Aquí presentamos un enfoque novedoso conocido como pectopexia laparoscópica de cerclaje sin malla con preservación uterina para el prolapso de órganos pélvicos (LNMCPUP) para pacientes que desean preservar su útero. Las suturas de cerclaje permanente se utilizan para suspender el útero al ligamento iliopectíneo a través del ligamento redondo.
Artículo de método
Pectopexia laparoscópica de cerclaje sin malla con preservación uterina para el prolapso de órganos pélvicos
* These authors contributed equally
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Resumen
Resumen
El prolapso de órganos pélvicos (POP) afecta a millones de mujeres en todo el mundo y conlleva una importante carga socioeconómica. El soporte apical adecuado es esencial para el tratamiento del POP. Investigaciones recientes han validado cada vez más la eficacia y seguridad de la pectopexia laparoscópica (PL) para el tratamiento de la POP apical. Sin embargo, el costo de la malla sintética y las complicaciones asociadas restringen el uso generalizado de esta técnica. Nuestro equipo publicó previamente un estudio que describe un nuevo procedimiento sin malla llamado pectopexia laparoscópica sin cerclaje con malla (LNMCP), que demuestra resultados exitosos con tasas de éxito objetivas y subjetivas satisfactorias. Muchas pacientes expresan una preferencia por conservar su útero durante la cirugía de prolapso debido a consideraciones relacionadas con la sexualidad, la pareja y la imagen corporal.
La presente investigación presenta un enfoque novedoso conocido como pectopexia laparoscópica de cerclaje sin malla con preservación uterina (LNMCPUP) para POP, en el que el útero se suspende al ligamento iliopectíneo a través del ligamento redondo utilizando suturas de cerclaje permanentes. Este procedimiento se realizó con éxito en 14 casos en nuestro hospital, seis de los cuales aún tenían menstruación y los ocho restantes eran posmenopáusicos, con un tiempo medio de operación de 54,43 min (± 10,18 min) y un volumen medio de sangrado de 53,57 mL (± 48,77 mL). La duración media del seguimiento fue de 19,71 ± 15,87 meses. La tasa de éxito objetivo de LNMCPUP fue del 100%, con una tasa de éxito subjetivo del 92,86%. No se observaron complicaciones significativas durante o después de la cirugía. LNMCPUP integra el cerclaje cervical y el acortamiento del ligamento redondo, así como LP sin usar malla, eliminando así el riesgo de erosión de la malla y disminuyendo los costos de atención médica. Además, esta novedosa técnica es relativamente fácil de dominar, lo que la hace accesible incluso en zonas rurales y subdesarrolladas donde la malla sintética no está disponible. Por lo tanto, vale la pena adoptar LNMCPUP en pacientes con POP que desean la preservación de su útero.
Introducción
El prolapso de órganos pélvicos (POP) tiene un impacto significativo en el bienestar de una parte sustancial de las mujeres embarazadas mayores de 50años. Con un promedio de vida cada vez mayor, un mayor número de mujeres requerirán cirugía POP. El estándar de oro para el tratamiento del prolapso uterino es la sacrocolpopexia laparoscópica (LS), en la que el ápice vaginal se une al sacro sobre la tercera y cuarta vértebras sacras mediante malla, con una tasa de éxito superior al 95% y una durabilidad a largo plazo2. Sin embargo, el LS es un procedimiento desafiante comúnmente asociado con problemas de defecación postoperatoria3. Además, es posible que la LS no sea adecuada para pacientes obesos. La pectopexia laparoscópica (PL), en la que los ligamentos iliopectíneos se utilizan para la fijación con malla bilateral de la bóveda vaginal o el muñón cervical, ha surgido como una alternativa viable a la LS para el tratamiento del prolapso apical, debido a su eficacia clínica comparable y a una menor incidencia de trastornos de la defecación4.
Sin embargo, el uso de malla sintética para el soporte apical en LS y LP causa complicaciones relacionadas con la malla, aumentando el sufrimiento del paciente y los gastos médicos5. Nuestro equipo ha publicado un nuevo procedimiento llamado pectopexia laparoscópica de cerclaje sin malla (LNMCP), que incorpora suturas de cerclaje cervical permanentes en el ligamento redondo hasta el ligamento iliopectíneo. Esto se realizó exitosamente con altas tasas de éxito objetivo y subjetivo6. La evidencia reciente sugiere que muchas mujeres con problemas de prolapso desean preservar su útero, lo cual es primordial para mantener la confianza en sí mismas, la autoestima y un sentido de feminidad7.
La investigación actual reporta el desarrollo de un enfoque novedoso conocido como pectopexia laparoscópica de cerclaje sin malla con preservación uterina para POP (LNMCPUP) para tratar el prolapso apical. Esta novedosa técnica consiste en incrustar suturas de cerclaje cervical en el ligamento redondo hasta el ligamento iliopectíneo, dando como resultado una suspensión uterina firme. Además, sin utilizar malla sintética, este procedimiento evita la erosión de la malla al tiempo que reduce los costos médicos. Además, este procedimiento asegura la preservación del útero, minimizando los riesgos perioperatorios asociados a la histerectomía y eliminando alteraciones significativas en los resultados de la cirugía POP8.
Protocolo
La Junta de Revisión Institucional del hospital aprobó el protocolo (Número de aprobación IRB 2021-040). Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante para la publicación. Los criterios de inclusión abarcaron a las mujeres diagnosticadas con prolapso uterino en estadio 2 o superior de la Cuantificación de Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q) con síntomas relacionados, que eran elegibles para tratamientos quirúrgicos y que podían leer chino. La evaluación de la elegibilidad fue realizada por un ginecólogo del hospital. A todos los pacientes se les realizó una evaluación POP preoperatoria estandarizada utilizando el sistema POP-Q en la posición de litotomía, así como mediante ecografía. También se incluyeron pacientes con defectos anterior/posteriores coexistentes o cirugía de incontinencia concomitante. Se excluyeron las mujeres con contraindicaciones para la cirugía laparoscópica, neoplasia genital maligna establecida, tratamiento quirúrgico previo de prolapso de bóveda, problemas del lenguaje y aquellas que no estaban disponibles para el seguimiento. Los pacientes aceptaron devolver los cuestionarios y acudir a las citas de seguimiento. Consulte la Tabla de materiales para obtener detalles sobre el equipo y otros materiales utilizados en este protocolo.
1. Planificación de la cirugía de prolapso
- Informe a los pacientes sobre los riesgos y las posibles complicaciones, incluida la posibilidad de cambiar a la laparotomía abierta, el sangrado excesivo, la infección de la herida y la recurrencia posoperatoria.
- Después de obtener el consentimiento informado, administrar enoxaparina sódica inyectable (100 AXaUI/kg) para la profilaxis de la trombosis perioperatoria.
- Pídele a un anestesiólogo que administre anestesia general endotraqueal y controle los signos vitales. Administrar antibióticos profilácticos perioperatorios por vía intravenosa 30 min antes de la cirugía; Use cefuroxima (1,5 g) a menos que haya antecedentes alérgicos.
- Después de la desinfección de la piel en el campo, establezca el neumoperitoneo utilizando la técnica de la aguja de Veress para la insuflación a través del ombligo9.
- Coloque un trócar de 10 mm a través del ombligo para un dispositivo óptico e introduzca tres trócares de 5 mm (ver Tabla de Materiales) bajo visualización directa en la parte inferior del abdomen.
- Mantener el caudal de entrada de gas a 20 L/min y la presión intraperitoneal a 12 mmHg.
2. Abordaje laparoscópico de pectopexia sin malla con preservación uterina (LNMCPUP)
- Realizar salpingooforectomía bilateral laparoscópica en pacientes posmenopáusicas. Electrocoagular y cortar el ligamento redondo (Figura 1), uniéndolo al istmo cervical.
- Abrir el peritoneo de recursividad vesico-uterina para exponer la arteria uterina.
- Exponga el ligamento iliopectíneo cerca de los puntos de referencia, el ligamento redondo y la arteria umbilical obliterada, haga una incisión en el peritoneo y separe el tejido blando circundante entre el ligamento umbilical lateral y el ligamento redondo, debajo del cual se encuentra el ligamento iliopectíneo. Evite el contacto con el vaso ilíaco externo y el nervio obturador en la región quirúrgica objetivo.
- Para realizar el cerclaje cérvico-ístmico, comience a las 4 en punto en el lado derecho y vaya en sentido contrario a las agujas del reloj (Figura 2A), use una sutura permanente (tamaño 2, ver Tabla de Materiales) en el istmo uterino para suturar, ligar y unir un ligamento redondo al istmo cervical. Completar una ronda hasta llegar al punto de partida, realizando movimientos periféricos con la aguja alrededor del cuello uterino (Figura 2B). Apriete y asegure el punto después de completar el cerclaje cervical (Figura 2C).
- Incrustar la sutura permanente en el ligamento redondo, terminando en el ligamento iliopectíneo (Figura 3A,B).
- Inserte la sutura a través del ligamento iliopectíneo (Figura 4A,B) y asegure la suspensión sin tensión (Figura 5).
- Repita los pasos 2.1-2.6 en el otro lado de la pelvis.
- Realizar el cierre peritoneal con una sutura trenzada de poliglactina sintética reabsorbible (tamaño 2-0, ver Tabla de Materiales).
- Realizar colporrafia anterior y/o posterior si las pacientes que sufren de POP sintomático ≥ etapa 2, incluido el defecto de la pared vaginal anterior y/o posterior. Separe la pared vaginal del cuello uterino y sutura la bolsa durante 1 a 2 rondas en la vejiga externa/fascia rectal para reparar el cistocele/rectocele. Sutura del arco tendinoso, fascia pelvis/arco tendinoso, músculo tendinoso, elevador del ano en forma de U y pared vaginal anterior y/o posterior cerrada.
- Realizar una cirugía anti-incontinencia al revés con cinta obturadora vaginal sin tensión (TVT-O) antes de LNMCPUP si las pacientes son diagnosticadas con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) grave según el examen urodinámico preoperatorio. Si los pacientes fueron diagnosticados con IUE media, aconsejarles sobre el riesgo de agravamiento de la condición postoperatoria de IUE y realizar TVT-O a discreción de los pacientes.
NOTA: La técnica LNMCPUP se muestra en un diagrama esquemático (Figura 6).
3. Manejo después de la cirugía de LNMCPUP
- Registre los datos necesarios, incluido el tiempo de operación de LNMCPUP, la pérdida total de sangre y las complicaciones asociadas.
- Aconsejar a todas las pacientes posmenopáusicas que usen dosis bajas de estrógeno transvaginal durante 6 semanas después de la cirugía.
- Aconseje a todos los pacientes que realicen ejercicios del suelo pélvico a partir de las 8 semanas posteriores a la cirugía.
- Realizar el seguimiento de los pacientes 6 semanas, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
- Realizar un examen ginecológico utilizando el sistema POP-Q para evaluar el prolapso, un punto de referencia importante es el himen. Gradúe los estadios 1-4 del prolapso genital de acuerdo con las puntuaciones óptimas POP-Q alcanzadas.
- Pida a los pacientes que completen el cuestionario de impresión global de mejora (PGI) del paciente para evaluar la condición postoperatoria en relación con la condición antes de la intervención quirúrgica. Utilice una sola pregunta para calificar la afección; La respuesta estará en una escala de "1. Mucho mejor" a "7. Mucho peor"10.
- Pida a los pacientes que completen el cuestionario de calidad de vida por prolapso (P-QOL) y el cuestionario sexual de incontinencia urinaria por prolapso de órganos pélvicos (PISQ-12).
NOTA: El PISQ-12 es un cuestionario autoadministrado que evalúa la función sexual de mujeres con prolapso de órganos pélvicos o incontinencia urinaria11.
- Calcular las tasas de éxito subjetivas y objetivas. Definir el éxito objetivo como la ausencia de prolapso de la bóveda más allá del himen, con el estadio POP-Q óptimo ≤1. Definir el éxito subjetivo como la ausencia de síntomas molestos de abultamiento (abultamiento y protrusión vaginal según el cuestionario validado), sin cirugía repetida o uso de pesario para el prolapso recurrente de la bóveda12.
NOTA: Consideramos una tasa de éxito objetiva de nuestra atención médica si las mediciones de POP-Q Ba, Bp y C ≤ 0 (etapa óptima de POP-Q ≤ 1) y una tasa de éxito subjetiva de nuestra atención médica si el PGI era≤ 2. Se realizó una evaluación sistemática de complicaciones como IUE de novo , reintervención por IUE o POP recurrente y dispareunia de novo .
Resultados
Realizamos con éxito la pectopexia laparoscópica sin cerclaje con preservación uterina (LNMCPUP) en 14 pacientes durante los últimos 2 años, seis de las cuales eran premenopáusicas y las ocho restantes posmenopáusicas. La edad media ± desviación estándar (DE) fue de 52,93 ± 9,94 años, con un índice de masa corporal (IMC) medio ± DE de 23,46 ± 1,95. El volumen medio de sangrado ± DE durante la cirugía fue de 53,57 ± 48,77 mL, y el tiempo medio ± operación de DE fue de 54,43 ± 10,18 min. La media ± duración del seguimiento de la DE fue de 19,71 ± 15,87 meses, durante los cuales no se observaron complicaciones perioperatorias (ver Tabla 1). Una paciente informó haber experimentado un problema temporal con el flujo sanguíneo durante la menstruación en el primer mes después de la cirugía, que se resolvió poco después. Los resultados indicaron una tasa de éxito objetiva del 100% y una tasa de éxito subjetivo del 92,86% (ver Tabla 1, Tabla 2 y Tabla 3). Dado que los 14 pacientes presentaban defectos anteriores y/o posteriores, se realizó una colporrafia anterior y/o posterior al mismo tiempo. Siete de los 14 pacientes también tenían incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) leve; sin embargo, ninguno de ellos se sometió a una cirugía antiincontinencia.
Figura 1: Corte del ligamento redondo. El ligamento redondo derecho fue electrocoagulado y seccionado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Pasos quirúrgicos del cerclaje cérvico-ístmico. Se utilizó una sutura permanente para tensar el istmo uterino alrededor del cuello uterino. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Incrustación de la sutura en el ligamento redondo. Se penetró una sutura permanente hasta el ligamento redondo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Pasos quirúrgicos en la pectopexia. El tratamiento iliopectíneo bilateral
Los ligamentos fueron expuestos y pasados a través de la sutura permanente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Anclaje sin tensión. El cuello uterino se elevó a la etapa 0 de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) para garantizar la suspensión sin tensión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Diagrama esquemático del enfoque LNMCPUP. El procedimiento LNMCPUP incluyó cerclaje cérvico-ístmico, sutura de inclusión en el ligamento redondo y pectopexia sin malla. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Parámetros básicos y resultados quirúrgicos | |
| Edad | 52,93 ± 9,94 años |
| IMC | 23,46 ± 1,95 |
| Paridad | 2,43 ± 1,02 |
| Etapa POP-Q | 2–4 |
| Ba | 1,86 ± 2,18 cm |
| BP | -1,36 ± 2,21 cm |
| C | 1,36 ± 2,24 cm |
| Tiempo de operación | 54.43 ± 10.18 min |
| Pérdida de sangre estimada | 53.57 ± 48.77 mL |
| Duración del seguimiento | 19,71 ± 15,87 meses |
| Complicaciones | Ninguno |
| Tasa de éxito subjetivo (IGP ≤ 2) | 92.86% |
| Tasa de éxito objetiva | 100% |
Tabla 1: Parámetros básicos de los participantes y resultados quirúrgicos del abordaje LNMCPUP en 14 casos. Los ítems de evaluación de los resultados quirúrgicos incluyeron el tiempo quirúrgico, la pérdida total de sangre, las complicaciones asociadas y la tasa de éxito subjetiva y objetiva. Abreviaturas: IMC = índice de masa corporal, IGP = impresión global del paciente; Ba, Bp y C se refieren al sistema de puntuación POP-Q.
| Tasa de éxito objetiva | |
| Escenario POP-Q | Número de patadas |
| Etapa POP-Q ≤ 1 | 14 |
| Etapa POP-Q ≥ 2 | 0 |
| Tasa de éxito objetiva (Etapa POP-Q ≤ 1) | 100% |
Tabla 2: Evaluación de la tasa objetiva de éxito. La tasa objetiva de éxito se calculó dividiendo el número de pacientes con mediciones postoperatorias de POP-Q Ba, Bp y C menores o iguales a 0 (estadio óptimo de POP-Q ≤ 1) por el número total de pacientes. Todos los pacientes fueron anatómicamente exitosos con POP-Q postoperatorio en estadio 0 o estadio 1.
| Tasa de éxito subjetiva | |
| Escala IGP | Número de patadas |
| IGP ≤ 2 | 13 |
| IGP > 2 | 1 |
| Tasa de éxito subjetiva (IGP≤2) | 92.86% |
Tabla 3: Evaluación de la tasa subjetiva de éxito. La tasa de éxito subjetivo se calculó dividiendo el número de pacientes con la Impresión Global de Mejoría del Paciente (PGI) ≤ 2 por el número total de pacientes. La paciente que experimentó un problema temporal con el flujo sanguíneo durante la menstruación después de la cirugía dio la respuesta: "3. ligeramente mejor" en la encuesta del cuestionario PGI, los 13 pacientes restantes estaban satisfechos con el procedimiento y dieron la respuesta "1. Mucho mejor" o "2. Mucho mejor" en la encuesta del cuestionario PGI.
Discusión
Un número significativo de mujeres mayores en todo el mundo experimentan prolapso de órganos pélvicos (POP), que implica el descenso de al menos un órgano pélvico. A medida que la sociedad envejece, se espera que la demanda de cirugía POP aumente drásticamente13. La sacrocolpopexia laparoscópica (LS) es la principal técnica quirúrgica para tratar el prolapso apical. Sin embargo, no se puede pasar por alto la alta incidencia de problemas de defecación postoperatoria asociados a la SL14. La pectopexia laparoscópica (LP), un método alternativo para la reparación apical, utiliza la suspensión bilateral del ligamento iliopectíneo, que minimiza los trastornos de la defecación debido a la preservación del espacio pélvico posterior15.
Sin embargo, tanto el LS como el LP implican el uso de malla sintética, que es costosa y puede provocar erosión de la malla, lo que limita su aplicación generalizada16. En respuesta, hemos desarrollado un nuevo enfoque llamado Pectopexia Laparoscópica de Cerclaje sin Malla con Preservación Uterina (LNMCPUP), que mostró una excelente eficacia, comparable a la de LP17. Una alta proporción de mujeres que se someten a una cirugía POP expresan el deseo de preservar su útero para conservar la confianza en sí mismas, la autoestima y la feminidad. Las cirugías tradicionales de POP generalmente involucraban histerectomía, pero la justificación de este enfoque ha sido cuestionada18. Las cirugías que preservan el útero pueden ofrecer beneficios a largo plazo y reducir el riesgo de posiblescomplicaciones. El útero es crucial para la estabilidad del suelo pélvico, ya que el cuello uterino desempeña un papel importante en el sistema suspensorio pélvico al proporcionar unión a los ligamentos uterosacros y cardinales. Las cirugías de preservación uterina se realizan cada vez más para satisfacer las necesidades físicas y psicológicas de las pacientes con POP19.
Las características clave de LNMCPUP incluyen las siguientes:
Cerclaje cérvico-ístmico
Seleccionamos una sutura circular medial a las arterias uterinas alrededor del istmo cervical en función de su firme anclaje al cuello uterino sin comprometer el flujo sanguíneo uterino y prevenir la laceración del tejido cervical, un paso crítico para preservar la salud uterina durante la LNMCPUP. Atar el nudo del cerclaje demasiado apretado puede causar un flujo sanguíneo menstrual deficiente o amenorrea. Una paciente de nuestro estudio se quejó de obstrucción del flujo sanguíneo menstrual en su primer período después de la cirugía; 3 meses después, esta condición se resolvió por sí sola. Adoptamos un método eficiente para evitar este problema. En este método, se utilizó un manipulador uterino en forma de dilatador Hegar nº 6 en pacientes premenopáusicas durante el procedimiento, para prevenir una posible obstrucción del canal endocervical, que luego se retiró después de asegurar el nudo.
Confirmación del ligamento iliopectíneo
La identificación y confirmación cuidadosa del ligamento iliopectíneo, ubicado entre el ligamento umbilical lateral y el ligamento redondo, es esencial para evitar daños en estructuras cercanas como la corona mortis y el nervio obturador20, lo que garantiza la seguridad y eficacia de LNMCPUP.
Incrustación de una sutura permanente en el ligamento redondo
Los intestinos y la vejiga adyacentes al ligamento redondo pueden ser dañados por la sutura permanente desnuda con alta tensión, ya que una alta resistencia a la tracción se refuerza mediante la suspensión entre el istmo cervical y el ligamento iliopectíneo. Para evitar la laceración de los órganos pélvicos por puntos con tensión, adoptamos la técnica más eficiente de incrustar la sutura permanente en el ligamento redondo.
Suspensión sin tensión
El cuello uterino se elevó a la etapa 0 de la cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) para asegurar la suspensión sin tensión, evitando la sobrecorrección.
En conclusión, este estudio piloto demuestra el prometedor potencial de LNMCPUP como un método novedoso para corregir el POP. Este procedimiento combina el cerclaje cervical y la pectopexia laparoscópica, lo que da como resultado una suspensión uterina firme y al mismo tiempo preserva el útero para satisfacer las necesidades físicas y psicológicas de las pacientes. Los resultados de LNMCPUP reflejan una eficacia y seguridad sobresalientes, con tasas de éxito objetivas y subjetivas satisfactorias comparables a las de la pectopexia laparoscópica. Además, sin utilizar malla sintética, este procedimiento evita el riesgo de erosión de la malla y reduce los costos médicos. Por lo tanto, LNMCPUP se puede realizar incluso en áreas rurales y subdesarrolladas donde la malla sintética puede no estar fácilmente disponible. Sin embargo, la limitación de este estudio radica en el pequeño tamaño de la muestra. Las investigaciones multicéntricas son necesarias para validar la eficacia y la seguridad de LNMCPUP en entornos clínicos.
Divulgaciones
Los autores no declararon conflictos de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a cada participante y al personal por su asistencia en este estudio. Un agradecimiento especial a Hong L por su ayuda en la edición de figuras.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Trocares de 5 mm | KARL STORZ, Alemania | 30160X | Equipo endoscópico |
| Trocares de 10 mm | KARL STORZ, Alemania | 30160 H2 | Equipo endoscópico |
| Cefuroxima sódico para inyección | YOUCARE , China | H20063758 | Antibióticos profilácticos |
| Enoxaparina sódica para inyección | TECHDOW , China | H20056847 | Profilaxis de la trombosis perioperatoria |
| Ethibond tamaño 2 | ETHICON, EE. UU | . X519H | Poliéster trenzado no absorbible |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, Estados Unidos | VCP317H | Sutura trenzada reabsorbible |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
