Para sortear la dificultad de completar la anastomosis del conducto pancreático y la mucosa yeyunal bajo laparoscopia para pacientes con un conducto pancreático pequeño y tejido pancreático blando y frágil, introducimos una técnica de sutura continua con aguja inversa para la pancreaticoyeyunostomía laparoscópica del conducto pancreático y la mucosa yeyunal.
Se requiere una suscripción a JoVE para ver este contenido. Inicie sesión o comience su prueba gratuita.
Artículo de método
Sutura continua con aguja inversa del conducto pancreático a la mucosa yeyunal Anastomosis pancreaticointestinal en pancreaticoduodenectomía laparoscópica
En este artículo
Resumen
Resumen
La pancreaticoduodenectomía laparoscópica (LPD) se considera la cirugía del Monte Everest en cirugía laparoscópica debido a su complejo proceso quirúrgico, altos requisitos técnicos y alta incidencia de complicaciones. La fuga pancreática es una complicación común de la LPD, y la fuga pancreática grave puede poner en peligro la vida del paciente. La aparición de fugas pancreáticas está influenciada por múltiples factores, y la elección del método de anastomosis pancreaticointestinal y la calidad de la anastomosis son los únicos factores controlables durante la cirugía. Con el fin de reducir la aparición de fugas pancreáticas, especialmente las fugas pancreáticas graves (grado B/C), los cirujanos pancreáticos han mejorado e innovado continuamente el método de anastomosis pancreaticointestinal LPD en los últimos años. La anastomosis de la mucosa yeyunal del conducto pancreático es uno de los procedimientos de anastomosis pancreática intestinal más utilizados y ha sido reconocido internacionalmente. Debido a la perspectiva única, las limitaciones operativas y la falta de sensación táctil de la sutura laparoscópica, es difícil completar la anastomosis del conducto pancreático y la mucosa yeyunal bajo laparoscopia para pacientes con conductos pancreáticos pequeños (< 3 mm) y tejido pancreático blando y frágil. Nuestro equipo aplicó de manera innovadora la sutura continua laparoscópica con aguja inversa del conducto pancreático a la mucosa yeyunal para la anastomosis pancreático-intestinal. En comparación con la membrana laparoscópica tradicional del conducto pancreático a la mucosa yeyunal para la anastomosis del intestino del páncreas, está más en línea con la perspectiva de la operación laparoscópica, reduce la dificultad de sutura, acorta el tiempo de anastomosis, mejora la calidad de la anastomosis y reduce la aparición de fugas pancreáticas. Además, puede reducir el consumo de suturas y minimizar el número de nudos.
Introducción
La pancreaticoduodenectomía laparoscópica (LPD) se usa principalmente para tratar tumores malignos alrededor de la cabeza y la ampolla del páncreas. Como lo describieron por primera vez Gagner y Pomp en 1994, LPD tiene las ventajas de un tiempo de hospitalización corto y una baja tasa de readmisión accidental. En comparación con la pancreaticoduodenectomía abierta tradicional, tiene ventajas sobresalientes para reducir el dolor y acortar la estancia hospitalaria 1,2. La fuga pancreática es una complicación común de la LPD, y la fuga pancreática grave puede poner en peligro la vida del paciente. La aparición de fístula pancreática está influenciada por varios factores. La elección de un método razonable para la reconstrucción pancreática e intestinal puede reducir eficazmente la incidencia de fístula pancreática postoperatoria, que es la clave para una cirugía exitosa3. Con el fin de reducir la aparición de fugas pancreáticas, especialmente las fugas pancreáticas graves (grado B/C), los cirujanos pancreáticos han mejorado e innovado continuamente el método de anastomosis pancreaticointestinal LPD en los últimos años.
En la actualidad, existen problemas con la anastomosis intestinal pancreática en la LPD: la anastomosis de la mucosa yeyunal pancreática es uno de los métodos de anastomosis pancreática intestinal más utilizados, propuesto por primera vez por Varco en 19454. Se ajusta fisiológicamente al patrón de crecimiento de la mucosa y puede promover la curación biológica de la mucosa del conducto pancreático y la mucosa yeyunal, lo que la convierte en una anastomosis pancreaticointestinal ampliamente reconocida internacionalmente5. Debido a la perspectiva única, las limitaciones operativas y la falta de sensación táctil de la sutura laparoscópica, la anastomosis del conducto pancreático y la mucosa yeyunal es compleja y requiere técnicas de sutura laparoscópica de alto nivel. Para pacientes con conductos pancreáticos pequeños (< 3 mm) y tejido pancreático blando y frágil. Incluso los cirujanos expertos no pueden garantizar la calidad del ajuste.
El objetivo de este estudio es introducir una sutura continua laparoscópica con aguja inversa del conducto pancreático para la anastomosis pancreaticointestinal de la mucosa yeyunal en LPD y resumir nuestra experiencia. Esta técnica utiliza una sutura PDS 5-0 para suturar continuamente el conducto pancreático y la mucosa yeyunal. En comparación con la anastomosis laparoscópica tradicional del conducto pancreático y la mucosa yeyunal, sus ventajas incluyen una mejor alineación con la perspectiva operativa laparoscópica, menor dificultad de sutura, menor tiempo quirúrgico, menor incidencia de fuga pancreática y menor consumo de hilo de sutura.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Protocolo
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución, y todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de participar en el estudio. El protocolo sigue las directrices de las Medidas de Revisión Ética para la Investigación Biomédica con Seres Humanos (2016), la Declaración de Helsinki de la AMM y las Directrices Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica Humana del CIOMS, y fue revisado por el Comité de Ética del Hospital Popular de Meizhou. Cada paciente firmó un consentimiento informado para el plan quirúrgico antes de la cirugía.
1. Pasos preoperatorios
- Administrar exámenes de TC y RM antes de la cirugía y realizar el diagnóstico de cáncer de cabeza de páncreas o carcinoma periampular. Asegúrese de que el paciente tenga indicaciones para la pancreaticoduodenectomía laparoscópica y no tenga contraindicaciones quirúrgicas.
2. Procedimientos quirúrgicos iniciales
- Preparación preoperatoria
- Pídale al paciente que se acueste en la mesa de operaciones, con ambas extremidades inferiores separadas. Bajo anestesia general, desinfecte y coloque toallas de tela estériles de acuerdo con la rutina de la cirugía abdominal superior.
- Colocación del trócar para la operación laparoscópica
- De acuerdo con el consenso de expertos sobre pancreaticoduodenectomía laparoscópica, realizar una incisión longitudinal de 1 cm con un bisturí quirúrgico debajo del ombligo y establecer neumoperitoneo con CO2 a una presión de 12 mmHg. Utilice el método de 5 orificios para la cirugía laparoscópica6 (Figura 1).
- Exploración y resección laparoscópicas
- Realice la exploración y resección abdominal laparoscópica como se describe a continuación.
- Diseccionar el ligamento gastrocólico con un cuchillo ultrasónico, ingresar al saco omental y exponer el páncreas. Separe y corte los vasos sanguíneos del epiplón gástrico y los ligamentos hepatogástricos desde el extremo distal hasta el extremo proximal del estómago, y use una grapadora de corte lineal para cortar la unión del tercio medio e inferior del cuerpo gástrico.
- Separar el ligamento hepatoduodenal, exponer la arteria hepática propia, la arteria hepática común, la vena porta y el conducto biliar común, extirpar los ganglios linfáticos y el tejido adiposo del ligamento hepatoduodenal y extirpar los ganglios linfáticos adyacentes a la arteria hepática común. Separar, ligar y cortar la arteria gástrica derecha y la arteria gastroduodenal.
- Exponga la vena mesentérica superior debajo del cuello pancreático, aísle, lime y corte el tronco de la vena gastrocólica y separe la vena mesentérica superior del tejido suelto entre el cuello pancreático. Marque la línea de resección pancreática frente al cuello pancreático y corte el páncreas. Separe el tejido entre la cabeza pancreática y el mesenterio del colon transverso, abra el peritoneo en el lado externo del duodeno descendente y separe el espacio fascial detrás de la cabeza pancreática y el duodeno.
- Corte el ligamento de Qu, tire del yeyuno proximal a través de la arteria mesentérica superior y la vena hacia el lado derecho de la cabeza pancreática, separe el mesenterio yeyunal proximal y use una grapadora de corte recto para cortar el yeyuno 10 cm por debajo del ligamento de Qu. Separar el mesenterio del proceso uncinado, separar, ligar y cortar la cabeza pancreática, las ramas del proceso uncinado y las ramas relacionadas de la vena porta, la arteria mesentérica y la vena mesentérica superior.
- Extirpar los ganglios linfáticos detrás de la cabeza pancreática, el duodeno, la arteria mesentérica y el lado derecho del tronco abdominal. Diseccionar el triángulo de la vesícula biliar, sujetar el extremo proximal de la arteria de la vesícula biliar con Hemolok, cortar la arteria de la vesícula biliar con un cuchillo ultrasónico, despegar al revés el lecho de la vesícula biliar y cortar el conducto hepático común.
- En este punto, retire completamente el extremo distal del estómago, el duodeno, el extremo proximal del yeyuno, la cabeza del páncreas, la vesícula biliar, el conducto biliar común y el tejido adiposo de los ganglios linfáticos circundantes, colóquelos en una bolsa para muestras y saque la bolsa para muestras.
- Reconstrucción digestiva
- Use el método Child para la reconstrucción gastrointestinal, incluida la anastomosis intestinal pancreática, la anastomosis intestinal biliar y la anastomosis gastrointestinal.
- Sutura continua laparoscópica con aguja inversa del conducto pancreático para la anastomosis pancreaticointestinal de la mucosa yeyunal
- Realizar la colocación de prueba del tubo de stent del conducto pancreático (Figura 2A). Con hilo de sutura no absorbible 4-0, realice la sutura de la capa muscular serosa yeyunal y el muñón pancreático posterior 4 (Figura 2B).
- Apriete la sutura continua de la capa seromuscular yeyunal y la sutura posterior del muñón pancreático (Figura 2C). Corte el yeyuno, con un tamaño de incisión equivalente al diámetro del conducto pancreático (Figura 2D).
- Con un PDS II 5-0, realizar la sutura de la parte posterior de la pequeña incisión en el yeyuno y la pared posterior del conducto pancreático con tres agujas (Figura 2E). Apriete la línea de sutura para la parte posterior de la pequeña incisión yeyunal continua y la pared posterior del conducto pancreático (Figura 2F).
- Coloque el tubo del stent del conducto pancreático (Figura 2G). Utilizar 5-0 PDS II para realizar la sutura de la parte anterior de la pequeña incisión en el yeyuno y la pared anterior del conducto pancreático con tres agujas (Figura 2H).
- Anudar la línea de sutura de la parte delantera y trasera de la pequeña incisión en el yeyuno y las paredes anterior y posterior del conducto pancreático mediante sutura continua con aguja inversa (Figura 2I).
- Con una sutura 4-0 no absorbible, realizar la sutura de la capa seromuscular yeyunal y la parte anterior del muñón pancreático con cuatro agujas (Figura 2J).
- Realizar sutura de la capa seromuscular yeyunal y ligadura de la línea de sutura en los extremos posterior y anterior del muñón pancreático, anastomosis pancreaticointestinal completa (Figura 2K).
- Para la pancreaticoyeyunostomía realice los siguientes pasos: con un hilo de sutura no absorbible 4-0, realice la sutura de la capa muscular serosa yeyunal y el muñón pancreático posterior 4 (Figura 3A).
- Usando 5-0 PDS II, realice la sutura de la parte posterior de la pequeña incisión en el yeyuno y la pared posterior del conducto pancreático con tres agujas (Figura 3B).
- Con un PDS II 5-0, realizar la sutura de la parte anterior de la pequeña incisión en el yeyuno y la pared anterior del conducto pancreático con tres agujas (Figura 3C).
- Utilizando una sutura no absorbible 4-0, realice la sutura de la capa seromuscular yeyunal y la parte anterior del muñón pancreático con cuatro agujas (Figura 3D).
- Anastomosis intestinal biliar, anastomosis gastrointestinal
- Realizar anastomosis entérica biliar y anastomosis gastrointestinal de acuerdo con la rutina de LPD. En la pared intestinal del mesenterio, a una distancia de unos 10 cm del sitio de la anastomosis pancreaticointestinal, realice una incisión longitudinal igual al diámetro del conducto hepático común a lo largo del eje intestinal para realizar una anastomosis de extremo a extremo del conducto hepático común y el yeyuno.
- Suturar la pared posterior del conducto hepático común y las paredes posterior y anterior de la pequeña incisión del yeyuno de forma continua con 5-0 PDS II y luego ligar.
- Realice una anastomosis de extremo a lado con una grapadora de corte recto de 60 mm entre el margen mesenterio del yeyuno y el estómago residual, aproximadamente 45 cm por debajo del sitio de la anastomosis entérica biliar. Cierre la incisión restante en el sitio de la anastomosis mediante sutura continua de espesor completo con sutura no absorbible 4-0.
- Enjuague la cavidad abdominal con solución salina fisiológica tibia y verifique que no haya sangrado de la herida abdominal.
- Coloque tubos de goma para el drenaje por encima de la anastomosis intestinal pancreática, por debajo de la anastomosis intestinal pancreática y detrás de la anastomosis intestinal biliar, respectivamente, y fíjelos con 7 hilos de seda a través del orificio de punción abdominal.
3. Cuidados postoperatorios
- Después de la cirugía LPD, los pacientes se someten a tratamientos como ayuno, prevención de infecciones y desnutrición venosa, y otros tratamientos. Comer líquido después de un escape anal reduce la cantidad de infusión.
- A los 3 días después de la cirugía, mida los niveles de amilasa en el líquido de drenaje abdominal. Asegúrese de que la concentración de amilasa no sea superior a tres veces el límite superior del rango normal de amilasa sérica.
- Cuando el paciente no tenga fugas gastrointestinales o infección abdominal, retire gradualmente el tubo de drenaje abdominal. Asegúrese de que no haya descarga de líquido o descarga de líquido claro que sea inferior a 20 ml antes de retirar el tubo de drenaje.
NOTA: Definición de fístula pancreática postoperatoria: En 2016, el Grupo Internacional de Cirujanos Pancreáticos (ISGPS) actualizó la definición y clasificación de la fístula pancreática postoperatoria. Cuando el tiempo postoperatorio es superior a 3 días, el contenido de amilasa en el líquido de drenaje es superior a 3 veces el límite superior del valor normal de amilasa sérica, y está relacionado con el pronóstico del tratamiento clínico. La clasificación de la fístula pancreática postoperatoria de 2016 se muestra en la Tabla 1. - Si se produce una fístula pancreática después de la cirugía, realice un tratamiento conservador. Si el tratamiento conservador es ineficaz, realice un tratamiento invasivo.
- Cambie el vendaje de la incisión cada 3 días después de la cirugía y retire los puntos de la incisión 10 días después de la cirugía. El estado general del paciente es bueno, sin complicaciones, sin molestias como fiebre o dolor abdominal, y puede ser dado de alta.
- Hasta 2 años después del alta, pídale al paciente que regrese al hospital para un seguimiento cada 3 meses para comprender el estado general del paciente, la función digestiva y si hay recurrencia tumoral y metástasis o no.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Resultados
De febrero de 2022 a diciembre de 2024, el mismo equipo médico utilizó de manera innovadora la sutura continua con aguja inversa del conducto pancreático para 32 casos de pancreaticoyeyunostomía de la mucosa yeyunal en LPD. De acuerdo con la versión 2016 de los criterios de clasificación de la fístula pancreática postoperatoria7, hubo 3 casos de fístula pancreática de grado B, con una tasa de incidencia del 9,4%. No hubo fuga pancreática de grado C y se lograron buenos resultados del tratamiento. ...
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Discusión
La anastomosis pancreatointestinal Blumgart es una técnica de anastomosis intestinal pancreática iniciada por el profesor Blumgart en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital en 20028. Desde su aplicación, la anastomosis pancreaticointestinal de Blumgart ha demostrado gradualmente ser un método quirúrgico seguro y eficaz debido a su menor incidencia de fístula pancreática9. La aplicación de esta anastomosis también es controvertid...
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que divulgar.
Agradecimientos
Gracias al médico jefe adjunto Zhang Weiqiang, a la enfermera jefe Wu Bingrong y a Zhang Ling del quirófano por su apoyo y asistencia en este estudio.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| aspirador | Kangji | ||
| Clips | Kangji | ||
| Pinzas de disección | Kangji | ||
| Gancho de electrocoagulación | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| Laparoscopio de alta definición | STORZ | ||
| portaagujas | Kangji | ||
| Pinza no dañina | Kangji | ||
| Sutura de polipropileno no absorbible | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| hilo de seda | Holycon | Número 0 | |
| hilo de seda | Holycon | Número 1 | |
| hilo de seda | Holycon | Número 4 | |
| Tubo de succión | Kangji | ||
| Tijeras quirúrgicas | Kangji | ||
| Sutura quirúrgica sintética absorbible | Johnson | Z148H 0/5 | |
| cuchillo ultrasónico | Johnson |
Referencias
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Reimpresiones y permisos
