Evaluación ecocardiográfica mediante examen subxifoideo solo para pacientes hipotensos

Resumen

El protocolo proporciona un enfoque rápido basado en el fenotipo para la evaluación ecográfica focalizada del paciente hipotenso, utilizando imágenes subcostales de la vena cava inferior y el corazón, con vistas adicionales de los pulmones superiores y los espacios pleurales.

Resumen

La ecografía en el punto de atención, o POCUS, ha despertado un gran interés como herramienta para aumentar la toma de decisiones clínicas en la atención de pacientes gravemente enfermos. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, en particular, requieren intervención inmediata y corren un alto riesgo de sufrir una mayor descompensación cardiovascular y/o respiratoria. Por lo tanto, el examen POCUS de estos pacientes requiere un protocolo que sea suficiente para responder a las preguntas de los médicos y, al mismo tiempo, mantener la brevedad adecuada para que sea factible en un corto período de tiempo a pie de cama. Aquí, demostramos un protocolo para obtener dicha información mediante la Evaluación Ecocardiográfica utilizando el examen de Presión Arterial Media Subxifoidea Sola, o EASy MAP, una evaluación ultrasonográfica enfocada de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La parte cardiovascular del examen utiliza la ventana subcostal para obtener vistas del corazón y la vena cava inferior (VCI); Esto se complementa con vistas pulmonares superiores anteriores y pleurales diafragmáticas posterolaterales para la porción respiratoria. Las seis vistas (cardíaca, IVC, pulmón superior anterior izquierdo y derecho, y pleural posterolateral izquierdo y derecho) se obtienen utilizando un transductor de matriz en fase de baja frecuencia. Discutimos algunos de los escollos comunes encontrados en la obtención de estas imágenes y los conceptos básicos de interpretación de los hallazgos más comunes; También se describe una escala de 12 puntos para calificar la calidad de las imágenes obtenidas desde la vista cardíaca y un pequeño número de vistas complementarias que pueden considerarse cuando sean clínicamente relevantes.

Introducción

En los últimos años, el aumento de la disponibilidad, la calidad y la portabilidad de los equipos ultrasonográficos ha impulsado una rápida expansión en el campo de la ecografía en el punto de atención (POCUS). El POCUS se define como un examen ecográfico que se realiza para indicaciones clínicas bien definidas y es interpretado por el médico tratante primario del paciente, incorporando los hallazgos inmediatamente al plan de tratamiento ^1,2. Esto contrasta con la ecografía consultiva, que se refiere a un examen de ultrasonido solicitado por el médico tratante primario de un paciente, pero realizado por un equipo de especialistas separado³. Debido a que los exámenes consultivos deben transmitirse a un experto en lectura después de la adquisición de las imágenes, puede haber un retraso significativo entre la identificación de la indicación clínica y la disponibilidad del estudio para la toma de decisiones clínicas. Dado que los exámenes consultivos requieren un tiempo significativo para adquirir todas las imágenes y requieren la disponibilidad tanto de un ecografista dedicado como de un médico lector⁴, dichos exámenes no siempre se pueden realizar y leer en las escalas de tiempo exigidas por los pacientes agudamente inestables (a menudo minutos) y no son factibles en todos los entornos clínicos, especialmente durante las horas libres (es decir, tardes, noches, fines de semana y festivos). Por el contrario, los médicos tratantes pueden llevar rápidamente a la cabecera del paciente las máquinas de ultrasonido portátiles, lo que permite que los exámenes POCUS proporcionen información procesable para la toma de decisiones clínicas inmediatas. Por ejemplo, POCUS puede proporcionar una ventana inmediata al estado hemodinámico de un paciente ^5,6,7, aumentando las herramientas clínicas más tradicionales como el examen físico, la gestalt clínica y otras técnicas de monitorización hemodinámica. Mientras que el POCUS cardíaco utiliza la misma tecnología básica de ultrasonido que las evaluaciones más completas mediante estudios ecocardiográficos consultivos de cardiología, los exámenes POCUS tienen sus propias indicaciones clínicas específicas y pueden obtenerse en una gama mucho más amplia de situaciones de emergencia (sala de traumatología, quirófano, estabilización aguda en la unidad de cuidados postanestésicos, etc.) y en un corto período de tiempo⁸ para la toma de decisiones clínicas inmediatas. Fundamentalmente, los estudios POCUS se obtienen con el propósito de responder a una pregunta clínica específica, cuya respuesta guiará el manejo inmediato del paciente.

Anteriormente se han realizado importantes investigaciones dirigidas hacia el uso de POCUS para la evaluación del estado del volumen; el tamaño y la colapsabilidad de la vena cava inferior (VCI) se han estudiado a menudo como un indicador para determinar la precarga del corazón derecho, lo que, para algunas poblaciones de pacientes, es un estimador útil del estado del volumen ^9,10,11. Sin embargo, la utilidad de la evaluación de la VCI sola como predictor de la respuesta a la reanimación con líquidos es de menor valor en pacientes con shock indiferenciado, con una heterogeneidad sustancial entre los estudios y las poblaciones de pacientes 12,13,14,15; muchos pacientes en estado crítico también están recibiendo ventilación con presión positiva, lo que puede confundir los intentos de estimar la presión venosa central a través de la ecografía IVC sola¹⁶. Además, dado que el retorno venoso comprende solo uno de los muchos factores necesarios para un gasto cardíaco adecuado y la perfusión de los órganos terminales, es probable que un abordaje sistemático del paciente con inestabilidad clínica aguda (como hipotensión o insuficiencia respiratoria) requiera una imagen más completa del estado cardiovascular y respiratorio, lo que requiere la introducción de vistas ecográficas adicionales. Los pacientes con sepsis, por ejemplo, pueden presentar una amplia gama de fenotipos cardíacos¹⁷, lo que significa que un abordaje solo de la VCI pasaría por alto una heterogeneidad hemodinámica significativa.

En este artículo, describimos un método para evaluar rápidamente al paciente con hipotensión aguda mediante la adquisición de un examen POCUS abreviado: la Evaluación Ecocardiográfica mediante la Presión Arterial Media Subxifoidea solamente, o examen EASy MAP¹⁸. El examen EASy MAP es un examen conciso para la determinación inmediata del estado cardiovascular y cardiorrespiratorio, que consta de vistas subcostales del corazón y la VCI, además de vistas de ultrasonido pulmonar anterior y posterolateral. Dentro del protocolo EASy MAP, la evaluación de la VCI no pretende funcionar de forma aislada, sino más bien como un elemento de un marco más amplio que incluye la evaluación de la función cardíaca, la ecografía pulmonar y el contexto clínico. Las imágenes resultantes se pueden interpretar mediante el reconocimiento simple de patrones, y los pacientes generalmente caen en uno de varios fenotipos cardiovasculares y pulmonares; Esta información se puede utilizar para el manejo inmediato del paciente hipotenso. Este enfoque integrado busca aprovechar el reconocimiento de patrones para identificar hallazgos clínicos procesables, al tiempo que reconoce las limitaciones inherentes de cualquier métrica ultrasonográfica. Al simplificar los pasos necesarios para obtener imágenes y extraer resultados clínicamente procesables, el objetivo es ampliar la gama de médicos que pueden utilizar POCUS a pie de cama y simplificar el proceso de transferencia de conocimientos y el tiempo para lograr la competencia¹⁸. Estos exámenes se realizan con el entendimiento de que aún podrían ser necesarias mediciones cuantitativas, lo que desencadenaría el seguimiento mediante estudios ecocardiográficos consultivos, especialmente si se identifican signos de enfermedad crónica durante el examen EASy MAP. Hay muchas circunstancias en las que tanto la evaluación de EASy MAP como los exámenes consultivos serán apropiados, siendo EASy MAP la evaluación más inmediata y la reevaluación de circuito cerrado de la respuesta al tratamiento.

A los efectos de este examen y protocolo, definimos la hipotensión como una presión arterial media (PAM) inferior a 65 mmHg 19,20,21,22,23, excluyendo a los pacientes en paro cardíaco. Describimos un protocolo para la adquisición de imágenes (de acuerdo con las técnicas ultrasonográficas previamente establecidas^24,25). También describimos los errores comunes en la adquisición de imágenes y los métodos para la identificación de la anatomía relevante. También proporcionamos un sistema de puntuación estandarizado de 12 puntos para la evaluación de la calidad de las imágenes cardíacas. El objetivo de este protocolo es permitir a los médicos obtener información inmediata sobre la etiología de la hipotensión del paciente, de modo que el plan de tratamiento se pueda ajustar para abordar mejor la condición del paciente.

La viabilidad del protocolo EASy MAP como examen POCUS de nivel de entrada ha sido previamente validada en varias poblaciones de pacientes en un pequeño estudio de cohorte^18,26, los ecografistas novatos con un solo día de formación didáctica en un protocolo EASy similar fueron capaces de adquirir una imagen clínicamente accionable en 55 de los 63 exámenes totales (87%; Figura 1). En 100 pacientes hipotensos con sepsis, las imágenes del examen EASy fueron de calidad suficiente para guiar el manejo del paciente en el 75% de los casos⁸, y los fenotipos reconocidos en el examen EASy se asociaron con diferencias significativas en el manejo del paciente.

Figura 1: Éxito de los exámenes EASy realizados por los alumnos después de una didáctica de 1 día. Se realizaron un total de 63 exámenes en 14 pacientes únicos en el transcurso de 12 días. Esta cifra ha sido modificada de¹⁸. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Protocolo

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos estuvieron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional del Centro Médico de Albany y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. Todos los videos que muestran el proceso de realización de los exámenes EASy MAP y todos los ejemplos de imágenes de ultrasonido normales (es decir, no patológicas) muestran a los propios autores o, en algunos casos, a voluntarios sanos que dieron su consentimiento por escrito para participar en el proceso de filmación. El protocolo descrito en esta publicación ha sido desarrollado para la evaluación de pacientes adultos con hipotensión arterial en un entorno de cuidados intensivos; Su uso en poblaciones pediátricas no se ha estudiado de cerca.

1. Selección de pacientes

1. Criterios de inclusión
   1. Examinar los signos vitales del paciente. Si la presión arterial media (PAM) es inferior a 65 mmHg, asegúrese de que no se hayan producido errores en la medición.
   2. Si se confirma que el paciente es hipotenso (MAP < 65 mmHg), realice un examen EASy POCUS para evaluar la hipotensión del paciente.
      NOTA: Esta publicación y protocolo no cubren a los pacientes en paro cardíaco que se están sometiendo activamente a compresiones torácicas. Además, puede haber situaciones específicas en las que el médico puede optar por utilizar un valor de corte de presión arterial diferente, pero estas están fuera del alcance de este protocolo.
2. Criterios de exclusión
   1. Si el paciente no puede acostarse o no puede tolerar la presión en la región subcostal, considere medios alternativos de evaluación hemodinámica.
   2. Si el paciente tiene un habitus corporal que probablemente resulte en una degradación significativa de la calidad de la imagen de ultrasonido (es decir, obesidad extrema), considere medios alternativos de evaluación hemodinámica.

2. Seguridad clínica

1. Observe las precauciones estándar de acuerdo con el protocolo institucional y local para el control de infecciones y póngase el EPP correspondiente.
2. Si el paciente tiene un riesgo elevado de infecciones invasivas de la cavidad torácica o abdominal, considere la posibilidad de aplicar una cubierta de sonda estéril y utilizar un gel de ultrasonido estéril según el caso.

3. Selección de la sonda

1. Seleccione una sonda de matriz de sector lineal (comúnmente conocida como cardíaca o de matriz en fase) para todas las partes de los exámenes.
   NOTA: El examen también se puede realizar utilizando una sonda curvilínea, que ofrece una mayor penetración a costa de una huella más grande y una resolución temporal (movimiento) significativamente menor. La sonda de matriz sectorial proporciona una penetración adecuada en el tejido, y el perfil más pequeño de la sonda permite obtener imágenes de los órganos torácicos sin un sombreado excesivo de las costillas. Dado que muchas otras sondas de ultrasonido hacen uso de la fase para el control del haz²⁷, preferimos referirnos a la sonda cardíaca o de matriz sectorial como una sonda de matriz en fase en contextos formales.
2. Asegúrese de que la sonda esté limpia y libre de contaminantes. Si está contaminado con residuos de gel, límpielo con una toallita limpiadora antimicrobiana antes de realizar el examen.

4. Ajustes preestablecidos de la máquina y orientación de la imagen

NOTA: Muchas de las instrucciones en este manuscrito con respecto a los botones y comandos en pantalla son relativamente específicas para cada modelo de máquina de ultrasonido de cabecera. Hemos utilizado el lenguaje para un modelo específico aquí; La secuencia exacta de los botones en pantalla, comandos, nombres preestablecidos, etc., variará según la fabricación y el modelo.

1. Toque el botón de encendido para encender la máquina. Toque el botón Sonda en la parte inferior izquierda de la pantalla y seleccione Adult Cardiac para el ajuste preestablecido de la sonda. Asegúrese de que B esté seleccionado a la derecha de la pantalla para la obtención de imágenes en modo B; si no está resaltado, tóquelo para ingresar al modo B.
2. Después de ingresar al ajuste preestablecido cardíaco para adultos, asegúrese de que el indicador de marcador se adhiera a la convención de cardiología, es decir, que aparezca en la parte superior derecha de la pantalla.
3. Utilice el control deslizante a la derecha de la pantalla para ajustar la profundidad a 21 cm.
4. Toque el botón Calidad de imagen a la izquierda de la pantalla, si está presente, y asegúrese de que la frecuencia esté configurada en la frecuencia más baja de la sonda (normalmente 2 MHz).
5. Toque el botón TGC y asegúrese de que la compensación de ganancia de tiempo esté activada; Aumente la ganancia lejana para mejorar la imagen en el campo lejano.
   NOTA: Las imágenes principales se adquieren principalmente como imágenes en escala de grises 2D en modo B, y son estas imágenes las que se describen en el protocolo aquí. En algunos casos, puede ser apropiado realizar pasos de examen ad hoc adicionales fuera del protocolo base utilizando herramientas como el Doppler color o el modo M; Estos están fuera del protocolo básico y deben realizarse a discreción del médico examinador.

5. Adquisición de imágenes

1. Aplique gel de ultrasonido al transductor. Coloque al paciente en posición supina, si lo tolera y es práctico.
   NOTA: El examen completo se puede realizar incluso cuando el paciente está en una posición no óptima (por ejemplo, sentado, no acostado, etc.). Sin embargo, se debe tener precaución al interpretar los hallazgos de la IVC en estos casos.
2. Realizar la adquisición de las cuatro cámaras subcostales de la vista cardíaca como se describe a continuación²⁴.
   1. Colocar la sonda 2 cm por debajo de la apófisis xifoides (Figura 2, posición A) con el marcador mirando hacia la izquierda del paciente (3 horas); Esto se realiza mejor usando un agarre prono.
   2. Atrape un pequeño pliegue de la piel con la sonda para ayudar a garantizar un buen contacto entre la sonda y la piel; Es posible que se requiera una presión interna significativa para obtener una calidad de imagen satisfactoria. En el caso de pacientes conscientes o ligeramente sedados, atienda la comodidad del paciente según sea necesario.
   3. Para alinear mejor la sonda con la posición del corazón, incline¹⁷ la cola de la sonda caudalmente y hacia la derecha del paciente, moviéndose ligeramente fuera del plano axial para dirigir el haz de ultrasonido cefálico y hacia la izquierda del paciente. Esta técnica generalmente aprovecha el lóbulo izquierdo del hígado para mejorar la transmisión del haz, por lo que debe aparecer un segmento del hígado en la parte superficial de la imagen.
   4. Si es necesario, aumente la profundidad usando el control deslizante a la derecha de la pantalla para capturar todo el corazón. La vista debe extenderse ligeramente más allá de la pared posterior del VI (Figura 3, imagen izquierda) para asegurar que todo el pericardio esté incluido.
   5. Ajuste la ganancia con el control deslizante de ganancia de modo que la sangre que llena las cámaras aparezca negra. Es aceptable algún flujo turbulento visible.
      NOTA: En ciertos casos, como estados de flujo extremadamente bajos o soporte circulatorio mecánico con un gasto nativo mínimo, puede ocurrir coagulación intraventricular y/o aglomeración celular, lo que resulta en una ecogenicidad heterogénea y arremolinada dentro de los ventrículos.
   6. Evalúa la calidad de la imagen. La imagen correctamente adquirida visualizará ambos ventrículos, ambas aurículas y las válvulas tricúspide y mitral, pero no el tracto de salida del ventrículo izquierdo.
   7. Una vez que el corazón se haya visualizado adecuadamente, presione Guardar clip en la pantalla de ultrasonido para obtener un clip de video de 4 s.
      NOTA: La duración de 4 s es la duración típica del clip por defecto para el equipo utilizado para los videos que acompañan a esta publicación, y esta duración generalmente permite la captura de múltiples ciclos cardíacos en la mayoría de las frecuencias cardíacas. Si el equipo lo permite, el examinador puede considerar el uso de una longitud de clip más larga en ciertos casos, por ejemplo, si la frecuencia ventricular es < de 30 lpm.
3. Realice la adquisición de la vista de la VCI subcostal como se describe a continuación²⁴.
   1. Retire la sonda por completo del área subcostal (Figura 2, Posición B) y gírela de modo que el marcador apunte hacia el cefalado (hacia las 12 en punto). Vuelva a colocar la sonda en el área subcostal en la misma ubicación utilizada para las vistas cardíacas, pero con una nueva orientación para visualizar la VCI (Figura 3, imagen derecha). En esta vista, la VCI estará dentro del hígado y, por lo general, se puede ver drenando hacia la aurícula derecha del corazón en dirección cefálica.
      NOTA: Retirar la sonda del tórax del paciente por completo ayuda a evitar que se confunda la vena hepática derecha con la VCI. Tanto las empuñaduras suculentas como las propagadas son adecuadas para esta vista.
   2. Incline la sonda para dirigir el haz ligeramente hacia la izquierda del paciente (la cola de la sonda está inclinada hacia la derecha del paciente) para ubicar la aorta. La aorta estará inmediatamente a la izquierda del paciente de la VCI, y viceversa. Dado que la aorta abdominal y la VCI son adyacentes y tienen un aspecto ultrasonográfico similar, es crucial identificar positivamente ambas estructuras para evitar confundir la aorta con una VCI no colapsada.
      NOTA: La identificación de la vena hepática que drena hacia la VCI desde el parénquima hepático también se puede utilizar como método de identificación de la VCI; Sin embargo, preferimos la identificación positiva de la aorta, dado que se puede realizar de forma fiable en prácticamente todos los pacientes.
   3. Una vez que se haya identificado y visualizado adecuadamente la VCI, anote el tamaño máximo (es decir, el diámetro) y la colapsabilidad inspiratoria (o distensibilidad para el paciente con ventilación con presión positiva). Las mediciones manuales son el estándar preferido, pero también se puede utilizar la herramienta de análisis de VCI automatizada de la máquina de ultrasonido.
   4. Pulse Guardar clip en la pantalla de la ecografía para obtener un clip de vídeo de 4 segundos de la VCI.
   5. Presione Save Clip en la pantalla de ultrasonido para obtener un clip de video de 4 s de la aorta.
      NOTA: Más allá del protocolo central, se pueden obtener vistas opcionales adicionales después de identificar la aorta. Balancear la cola de la sonda inferiormente permite la visualización de la válvula aórtica mientras que balancearla inferiormente e inclinarla hacia la derecha del paciente, con rotación hacia el hombro izquierdo del paciente, revelando la vista del eje corto papilar medio. Si es necesario evaluar el volumen gástrico o el estado de ayuno, el antro gástrico se puede visualizar balanceando la cola de la sonda cefálica desde la aorta.
4. Adquisición de las vistas ecográficas del pulmón superior
   1. Retire la sonda de la posición subcostal; Vuelva a aplicar el gel de ultrasonido si es necesario. Limpie el exceso de gel del abdomen del paciente.
   2. Coloque la sonda en el^2º espacio intercostal en la línea medioclavicular derecha, con el marcador de la sonda en la posición de las 12 en punto (imagen de la izquierda de la Figura 4 ).
   3. Aplique una presión suave a la sonda y/o deslice verticalmente la sonda según sea necesario para minimizar el grado en que la vista se ve oscurecida por el sombreado de las costillas, que aparecen como sombras acústicas verticales creadas por la densa corteza de las costillas.
   4. La pleura, que actúa como un reflector especular de ultrasonido, se visualiza mejor cuando el haz de ultrasonido es perpendicular a su superficie. Para optimizar esto, incline la cola de la sonda ligeramente lateralmente para tener en cuenta la curvatura natural de la pared torácica.
   5. Ajuste la ganancia de manera que los espacios aéreos del parénquima pulmonar aparezcan negros (Figura 5 a la derecha).
   6. Si la calidad de la imagen es mala, toque el botón Sonda en la parte inferior izquierda de la pantalla y seleccione Pulmón adulto para el ajuste preestablecido de la sonda. Repita 5.4.5 según sea necesario.
      NOTA: Al cambiar de un preajuste de ultrasonido cardíaco a uno pulmonar, el indicador del marcador de la sonda se mueve al lado izquierdo de la pantalla e invierte la orientación de la imagen.
   7. Una vez que se haya obtenido una vista satisfactoria entre las costillas, presione el botón Guardar clip en la pantalla para obtener un clip de video para su posterior análisis.
   8. Repetir el proceso (5.4.2-5.4.4) con el pulmón superior izquierdo, colocando la sonda en el^2º espacio intercostal a la altura de la línea medioclavicular izquierda (Figura 2 posición D).
5. Adquisición de las vistas de la ecografía pleural
   1. Limpie el exceso de gel de la parte anterior del pecho. Vuelva a aplicar el gel a la sonda según sea necesario.
   2. Coloque la sonda en la línea del eje medio derecho (Figura 5 , imagen derecha) en el mismo plano horizontal que la vista cardíaca subxifoidea. Oriente la sonda con el marcador en la posición de las 12 en punto (es decir, dirigido hacia arriba).
   3. Identifique el hígado (Figura 5 imagen de la izquierda), luego incline la sonda para dirigir el haz en una dirección más cefálica e identifique el diafragma, que debe verse como una banda hiperecoica curvada inmediatamente cefálica al hígado. En algunos casos, puede ser necesario deslizar la sonda más hacia atrás para mejorar la ventana de transmisión del haz a través del parénquima hepático.
   4. Incline la cola de la sonda en una dirección anterior para identificar la superficie anterior de la columna vertebral, visible en la parte inferior de la pantalla. Dado que el haz de ultrasonido no puede penetrar el hueso de manera efectiva, la columna vertebral aparecerá como una línea hiperecogénica con sombras oscuras más allá de ella.
   5. Identifica el pulmón, que debe barrer una gran sombra acústica a través de la pantalla (de izquierda a derecha) con inspiración.
   6. Una vez que el hígado, el diafragma, la columna vertebral y el pulmón estén a la vista simultáneamente, presione Guardar clip en la pantalla de ultrasonido para capturar un clip de video para su posterior análisis.
   7. Vuelva a colocar la sonda en la línea axilar posterior izquierda, en el mismo plano horizontal que la vista cardíaca subcostal, con el marcador en la posición de las 12 en punto (imagen derecha de la Figura 6 ).
   8. Identifique el bazo (Figura 6 , imagen de la izquierda). Si hay dificultad para visualizar el bazo debido al aire gástrico o a la anatomía del paciente, puede ser útil deslizar la sonda hacia atrás (en la medida en que la mesa de examen y la pared torácica del paciente lo permitan) e identificar el riñón izquierdo, que generalmente se encuentra por debajo del bazo.
   9. Identificar el hemidiafragma izquierdo superior al bazo. Al igual que a la derecha, debería aparecer como una línea hiperecogénica brillante.
   10. Identifique la columna vertebral y el pulmón, como en 5.5.3 y 5.5.5. Una vez que el bazo, el diafragma, la columna vertebral y el pulmón estén a la vista simultáneamente, presione el botón Video y luego presione Guardar clip en la pantalla táctil de ultrasonido para capturar un clip de video para su posterior análisis.

Figura 2: Posiciones aproximadas de la sonda para los pasos del protocolo EASy. (A) Cardiaco subcostal, (B) IVC subcostal, (C, D) pulmón y (E, F) pleural. Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho, LUL = lóbulo superior izquierdo, RML = lóbulo medio derecho, RLL = lóbulo inferior derecho, LLL = lóbulo inferior izquierdo. Esta cifra ha sido modificada de³⁶. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Corazón normal en la vista cardíaca subcostal de 4 cámaras (izquierda) y VCI normal visto en la vista de la VCI subcostal (derecha). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Vista normal de la ecografía del pulmón superior derecho y posición de la sonda. La figura muestra la vista de ultrasonido (izquierda) y la posición de la sonda (derecha). Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho, LUL = lóbulo superior izquierdo, RML = lóbulo medio derecho, RLL = lóbulo inferior derecho, LLL = lóbulo inferior izquierdo. Esta cifra ha sido modificada de³⁶. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Vista normal de la ecografía pleural derecha y posición de la sonda. La figura muestra la vista de ultrasonido (izquierda) y la posición de la sonda (derecha). Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho, LUL = lóbulo superior izquierdo, RML = lóbulo medio derecho, RLL = lóbulo inferior derecho, LLL = lóbulo inferior izquierdo. Esta cifra ha sido modificada de³⁶. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Ecografía pleural izquierda normal. Abreviaturas: RUL = lóbulo superior derecho, LUL = lóbulo superior izquierdo, RML = lóbulo medio derecho, RLL = lóbulo inferior derecho. Esta cifra ha sido modificada de³⁶. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

6. Interpretación de imágenes

1. Interpretación de imágenes de IVC
   1. Evalúe la VCI en base a dos criterios principales: diámetro y colapsabilidad inspiratoria.
      NOTA: A los efectos de este protocolo, un diámetro normal de VCI se define como 0,9-2,1 cm de diámetro, medido durante la espiración; una VCI distendida se define como > 2,1 cm y una VCI plana < 0,9 cm 24,28,29. La VCI de un paciente se describe como colapsable si presenta > colapso del 50% durante la inspiración; una VCI que tiene < colapso del 50% se describe como pletórica. Estos criterios requieren que el paciente respire espontáneamente, sin el uso de ventilación con presión positiva. Estos puntos de corte numéricos están destinados a un paciente que no recibe ventilación con presión positiva (VPP). La VPP puede confundir significativamente la evaluación de la VCI debido al aumento de la presión intratorácica, lo que reduce la variabilidad del tamaño. Se puede considerar un punto de corte de la variabilidad del diámetro del 15% (en lugar del 50%) para los pacientes en VPP cuando se considera la precarga cardíaca derecha y la capacidad de respuesta al volumen del paciente 16,30,31,32.
   2. Con base en estas dos características, clasifique a los pacientes en una de tres categorías: retorno venoso deficiente (VCI plana y colapsable), flujo directo deficiente (VCI distendido, pletórico) o ninguno de los anteriores (VCI no cumple con ninguno de los dos criterios anteriores y, por lo tanto, es extremadamente normal).
      NOTA: La interpretación y el manejo diagnóstico general dependerán del escenario clínico del paciente y de la información obtenida de los otros puntos de vista.
2. Interpretación de imágenes cardíacas subcostales
   1. Registre la calidad general de las imágenes cardíacas asignando a cada uno de los seis elementos cardinales (pericardio, tamaño del ventrículo ventricular de la ventrículo, función del ventrículo izquierdo, tamaño del ventrículo izquierdo, función del ventrículo izquierdo) una puntuación de 0, 1 o 2.
      1. Otorgue una puntuación de 0 si las características respectivas no se pueden evaluar a partir de las imágenes obtenidas o si la estructura no se visualizó en absoluto; otorgar una puntuación de 1 a las imágenes subóptimas pero utilizables, que requieren vistas cardíacas adicionales para obtener un cuadro clínico satisfactorio; y una puntuación de 2 para las imágenes de alta calidad que proporcionan una evaluación clara de las estructuras respectivas.
   2. Sume las puntuaciones de los 6 elementos cardinales del corazón (pericardio, tamaño del VD, función del VD, tabique interventricular, tamaño del VI, función del VI) para obtener la puntuación total. Considere una puntuación total de 10-12 como una vista cardíaca de alta calidad, de 7-9 adecuada y de 6 o menos como una imagen de mala calidad.
      NOTA: Es poco probable que las imágenes que se califican como deficientes sean utilizables para la toma de decisiones clínicas, aunque los otros elementos del examen (es decir, VCI, pulmones, pleura) aún pueden ser accionables.
   3. Evaluar el corazón de manera sistemática, utilizando un orden estandarizado de estructuras e identificando patrones específicos (fenotipos).
      1. Pericardio: Evaluar la presencia de líquido pericárdico no trivial, definido en este protocolo como un derrame >10 mm que es visible a lo largo de la sístole y la diástole. El patrón de taponamiento cardíaco (fenotipo 8) es un diagnóstico clínico, respaldado por signos ecográficos de presión intrapericárdica elevada, como colapso auricular durante la sístole o colapso ventricular durante la diástole³³.
      2. Ventrículo derecho: evalúa el tamaño y la función del ventrículo derecho (VD). La reducción mínima en el tamaño de la cavidad del VD durante la sístole y la depresión del movimiento anular tricuspídeo indican un deterioro de la función sistólica del VD. Si el VD está severamente dilatado (relación de tamaño VD/VI > 1), evalúe si hay signos de disfunción crónica subyacente, como un grosor de la pared del VD durante la diástole superior a 1 cm o un agrandamiento visible de la aurícula derecha. (Fenotipos 6 y 7, Figura 7).
      3. Tabique interventricular: Evalúe el grosor del tabique interventricular durante la diástole, verificando si hay adelgazamiento, ruptura o hipertrofia. Si se observa dilatación del VD, se debe evaluar el desplazamiento del tabique interventricular hacia el VI.
      4. Ventrículo izquierdo: Evaluar el tamaño y la función del ventrículo izquierdo (VI), identificando cualquier dilatación severa (Fenotipos 4 y 5, Figura 7) o engrosamiento significativo de la pared (Fenotipo 3). Evaluar la función sistólica gravemente reducida, centrándose en las anomalías visualmente aparentes en esta etapa del protocolo. La disfunción sistólica grave está indicada por una reducción mínima o nula del tamaño de la cavidad del VI durante la sístole, una marcada reducción del anillo de la válvula mitral y el movimiento de la valva de la válvula mitral anterior.
         NOTA: El aumento severo del grosor de la pared (hipertrofia concéntrica) puede confundir la evaluación de la hipovolemia debido a la disminución del tamaño de la cavidad. Opcionalmente, el examinador puede realizar evaluaciones cuantitativas de la función sistólica y diastólica, pero estas están fuera del alcance de este protocolo en particular.
   4. Después de revisar las imágenes cardíacas, integre estos datos con la información sobre las condiciones de precarga (del examen de la VCI), la tolerancia al volumen (p. ej., presencia o ausencia de líneas B en la ecografía pulmonar superior) y el contexto clínico del paciente. Esta evaluación combinada ayuda a determinar el estado cardiovascular general y guía el tratamiento posterior. Con base en estos hallazgos, categorizar a los pacientes en fenotipos cardiovasculares específicos (Figura 7).
   5. Para evaluar un patrón hemodinámico distributivo (fenotipo 2), se debe verificar el área diastólica final adecuada del VI y el VI, la función sistólica hipercontráctil o hiperdinámica tanto en el VD como en el VI (reducción del >50% en el tamaño de la cavidad ventricular durante la sístole), engrosamiento sistólico normal (>30%) y movimiento robusto del anillo de la válvula mitral y la valva de la válvula mitral anterior. Las características adicionales incluyen un diámetro normal de la VCI con una variabilidad respiratoria adecuada y un perfil A en la ecografía pulmonar.
   6. Verifique los siguientes indicadores de un patrón hemodinámico hipovolémico (Fenotipo HD 1): las áreas diastólicas finales del VI y el VD son pequeñas, a menudo acompañadas de una VCI plana.
   7. Si las imágenes cardíacas subcostales indican enfermedad cardiovascular crónica (p. ej., aumento del grosor de la pared, agrandamiento auricular, enfermedad valvular significativa o hipocinesia), obtenga un ecocardiograma de consulta formal lo antes posible.
3. Interpretación de imágenes pulmonares superiores²⁵
   1. Determinar la presencia de líneas A y/o B en los pulmones derecho e izquierdo. Si no se ven ni las líneas A ni las líneas B, vuelva a comprobar la orientación de la sonda y la calidad de la imagen. La falta de líneas A o B sugiere que la sonda no está orientada en el ángulo correcto en relación con las pleuras.
   2. Evaluar la presencia de deslizamiento pulmonar. El deslizamiento pulmonar se observa como el movimiento lateral de las dos capas pleurales entre sí durante el ciclo respiratorio³⁴.
4. Interpretación de imágenes pleurales
   1. Evaluar la presencia de derrame pleural (u otro exceso de líquido pleural, como el hemotórax en pacientes con traumatismos) en los pulmones derecho e izquierdo. Si hay derrame, tome nota de cualquier loculación.
   2. Evaluar la presencia de cualquier consolidación, que puede observarse directamente (es decir, como parches hiperecogénicos dentro del parénquima pulmonar) o más indirectamente (es decir, a través de un signo de la columna vertebral o la pérdida de la cortina del espacio aéreo)³⁵.

7. Etiologías comunes de la hipotensión y hallazgos del examen EASy

1. Seguimiento y contexto clínico
   1. Considerar los signos vitales del paciente y cualquier dato electrocardiográfico, como los trazados del monitor o los electrocardiogramas formales, para evaluar la presencia de cualquier nueva aparición de taquicardia grave, bradicardia o arritmia.
   2. Si se observa una nueva aparición de bradicardia o arritmia grave, como taquicardia ventricular, taquicardia reentrante auriculoventricular o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, considéralas primero antes de considerar otras causas de hipotensión.
   3. Tenga en cuenta la historia clínica, la naturaleza de la enfermedad actual y cualquier cirugía u otros procedimientos recientes al interpretar las imágenes y evaluar la etiología de la hipotensión. Si bien hay más casos extremos de los que se pueden describir razonablemente en un solo protocolo, se debe prestar especial atención a cualquier antecedente de lesión traumática reciente, cirugías abdominales, pélvicas o torácicas, o enfermedad pulmonar grave, ya que pueden afectar significativamente el retorno venoso y la resistencia vascular pulmonar.
2. Evaluación del volumen sistólico
   1. Si la evaluación ultrasonográfica revela un patrón hemodinámico de VCI plana y colapsada (mal retorno venoso) y un corazón hiperdinámico con cavidades ventriculares pequeñas (compatible con el fenotipo 1 de la EH en la figura 7), considéralo como un volumen sistólico bajo debido a la hipovolemia.
      1. Nótese que en algunos casos, un retorno venoso deficiente tendrá etiologías distintas a la depleción del volumen intravascular per se; En pacientes con aumento de la presión intraabdominal, como el útero grávido, el síndrome compartimental abdominal o la insuflación excesiva durante la cirugía laparoscópica o robótica, considere la fisiología obstructiva intraabdominal como una causa potencial de bajo volumen sistólico e hipotensión. Comprobar la presencia de vías A pulmonares, que respaldarán aún más el diagnóstico de hipovolemia.
   2. Si la evaluación ecográfica reveló una VCI pletórica dilatada (flujo directo deficiente) y un VI dilatado e hipocinético grave, se debe hacer un diagnóstico presuntivo de shock cardiogénico (fallo de la bomba). Comprobar la presencia de línea B en la exploración pulmonar y/o derrame pleural simple, lo que apoyará aún más este diagnóstico; consulte los fenotipos del grupo 2 en la Figura 7.
   3. Si la evaluación ultrasonográfica reveló una VCI pletórica sin dilatación evidente del VI, evalúe rápidamente y excluya las posibles causas obstructivas intratorácicas de hipotensión. Estos pueden incluir taponamiento pericárdico, cor pulmonale agudo o agudo sobre crónico, enfermedad valvular grave, neumotórax a tensión, auto-PEEP o derrame pleural o hemotórax grande (ver Figura 7 y Figura 8).
      NOTA: Muchos de los diagnósticos anteriores pueden estar asociados con hallazgos de apoyo en las porciones pulmonares y pleurales del examen, como la detección de grandes cantidades de líquido pleural o la falta de deslizamiento pulmonar en el neumotórax a tensión. Las causas obstructivas del shock y la hipotensión pueden afectar significativamente el diámetro máximo y la variación de la VCI, independientemente del estado del volumen intravascular.
3. Estado vasodilatador/tono vascular
   1. Si el examen EASy MAP no revela hallazgos ultrasonográficos obviamente anormales, pero el paciente permanece hipotenso, considere un estado vasodilatador arterial como un diagnóstico potencial (Figura 7, Fenotipo 2).
   2. Si el único hallazgo anormal identificado en el examen EASy MAP es una VCI dilatada sin fallo de la bomba, y se han excluido las causas intratorácicas de obstrucción, considere un diagnóstico de vasodilatación. La VCI también puede estar dilatada en pacientes con antecedentes recientes de colocación de derivación portosistémica.

Figura 7: Esquema de varios VCI/fenotipos cardiacos comunes y procesos patológicos/escenarios clínicos asociados. Esta cifra ha sido modificada de⁶. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Los fenotipos poco comunes se identifican con menor frecuencia. Esta cifra ha sido modificada de⁶. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Resultados

Cuando se utiliza el protocolo EASy para evaluar al paciente con hipotensión, un examen exitoso se define en términos generales como un examen que aclara el cuadro diagnóstico (en este caso, la etiología subyacente de la hipotensión) en un grado que es suficiente para guiar inmediatamente el manejo del paciente. Por el contrario, un examen fallido es aquel que no es útil para guiar la gestión y no proporciona suficiente información para dar lugar a recomendaciones prácticas. Las imágenes...

Discusión

El protocolo EASy MAP es solo uno de varios protocolos de ecografía que pueden ser clínicamente útiles en la evaluación de un paciente con inestabilidad hemodinámica aguda^37,38. Sin embargo, a diferencia de muchos exámenes más complejos, el núcleo del examen EASy es su brevedad y simplicidad, que permite al usuario identificar rápidamente muchas patologías comunes a pie de cama a través del reconocimiento de patrones

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sonda Ultraosund Phased Array	Mindray	P4-2S	Sonda utilizada para todos los componentes del examen
Sistema de ultrasonido portátil	Mindray	TE7	Unidad POCUS portátil/junto a la cama
Gel de ultrasonido	Aquasonic	PLI 01-08	Gel de conducción ecográfica acuosa