró en el canal vertebral fue satisfactorio.
    5. Cirugía de separación: se expone la parte anterior de la duramadre espinal a través del abordaje del pedículo y se extirpa cuidadosamente el tejido tumoral adherido a los lados dorsal y ventral de la duramadre.
      1. Retire el disco intervertebral adyacente y el ligamento longitudinal posterior por encima y por debajo de la vértebra afectada, y extraiga parte de la vértebra con un cuchillo óseo ultrasónico para llegar al cemento óseo relleno.
      2. Realice una descompresión anular de 360° alrededor de la médula espinal para garantizar un espacio seguro de más de 5 mm entre la duramadre y el tejido tumoral, como se muestra en la Figura 4E.
  2. Procedimiento de radioterapia
    1. De acuerdo con la ubicación y el alcance del tumor metastásico espinal, realice una tomografía computarizada mejorada para ubicar el tumor y mapear el área objetivo con una resonancia magnética. Aplicar un diseño de planificación tridimensional para garantizar que el tumor reciba una dosis de radiación suficiente mientras se protege la médula espinal y otros órganos vitales.
      NOTA: El área objetivo incluye el cuerpo vertebral metastásico, el pedículo bilateral, la apófisis espinosa y la apófisis transversa, y la expansión externa de 0,5 cm forma un Volumen Objetivo de Planificación (PTV). Utilice la terapia de arco modulado volumétrico (VMAT) con 6 haces MV-X12, como se muestra en la Figura 5. También se pueden administrar 8 Gy por sesión a pacientes con un mal estado general, dificultad en la movilidad, en múltiples rondas de radioterapia o con una esperanza de vida corta. En el caso de las metástasis óseas individuales con buen pronóstico, como el cáncer de mama y el cáncer de próstata, si el tumor primario está bien controlado, se debe utilizar la radioterapia estereotáctica o la tecnología de radioterapia de intensidad modulada siempre que sea posible, ya que puede aumentar eficazmente la dosis de radiación local y mejorar la tasa de control tumoral.

3. Manejo postoperatorio

  1. Administrar profilaxis antibiótica dentro de las 24 h posteriores a la cirugía. Monitorizar las constantes vitales del paciente, así como la sensibilidad y el movimiento de ambos miembros inferiores. Seguimiento con radiografías después de la cirugía, como se muestra en la figura 6.
    NOTA: Si el volumen de drenaje es inferior a 50 mL, retire el tubo de drenaje. Una semana después de la operación, use un aparato ortopédico de fijación toracolumbar para el movimiento del suelo y concéntrese en ejercicios funcionales durante el reposo en cama para evitar complicaciones.

4. Análisis estadístico

  1. Analice los datos con el software SPSS. Describir los datos de medición que cumplen con la distribución normal utilizando medias ± desviación estándar.
  2. Realice un análisis unidireccional de la varianza para comparar los datos de medición entre grupos. Utilice la prueba no paramétrica H de Kruskal-Wallis para los datos que no cumplen con la distribución normal.
  3. Explique los datos de conteo como tasas (%) y compárelos entre grupos utilizando la prueba de Chi-cuadrado. Considere un valor p de <0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

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Este estudio tuvo como objetivo investigar la eficacia de combinar la cirugía de separación con la ablación por radiofrecuencia y la radioterapia en el tratamiento de los tumores metastásicos toracolumbares. Las imágenes representativas del procedimiento de tratamiento, así como la evaluación preoperatoria y postoperatoria, se presentan en la Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5 y Figura 6 (para obtener más detalles, consulte los pasos del protocolo).

Evaluación de resultados
Se compararon las puntuaciones de13 antes del tratamiento, a 1 semana, 1 mes y 3 meses después del tratamiento, así como las puntuaciones de Frankel Grade y Karnofsky de12 antes del tratamiento, al 1 mes después del tratamiento y durante el último seguimiento, para evaluar los efectos clínicos de los dos tratamientos.

Resultado clínico
Todos los pacientes fueron seguidos durante 14,05 ± 5,21 meses (de 6 a 24 meses). No se presentaron complicaciones relacionadas con la ablación por radiofrecuencia ni con la fuga de cemento óseo en el grupo A. El tiempo operatorio fue de 250,97 min ± 77,85 min, y la pérdida de sangre fue de 700 mL ± 342,67 mL.

Las puntuaciones de la EVA no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos antes del tratamiento (P > 0,05). Las puntuaciones de la EVA del grupo A antes del tratamiento y a la 1 semana, 1 mes y 3 meses después del tratamiento disminuyeron significativamente, con una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el grupo B (P < 0,01). No hubo diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones de la EVA entre el grupo B antes del tratamiento y 1 semana después del tratamiento (t = 1,538, p = 0,129), lo que indica que este tratamiento quirúrgico puede mejorar significativamente los síntomas de dolor de los pacientes con metástasis espinales, mientras que la radioterapia no puede mejorar rápidamente los síntomas de dolor de los pacientes (Tabla 2).

La función neurológica de ambos grupos se recuperó en mayor o menor medida durante el seguimiento (ver Tabla 3). Un mes después del tratamiento, la proporción de pacientes cuya calificación de Frankel mejoró de menor a mayor fue de 27 de 33 en el grupo A y de 7 de 34 en el grupo B. En el último seguimiento, la proporción de pacientes cuya calificación de Frankel mejoró de menor a mayor fue de 33 de 33 en el grupo A y de 18 de 34 en el grupo B. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo A y el grupo B al mes de la operación (χ2 = 25,119, P = 0,000). También hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo A y el grupo B en el último seguimiento (χ2 = 17,895, p = 0,000), lo que indica que la función neurológica de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico fue significativamente mejor que la de los pacientes sometidos a radioterapia.

No hubo diferencias significativas en las puntuaciones de KPS entre los dos grupos antes del tratamiento (P > 0,05). Las puntuaciones del KPS del grupo A aumentaron significativamente a la 1 semana, 1 mes, 3 meses y el último seguimiento después del tratamiento, con una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el grupo B (P < 0,01) (ver Tabla 4).

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Figura 1: Patología representativa de la punción preoperatoria. (A) Tejido óseo representativo y tejido fibroso hiperplásico con tumor epitelial maligno, compatible con adenocarcinoma metastásico en combinación con los resultados inmunohistoquímicos. (B) Resultados inmunohistoquímicos: tejido de carcinoma CK7 (+), TTF-1 (-), Ki67 (índice alrededor del 70%), CKpan (+) y 40 (-). Ampliación: 200x. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Datos de imagen preoperatoria. (A,B) Radiografía representativa, que sugiere cambios en forma de cuña en las vértebras lumbares 2. (C,D) Imágenes de TC preoperatorias (C, sagital, D, axial) que demuestran destrucción ósea y fractura patológica de las segundas vértebras lumbares. (E,F) La resonancia magnética lumbar T1 (E, sagital) mostró cambios vertebrales de baja señal y en forma de cuña en las segundas vértebras lumbares. La resonancia magnética lumbar T2 (F, sagital) mostró señales altas, lo que indicaba una fractura reciente en las segundas vértebras lumbares. (G,H) La resonancia magnética lumbar T2 (axial) mostró señales altas y la médula espinal estaba comprimida. L2 representa la segunda vértebra lumbar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Exámenes de rutina preoperatorios. (A) Electrocardiograma normal. (B) La SPECT/TC mostró un metabolismo de la sal ósea recientemente activo en las vértebras lumbares 2, y el hueso ilíaco derecho se consideró metástasis óseas, incluidas fracturas patológicas en la segunda vértebra lumbar. L2 representa la segunda vértebra lumbar. (C) Tomografía computarizada de tórax para detectar cáncer de pulmón. Las líneas discontinuas ovaladas representan los sitios de lesiones de cáncer de pulmón. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Proceso quirúrgico. (A) La exposición de la incisión intraoperatoria. (B) Implantación de tornillos pediculares y ablación por radiofrecuencia. (C,D) Refuerzo con cemento de la vértebra afectada. (E) Cirugía de separación. L2 representa la segunda vértebra lumbar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Planificación de la radioterapia. (A) Diseño y planificación del área objetivo antes de la radioterapia. (B) Diferentes dosis de radiación en otras regiones del carcinoma metastásico lumbar. (C) Otras direcciones de radioterapia en las diferentes áreas del carcinoma metastásico lumbar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Imágenes postoperatorias. La radiografía (A,B) indicó que la posición de fijación interna era perfecta, el relleno de cemento óseo era satisfactorio y la descompresión completa. L2 representa la segunda vértebra lumbar. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Comparación de datos generales entre los dos grupos. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Comparación de las puntuaciones de la EVA antes y después del tratamiento entre los dos grupos. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 3: Comparación de la graduación de Frankel antes y después del tratamiento en los dos grupos de pacientes. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 4: Comparación de las puntuaciones del KPS antes y después del tratamiento en los dos grupos de pacientes. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Aunque la puntuación Tokuhashi, la puntuación Tomita, la puntuación SINS y la puntuación ESCC proporcionan una base médica sólida basada en la evidencia para seleccionar el tratamiento quirúrgico para los pacientes con tumores metastásicos de la columna vertebral, el desarrollo de un plan de tratamiento individualizado y preciso para los pacientes sigue siendo un problema complejo. Se utilizan métodos de tratamiento integral multidisciplinarios, que incluyen cirugía abierta tradicional, cirugía mínimamente invasiva, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia. Roy A. Patchell et al.14 diseñaron un estudio aleatorizado, multicéntrico, no doble ciego que demostró que para los pacientes con compresión medular causada por tumores metastásicos espinales, la descompresión directa combinada con radioterapia postoperatoria es superior a la radioterapia sola. La laminectomía tradicional o la resección parcial del tumor solo alivia la compresión local. A pesar de que el trauma quirúrgico es menor y la incidencia de complicaciones quirúrgicas es baja, la recidiva a menudo ocurre debido a una dosis de radioterapia insuficiente para proteger la médula espinal de la radioterapia postoperatoria15, reduciendo significativamente la posibilidad de cirugía después de la recurrencia. Por lo tanto, algunos estudiosos han propuesto el concepto de cirugía de separación para lograr las ventajas de los dos métodos quirúrgicos mencionados13.

La cirugía de separación puede descomprimir eficazmente la médula espinal al tiempo que conserva el espacio suficiente para una radioterapia postoperatoria adecuada, asegurando no solo la resección completa del tumor local, sino también minimizando la aparición de complicaciones postoperatorias. La radioterapia postoperatoria es necesaria para el tratamiento de las metástasis espinales. En el caso de las metástasis sensibles a la radioterapia, tiene un efecto excelente. Sin embargo, para los tumores metastásicos como el cáncer de hígado y el carcinoma de células no pequeñas, la radioterapia convencional tiene una tasa de control de solo alrededor del 30%. Los estudios16 informaron que aproximadamente el 75% de los pacientes tendrán una respuesta al dolor incompleta durante la radioterapia. Solo 10-20 semanas después de la finalización de la radioterapia, el alivio se presentará en la mayor medida, lo que es un desafío para garantizar el efecto analgésico en pacientes con baja esperanza de vida.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) combinada con la vertebroplastia proporciona una mejor estabilidad y alivio del dolor de las vértebras afectadas con tumores espinales17. En el tratamiento de pacientes con tumores metastásicos de la columna vertebral que involucran daño cortical en el margen posterior vertebral o compresión de la médula espinal, la ARF puede crear espacio en la vértebra afectada en lugar de simplemente comprimir el tejido de la lesión de la vértebra. Este espacio facilita la entrada de cemento óseo, y existe un intervalo específico entre el cemento óseo y la corteza posterior de la vértebra, disminuyendo así las complicaciones de la fuga de cemento óseo18. Sin embargo, no puede aliviar eficazmente la compresión del nervio espinal y su beneficio clínico es limitado19.

La cirugía de separación combinada con RFA y fortalecimiento con cemento óseo tiene ventajas obvias en el tratamiento de las metástasis espinales. En primer lugar, la ablación por radiofrecuencia puede coagular localmente los microvasos tumorales a través de la ablación térmica, lo que ayuda a reducir la densidad de los vasos sanguíneos y el sangrado intraoperatorio, acorta el tiempo quirúrgico y alivia eficazmente los síntomas de dolor postoperatorio en los pacientes20. En este estudio, las puntuaciones de la EVA del grupo A fueron significativamente más bajas que las del grupo B a 1 semana, 1 mes y 3 meses después del tratamiento, lo que indica que la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el fortalecimiento con cemento óseo puede mejorar significativamente los síntomas de dolor de los pacientes con metástasis espinales. Además, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la recuperación de la función neurológica entre el grupo A y el grupo B al mes del tratamiento y en el último seguimiento, lo que indica que los pacientes tratados con cirugía tuvieron una función neurológica significativamente mejor en comparación con los tratados con radioterapia.

Las puntuaciones KPS se utilizan principalmente para evaluar las capacidades funcionales de los pacientes, y las puntuaciones más bajas indican un peor estado de salud. Este estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones de KPS entre el grupo A y el grupo B a la 1 semana, 3 meses después del tratamiento y en el último seguimiento. Esto puede deberse a que la ablación por radiofrecuencia combinada con cemento óseo puede destruir las fibras nerviosas en el área quirúrgica, reducir la lesión y disminuir la producción de factores inflamatorios, logrando así un mejor alivio del dolor y mejorando la calidad de vida21.

El procedimiento incluye los siguientes pasos clave: (1) Se requieren pruebas electrofisiológicas intraoperatorias para todos los pacientes durante la cirugía; (2) Se deben implantar dos grupos de tornillos pediculares en las vértebras superior e inferior de la vértebra afectada. Si las vértebras superior e inferior tienen osteoporosis o pequeñas lesiones metastásicas, se deben inyectar 1,5-2 mL de cemento óseo a través del canal del tornillo pedicular, para fortalecer las vértebras o usar tornillos de cemento óseo para mejorar la resistencia biomecánica de los tornillos pediculares; (3) Primero se realiza la ablación por radiofrecuencia, seguida del uso de cemento óseo para fortalecer la vértebra a través de canales de radiofrecuencia. El rango de radiofrecuencia se determina de acuerdo con el tamaño de la lesión antes de la cirugía, y los cambios de temperatura alrededor de la médula espinal se monitorean durante la ablación por radiofrecuencia; (4) Durante el proceso de cirugía de separación, se debe realizar una descompresión anular de 360° de la médula espinal para garantizar un espacio seguro de más de 5 mm entre la duramadre y el tejido tumoral.

El intervalo entre la cirugía y la radioterapia para las metástasis espinales debe ser de más de 2 semanas para permitir la cicatrización de la incisión22. En este estudio, los pacientes del grupo A no presentaron progresión tumoral local a la espera de la radioterapia postoperatoria. En cuanto a la inhibición de la progresión tumoral, la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y la terapia de fortalecimiento con cemento óseo fue más ventajosa. Los autores consideran las razones de la progresión tumoral preoperatoria de la siguiente manera: (1) Un intervalo prolongado de quimioterapia en el área operatoria; (2) Estrecha correlación con las características del tumor primario; (3) No cumplir completamente con el estándar de cirugía de separación durante la operación; (4) Los pacientes a menudo tienen expectativas demasiado optimistas sobre el alivio del dolor y los síntomas, la recuperación y el pronóstico después de la cirugía de metástasis espinales o el tratamiento del cáncer avanzado23.

Sin embargo, la cirugía de separación combinada con la ablación por radiofrecuencia y el fortalecimiento del cemento óseo ha logrado resultados clínicos satisfactorios en el tratamiento de los tumores metastásicos toracolumbares. Sin embargo, debemos reconocer que todavía existen algunas limitaciones en este estudio: (1) Este estudio es un estudio clínico retrospectivo con un bajo nivel de evidencia; (2) Es un estudio unicéntrico con un tamaño de muestra pequeño; (3) La heterogeneidad del tumor primario entre los pacientes con metástasis espinales es grande, lo que aumenta aún más la heterogeneidad del estudio; (4) Los pacientes con metástasis espinales tienen una supervivencia más corta y un tiempo de seguimiento más corto. Por lo tanto, es necesario diseñar un estudio prospectivo, multicéntrico, de muestras grandes, controlado aleatorizado para dilucidar aún más los resultados de este estudio.

Divulgaciones

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Los autores no tienen nada que revelar.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Cemento óseoTecres S.P.A1230
CArm Xequipo médicoSiemens HealthcareCios Spin
CTmáquina Siemens HealthcareSOMATOM Force
MRISiemens HealthcareMAGNETOM Terra
Tornillos pedicularesShandong Weigao Medical Equipment Co., LTDPremier-6.6mm * 45mm
Instrumento de ablación por radiofrecuenciaMianyang Leading Electronic Technology Co., ltd.LDRF-120S
Aguja de ablación por radiofrecuenciaMianyang Leading Electronic Technology Co., ltd.RFDJ03
Aguja de ablación por radiofrecuenciaVarian ClinacIX
Sistema de osteótomo ultrasónicoMisonix INCMXB-10
Máquina de rayos XPhilips Investment Co., LTD. Sistema médicoXR/a

Referencias

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