Abordaje endoscópico transforaminal para discectomías laterales lejanas y paracentrales combinadas a nivel L5-S1

Resumen

Presentamos un protocolo quirúrgico con matices técnicos del enfoque TF utilizado para realizar una discectomía lateral lejana y paracentral en L5-S1 para tratar a un hombre de 50 años con dos hernias distintas y no contiguas con radiculopatía aguda grave del lado derecho L y S1.

Resumen

Los abordajes transforaminal (TF) e interlaminar (IL) componen los dos abordajes endoscópicos de la discectomía lumbar. Existe una tendencia creciente a utilizar la ruta TF para hernias discales lumbares superiores y el enfoque IL relacionado con factores anatómicos para los niveles lumbares caudales. El nivel L5-S1 produce un desafío particular debido a las barreras anatómicas, incluida la altura de la cresta ilíaca y la orientación de la faceta cuando se enfrenta a una hernia de disco lateral o lateral lejana. Los enfoques tradicionales pueden conducir a una desestabilización articular significativa en el esfuerzo por resecar el fragmento de disco

Aquí presentamos un video operativo con matices técnicos del enfoque TF utilizado para realizar una discectomía lateral lejana y paracentral en L5-S1 para tratar a un hombre de 52 años con dos hernias distintas y no contiguas con radiculopatía aguda grave del lado derecho L5 y S1. De lo contrario, esto habría requerido dos enfoques endoscópicos diferentes o un enfoque abierto más extenso para una discectomía exitosa

Introducción

La cirugía endoscópica de columna ha evolucionado rápidamente como una solución de cirugía de columna ultra mínimamente invasiva en las últimas décadas. El trabajo de Kambin que describe un abordaje lateral seguro de la discectomía lumbar a través del triángulo de Kambin¹, permitió su amplia utilidad en el abordaje transforaminal hasta hoy². El abordaje posterolateral ha sido el principal caballo de batalla para la cirugía endoscópica de columna vertebral hasta principios de este siglo, cuando la adopción del abordaje interlaminar surgió y se expandió ampliamente ^3,4. Sin embargo, el abordaje transforaminal sigue siendo un enfoque versátil con acceso extendido sin retracción a los compartimentos epidurales laterales, foraminales, laterales y ventrales lejanos.

El enfoque interlaminar se ha adoptado cada vez más ya que los cirujanos de columna generalmente se sienten cómodos con la anatomía relacionada, ya que es el corredor natural utilizado en la mayoría de las cirugías abiertas y mínimamente invasivas. Del mismo modo, la opción de extender la misma incisión para la conversión a cirugía abierta o tubular para abordar las dificultades técnicas es bastante reconfortante para la mayoría de los primeros usuarios. Aunque el enfoque transforaminal del aprendizaje puede ser inicialmente exigente en relación con su anatomía única y sus principios de orientación, la flexibilidad y las ventajas de su uso son significativas.

El enfoque interlaminar se ha asociado con buenos resultados³. Como acceso posterior directo, permite una exposición sin obstrucciones del compartimento epidural posterior, lo que permite la descompresión directa de patologías posteriores, incluido el ligamento flavus engrosado, la hipertrofia facetaria y los fragmentos de disco exofíticos laterales posteriores secuestrados. Las patologías epidurales ventrales y ventrolaterales, incluidas las hernias discales de base amplia, los osteofitos y los fragmentos ventrales secuestrados, a veces plantearían un desafío y, a menudo, es inevitable una retracción significativa de la raíz tecal y nerviosa. Dependiendo de cuán medial sea la patología y la capacidad de movilizarla, se podría inferir el grado de retracción correspondiente.

El abordaje interlaminar ha sido ampliamente sugerido para acceder a los niveles lumbares inferiores relacionados con las ventanas interlaminares anchas correspondientes 4,5,6,7. Además, el acceso a la unión lumbosacra a través de la vía transforaminal bien podría verse obstaculizado por una cresta ilíaca alta, un ángulo pronunciado del acceso y el menor tamaño del foramen⁸. A medida que se contemplan niveles lumbares más altos y columna torácica, comenzamos a encontrarnos con el cono medular y la médula espinal, que son estructuras sensibles a la retracción excesiva. Del mismo modo, los agujeros intervertebrales correspondientes son más grandes rostralmente en la columna lumbar y más favorables. Por lo tanto, el enfoque transforaminal generalmente se usa más ampliamente en esos niveles.

Otros factores que podrían ayudar en la toma de decisiones entre los dos enfoques endoscópicos comunes son la ubicación de la hernia en relación con el canal espinal, ya que las "hernias de disco laterales lejanas" extraforaminales requerirían una resección ósea significativa de la faceta, lo que probablemente la desestabilizaría cuando se realiza desde un abordaje posterior directo. De lo contrario, esto podría tratarse con un abordaje posterolateral sin resección ósea o con una resección ósea mínima, si fuera necesario, y por lo tanto sin efecto desestabilizador.

El abordaje transforaminal es extremadamente útil para acceder al compartimento extraforaminal, al foramen y al receso lateral. Tradicionalmente, el acceso inicial al foramen durante la selección de objetivos se dirige al compartimento foraminal inferior cerca de la unión de la placa terminal superior y el margen pedicular superior de la vértebra debajo. Implica dilatación secuencial junto con escariado progresivo de la apófisis articular superior ventral (SAP). En el contexto de un foramen apretado, se favorece una técnica de acoplamiento poco profundo, que aterriza el acceso en la ventral (SAP) cerca de la unión pedicular, y luego se utiliza la perforación bajo visualización directa para la foraminoplastía⁹. Esto proporciona un espacio significativo para el acceso, que podría mejorarse aún más con un grado de resección pedicular parcial segura y una descompresión ventral a través del espacio del disco y afeitando los osteofitos adyacentes. Su seguridad y eficacia han sido bien reportadas en la literatura 10,11,12.

El acceso transforaminal L5-S1 se ha considerado cada vez más como menos favorable por los factores antes mencionados. Aún así, las hernias de disco extraforaminal laterales lejanas se resecarían mejor utilizando un enfoque posterolateral cuando sea factible sin una resección ósea extensa. La selección del mejor enfoque quirúrgico para las hernias discales L5-S1 sigue siendo un área de debate. Los autores recomiendan un abordaje interlaminar para las hernias discales centrales y paracentrales a nivel L5-S1. Para las hernias discales con laminectomía previa a nivel L5-S1, que presentarían un desafío para un abordaje endoscópico posterior directo, sugerimos que se consideren los abordajes transforaminales o transpediculares, especialmente en el contexto de hernias discales altamente migradas hacia abajo. Para las hernias discales L5-S1 laterales lejanas combinadas, el abordaje transforaminal es particularmente útil y presenta un acceso directo y un abordaje menos invasivo. Para las hernias discales laterales y paracentrales combinadas en L5-S1, los autores recomiendan el abordaje transforaminal como se ilustra en este video técnico de caso.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
El caso presentado involucra a un hombre activo y previamente sano de 52 años, que se presentó en la oficina con antecedentes de dolor en el glúteo derecho que se desarrolló de forma aguda mientras trotaba 1 mes antes de la presentación. El paciente recuerda una caída de una escalera en la que aterrizó de espaldas 2 meses antes del inicio de su dolor que presentaba. El dolor fue moderadamente intenso y requirió una combinación de analgésicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y opioides), relajantes musculares, restricción de la actividad y modificaciones en el estilo de vida. El paciente probó fisioterapia en esta etapa; sin embargo, se detuvo después de algunas sesiones ya que no percibió ninguna mejoría.

Una semana antes de su visita al consultorio, el paciente tuvo una exacerbación repentina y severa del dolor con radiación en la pierna y el pie derechos, junto con entumecimiento. El paciente describe su dolor como agudo, eléctrico y que le baja por la pierna y el pie. En este punto, no podía caminar debido a la gravedad del dolor y cojeaba unos pasos antes de recurrir al uso de sillas de ruedas para la movilidad y una restricción significativa en sus actividades de la vida diaria (AVD).

Su examen físico fue significativo para 4 de 5 potencias motoras en el músculo extensor largo del dedo gordo derecho, con una fuerza normal de todas las demás áreas. Se encontró que las sensaciones, los reflejos tendinosos profundos y el resto del examen eran normales.

Diagnóstico, evaluación y plan:
Una resonancia magnética de la columna lumbar mostró una hernia de disco paracentral L5-S1 del lado derecho con una ligera migración caudal y una segunda y distinta hernia de disco lateral lejano que causa una compresión severa y un desplazamiento posterior de la raíz nerviosa S1 transversal derecha, y una compresión significativa de la raíz nerviosa L5 saliente derecha en el compartimento extraforaminal (Figura 1, Figura 2, y Figura 3).

Figura 1: Imágenes de resonancia magnética que muestran hernia discal L5-S1 paracentral derecha. Resonancia magnética T2 sagital a la izquierda que muestra el fragmento paracentral L5-S1 derecho ligeramente migrado caudalmente, con imágenes axiales T2 a la derecha que muestran la compresión significativa del receso lateral derecho al mismo nivel. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Imágenes de resonancia magnética que muestran hernia discal L5-S1 lateral derecha lejana. Resonancia magnética T2 sagital en la parte superior izquierda con imágenes axiales T2 en la parte superior derecha que muestran el importante fragmento de hernia de disco lateral lejano (extraforaminal) L5-S1 derecho (delineado en blanco) que comprime severamente el compartimento extraforaminal, como también se muestra en la imagen parasagital derecha T2 de resonancia magnética inferior izquierda (delineada en blanco). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Imágenes de resonancia magnética que muestran la extensión de la compresión de la raíz nerviosa S1 derecha. Resonancia magnética T2 sagital a la izquierda con imágenes axiales T1 a la derecha que muestran el desplazamiento de la raíz nerviosa L5-S1 derecha que atraviesa S1 (punto rojo) comprimida y desplazada posteriormente por el fragmento de hernia de disco paracentral, donde la raíz S1 contralateral se relajó y está en posición (punto verde) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Se aconsejó al paciente sobre las opciones, incluido el tratamiento conservador con tratamiento del dolor, inyecciones epidurales de esteroides y fisioterapia frente al tratamiento quirúrgico, incluidas las opciones abiertas y mínimamente invasivas. Como el dolor estaba afectando gravemente las AVD del paciente, optó por proceder con una discectomía mínimamente invasiva. Se discutieron las dificultades técnicas relacionadas con el nivel y la distribución de sus hernias discales, y estuvo de acuerdo con la posibilidad de convertir a un enfoque abierto.

Protocolo

Este protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación Humana del Houston Methodist, y todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional. Se obtuvo el consentimiento informado del individuo presentado en el estudio.

1. Inducción y posicionamiento de la anestesia

1. Induzca al paciente con anestesia endotraqueal general y coloque agujas de neuromonitorización intraoperatorias para potenciales evocados somatosensoriales (SSEP), potenciales evocados motores (MEP) y electromiografía de ejecución libre (EMG).
2. Coloque al paciente en decúbito prono en la mesa Jackson Pro-Axis.
3. Prepare y cubra de manera estándar.

2. Localización

1. Lleve el brazo en C al campo para la localización fluoroscópica (Figura 4).
2. Use una aguja de 6 pulgadas para apuntar al foramen L5-S1 derecho en el triángulo de Kambin en vistas lateral y anteroposterior (AP) (Figura 5, Figura 6, Figura 7).
3. Haga una incisión en la piel de ~ 1 cm con una cuchilla de 15.
4. Introducir dilatadores seriados en la trayectoria de la aguja y confirmar en fluoroscopia (Figura 8).
5. Avance el canal de trabajo sobre los dilatadores y retire los dilatadores (Figura 8 y Figura 9).

Figura 4: Marcado cutáneo del nivel y la línea media mediante fluoroscopia. La orientación inicial con fluoroscopia de brazo en C comienza con una vista AP, cuadrando la placa terminal superior de la vértebra por debajo del espacio discal deseado. Aquí se dibuja una línea transversal como referencia para el brazo en C Wig-wag (giratorio). Además, se dibuja una línea vertical a lo largo de la línea media como referencia al centro del campo en AP. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Marcación de la línea de acceso en la piel mediante fluoroscopia. La imagen AP se obtiene para delinear la línea de trayectoria de orientación deseada de AP (para el abordaje transforaminal, una línea ligeramente craneocaudal que cruza justo por encima del pedículo ipsilateral y justo debajo del pedículo contralateral de la vértebra por debajo del espacio discal de interés suele ser adecuada; la línea generalmente se extiende en el lado de aproximación hasta 16-18 cm de la línea media según sea necesario). Se recomienda permanecer en o justo por encima de la línea de la cresta ilíaca para evitarla durante la aproximación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Marcado del sitio de la incisión en la piel mediante fluoroscopia. Las imágenes laterales se obtienen a lo largo de la línea Wig-wag y se centran en el nivel de interés del disco. Usando una aguja espinal protegida a lo largo de la línea de objetivo, se marca un punto donde la punta de la aguja es opuesta a la punta de la apófisis espinosa correspondiente al acceso al receso lateral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Acceso inicial con aguja mediante fluoroscopia. La aguja espinal avanza desde el punto marcado a lo largo de la línea de objetivo, con imágenes de fluoroscopia lateral hasta el compartimento foraminal inferior. Esto se confirma en las imágenes AP, se inserta un alambre K para mantener la trayectoria y se retira la aguja. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Dilatación secuencial mediante fluoroscopia. En este punto se realiza una incisión cutánea de 7 mm en el sitio de acceso a la aguja y luego se introducen dilatadores en serie secuencialmente bajo imágenes fluoroscópicas. La cánula del endoscopio se avanza con el bisel girado dorsalmente y luego se retiran los dilatadores. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 9: Confirmación de la posición final de la cánula mediante fluoroscopia. La posición final de la cánula del endoscopio se confirma tanto en imágenes laterales como AP. Se realizó un muelle poco profundo para evitar lesionar el nervio de salida desplazado dorsalmente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

3. Exposición

1. Elimine la grasa y el músculo superficiales con el uso de cauterización por radiofrecuencia e instrumentos de agarre.
2. Identifique los puntos de referencia del triángulo de Kambin, incluido el proceso articular superior (SAP), la raíz saliente y el pedículo craneal.

4. Microdiscectomía lateral lejana

1. Identifique los fragmentos herniados laterales lejanos inmediatamente en el foramen y elimínelos secuencialmente con varias pinzas.
2. Confirmar la descompresión completa de la raíz nerviosa L5 derecha inflamada y congestionada.

5. Microdiscectomía paracentral

1. Gire el bisel de la cánula del endoscopio para proteger la raíz nerviosa L5 saliente.
2. Realice una foraminoplastía perforando el SAP ventromedial para mejorar el acceso al hueco lateral.
3. Realice un ensanchamiento foraminal ventral adicional socavando el anillo del disco y resecando los fragmentos herniados de disco del compartimento subligamentoso.
4. Libere el ligamento amarillo con un punzón endo-Kerrison para visualizar el saco tecal lateral.
5. Interrogue el saco tecal para confirmar que está flotando libremente con la presión del fluido que denota una descompresión adecuada.
6. Visualice directamente el nervio L5 saliente y asegúrese de que se mantenga la integridad.

6. Cierre

1. Lograr una hemostasia adecuada con trombina y ablación por radiofrecuencia.
2. Retire el canal de trabajo.
3. Cierre la herida en capas con 3-0 PDS y 3-0 monocryl con adhesivo cutáneo (Figura 10).
4. Asegúrese de que no se encontraron eventos de neuromonitoreo y que las señales permanecieron estables durante todo el procedimiento.

Resultados

Este es un video quirúrgico quirúrgico que demuestra los matices técnicos de la realización de discectomías no contiguas del lado derecho, laterales lejanos y paracentrales a nivel L5-S1 utilizando un enfoque transforaminal endoscópico para descomprimir eficazmente las raíces nerviosas L5 y S1, respectivamente.

El paciente tuvo una recuperación sin problemas de la anestesia e informó la resolución del dolor al despertar de la anestesia con toda su fuerza en el...

Discusión

La clave para una discectomía lumbar endoscópica transforaminal (TELD) L5-S1 exitosa implica tanto la selección del paciente como la habilidad técnica. Aquí, hemos demostrado una forma segura y efectiva de tratar las hernias de disco laterales y paracentrales lejanas en L5 / S1 desde un enfoque TF. Al seleccionar el enfoque TF para L5 / S1, es imperativo observar el ángulo de la cresta ilíaca en las radiografías laterales. Una cresta ilíaca superior al pedículo rostral del espacio disca...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Instrumentos básicos	Joimax	TESBASIC	El set TESBASIC incluye pinzas de agarre, cortar y punzar pinzas, robas y tubos guía, y puñones endo-Kerrison
Taladro de huesos	Joimax	DCC241121	Taladro óseo
Camsource Duo	Joimax	CSFHD01CC	Cámara endoscópica
Dermabond	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives	Adhesivo para la piel y no es una opción de más;
Kit de acceso desechable	Joimax	TDAK0060	Kit de acceso desechable con 4 escariadores