El protocolo actual delinea el uso de la resección de la unión pancreaticobiliar asistida por robot para el tratamiento quirúrgico de los tumores duodenales benignos. Este enfoque proporciona una solución eficaz para el tratamiento de estos tumores, al tiempo que minimiza la pérdida duodenal y reduce las complicaciones asociadas.
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Artículo de método
Aplicación de la resección de la unión pancreáticabiliar asistida por robot en tumores duodenales benignos
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Resumen
Resumen
La resección de la unión pancreáticobiliar asistida por robot es una técnica quirúrgica empleada para tratar tumores duodenales benignos. El procedimiento implica varios pasos clave: realizar una incisión longitudinal en el duodeno, extirpar el tumor en la unión pancreáticobiliar, insertar un stent biliar, conectar la mucosa biliar y duodenal y suturar la incisión duodenal durante la fase I. El sistema robótico mejora la visibilidad, facilita operaciones precisas, minimiza las lesiones por tracción duodenal en el duodeno y el trauma quirúrgico, garantiza una sutura y fijación precisas de los stents del conducto biliar, conecta el conducto biliar y la mucosa duodenal y reduce el tiempo de recuperación postoperatoria. Dada la complejidad de la operación y el riesgo asociado de fístula duodenal postoperatoria, es crucial una evaluación preoperatoria exhaustiva y una preparación perioperatoria meticulosa. Previo al procedimiento, se realizó una valoración integral, integrando la historia clínica del paciente, los antecedentes familiares, las pruebas serológicas y los estudios de imagen. Se hizo especial hincapié en la determinación de la naturaleza benigna o maligna del tumor y en la evaluación del estado de la red de irrigación sanguínea de la arteria duodenal para determinar la viabilidad y eficacia de la cirugía. Durante la operación, se hicieron esfuerzos para minimizar el traumatismo duodenal y evitar comprometer la red de suministro de sangre de la arteria duodenal. Además, el uso de stents de vías biliares se consideró esencial para prevenir las estenosis biliares, facilitar la secreción biliar y mitigar las complicaciones biliares. En el postoperatorio, la monitorización en tiempo real de los indicadores de amilasa e ictericia en el líquido de drenaje informó sobre la retirada oportuna de los tubos de drenaje de acuerdo con el protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). El seguimiento posterior indicó una recuperación exitosa, caracterizada por una reducción notable del dolor abdominal preoperatorio, la ausencia de complicaciones a largo plazo y la ausencia de evidencia de recidiva tumoral. En consecuencia, la resección de la unión pancreáticobilial asistida por robot demuestra un enfoque quirúrgico seguro y eficaz para el tratamiento de los tumores duodenales benignos.
Introducción
Los tumores duodenales son relativamente raros, presentan una incidencia baja y se pueden clasificar como benignos o malignos. Los tumores duodenales primarios (TEPT) son los más comunes, mientras que los tumores secundarios son menos frecuentes 1,2. Los tumores benignos comunes en el duodeno incluyen adenoma, tumor de células estromalas, lipoma, fibroma y hemangioma, siendo el adenoma el más prevalente y con el potencial de transformación maligna 3,4,5. La enfermedad suele presentarse de forma insidiosa, y las primeras etapas suelen ser asintomáticas o mostrar síntomas inespecíficos, como plenitud abdominal superior, dolor sordo y malestar. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas pueden incluir anemia, ictericia, hemorragia gastrointestinal, fiebre, masa abdominal y obstrucción intestinal, lo que representa una amenaza significativa para la salud pública6. La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para las neoplasias benignas en el duodeno7.
La unión pancreáticobilial generalizada abarca la cabeza del páncreas, el segmento de la pared duodenal del conducto biliar común, el segmento pancreático, la parte descendente del duodeno y el tejido circundante de la cabeza pancreática. Más específicamente, se define como el punto donde termina el colédoco, se abre el conducto pancreático principal y el área entre la papila duodenal anatómicamente denominada ampolla de Vater o papila8. Los tumores en esta unión pueden obstruir la salida de líquidos, lo que provoca un aumento de la presión dentro de los conductos, dilatación, estasis y formación de cálculos. Además, estos tumores pueden interrumpir el flujo de líquidos, lo que provoca reflujo, inflamación y un mayor crecimientotumoral 9,10. En los últimos años, las cirugías laparoscópicas biliares y pancreáticas han ganado popularidad y éxito debido a los avances en las técnicas mínimamente invasivas. Los métodos tradicionales de tratamiento para los tumores benignos de la papila duodenal incluyen la resección endoscópica, la resección transduodenal local y la pancreaticoduodenectomía11,12.
A pesar de que la laparoscopia ha sido ampliamente adoptada en la práctica quirúrgica, ha habido pocos relatos sobre la resección de tumores duodenales benignos, particularmente aquellos que involucran la papila duodenal 11,13,14. En este estudio, se empleó un método de tratamiento innovador, que consistió en la resección de la unión pancreaticobiliar asistida por robot y la anastomosis duodenal después del implante de un stent biliar. El objetivo general de este enfoque es restaurar la permeabilidad del conducto biliar mientras se extirpa el tumor, preservar la función del sistema digestivo y minimizar el riesgo de complicaciones. La razón de ser de este enfoque radica en su capacidad para fusionar la precisión de la cirugía robótica con las ventajas de las técnicas mínimamente invasivas. Este método proporciona una visualización mejorada, una mayor destreza y un mejor control durante las disecciones complejas, especialmente en regiones anatómicas delicadas como la unión pancreáticobiliar. Al integrar un sistema robótico avanzado, este enfoque no solo facilita la extirpación de lesiones, sino que también restaura la permeabilidad del conducto biliar, preserva la funcionalidad del sistema digestivo y minimiza complicaciones como fugas de bilis, fugas pancreáticas, hemorragias e infecciones, demostrando en última instancia resultados clínicos positivos.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Este estudio presenta el caso de una paciente femenina de 66 años que ingresó en el hospital por dolor abdominal persistente desde hace más de un mes. La tomografía computarizada reveló una masa de 13 mm x 13 mm en la zona papilar duodenal, caracterizada por un límite distinto (ver figura 1). La gastroscopia preoperatoria indicó un agrandamiento de la papila duodenal con congestión superficial y erosión (ver Figura 2A-B). Además, la gastroscopia ecográfica demostró una papila duodenal ocupada que medía aproximadamente 19,1 mm x 15,4 mm, que se extendía hasta el final del conducto pancreático principal (ver Figura 2C-D). El análisis anatomopatológico mediante tinción con hematoxilina y eosina (HE) confirmó la presencia de un adenoma tubular vellosicular papilar duodenal (ver Figura 3). La paciente no tenía antecedentes médicos significativos, y los hallazgos de su examen físico y los resultados de laboratorio no eran notables.
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Protocolo
La operación es rutinaria y ha recibido la aprobación ética. El contenido y los métodos de investigación cumplen con las normas y requisitos de ética médica. El Comité de Ética de los Seis Hospitales Afiliados de la Universidad Sun Yat-sen aprobó este estudio. El paciente dio su consentimiento informado por escrito.
1. Selección de pacientes
- Utilice los siguientes criterios de inclusión: tumores duodenales benignos, como adenoma, tumor de células estromalas, lipoma, fibroma y hemangioma.
- Utilizar los siguientes criterios de exclusión: tumores malignos del duodeno, incluyendo adenocarcinoma, leiomiosarcoma, linfoma maligno, carcinoide, etc. Además, se excluyen los pacientes con comorbilidades graves como enfermedades cardíacas y diabetes, trastornos de la coagulación o predisposiciones a sangrados, infecciones sistémicas graves o un mal estado de salud general que los haga inadecuados para la cirugía. Además, también se excluirán los pacientes que hayan rechazado personalmente el procedimiento quirúrgico.
2. Preparación preoperatoria, posición operativa y anestesia
- Pida al paciente que siga una dieta baja en grasas, sal y azúcar el día antes de la operación quirúrgica y que se abstenga de consumir alimentos o agua durante al menos 8 horas antes de la cirugía.
- Coloque al paciente en posición supina con la cabeza elevada y ligeramente inclinada hacia la izquierda.
- Administre anestesia general con sevoflurano al 1%-4%, ciclopofol (10 mg/mL), cisatracurio (2 mg/mL) y sufentanilo (5 μg/mL). Realizar intubación endotraqueal. Evaluar el efecto anestésico en función de las condiciones postanestésicas e intraoperatorias del paciente, incluida la presencia de un bloqueo anestésico completo, la ausencia de fármacos adicionales durante el procedimiento y la estabilidad de los signos vitales.
3. Procedimiento quirúrgico
- Haga una incisión vertical 1 cm por debajo del ombligo e insufle dióxido de carbono con una aguja Veress en la cavidad abdominal para crear un neumoperitoneo. Esto hace que el abdomen se infle, proporcionando un campo quirúrgico más grande y despejado, lo que facilita el procedimiento. A continuación, se introduce un trocar de 10 mm y se introduce el laparoscopio (el tercer brazo del robot) después de establecer el neumoperitoneo.
- Explorar los órganos intraperitoneales para observar que no había ascitis (identificada como líquido visible dentro del abdomen) y que no había signos de implantación tumoral o metástasis. Si hay signos de implantación de un tumor o metástasis, los nódulos o lesiones serán visibles en áreas fuera del sitio del tumor primario en la cámara.
- Coloque los otros tres trócares en las siguientes posiciones: un trocar de 10 mm en el nivel de la línea axilar anterior derecha (el primer brazo del robot), un trocar de 10 mm en la medial de la intersección del nivel umbilical y la línea medioclavicular (el segundo brazo del robot), un trocar de 10 mm en los 5 cm por encima del ombligo, en la línea medioclavicular izquierda (el cuarto brazo del robot). Además, prepare dos puertos auxiliares de 12 mm ubicados en la línea vertical en el punto medio entre los trócares numerados 2 y 3 y medial a la línea midclavicular izquierda (ver Figura 4).
- Conéctelo a la palanca de operación del robot y realice la operación laparoscópica con la ayuda del robot (consulte la Figura 5).
- Movilizar las partes descendente y horizontal del duodeno a través de una incisión de Kocher.
- Utilice un bisturí ultrasónico para diseccionar la parte descendente del duodeno de unos 8 cm (véase la figura 6) e identificar la masa papilar duodenal.
- Utilice un bisturí ultrasónico para incidir el pliegue duodenal y la capa muscular con una profundidad de corte de 3-5 mm alrededor del tumor. Extirpe completamente el tumor y congele las muestras inmediatamente para examinarlas. Los resultados no revelaron evidencia maligna en el adenoma papilar duodenal.
- Utilice una línea absorbible 4-0 para anastomosar de forma discontinua el pliegue duodenal inciso, la capa muscular y el muñón de la parte confluente del conducto pancreático biliar.
- Coloque el tubo del stent para sostenerlos (véase la figura 7). Utilice prilina 4-0 para suturar y colocar el stent en la parte distal del duodeno (véase la figura 8).
NOTA: El diámetro y la longitud del tubo del stent fueron de 2,67 mm y 10 cm, respectivamente. (ver Tabla de Materiales). - Suturar de forma intermitente la capa mucosa de la incisión duodenal y la capa de músculo plasmático para enterrar la herida con putis 3-0 (ver Figura 9).
- Enjuague la cavidad abdominal con solución salina para verificar si hay puntos de sangrado y coloque un drenaje en el foramena de Winslow y el paraduodeno, respectivamente. Finalmente, use seda 4-0 para suturar la incisión y la operación se concluye.
4. Enfermería postoperatoria y seguimiento
- Realice el monitoreo de ECG y administre oxígeno de bajo flujo después de la operación.
- Aliente al paciente a consumir una dieta semilíquida y a realizar ejercicios en la cama el 1erdía después de la cirugía.
- Administrar tratamientos antiinflamatorios, hemostáticos, analgésicos, albúmina y supresores de ácidos.
- Controle los cambios en los niveles de amilasa y bilirrubina en el tubo de drenaje en el1º,2º,3º,5º,7º y9º día después de la operación.
NOTA: Es crucial mantener la permeabilidad del tubo de drenaje y asegurar la recuperación temprana de la función gastrointestinal.
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Resultados
El 14 de enero de 2024 se realizó en el hospital una resección de la unión pancreaticobiliar asistida por robot, seguida de implante de stent biliar y anastomosis de la vía biliar y el duodeno. Los resultados de la anatomía patológica postoperatoria fueron consistentes con los hallazgos preoperatorios de otros hospitales. Los niveles de amilasa y bilirrubina en el drenaje postoperatorio mostraron una disminución significativa (ver Tabla 1), y el paciente experimentó una recuperación suave después de la c...
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Discusión
Los tumores benignos duodenales son poco frecuentes en la práctica clínica, pero pueden derivar en complicaciones graves 1,15,16. La elección del tratamiento depende de factores como el tamaño, la ubicación y el tipo de tejido de la lesión. Dada la posición relativamente fija del duodeno, que a menudo se encuentra posterior al peritoneo y estrechamente asociado con la cabeza del páncreas y la am...
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses ni vínculos financieros que revelar.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por subvenciones del Proyecto del Centro de Investigación Médica Clínica de Enfermedades Digestivas de Guangdong (2020B1111170004), Disciplina Clínica Clave Nacional, y el programa del Centro Provincial de Investigación Clínica de Enfermedades Digestivas de Guangdong.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Botón para instrumento abdominal | Johnson & Johnson | / | / |
| Tapa para instrumentos abdominales | Johnson & Johnson | / | / |
| Collar para instrumentos abdominales | Johnson & Johnson | / | / |
| Conector para instrumentos abdominales | Johnson & Johnson | / | / |
| Barbs | Johnson & Johnson | / | / |
| Blade | Johnson & Johnson | / | / |
| Almohadilla de sangre | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas de toalla de tela | Johnson & Johnson | / | / |
| Robot Da Vinci (IV) | Intuitive Surgical, USA | / | / |
| Tubo de drenaje desechable | Johnson & Johnson | 412280 | 10 cm x 2.67 mm |
| Cabeza de cuchillo eléctrico | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas | Johnson & Johnson | / | / |
| Hilt | Johnson & Johnson | / | / |
| Matraz de retención | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas intestinales | Johnson & Johnson | / | / |
| Laparoscopio | Johnson & Johnson | / | / |
| Instrumentos laparoscópicos | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas curvas largas | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas curvadas medianas | Johnson & Johnson | / | / |
| Portaagujas | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas ovoides | Johnson & Johnson | / | / |
| Aceite de parafina | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas de cuerda para bolsos | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas en ángulo recto | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas en ángulo recto | Johnson & Johnson | / | / |
| Tijeras | Johnson & Johnson | / | / |
| Cabeza de sifón | Johnson & Johnson | / | / |
| Taza pequeña | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas curvas pequeñas | Johnson & Johnson | / | / |
| Sonotome ojo de cerradura | Johnson & Johnson | / | / |
| Gobernante de acero | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas rectas | Johnson & Johnson | / | / |
| Placa de aguja de succión | Johnson & Johnson | / | / |
| Aguja de sutura | Johnson & Johnson | Vcp397H | / |
| Jeringa | Johnson & Johnson | / | / |
| Aguja de jeringa | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinzas de tejido | Johnson & Johnson | / | / |
| Trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| Espaciadores de cuchilla ultrasónicos | Johnson & Johnson | / | / |
| Bisturí para ultrasonidos | Johnson & Johnson | / | / |
| Ovillos de lana | Johnson & Johnson | / | / |
Referencias
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