Hemicolectomía derecha laparoscópica orientada al tronco quirúrgico (ST-LRH) para el cáncer de colon del lado derecho

Resumen

Este protocolo describe la hemicolectomía derecha laparoscópica orientada al tronco quirúrgico (ST-LRH), una hemicolectomía derecha laparoscópica modificada diseñada para optimizar el manejo vascular y la disección de los ganglios linfáticos, simplificar los procedimientos quirúrgicos y mejorar la seguridad y la eficiencia quirúrgicas.

Resumen

La hemicolectomía derecha laparoscópica es un procedimiento quirúrgico comúnmente utilizado para el tratamiento del cáncer de colon del lado derecho. Sin embargo, el alto grado de dificultad para separar las estructuras adyacentes y las frecuentes variaciones vasculares presentes en la hemicolectomía derecha laparoscópica contribuyen a los desafíos continuos, incluidos los planos de disección poco claros, el aumento del sangrado intraoperatorio y la depuración insuficiente de los ganglios linfáticos. Este artículo propone un enfoque combinado que emplea el tronco quirúrgico como guía, proporcionando una perspectiva anatómica más clara y pasos de procedimiento más seguros. El estudio demuestra todos los pasos de la hemicolectomía derecha laparoscópica orientada al tronco quirúrgico (ST-LRH). Un hombre de 67 años fue diagnosticado con cáncer de colon ascendente mediante colonoscopia y biopsia. La cirugía se realizó mediante el abordaje ST-LRH. La operación duró aproximadamente 125 min con 20 mL de pérdida de sangre. En el postoperatorio no se produjeron complicaciones, y el paciente fue dado de alta a los 7 días de evolución. ST-LRH ofrece una exposición más clara a la anatomía vascular del tronco quirúrgico y el tronco de Henle, al tiempo que reduce el riesgo de sangrado intraoperatorio. Este enfoque es más procedimental y estandarizado, lo que facilita una adopción más amplia. Además, contribuye a reducir la curva de aprendizaje de los cirujanos jóvenes en el dominio de la resección radical asistida por laparoscopia del cáncer de colon del lado derecho.

Introducción

La hemicolectomía derecha laparoscópica representa una modalidad quirúrgica prevalente para el tratamiento del cáncer de colon del lado derecho¹. El procedimiento a menudo es desafiante debido a los intrincados planos anatómicos del mesenterio colónico derecho², la dificultad sustancial para diseccionar las estructuras adyacentes y las frecuentes anomalías vasculares en el tronco de Henle y el tronco quirúrgico³. En consecuencia, la hemicolectomía derecha laparoscópica puede encontrar problemas como planos de disección indistintos, aumento de la hemorragia intraoperatoria y linfadenectomía inadecuada⁴. En la actualidad, los abordajes convencionales de la hemicolectomía derecha laparoscópica incluyen tres modalidades distintas: el abordaje cefálico, el abordaje central y el abordaje caudal⁵. El empleo de un enfoque singular puede no ser suficiente para lograr una delineación completa de las estructuras vasculares variantes, la preservación de un plano anatómico claro y la disección completa de los ganglios linfáticos, todo lo cual es primordial para el éxito quirúrgico.

Teniendo en cuenta estos desafíos, este artículo presenta un enfoque combinado centrado en la disección y la manipulación a lo largo del tronco quirúrgico, llamado "Resección radical laparoscópica guiada por el tronco quirúrgico para el cáncer de hemicolon derecho". Este enfoque reduce el sangrado intraoperatorio, delinea claramente el plano anatómico y garantiza una disección completa de los ganglios linfáticos, factores que ofrecen ventajas significativas para acortar el tiempo operatorio y reducir la pérdida de sangre en comparación con los métodos unilaterales existentes.

ST-LRH representa una solución innovadora dentro del campo de la cirugía oncológica mínimamente invasiva. Este método proporciona una nueva perspectiva sobre la práctica estándar de la hemicolectomía derecha laparoscópica. El presente estudio dilucida los pasos específicos del procedimiento involucrados en ST-LRH, lo que permite evaluar su aplicabilidad en la práctica clínica.

Protocolo

Este protocolo sigue las pautas del Comité de Ética de Investigación en Humanos del Hospital Zhujiang, Universidad Médica del Sur. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para participar en el estudio. Los consumibles y equipos necesarios se enumeran en la Tabla de materiales.

1. Identificación del tronco y las venas de Henle mediante abordaje cefálico

NOTA: Antes de la movilización del mesocolon transverso, determine la posición precisa del tumor. Coloque al paciente con la cabeza elevada y los pies bajados. Posteriormente, se llevan a cabo los siguientes pasos:

1. Preparación antes de la laparoscopia
   1. Bajo anestesia general (realizada siguiendo protocolos aprobados institucionalmente), realice la desinfección y el drapeado de rutina.
   2. Haga una incisión transversal de 1 cm a 5-6 cm por debajo del ombligo con un cuchillo puntiagudo. Insertar un trócar de 10 mm para establecer el neumoperitoneo, manteniendo un umbral de presión de insuflación de 15 mmHg.
   3. Coloque un trócar de operador de 12 mm en la intersección de la línea axilar media izquierda y un punto 2 cm superior al ombligo. Inserte un trócar de 5 mm en la intersección de la línea medioclavicular izquierda y un punto 4 cm por debajo del ombligo. Coloque dos trócares adicionales de 5 mm en ubicaciones simétricas al trocar del operador.
2. Exposición de la bolsa omental
   1. Comience lateral al arco vascular en el punto medio de la curvatura gástrica mayor.
   2. Hacer una incisión en el ligamento gastrocólico para exponer la bolsa omental. Luego, diseccionar a lo largo del epiplón mayor en la curvatura mayor hacia la derecha, separándolo hasta el margen derecho de la bolsa omental (Figura 2A).
3. Incisión y separación de la hoja anterior del mesocolon transverso
   1. Continúe la disección haciendo una incisión en la hoja anterior del mesocolon transverso y separe el mesenterio fusionado entre el duodeno y el colon transverso a la derecha, llegando a la pared abdominal lateral. Esta maniobra facilita la entrada en el espacio de Toldt derecho (Figura 2B).
4. Entrar en el espacio retroperitoneal anterior al páncreas y al duodeno
   1. Incidir la hoja anterior del mesocolon transverso para acceder al espacio retroperitoneal anterior al páncreas y al duodeno. Dentro de este espacio, diseccione inferiormente hasta el cuello del páncreas y lateralmente hasta el ligamento de Treitz (Figura 2C).
5. Manejo del tronco de Henle y sus venas
   1. En este nivel anatómico, visualice el tronco de Henle y sus venas tributarias, que discurren anteriormente en la región del páncreas.
   2. Lite las venas relevantes, como el MCV y el SRCV. No manipule las estructuras arteriales en este paso (Figura 2D).
6. Movilización completa del mesocolon transverso
   1. Completar la movilización de la cara superior del mesocolon transverso en su totalidad (Figura 2E). Colocar una gasa como marcador/

2. Disección del espacio retrocólico por abordaje caudal

NOTA: Reposicione al paciente con la cabeza baja y los pies elevados para facilitar el abordaje caudal.

1. Disección del espacio de Toldt
   1. Inicialmente, haga una incisión en el peritoneo a lo largo del puente del mesenterio para acceder al espacio de Toldt para la disección (Figura 3A). Durante este proceso, asegúrese de que el asistente proporcione la tensión adecuada para ayudar a exponer el tejido reticular suelto entre los espacios.
   2. Ajuste el tejido según sea necesario para permitir la separación. Diseccionar meticulosamente el espacio de Toldt de abajo hacia arriba con pequeñas gasas (Figura 3B).
   3. Una vez finalizada la disección, coloque una tira de gasa dentro del espacio de Toldt para guiar los procedimientos posteriores y proteger las estructuras (Figura 3C).
2. Incisión en la fascia de fusión y entrada en el espacio retroperitoneal anterior del páncreas y el duodeno
   1. Continúe haciendo una incisión en la fascia de fusión hacia la izquierda para facilitar la entrada en el espacio retroperitoneal anterior del páncreas y el duodeno (Figura 3D). Asegúrese de que el límite superior se conecte con la tira de gasa cefálica y que el límite medial se extienda hasta la proyección posterior de la vena mesentérica superior (Figura 3E).
   2. Al finalizar la disección, colocar otra gasa en el espacio retroperitoneal anterior del duodeno y en la proyección posterior de la vena mesentérica superior para guiar la disección del tronco quirúrgico y proteger las estructuras posteriores (Figura 3F).

3. Anatomía y separación del tronco quirúrgico

1. Aplanamiento del tronco quirúrgico y localización de la línea de incisión preliminar
   1. Haga que el asistente eleve el mesenterio del MCA y el IMA / IMV para aplanar el tronco quirúrgico. Atención directa a la tira de gasa colocada en el ligamento de Treitz en el lado cefálico, que sirve como punto de referencia medial para la incisión peritoneal y la disección.
   2. Designe el área debajo de los vasos ileocólicos elevados como el punto de referencia lateral (Figura 4A).
2. Incisión peritoneal y disección preliminar
   1. Comience la incisión desde el punto medio de la línea de incisión preliminar marcada, que a menudo corresponde a la proyección donde los vasos ileocólicos se unen a la vena mesentérica superior.
   2. Primero, separe lateralmente, haciendo una incisión hasta la cara posterior donde se ve la tira de gasa. Continúe la incisión a lo largo de la línea de incisión preliminar original hasta el punto de referencia medial (Figura 4B, C).
3. Identificación y división de venas en el tronco quirúrgico
   1. Ingrese la vaina de la vena mesentérica superior a través de la incisión en el punto medio y realice la separación dentro de la vaina. Asegúrese de que la disección llegue al límite izquierdo de la vena mesentérica superior.
   2. Identificar los tipos venosos del tronco quirúrgico en esta etapa (Figura 4D). Después de confirmar los tipos venosos del tronco quirúrgico, ligar y seccionar el ICV, ICA, MCA y el tronco de Henle en sus bases (Figura 4E, F).
4. Disección lateral y reconstrucción intestinal
   1. Después de la ligadura y transección de los vasos antes mencionados, diseccione el colon ascendente libre de la pared abdominal lateral a lo largo de la cara lateral. A continuación, realizar la ileotransversostomía y el cierre abdominal.

4. Condición y manejo postoperatorio

NOTA: El tratamiento incluye medidas antiinfecciosas, reposición adecuada de líquidos, analgesia, inhibición de la secreción de ácido gástrico y nebulización para cuidados de apoyo.

1. Postoperatorio Día 1: Administrar nutrición parenteral total. Dé 5-10 ml de agua cada 1-2 h.
2. Postoperatorio Día 2: Continuar con la nutrición parenteral total. Revise los exámenes posteriores, incluido un hemograma completo, bioquímica sanguínea y marcadores de infección.
3. Postoperatorio Día 3: Inicie una dieta líquida completa. Retire los tubos de drenaje abdominal.
   NOTA: Los criterios para la extracción de los tubos de drenaje abdominal son: (1) El líquido de drenaje es transparente, sin sangre, pus, sedimentos, etc.; (2) El volumen de drenaje es inferior a 50 ml; (3) La condición del paciente es estable, los signos vitales son estables y los resultados del reexamen no muestran anomalías obvias.
4. Postoperatorio Día 4: Transición a una dieta semisólida. Revise los exámenes posteriores como el día 2 y prepare al paciente para el alta al día siguiente.

Resultados

Varón de 67 años con hipertensión arterial controlada que presentó sangrado rectal. Una tomografía computarizada indicó cáncer de colon derecho con engrosamiento característico de la pared (Figura 1A). Posteriormente, la colonoscopia y la biopsia adicionales confirmaron el cáncer de colon ascendente. Se completaron las pruebas preoperatorias relevantes (p. ej., hemograma, análisis de orina, azúcar en sangre, electrolitos en sangre, creatinina sérica, pruebas...

Discusión

Cuando se realiza una hemicolectomía derecha asistida por laparoscopia, las variaciones anatómicas de los vasos ramificados del tronco quirúrgico y del tronco de Henle son muy complejas. La falta de identificación precisa de los orígenes de estos vasos durante el procedimiento puede resultar en hemorragia intraoperatoria, dificultad para lograr la ligadura vascular en la raíz e incluso daño al tronco quirúrgico, lo que lleva a complicaciones graves ^7,8<...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Electrocauterización	YANLING Electrónica	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoscopía	STORZ	26606 a.C.
Trocar laparoscópico	KANGJI Medical	101Y.616
Protector de regazo	KANGXIN Medical	KX09010002
Grapadora quirúrgica	Medicina muy amable	0256
Grapadora quirúrgica	Medicina muy amable	0516
Suturas quirúrgicas	Biomedicina	10680
Suturas quirúrgicas	Johnson & Johnson	TJMQHK
Cuchillo para ecografía	Johnson & Johnson	C9DY41