Una técnica quirúrgica novedosa en un modelo de oveja para la implantación de injerto suburetral

Resumen

En este artículo se explica un nuevo modelo animal diseñado para analizar materiales de injerto suburetral. En este modelo, se implanta una cinta de malla a través de una incisión vaginal en ovejas, y los animales se observan durante un período de tres meses. Este modelo es esencial ya que sienta las bases para la investigación experimental sobre injertos.

Resumen

Las cintas de malla de polipropileno suburetral para mujeres se introdujeron inicialmente en la práctica clínica para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo sin haber sido probadas en un modelo animal adecuado. El objetivo de este trabajo ha sido establecer y evaluar un modelo animal adecuado para la evaluación de injertos de cinta suburetral. Teniendo en cuenta las similitudes anatómicas entre las ovejas y las mujeres y reconociendo las inevitables diferencias en la postura, pero reconociendo el trabajo previo, este informe presenta una descripción paso a paso de la cirugía involucrada en un modelo animal que simula la implantación de materiales de soporte para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. Siete ovejas con un peso medio de 27,7 DE 5,1 kg fueron sometidas a cirugía. En la posición de litotomía, se realizó una incisión en la pared vaginal ventral. En cinco animales, utilizando un introductor, se colocó un implante de poliuretano debajo de la uretra y se fijó con suturas reabsorbibles. Se cerró la incisión y se colocó un paquete vaginal de betadine a las 24 h. Dos animales recibieron una malla transvaginal de polipropileno utilizando medidas quirúrgicas similares, pero sin suturas de fijación. Después de la cirugía, todos los animales orinaron libremente y defecaron regularmente. Ningún animal mostró signos de erosión vaginal o infección del injerto durante los tres meses de seguimiento. Este modelo animal de gran tamaño reproduce con precisión la técnica quirúrgica utilizada en las mujeres, proporcionando así una valiosa plataforma para evaluar nuevos materiales para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.

Introducción

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) afecta al 26% de las mujeres en un estudio de prevalencia en EE. UU.; Además, un 16% más de mujeres tienen incontinencia de esfuerzo y de urgencia¹. La cinta vaginal sin tensión evolucionó como un tratamiento quirúrgico menos mórbido para la IUE asociado con una tasa de éxito comparable y una recuperación más rápida que la colposuspensión estándar^{de oro 2,3}. Sin embargo, se introdujeron cintas de malla suburetral de polipropileno (PP) sin pruebas en un modelo animal relevante, lo que provocó respuestas adversas ^4,5. En los últimos años, ha habido informes de complicaciones significativas después del uso de polipropileno, que no se relacionan con la técnica quirúrgica y se cree que posiblemente estén relacionadas con la reacción del tejido al material en sí, incluida la erosión de la malla a través de la vagina, dolor crónico e infección⁶. Las complicaciones quirúrgicas más comúnmente reportadas fueron perforación vesical, retención urinaria y sangrado ^6,7.

Se han desarrollado cerca de 100 productos para la aplicación de implante quirúrgico genitourinario⁸. Se han identificado las principales preocupaciones con respecto a la implantación de mallas para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos ^6,7. Existe una alta incidencia de prolapso espontáneo del suelo pélvico en ovejas y, sobre esta base, se ha propuesto un modelo de ovejas para el prolapso de órganos pélvicos en mujeres que ha demostrado erosión del injerto ^9,10,11. Trabajos recientes de ciencia básica han añadido apoyo a la sugerencia de que la reacción de los tejidos al polipropileno puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de complicaciones adversas con este material¹². Estudios genéricos en animales han investigado la reacción tisular en la pared abdominal de animales pequeños a la malla PP después de la implantación^13,14. Debido a que estos modelos no reproducen el entorno anatómico de la implantación de mallas en la cirugía humana, se evaluó un modelo de oveja, con paralelos anatómicos con la cirugía humana. Este modelo ha demostrado ser eficaz en la evaluación de nuevos materiales de implantes para la cirugía de prolapso de órganos pélvicos, colocando el injerto entre el recto y la vagina ^9,10,11.

Más recientemente, un trabajo contemporáneo que replica la técnica retropúbica transvaginal utilizada en la cirugía de IUE humana informó de un enfoque de arriba hacia abajo para la inserción de cinta adhesiva en tres ovejas¹⁵. Un informe reciente de los autores destacados destacó la versatilidad de este modelo, demostrando su idoneidad tanto para un enfoque de inserción retrógrado (de abajo hacia arriba) utilizando el dispositivo TVT como un enfoque de arriba hacia abajo para la inserción de polipropileno con el dispositivo TVT y un material novedoso fabricado a partir de poliuretano¹⁶. Este artículo en video describe en detalle la preparación y el uso de este modelo de oveja para la inserción tanto de polipropileno utilizando el dispositivo TVT como del nuevo material novedoso utilizando el enfoque de abajo hacia arriba. La técnica de inserción de TVT es la reportada anteriormente³. El poliuretano se inserta montado en un introductor de aguja y se pasa desde una incisión en la pared vaginal anterior hacia arriba en el espacio retropúbico, replicando el camino de abajo hacia arriba utilizado para la inserción de TVT.

Para validar el modelo, se evaluó la factibilidad de crear un plano quirúrgico entre la uretra y la vagina, con especial atención para evitar lesiones en cualquiera de las estructuras. También se evaluaron las posibles complicaciones pélvicas e intraabdominales asociadas con el paso de la cinta guiada por aguja. Además, este estudio examina un nuevo injerto de poliuretano electrohilado, no probado previamente para la implantación suburetral, y compara su respuesta tisular y biocompatibilidad con la de la malla de polipropileno convencional tres meses después de la operación.

Protocolo

La Junta de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) del hospital y el Comité de Cuidado y Uso de Animales revisaron y aprobaron el protocolo (número de aprobación ética: 2230017). Esta aprobación se adhiere a los principios internacionalmente aceptados de las técnicas experimentales humanitarias. Todos los procedimientos y cuidados postoperatorios se llevaron a cabo en un centro acreditado por la Asociación para la Evaluación y Acreditación del Cuidado de Animales de Laboratorio (AAALAC).

Asegúrese de que veterinarios calificados siempre realicen el manejo médico y la anestesia.

1. Preparación y anestesia de los animales

1. En la sala preoperatoria, administre a la oveja sulfato de atropina 0,02-0,05 mg/kg I.M. una vez para la inducción de la anestesia.
2. Administrar el analgésico carprofeno a una dosis de 2-5 mg/kg SC.
3. Afeita la piel alrededor de la parte inferior del abdomen y la parte interna de los muslos con una cortadora de cabello.
4. Inducir la anestesia con propofol 2-4 mg/kg IV según sea necesario y ketamina 10-12 mg/kg I.M. una vez.
5. Insertar un tubo endotraqueal de 7 mm de diámetro bajo visión directa utilizando un laringoscopio y conectar el tubo a un ventilador mecánico. Use anestesia inhalatoria de oxígeno e isoflurano, 5% para inducción y 2-3% para mantenimiento durante todo el procedimiento. Verifique la ubicación correcta del tubo endotraqueal, ausculte el tórax y el abdomen durante la inhalación y observe el movimiento de la pared torácica.
6. Coloque un oxímetro de pulso debajo de la superficie de la lengua y fíjelo con cinta adhesiva.
7. Observe el tono de la mandíbula en busca de flacidez para controlar la profundidad de la anestesia. La flacidez completa significa anestesia profunda, y la espasticidad de la mandíbula significa que el animal se está despertando. Monitoree la máquina de anestesia para detectar cambios en la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno desde el inicio.
   NOTA: Un aumento del 10% en la frecuencia del pulso o una caída en la saturación de oxígeno sugiere que el animal se está recuperando de la anestesia profunda, lo que requiere un ajuste en la dosis de anestésico. Comprueba los reflejos profundos cada 15 minutos pellizcando las orejas. Aumentar la dosis de anestésico al recuperarse de la anestesia profunda.

2. Preparación y drapeado de la piel

1. Realizar todos los procedimientos quirúrgicos en condiciones estériles.
2. Coloque al animal en decúbito supino. Frote la piel de la pared abdominal inferior, el perineo y la vagina con una solución al 7,5% de povidona yodada. A continuación, seca la piel con una toalla absorbente estéril.
3. Administrar cefazolina sódica 25 mg/kg por vía intravenosa en la inducción de la anestesia. A continuación, cubra al animal con paños quirúrgicos estériles, exponiendo el perineo.
4. Inserte un catéter Foley uretral de 12 French para el drenaje de la vejiga. (Figura 1A).

3. Implantación de malla de poliuretano electrohilado

1. Incidir longitudinalmente la pared vaginal ventral (Figura 1B). Desarrollar el espacio entre la pared vaginal y la uretra con disección lateral utilizando tijeras Metzenbaum¹⁶.
   1. A través de la incisión de la pared vaginal anterior, inserte las hojas de tijera cerradas, diríjalas a la pared lateral pélvica de un lado, abra las hojas y luego retírelas.
   2. Repita el procedimiento varias veces hasta que el espacio creado pueda admitir el dedo índice en el espacio retropúbico (Figura 1C, D). Repita la disección en el lado opuesto¹⁶.
2. Utilice el implante de poliuretano electrohilado en cinco ovejas multíparas adultas sanas. (Tabla de Materiales).
   1. Enhebrar una sutura de polipropileno de un monofilamento en una aguja redondeada de punta cónica de 36 mm a través del orificio de sutura lateral en ambos extremos del implante.
   2. Pasar las suturas cranealmente a través de los tejidos retropúbicos utilizando un introductor de aguja (Figura 1E)¹⁶.
   3. Identifique la punta del introductor en la pared abdominal anterior, sáquela a través de una incisión transversal de cinco mm en la pared abdominal anterior y extraiga la sutura.
3. Coloque dos suturas reabsorbibles adicionales a través de los dos orificios laterales del implante para fijarlo en su posición (Figura 1F)¹⁶. Tire del implante cranealmente con las suturas de polipropileno, aótelo debajo de la uretra y ate las suturas (Figura 1G)¹⁶. Ate los extremos abdominales de las suturas de polipropileno y cierre la piel sobre los extremos con suturas absorbibles 3-0.
4. Cerrar la pared vaginal anterior con 2-0 suturas reabsorbibles (Figura 1H)¹⁶. Utilice suturas interrumpidas y la técnica del nudo quirúrgico.
5. Retire el catéter. Coloca una compresa vaginal betadine y retírala a las 24 h.

4. Implantación de cinta de polipropileno

1. Utilizar un implante de cinta transvaginal de polipropileno en el segundo grupo de animales, formado por dos ovejas sanas, adultas y multíparas (Tabla de Materiales).
2. Incidir longitudinalmente en la pared vaginal ventral. Desarrollar el espacio entre la pared vaginal y la uretra con disección lateral por vía retropúbera.
3. Fije la cinta y su funda protectora al introductor específico del producto. Pasar el introductor cranealmente a través de los tejidos retropúbicos (Figura 2A). Identifique la punta del introductor en la pared abdominal anterior y sáquela a través de una incisión transversal de cinco mm en la pared abdominal anterior. Entrega la cinta de polipropileno.
4. Tire de la cinta cranealmente y déjela reposar debajo de la uretra (Figura 2B). Corta el rotulador central de la cinta para liberar las fundas protectoras. Retire las vainas protectoras del extremo abdominal y deséchelas. No fije la cinta con suturas, ya que se autofija. Recorta los extremos abdominales de la cinta y cúbrelos con un cierre de piel.
5. Cierre la pared vaginal anterior con suturas 2-0 reabsorbibles. Utilice suturas interrumpidas y la técnica del nudo quirúrgico.

5. Protocolo postoperatorio

1. En el postoperatorio, observe a los animales para detectar dolor y complicaciones y permítales acceso al agua y a la comida ad libitum.
2. Administrar analgésicos a partir de las ocho horas posteriores a la dosis preoperatoria: carprofeno 2-5 mg/kg SC cada 8-12 h según sea necesario durante tres días postoperatorios.
3. Después de la recuperación completa, aloje a las ovejas juntas y permita que se muevan libremente. Observar a los animales a diario, tratar cualquier signo de dolor o angustia, o llevar a cabo la eutanasia.

6. Punto final

1. Seguimiento de los animales durante tres meses y realización de la recolección de tejidos bajo anestesia general para el análisis histopatológico.
2. Examina la vagina bajo anestesia general con un retractor autorretenedor para buscar evidencia de erosión o deformidad anatómica macroscópica.
3. Identificar y extirpar el injerto con los tejidos circundantes y conservarlo en formol al 10% para su examen histopatológico.
4. Mientras esté bajo anestesia general, administrar una dosis suficiente de anestésico intravenoso para la eutanasia o seguir el método de eutanasia aprobado en el protocolo animal por la institución.

Resultados

Siete ovejas con un peso promedio de 27,7 DE 5,1 Kg fueron operadas (Tabla 1). Las figuras 1 y 2 muestran el procedimiento quirúrgico. No hubo complicaciones ni morbilidad directamente atribuibles al procedimiento quirúrgico. Todos los animales toleraron la cirugía y mostraron un comportamiento alimentario, defecación y micción normales en los siguientes días postoperatorios. No hubo sangrado vaginal después de retirar la bolsa. Todos los animales sobrevivieron hasta el punto final. Dura...

Discusión

El paso crítico en el estudio actual es diseccionar un plano entre la vagina y la uretra, desarrollar un conducto retropúbico, guiar un injerto montado en un trócar cranealmente a través de este plano y colocar el injerto en una posición suburetral. Este modelo animal simula eficazmente la implantación de malla suburetral en mujeres, lo que lo convierte en una herramienta única para la experimentación quirúrgica ^2,16. Aunque exis...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema Advantage Fit Blue (cinta de polipropileno)	Boston Scientific Corporation 300 Boston Scientific Way Marlborough, MA 01752	M0068502120	Diámetro de la aguja: 2.7mm, Espesor de la malla: 0.66 mm, Tamaño de poro: 1182 μ m, Tamaño de la fibra (diámetro): 0,15 mm
COVIDIEN Nellcor MAXA	Covidien Medtronic, Sede operativa 710 Medtronic Parkway, Minneapolis, MN 55432-5640 EE. UU		Oxímetro de pulso
COVIDIEN Tubo traqueal oral/nasal Shiley Hi-Lo	Covidien Medtronic, Sede operativa 710 Medtronic Parkway, Minneapolis, MN 55432-5640 EE. UU.		Tubo endotriaqueal de 7 mm de diámetro interior
Dräger Fabius	Draeger Arabia Co.Ltd. Apartado de correos 365642. Riad 11393 Reino de Arabia Saudita.		Máquina de anestesia y monitores, monitor Siemens SC 7000, vaporizadores, caudalímetros para oxígeno, aire y óxido nitroso.
Implante fascio-mimético de poliuretano electrohilado	Universidad de Sheffield, Sheffield, Reino Unido.	NA	Material de injerto en forma de cinta.
Sutura de polipropileno	Johnson y Johnson Medical N.V., Bélgica	V8015	2.0 sutura en aguja redondeada
Paquete de procedimiento estéril	Arabian Medical Manufacturing Company, P.O. Box 355033, Riyadh, 11383, Arabia Saudita	CPT-01000-022 Bandeja de	povidona yodada, incluye povidona yodada 7,5% 120 ml, povidona yodada 10% 120 ml, esponjas aplicadoras, toallas estériles.

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