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Artículo de método

Fusión intersomática lumbar oblicua multinivel en la enfermedad degenerativa del disco lumbar con inestabilidad

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DOI:

10.3791/67543

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25 de julio de 2025

 ,  ,  , 
1Division of Spine, Department of Orthopedic Surgery, Tan Tock Seng Hospital, National Healthcare Group, 2Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 3Rehabilitation Research Institute of Singapore, Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University

En este artículo

Resumen

Este protocolo presenta la técnica operativa de fusión intersomática lumbar oblicua multinivel (OLIF) paso a paso, elaborando los pasos críticos para lograr resultados óptimos.

Resumen

Se presenta la técnica quirúrgica de fusión intersomática lumbar oblicua L2-L5 (OLIF), que incluye la exposición del corredor quirúrgico, la preparación del espacio discal y la colocación de las cajas intersomáticas, seguida de la fijación con tornillos pediculares. Para realizar esta técnica, el paciente se coloca en decúbito lateral derecho sobre una mesa radiotransparente, y se realiza una incisión oblicua 3-5 cm por delante de la mitad del espacio discal L3-L4. Después de diseccionar la grasa subcutánea, la aponeurosis oblicua externa se corta a lo largo de la línea de la incisión y los músculos oblicuos (externos e internos), y los músculos transversos del abdomen se dividen a lo largo de la dirección de las fibras musculares. La grasa peritoneal se barre suavemente hacia adelante hasta que se visualiza el músculo psoas. Luego, el músculo psoas se retrae posteriormente para revelar el espacio discal subyacente. Se inserta un alambre guía en el disco, seguido de dilatadores secuenciales y colocación de retractores expandibles. Después de confirmar la posición del retractor, se realiza una anulotomía y se prepara el espacio del disco utilizando una combinación de elevador de Cobb, curetas y rongeurs hipofisarios, empleando una maniobra ortogonal. Bajo la guía de fluoroscopia, se introducen ensayos en serie y se implanta una jaula de tamaño óptimo llena de sustitutos de injertos óseos en el espacio del disco. Los mismos pasos se repiten en dos niveles adyacentes (L2-L3, L4-L5) y la herida se cierra en capas. El paciente se coloca en posición prona y se colocan tornillos pediculares para completar la construcción. Se analizaron los resultados de 30 pacientes que se sometieron a este procedimiento de OLIF. La altura media del disco fue de 7,47 ± 2,3 mm, que aumentó significativamente a 10,9 ± 2,7 mm en el postoperatorio (p < 0,0001). Del mismo modo, el ángulo medio del disco mejoró de 7,26° ± 6,2° a 9,81° ± 4,1° (p = 0,0065). En el seguimiento final, se mantuvieron tanto la altura como el ángulo del disco, junto con una fusión ósea satisfactoria, sin casos de pseudoartrosis ni fracaso del implante.

Introducción

La enfermedad degenerativa del disco es una de las causas más importantes de dolor lumbar (DL)1. La degeneración avanzada de los discos da como resultado inestabilidad del segmento de movimiento y estenosis, lo que lleva a dolor lumbar persistente (LBP) y síntomas neurológicos. Las primeras etapas de la enfermedad generalmente se tratan de manera conservadora. Sin embargo, los pacientes refractarios al tratamiento conservador o aquellos con empeoramiento neurológico necesitan intervención quirúrgica. La cirugía de fusión es una opción de tratamiento bien establecida para controlar estos síntomas en la columna lumbar, de la cual se ha demostrado que la fusión intersomática es biomecánicamente superior a la fusión posterior2. A lo largo de los años, ha habido varios métodos de fusiones intersomáticas, a saber, posterior, transforaminal, lateral y anterior, cada uno con sus pros y sus contras 3,4,5. En pacientes con degeneración e inestabilidad discal multinivel, cuando se utiliza el abordaje posterior, existe la necesidad de una disección muscular extensa y daño muscular paraespinal6. Del mismo modo, el acceso a través del abordaje anterior aumentaría la morbilidad general del procedimiento a medida que atraviesa el peritoneo y otros contenidos abdominales7. Por lo tanto, un enfoque ideal en esta patología lumbar multinivel debería ser obtener los objetivos quirúrgicos con una morbilidad mínima y mejorar los resultados quirúrgicos generales a largo plazo en estos pacientes.

Además de los abordajes posterior, transforaminal y anterior, el abordaje lateral de la columna lumbar se considera una alternativa valiosa que limita las lesiones musculares, de tejidos blandos y neurales. Las técnicas laterales incluyen la fusión intersomática lateral extrema (XLIF) y la fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF), ambas convenientes para patologías lumbares de varios niveles. La fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF) fue descrita por primera vez por Hynes et al. y rápidamente llamó la atención debido a su acceso mínimamente invasivo al espacio del disco8. Utiliza el plano anterior al músculo psoas, llamado corredor oblicuo, para acceder al espacio del disco y es más adecuado para los niveles lumbares L2 a L5. Mediante el uso de jaulas lordóticas de gran tamaño, se pudo lograr una lordosis óptima con la cirugía OLIF. Además, en comparación con XLIF, la incidencia de lesión del plexo lumbar es menor, ya que OLIF utiliza el enfoque pre-psoas en lugar del enfoque trans-psoas como en XLIF. A continuación describimos la técnica de L2-L5 OLIF tal y como se realiza en nuestro centro, donde tenemos una experiencia significativa con el procedimiento, que se realiza de forma rutinaria en pacientes con patología de la columna lumbar.

Presentación del caso
El procedimiento descrito en este documento es la cirugía OLIF para una mujer de 55 años que presentó quejas de dolor lumbar crónico con dolor en el glúteo derecho y dolor radicular bilateral en las extremidades inferiores. Presentaba síntomas de claudicación neurogénica con una distancia de caminata inferior a 500 m. A pesar del manejo conservador durante más de 3 meses, no hubo mejoría en sus síntomas. En la evaluación, su potencia motora era normal (calificación del Consejo de Investigación Médica [MRC]: 5/5) en las cuatro extremidades, pero exhibió alteración de la sensibilidad bilateral en los dermatomas L4 y L5. Las radiografías de la columna lumbar revelaron escoliosis lumbar degenerativa con su ápice a nivel L2-L3 (Figura 1A, B). La resonancia magnética (RM) reveló degeneración del disco lumbar multinivel, estenosis L2-L5 y espondilolistesis L3-L4 (Figura 1C-G). Como el paciente tenía dificultad en las actividades de la vida diaria y no mejoraba con el manejo conservador, se realizó OLIF L2-L5 (estadio I) con instrumentación de tornillo pedicular posterior mínimamente invasivo (MIS) guiado por robot (estadio II). Las consideraciones del paciente y la descripción técnica de OLIF multinivel se describen a continuación.

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Protocolo

Este estudio se realizó de acuerdo con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964 y fue aprobado por la Junta de Revisión de Dominio Específico, National Healthcare Group, Singapur.

1. Consideraciones preoperatorias

  1. Selección de pacientes
    1. Evaluar la viabilidad del procedimiento mediante radiografías y resonancias magnéticas.
    2. Verifique si hay una cresta ilíaca alta (en la radiografía anterior-posterior) que podría dificultar la realización de OLIF a nivel L4-L5, especialmente para los cirujanos en las primeras etapas de su práctica quirúrgica.
    3. En pacientes con escoliosis lumbar degenerativa, verifique el lado convexo y cóncavo de la deformidad.
    4. Asegurar la presencia de un corredor quirúrgico adecuado entre las estructuras vasculares y el músculo psoas en una resonancia magnética axial.
    5. Busque el tamaño de la musculatura del psoas en la resonancia magnética axial, ya que un psoas voluminoso puede ser difícil de retraer, especialmente para los primeros en adoptar esta técnica. Considere usar relajantes musculares y / o una incisión más anterior en estos casos.
    6. Asegúrese de que el paciente esté en condiciones de someterse a la cirugía según lo evaluado por un anestesiólogo y sea elegible para el procedimiento quirúrgico.
  2. Preparación del paciente
    1. Limpie y cubra al paciente según las pautas prequirúrgicas estándar establecidas por el hospital.
    2. Administre antibióticos intravenosos aproximadamente media hora antes de la incisión quirúrgica para reducir el riesgo de infección postoperatoria.
  3. Equipo
    1. Garantizar la disponibilidad de una mesa de operaciones radiotransparente, una máquina de fluoroscopia de alta calidad con un técnico capacitado, cables de neuromonitorización con un dispositivo bien equipado y un electrofisiólogo durante la cirugía.
      NOTA: Se recomienda un faro quirúrgico (preferiblemente con lentes de aumento), ya que el flujo de trabajo implica un pasillo quirúrgico estrecho.
    2. Garantizar la disponibilidad de los siguientes instrumentos e implantes: retractores manuales del tamaño adecuado, retractores tubulares, ensayos de tamaño de jaula, jaulas OLIF intervertebrales, aloinjertos, sustitutos de injertos óseos (p. ej., matriz ósea desmineralizada [DBM], proteína morfogenética ósea [BMP]) y todos los consumibles necesarios, incluidos los materiales de sutura (consulte la Tabla de materiales).

2. Preparación quirúrgica

  1. Anestesia
    1. Evaluar el riesgo quirúrgico del paciente mediante la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de Salud Física.
    2. Asegurar la colocación de las cánulas intravenosas requeridas en las venas periféricas según sea necesario, con la opción de colocar una vía venosa central si el acceso periférico es difícil.
    3. Prepare toda la configuración de anestesia, incluido el electrocardiograma, el monitor de presión arterial, la oximetría de pulso, la capnografía, el control del volumen urinario y el control de la temperatura corporal, para su uso durante todo el procedimiento.
    4. Discuta con el anestesiólogo la anestesia de elección, siendo ideal la anestesia general (AG), administrada después de la intubación del tubo endotraqueal (tubo ET) para la cirugía.
    5. No proporcione bloqueo neuromuscular durante el procedimiento.
  2. Posición del paciente
    1. Coloque al paciente en la posición de decúbito lateral derecho cerca del borde posterior de la mesa de operaciones (Figura 2A).
    2. Coloque un rodillo axilar debajo de la pared torácica lateral derecha y coloque una almohada suave entre los brazos y las piernas.
    3. Coloque las extremidades inferiores en extensión para asegurarse de que el músculo psoas esté menos tenso.
    4. Sujete al paciente a la mesa de operaciones en posición lateral a nivel de los hombros, las piernas y la cresta ilíaca (Figura 2B).
  3. Marcaje del sitio quirúrgico
    1. Traiga el brazo en C para obtener imágenes de fluoroscopia lateral y AP real.
    2. En la vista AP real, centre el brazo en C alrededor de la apófisis espinosa con pedículos simétricamente visibles bilateralmente.
    3. En la vista lateral real, coloque el brazo en C perpendicular al suelo con una visualización clara de las placas finales como una sola línea.
    4. En caso de escoliosis degenerativa lumbar, ajuste el brazo en C en cada nivel para obtener vistas True AP y laterales.
    5. Una vez obtenidas las imágenes de fluoroscopia, marcar la incisión cutánea correspondiente a los niveles a operar mediante guía de imagen lateral de arco en C (Figura 3A).
    6. En la vista lateral, marque los bordes anterior, medio y posterior de los niveles del disco quirúrgico.
    7. Marque el sitio de la incisión aproximadamente 3-5 cm por delante de la mitad del espacio del disco en los niveles L2-L5, aunque esto puede variar según los niveles, la morfología del psoas y el hábito corporal del paciente. Para pacientes más grandes con un psoas voluminoso, marque la incisión 4-5 cm anterior al nivel L4-L5. Para L2-L3, evite marcar demasiado anteriormente, ya que las costillas pueden obstruir la exposición con una incisión más anterior (Figura 3B).
    8. Marque la incisión de forma oblicua, ya que permite extenderla anteriormente, lo que es beneficioso en el raro caso de que sea necesaria una cirugía abdominal o vascular.
    9. Marque la cresta ilíaca como referencia anatómica.

3. Cirugía

  1. Exposición quirúrgica
    1. Realice un registro de neuromonitoreo de referencia, haga una incisión en la piel a lo largo de la marca de la piel y diseccione el tejido subcutáneo mediante la disección de los dedos.
    2. Corte la fascia oblicua externa en línea con la incisión en la piel con electrocauterio. Luego, abra los músculos oblicuos (externos / internos) y el músculo transverso del abdomen a lo largo de la dirección de sus respectivas fibras musculares (Figura 4A-C).
    3. Retraiga estos músculos en capas para exponer la grasa retroperitoneal (Figura 5A). Continúe con la disección o disecciona con los dedos con el uso de retractores manuales.
    4. Barrer el peritoneo anterior y caudalmente mediante una disección roma para exponer el margen anterior al músculo psoas (Figura 5B). Una vez que se haya eliminado toda la grasa del psoas, palpe suavemente el músculo psoas y luego retírelo posteriormente con retractores manuales.
    5. Visualice el disco L3-L4 debajo del músculo (Figura 5C). Coloque un alambre guía largo en el espacio del disco y dilatadores secuenciales sobre él (Figura 5D).
  2. Colocación del retractor y preparación del disco
    1. Reemplace los dilatadores y el alambre guía colocando las cuchillas retractoras expandibles sobre ellos (Figura 6A).
    2. Fije el retractor a la mesa de operaciones mediante un brazo articulado rígido y bisagras ajustables. Confirme la posición de las cuchillas del retractor en el espacio discal apropiado mediante AP y fluoroscopia lateral (Figura 6B, C).
      NOTA: En la vista AP, observe la ubicación de las cuchillas en relación con el nivel del disco. En la imagen de fluoroscopia lateral, verifique la posición relativa del borde posterior de las cuchillas en el espacio del disco. Coloque las cuchillas oblicuamente en relación con el paciente para evitar interferencias cuando los instrumentos pasen por el pasillo quirúrgico. Además, alinee las cuchillas del retractor paralelas al espacio del disco objetivo.
    3. Realice una anulotomía con un cuchillo de mango largo.
      NOTA: El límite posterior de la anulotomía está determinado por la posición del borde posterior de la hoja del retractor en relación con el margen posterior del disco.
    4. Retire los osteofitos laterales en los márgenes del disco con un Kerrison rongeur.
    5. Introduzca un elevador de Cobb y muévase suavemente a lo largo de la placa terminal perpendicular al paciente (maniobra ortogonal) (Figura 7A, B). Use un elevador de Cobb recto para la placa del extremo superior y un elevador curvo para la preparación de la placa del extremo inferior sin violar las placas de los extremos óseos. Avance el elevador de Cobb para abrir el anillo contralateral sin ejercer demasiada fuerza.
      NOTA: Realice este paso solo bajo la guía de fluoroscopia anteroposterior (Figura 8A).
    6. Retire todo el material del disco con un rongeur pituitario (Figura 8B) y cureta las placas terminales cartilaginosas con cuidado para evitar violar las placas terminales óseas subyacentes (Figura 8C). A lo largo del proceso de preparación del disco, evalúe los bordes anterior y posterior del espacio del disco.
  3. Inserción y cierre de la jaula
    1. Después de preparar el espacio del disco y las placas terminales, introduzca los medidores en serie bajo la guía de fluoroscopia y anote el tamaño óptimo para el nivel del disco (Figura 9A, B).
    2. Inserte una jaula OLIF de tamaño adecuado llena de aloinjerto/DBM y BMP en el espacio del disco utilizando introductores de jaula (Figura 10A-D). En los casos con un colapso significativo del espacio del disco, introduzca la jaula con deslizadores para evitar dañar la placa final.
      NOTA: La jaula debe introducirse de forma "ortogonal" bajo la guía de fluoroscopia. Coloque la jaula a lo largo del eje largo del espacio del disco que se extiende a lo largo del borde de la placa terminal vertebral.
    3. Tome imágenes fluoroscópicas para confirmar la ubicación central de la jaula antes de mover los retractores al siguiente nivel (Figura 11A).
    4. Repita los mismos pasos, desde el acoplamiento del alambre guía hasta la colocación de la jaula, en los otros niveles quirúrgicos planificados, como se demuestra para los niveles de disco L4-L5 y L2-L3 (Figura 11B-E).
    5. Retire los retractores y obtenga imágenes fluoroscópicas finales para verificar la ubicación de todas las jaulas tanto en vista AP como lateral.
    6. Evalúe la integridad neuronal mediante estimulación motora utilizando la configuración de neuromonitorización.
    7. Logre una hemostasia completa utilizando electrocauterio bipolar y una matriz hemostática, según se considere necesario.
    8. Coloque un drenaje con una cámara de aire suave sobre la cara lateral de los cuerpos vertebrales y realice el cierre de la herida.
      NOTA: Esto se hace para todos los casos operados para tres o más niveles.
    9. Cierre la herida en capas, comenzando por la fascia oblicua externa, la grasa subcutánea, la capa dérmica y, finalmente, la piel. Considere la segunda etapa de la cirugía inmediatamente después de la colocación de las jaulas, teniendo en cuenta la duración total de la cirugía, la pérdida de sangre y otros factores. Para la segunda etapa de la cirugía, coloque al paciente en decúbito prono para la colocación de tornillos pediculares por cualquier modalidad de conveniencia.
      NOTA: En este paciente, se colocaron tornillos pediculares mediante asistencia robótica. Como nuestra técnica se adhiere estrictamente a las pautas establecidas para la colocación de tornillos, la secuencia de pasos que narran la colocación de los tornillos no se explica aquí.

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Resultados

En el paciente descrito anteriormente, el tiempo quirúrgico total para la primera etapa fue de 2 h, con una pérdida de sangre estimada de menos de 100 mL (Tabla 1). La segunda etapa de la cirugía se completó rápidamente, ya que la guía robótica facilitó la colocación del tornillo, lo que lo convirtió en un procedimiento mínimamente invasivo. Se tomaron radiografías de columna entera en decúbito supino y de pie, y se encontró que las posiciones de la jaula y los tornillos eran satisfactorias. Después del ...

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Discusión

La cirugía OLIF se ha vuelto popular durante la última década en el manejo de diversas patologías de la columna lumbar como inestabilidad, estenosis y deformidades en adultos9. Logra la descompresión indirecta del canal espinal, proporciona un área de superficie más amplia para la fusión intersomática, ensancha el agujero neural y corrige la alineación espinal10. Todos estos objetivos quirúrgicos podrían habilitarse de manera eficiente util...

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar

Agradecimientos

Los autores agradecen sinceramente a todo el personal de quirófano, enfermeras y técnicos del Hospital Tan Tock Seng por su ayuda con todos los casos de OLIF y por ayudarnos a demostrar este caso de OLIF para JoVE.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Brazo adicional con articulación universalMedtronic10042177El brazo metálico para fijar los retractores expandibles a la pinza
Penfield #4 con bayonetaMedtronic9569650Movilizar el tejido blando residual del disco para una visualización clara del anillo
Fluroscopia del brazo en CSiemensProporcionar radiografías intraoperatorias durante el procedimiento quirúrgico
Cascadia Lateral 22*50*10 mm/ 8ºStryker6101-2225010LL8-G2La jaula intersomática OLIF insertada en el espacio del disco. 8º se refiere al ángulo lordótico
Cascadia Lateral 22*50*8 mm/ 8ºStryker6101-2225008LL8-G2La jaula intersomática OLIF insertada en el espacio del disco. 8º se refiere al ángulo lordótico
Cureta de copa, tamaño 5, en ánguloMedtronic3280017Para preparar las placas vertebrales
Cuchilla de disección, 17 cmMedtronic10045377Cuchilla con mango largo para cortar el anillo del disco
Elástico Adhesivo de algodón crepé 10 cm * 4.5 mConvi931 624Para atar al paciente en posición a la mesa de operaciones, 10 cm * 4,5 m se refiere al tamaño
Catéter de Foley 14 FrBard123614CECatéter recubierto de elastómero de silicona para el drenaje de la vejiga durante la cirugía, 14 Fr se refiere al tamaño
Alambre guía, romo, 450 mmMedtronic75700450Para perforar el anillo para la confirmación del nivel y la colocación de dilatadores tubulares
Injerto óseo en infusiónMedtronicP000058Proteína morfogénica ósea humana recombinante-2 que se coloca en la caja intersomática para ayudar en la fusión
METRX, Dilatador de 10,6 mmMedtronic9561421Dilatadores secuenciales para colocar los retractores, 10,6 se refiere al tamaño
METRX, Dilatador de 16 mmMedtronic9561422Dilatadores secuenciales para colocar los retractores, 16 se refiere al tamaño
METRX, Dilatador 20,8 mmMedtronic9561424Dilatadores secuenciales para colocar los retractores, 20.8 se refiere al tamaño
METRX, Dilatador 5.3 mmMedtronic9560420Dilatadores secuenciales para colocar los retractores, 5.3 se refiere al tamaño
Monocryl plus, 3-0EthiconMCP427HPoliglecaprone material de sutura con recubrimiento antibacteriano, 3-0 se refiere al tamaño
NIM-Eclipse E4MedtronicPara neuromonitorización
intraoperatoriaAfeitadora de paletas, 10 mmMedtronic2941610Para despejar las placas finales y dimensionar la altura del disco
Afeitadora de paletas, 12 mmMedtronic2941612Para despejar las placas finales y dimensionar la altura del disco
Afeitadora de paletas, 8 mmMedtronic2941608Para limpiar las placas finales y dimensionar la altura del disco
Rongeur hipofisario, 6 * 14, rectoMedtronic3280001Para eliminar el material del disco durante la preparación del espacio del disco, 6 * 4 se refiere al tamaño
Mango de conexión rápida, fuente de luzMedtronic10042129QLPara establecer una mejor iluminación a través de los retractores tubulares al disco
Conexión rápida al adaptador de abrazadera del ejeMedtronic10042165Para conectar las cuchillas del retractor al conjunto del retractor
Abrazadera de rielMedtronic10041903ACLPara fijar el brazo metálico a la mesa de operaciones
Conjunto del retractorMedtronic10042138QPara fijar las cuchillas redondeadas al brazo quirúrgico montado
Cuchilla redonda de caudad, 11 cmMedtronic10045451Cuchilla redondeada distal para acomodar los dilatadores tubulares
Cuchilla cefálica redonda, 11 cmMedtronic10045431Cuchilla redondeada proximal para acomodar los dilatadores
tubularesMartillo de palmadaMedtronic9074002Para empujar los medidores y la jaula en el espacio del disco
Cobb recto, 10 mmMedtronic2942035Para separar la fijación del disco y hacer una incisión en el anillo contralateral
Cuchilla quirúrgica, 10Swann-Morton201Para hacer la incisión en la piel, 10 se refiere al tamaño
Vicryl plus, 1EthiconVCP486HSutura absorbible trenzada con poliglactina, sutura antibacteriana, 1 se refiere al tamaño
Vicryl, 2-0EthiconJ589HSutura absorbible trenzada sin teñir con poliglactina, 2-0 se refiere al tamaño

Referencias

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