En este trabajo presentamos un protocolo para la resección retroesternal del bocio tiroideo mediante un abordaje transcervical asistido por toracopico.
Artículo de método
Resección mínimamente invasiva del bocio tiroideo retroesternal grande
En este artículo
Resumen
Resumen
La resección de un bocio grande que se extiende hacia el espacio retroesternal es un desafío, especialmente cuando se requiere una esternotomía o toracotomía. El abordaje transtorácico se relaciona con una mayor morbilidad postoperatoria, alcanzando hasta el 30% en comparación con el abordaje transcervical. Aunque las opciones alternativas como la resección toracoscópica han mostrado resultados prometedores, la morbilidad de la disección mediastínica sigue siendo motivo de preocupación. El abordaje transcervical asistido por toracoscópico podría ser una alternativa factible y menos invasiva. Este video describe los pasos y las posibles trampas del procedimiento.
El paciente se coloca en posición supina con el cuello extendido. Inicialmente, el cirujano endocrino moviliza la glándula tiroides a través del acceso cervical. Si no es factible una resección transcervical, el paciente se moviliza a una posición de decúbito lateral y un segundo equipo guía toracoscópicamente el tumor mediastínico a través de la entrada torácica. Esto permite una disección transcervical controlada escalonada de la masa retroesternal hasta lograr una resección completa, eliminando así la necesidad de disección mediastínica.
Para demostrar el procedimiento, presentamos el caso de un varón de 84 años con carcinoma oncocítico de tiroides positivo para ganglios linfáticos y un gran bocio retroesternal que se extiende posteriormente hacia el mediastino hasta el arco aórtico. Se realizó resección transcervical asistida por toracoscopia. El nervio laríngeo recurrente se identificó y se monitorizó con un dispositivo de neuroestimulación durante la disección. No se observó parálisis en la evaluación postoperatoria. El paciente evolucionó sin complicaciones y fue dado de alta al segundo día del postoperatorio.
La resección transcervical asistida por toracoscópica del bocio retroesternal grande parece una alternativa factible para mitigar los riesgos asociados con la toracotomía, la esternotomía o la disección mediastínica toracoscópica. Las ventajas potenciales incluyen la disminución de la morbilidad postoperatoria y la duración de la estancia. Esta técnica requiere experiencia toracoscópica y puede ser limitada dependiendo del tamaño del bocio y su posición mediastínica.
Introducción
Un bocio retroesternal representa una entidad de agrandamiento anormal de la tiroides, con su masa más grande que se extiende a través de la entrada torácica hacia el espacio intratorácico1. Por lo tanto, los bocios retroesternales difieren de los bocios nodulares anatómicamente más que fisiopatológicamente. Desencadenado por factores ambientales y genéticos, el desarrollo del bocio también se asocia con la deficiencia de yodo, nódulos tiroideos, tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves. La prevalencia de bocio retroesternal varía mucho según la región, desde el 0,02% hasta el 30% y las definiciones adoptadas 1,2,3,4. Los bocios retroesternales suelen aparecer en el mediastino anterior (80-90%) y, más raramente, en la parte posterior de la tráquea o el esófago en el mediastino posterior. Dado que las estructuras anatómicas limitan la expansión del tejido tiroideo excepto en la parte inferior, el bocio se expande hacia abajo a través de la entrada torácica4. Esto también puede ser desencadenado por la gravedad, la tracción durante la deglución, la presión negativa y la anatomía individual.
La cirugía está indicada para los bocios retroesternales con sospecha de malignidad, síntomas compresivos y problemas estéticos y selectivamente para los bocios hipertiroideos5. La resección del bocio asintomático no suele estar indicada, aunque es controvertida por el riesgo de malignidad y la expansión del tamaño a lo largo de los años 4,5. Debido a su posición anatómica, los bocios retroesternales presentan desafíos específicos durante la resección quirúrgica. La mayoría de los bocios se pueden resecar a través de un abordaje transcervical; sin embargo, puede estar indicado un abordaje transtorácico mediante esternotomía o toracotomía6. Estos procedimientos están claramente relacionados con una mayor morbilidad postoperatoria. Por lo tanto, se están investigando abordajes mínimamente invasivos para mejorar los resultados 7,8,9,10,11,12. Sin embargo, la morbilidad relacionada con la disección mediastínica sigue siendo motivo de preocupación.
En este artículo se presenta una técnica innovadora y sencilla: un abordaje transcervical asistido por toracoscopia sin disección mediastínica que podría mitigar los riesgos de las técnicas convencionales. Para introducir la técnica, se proporcionan unos breves antecedentes con los siguientes puntos clave: (i) Bocio retroesternal: definición e incidencia, (ii) Indicación de resección, (iii) La resección transcervical es factible en el >95% de los casos, (iv) Abordajes transtorácicos para el bocio mayor (relacionado con una mayor morbilidad, mayor duración de la estancia hospitalaria y mayor tasa de transfusiones), (v) Resección transcervical asistida por tóracos como abordaje alternativo.
Para ilustrar la técnica del procedimiento y los escollos, presentamos el caso de un varón de 84 años con un gran bocio retroesternal en el lado derecho (Figura 1) y un carcinoma oncocítico de tiroides en el lado izquierdo con ganglios positivos en el compartimento cérvico-lateral sometido a una tiroidectomía transcervical asistida por toracoscopia.
Protocolo
El protocolo sigue las directrices del comité de ética de la investigación en seres humanos del Hospital Universitario de Berna. El paciente dio su consentimiento escrito y oral para el uso anónimo de sus imágenes quirúrgicas.
1. Cirugía Parte I: Resección transcervical
NOTA: El primer paso de este procedimiento implica una tiroidectomía realizada de manera estándar con un abordaje transcervical. Dado que el carcinoma se encuentra en el lado izquierdo, es una práctica común comenzar en este lado.
- Posición del paciente: Coloque al paciente en decúbito supino con el cuello extendido.
- Realizar incisión: Realizar una incisión de Kocher de 6 cm (o incisión en el cuello) en la base del cuello, dos dedos transversales por encima de la escotadura esternal.
- Obtener acceso a la glándula tiroides.
- Realizar la disección del platisma y la exposición de los músculos de la correa hasta la laringe y hasta la cara posterior del manubrium sterni.
- Desde la línea media, movilice los músculos de la correa lateralmente para exponer la glándula tiroides izquierda.
- Realizar una tiroidectomía transcervical izquierda con neuromonitorización intermitente del nervio vagal y laríngeo recurrente para asegurar la preservación de estas estructuras.
NOTA: La identificación y preservación del nervio laríngeo recurrente es fundamental para evitar la parálisis postoperatoria, que puede manifestarse como ronquera, cambios en el tono de la voz o respiración ruidosa (unilateral). Si se sospecha parálisis después de la resección de un lado, la cirugía en el lado contralateral está contraindicada debido al riesgo de parálisis postoperatoria del nervio laríngeo recurrente en ambos lados y, por lo tanto, de obstrucción de la vía aérea tras la extubación. La neuromonitorización se realiza utilizando el sistema de monitorización de nervios NIM 3.0 de Medtronic con señales sonoras y visuales para los nervios vagales y laríngeos recurrentes para garantizar su conservación. El proceso incluye los siguientes pasos.- Asegurar la colocación de los electrodos del tubo endotraqueal por parte del equipo de anestesiología antes de la cirugía.
- Establecer la actividad eléctrica basal mediante la estimulación de los nervios laríngeos y vagos recurrentes.
- Divida los vasos polares superior e inferior entre las ligaduras. Identifique y preserve las glándulas paratiroides.
NOTA: Para prevenir el hipoparatiroidismo postoperatorio, es crucial localizar activamente las glándulas paratiroides para su preservación o reimplantación si es necesario. - Realizar un monitoreo intermitente o continuo durante la disección de tejidos y la extirpación de la glándula tiroides y los ganglios linfáticos para identificar y proteger los nervios.
- Extirpar todo el lóbulo tiroideo agrandado, incluido el istmo. Asegure una hemostasia completa.
NOTA: La ligadura cuidadosa de los vasos y asegurar una hemostasia adecuada son esenciales para prevenir el sangrado postoperatorio. Esto es especialmente importante durante la disección del bocio retroesternal. - Repetir la neuromonitorización del nervio vago y documentar la presencia de una señal fuerte e inalterada.
- Realizar linfadenectomía cérvico-lateral con neuromonitorización del nervio vago.
- Realizar una linfadenectomía cérvico-lateral (nivel II-V) en el lado izquierdo.
NOTA: Este paso se realiza en el caso aquí comentado porque el diagnóstico preoperatorio reveló ganglios linfáticos positivos en el compartimento cérvico-lateral del lado izquierdo. La linfadenectomía cérvico-central fue limitada debido al tamaño del bocio y se realizó junto con la tiroidectomía. - Repetir la neuromonitorización del nervio vago y documentar la presencia de una señal fuerte e inalterada.
- Realizar una linfadenectomía cérvico-lateral (nivel II-V) en el lado izquierdo.
- Movilizar el lóbulo tiroideo derecho.
- Inicialmente, realice el mismo procedimiento que en el lado izquierdo. En este caso, el lóbulo tiroideo derecho está agrandado y se extiende profundamente hacia el mediastino posterior.
- Movilizar gradualmente la glándula tiroides. En este caso, esto solo es parcialmente posible debido al tamaño y la extensión retroesternal del bocio. Si es necesario, continuar la resección con asistencia toracoscópica.
2. Cirugía Parte II: Resección transcervical asistida por tóracos
NOTA: El equipo quirúrgico torácico y cervical debe poseer la experiencia necesaria para manejar las posibles complicaciones asociadas con la disección de un bocio retroesternal, como el sangrado incontrolado en el mediastino. En este caso, puede estar indicada una toracotomía de emergencia o una disección mediastínica toracoscópica.
- Coloque al paciente.
- Coloque al paciente en posición de decúbito lateral. Para esta maniobra, cubra la herida transcervical con un vendaje estéril y retire los paños estériles. Coloque un bloqueador bronquial derecho en un tubo endotraqueal estándar.
NOTA: La colocación del bloqueador bronquial derecho la realiza el equipo de anestesiología. Un estudio preoperatorio cuidadoso es crucial para evaluar y garantizar que el paciente sea capaz de tolerar la ventilación de un solo pulmón durante la parte torácica del procedimiento. - Realizar una nueva desinfección y paño estéril del paciente.
- Coloque al paciente en posición de decúbito lateral. Para esta maniobra, cubra la herida transcervical con un vendaje estéril y retire los paños estériles. Coloque un bloqueador bronquial derecho en un tubo endotraqueal estándar.
- Realizar toracoscopia derecha.
- Realizar una toracoscopia derecha con la colocación de dos trócares de 12 mm (subescapular y submamario). El pulmón derecho se desafla después de la colocación del bloqueador bronquial, lo que permite la visualización del bocio grande que se extiende hasta el arco ácigos.
- Realizar una tiroidectomía derecha transcervical asistida por toracoscopia con neuromonitorización intermitente del nervio laríngeo vago y recurrente (Figura 2).
- Equipo torácico (un cirujano situado a la derecha del paciente): empuje el bocio cranealmente a través de la entrada torácica.
- Equipo cervical (un cirujano y un asistente colocados a la izquierda del paciente): Realizar una disección y resección escalonada del lóbulo tiroideo derecho, incluido el bocio retroesternal (glándula tiroides derecha, tamaño: 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, peso: 320 g).
- Repetir la neuromonitorización del nervio vago y documentar la presencia de una señal fuerte e inalterada.
- Inserte el drenaje y realice el cierre de la herida.
- Inserte un drenaje de presión negativa en el lecho tiroideo por ambos lados. Cierre los músculos de la correa y el platisma con una sutura continua.
- Cierre la piel con una sutura intracutánea continua reabsorbible, seguida de la aplicación de steri-strips.
- Si es necesario, insertar un drenaje torácico Charrière 14 con aspiración de 10 mmHg. Cierre el acceso torácico mediante una sutura subcutánea reabsorbible y una sutura cutánea no reabsorbible, seguida de la aplicación de un apósito estéril.
3. Seguimiento postoperatorio
- Monitorizar durante 24-48 h después de la cirugía, prestando especial atención a cualquier signo de sangrado (como hinchazón local, cambios vocales, estridor espiratorio o dificultad respiratoria) e hipocalcemia.
- Mida el nivel de hormona paratiroidea (PTH) en el primer día postoperatorio para evaluar cualquier hipoparatiroidismo transitorio o permanente y administre suplementos de calcio y calcitriol según sea necesario.
- Evaluar rutinariamente la función de las cuerdas vocales para detectar cualquier parálisis de las cuerdas vocales. Proporcionar tratamiento del dolor con paracetamol y metamizol, y evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para minimizar el riesgo de sangrado postoperatorio.
NOTA: En el caso presentado, el paciente tuvo un postoperatorio sin complicaciones y fue dado de alta al segundo día del postoperatorio. No se observó parálisis de las cuerdas vocales ni hipocalcemia durante la evaluación postoperatoria.
Resultados
Hemos adoptado esta técnica innovadora desde 2021. Siempre comenzamos la resección del bocio retroesternal con un abordaje transcervical, ya que la gran mayoría de los bocios retroesternales se pueden resecar de esta manera. Si sospechamos que puede ser necesario un abordaje transtorácico, se informa al paciente sobre esta posibilidad y se notifica al equipo torácico con anticipación y listo para intervenir si es necesario.
Desde el 1 de enero de 2021 hasta el 31 de diciembre de 2023, realizamos 481 tiroidectomías en nuestra institución, de las cuales el 0,4% (n = 2) requirieron abordaje transtorácico. En ambos casos, la resección transcervical asistida por toracoscopia fue exitosa. Los pacientes fueron dados de alta al segundo día del postoperatorio. El seguimiento postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Como ejemplo representativo, presentamos el caso de un varón de 84 años con bocio retroesternal de gran tamaño. En la figura 1 se muestra la TC con contraste venoso que indica bocio retroesternal en los planos transversal (Figura 1A) y coronal (Figura 1B). En la figura 2 se muestra la tiroidectomía transcervical derecha asistida por toracoscopia con neuromonitorización intermitente de los nervios vago y laríngeo recurrente.
Hasta donde sabemos, no se dispone de otros datos sobre el abordaje toracoscópico asistido (sin disección mediastínica). Esto se debe a la novedad de la técnica y a la rareza de estos procedimientos (0,3%-4% de las tiroidectomías)13.
Testini et al. informaron los resultados de un análisis multicéntrico de 19.662 tiroidectomías, de las cuales el 0,35% (n = 69) involucraron un abordaje transtorácico. El bocio retroesternal presentó mayor morbilidad postoperatoria que el bocio cervical (35% vs. 23,7%, p < 0,001), y la morbilidad fue aún mayor cuando se utilizó un abordaje transtorácico (53,5%)13.
Khan et al. informaron una comparación de la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) entre pacientes sometidos a resección con bocio retroesternal con un abordaje transcervical versus transtorácico. En su análisis, los abordajes transtorácicos se asociaron con una mayor duración de la estancia (2,4 vs. 1,5 días, p < 0,001), mayores tasas de intubación no planificada (OR [IC 95%] 2,7 [1,17-6,25]) y transfusión (OR [IC 95%] 5,56 [2,38-13,0])6.
La resección transcervical asistida por tóraco presenta una alternativa prometedora a la toracotomía tradicional, la esternotomía o la disección mediastínica toracoscópica para los bocios retroesternales grandes. Esta técnica mínimamente invasiva podría reducir significativamente la morbilidad postoperatoria, como las infecciones del sitio quirúrgico y las complicaciones respiratorias. Evitar la disección mediastínica puede resultar en tiempos quirúrgicos más cortos, menor pérdida de sangre y menos lesiones intraoperatorias. Este efecto sería especialmente beneficioso en una población anciana y de alto riesgo. El abordaje requiere un segundo equipo quirúrgico con experiencia en procedimientos toracoscópicos y el uso de un bloqueador bronquial.
Para validar la efectividad y la seguridad de esta técnica, se justifican series de casos más grandes y estudios adicionales. Si bien la resección transcervical asistida por toracoscopia puede ofrecer ventajas, su aplicabilidad puede estar limitada por el tamaño y la posición del bocio dentro del mediastino, así como por la necesidad de disección de ganglios linfáticos mediastínicos. La selección cuidadosa de los pacientes y una comprensión profunda de las posibles limitaciones son cruciales para optimizar los resultados.
Figura 1: Tomografía computarizada con contraste venoso. La flecha roja indica bocio retroesternal en los planos (A) transversal y (B) coronal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Tiroidectomía transcervical derecha asistida por tóraco. (A) Vista toracoscópica del bocio retroesternal. (B) El bocio es empujado a través de la entrada torácica (C) mientras se realiza la resección transcervical Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Discusión
La gran mayoría de los bocios retroesternales pueden ser resecados con un abordaje transcervical13. Sin embargo, si esto no es factible o en la eventualidad de una complicación, como una hemorragia incontrolada, el cirujano debe estar preparado para un procedimiento de rescate para acceder a la parte retroesternal del bocio. Por lo general, se utiliza una toracotomía o toracoscopia para un bocio retroesternal localizado en el mediastino posterior, y una esternotomía se realiza para el bocio en el mediastino anterior. Los factores de riesgo para el acceso torácico incluyen neoplasia maligna, ganglios malignos mediastínicos, extensión del bocio por debajo del arco aórtico o de la región subcarinal, antecedentes de bocio retroesternal, nódulo tiroideo ectópico, densidad de tejido tiroideo y bocio localizado en el mediastino posterior 13,14,15,16.
La esternotomía y la toracotomía están claramente asociadas a una mayor morbilidad postoperatoria, hasta un 30%, incluyendo mayores tasas de transfusión, hematoma, hipoparatiroidismo, parálisis del nervio laríngeo recurrente, intubación no programada y estancias hospitalarias más prolongadas 6,13. Sin embargo, no está claro si parte de estas complicaciones pueden explicarse únicamente por el propio acceso o si están relacionadas con los desafíos anatómicos que plantean los bocios retroesternales grandes que no son resecables mediante un abordaje transcervical. Sin embargo, la esternotomía o la toracotomía deben evitarse siempre que sea posible sin comprometer la seguridad de la cirugía. En las series de casos 7,8,9,10,11,12 se han descrito procedimientos emergentes como la resección toracoscópica o la resección toracoscópica asistida por robot con disección mediastínica. Aunque el tamaño de la muestra es demasiado pequeño para evaluar sus resultados en comparación con un abordaje transcervical o torácico abierto, la disección mediastínica requerida aún podría estar asociada con una morbilidad significativa en comparación con el abordaje transcervical. La presente técnica ofrece la ventaja de un acceso mínimamente invasivo al espacio torácico con solo dos trócares y sin disección mediastínica17. El uso de un tubo endotraqueal normal con desufflación intermitente con un bloqueador bronquial durante la fase toracoscópica también se relaciona con menores complicaciones pulmonares en comparación con un tubo de doble luz18,19. Se necesitan más estudios para sacar conclusiones sobre su morbilidad asociada. Sin embargo, podría esperarse una morbilidad menor que el abordaje torácico abierto.
Se esperan posibles limitaciones de esta técnica en bocios con una dimensión anteroposterior mayor que la entrada torácica, así como en bocios retroesternales localizados en la parte anterior del mediastino. Si hay metástasis en los ganglios linfáticos en el mediastino, puede ser necesaria una disección mediastínica. En el presente caso, no se evidenciaron ganglios linfáticos mediastínicos en las imágenes preoperatorias.
Divulgaciones
Los autores no tienen divulgación ni conflicto de intereses.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Trocar de balón de 12 mm | N/A | N/A | Parte toracoscópica |
| Pinzas bipolares | Symmetry Quirúrgica | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | Parte cervical |
| Pinza | Parte toracoscópica | ||
| Torre de laparoscopia | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | Parte toracoscópica |
| Instrumento abierto LigaSure Impact | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | Parte cervical |
| Sistemas NIM 3.0 Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | Neuromonitorización | |
| Instrumentos quirúrgicos y paños para cirugía abierta | N/A | N/A | Parte cervical |
Referencias
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