El cáncer es una amenaza cada vez más importante para la salud humana, con una estimación anual de 23,6 millones de nuevos casos diagnosticados y 10 millones de muertes en todo el mundo1. El tratamiento quirúrgico combinado con radiación y quimioterapia sigue siendo el estándar de oro de atención para varios tipos de cánceres localizados, no invasivos e invasivos 2,3,4. Aunque el tratamiento sistemático tradicional ha logrado un gran éxito en el manejo de los cánceres en etapas tempranas, es muy tóxico y tiene un efecto limitado en los cánceres metastásicos y hematológicos5. Los pacientes con estos cánceres se someten a tratamientos frecuentes y soportan una toxicidad significativa con la esperanza de estabilizar y retrasar la progresión de la enfermedad. La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) ha surgido recientemente como una terapia dirigida revolucionaria que demuestra una potente eficacia para los cánceres hematológicos de células B y ofrece esperanza a estos pacientes desesperados6.
Las células CAR-T son linfocitos T modificados genéticamente que expresan un CAR en la superficie celular que reconoce específicamente los antígenos asociados al tumor (TAA) y activa las células sin requerir la presentación antigénica de las principales proteínas del complejo de histocompatibilidad (MHC)7. Tras la activación, las células CAR-T secretan un panel de citocinas y lisan las células tumorales independientemente de los MHC, lo que aumenta la destrucción de los tumores incluso cuando los MHC están regulados a la baja o se pierden debido al microambiente tumoral inmunosupresor 8,9. Los CAR constan de al menos tres dominios distintos: una variante extracelular de fragmento de cadena única (scFv) que contiene las regiones variables de reconocimiento de antígenos de un anticuerpo específico de TAA, un dominio transmembrana que ancla el CAR a la superficie celular y un dominio intracelular que media el reclutamiento de proteínas adaptadoras y la señalización posterior10. Sobre la base de las variaciones en los dominios intracelulares, las estructuras CAR han evolucionado a lo largo de cinco generaciones hasta ahora, con la primera generación conteniendo solo el dominio de activación CD3ζ y las generaciones posteriores poseyendo uno o más dominios coestimuladores adicionales de moléculas como 4-1BB y CD2811. Estos dominios intracelulares afectan a los mecanismos de señalización, proliferación, supervivencia y toxicidad de las células CAR-T, que en conjunto determinan la eficacia clínica antitumoral. El éxito clínico de la terapia con células CAR-T proviene de las células CAR-T de segunda generación que se dirigen específicamente a CD19, un biomarcador altamente expresado en las células de linaje B, para el tratamiento de leucemias y linfomas de células B12,13. Hasta la fecha, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado seis terapias de células CAR-T de segunda generación dirigidas a CD-19 o al antígeno de maduración de células B (BCMA) para neoplasias hematológicas malignas recidivantes o refractarias, incluido el linfoma de células B grandes, el linfoma de células del manto y el mieloma múltiple 6. Las nuevas generaciones de células CAR-T están siendo sometidas actualmente a intensos estudios preclínicos y clínicos14,15.
La producción clínica de células CAR-T es un proceso complejo, costoso y que requiere mucho tiempo. En la actualidad, los leucocitos utilizados para la preparación de linfocitos CAR-T provienen de los propios pacientes para evitar reacciones alogénicas, aunque las linfocitos CAR-T universales (o listas para usar) derivadas de donantes están en desarrollo activo y evaluación clínica16. Tras el aislamiento de los leucocitos de la sangre periférica del paciente mediante leucoféresis, se introduce en las células T activadas un fragmento de gen extraño que codifica el CAR utilizando abordajes virales o no virales 17,18,19. Los retrovirus y lentivirus son los vectores virales más comunes para la entrega del gen CAR, lo que resulta en la integración aleatoria y permanente del ADN que codifica para CAR en el genoma de las células T20. Los enfoques no virales, como las nanopartículas lipídicas de ARNm, los sistemas de transposones y la edición del genoma CRISPR/Cas9, son menos comunes21. Posteriormente, las células T que expresan CAR se expanden ex vivo a gran escala y luego se recogen y se vuelven a infundir en los pacientes22,23. La fabricación de vectores virales que cumplan con los estrictos estándares de Buenas Prácticas de Fabricación (GMP) es muy difícil, compleja y costosa, lo que supone una carga significativa para los fabricantes, las agencias reguladoras y los pacientes, lo que limita su aplicación clínica generalizada.
A pesar del emocionante éxito de la terapia CAR-T, existe una creciente preocupación por su seguridad. Dada la naturaleza aleatoria de la integración del transgén CAR en el genoma de las células T durante la transducción viral o de transposones, puede producirse una alteración de los genes supresores de tumores o la activación de oncogenes, lo que conduce a una transformación maligna de las células T24,25. Desde la aprobación por parte de la FDA del primer producto de terapia de células CAR-T en 2017, los estudios de seguimiento muestran que hasta el 15% de los pacientes que reciben la terapia desarrollan neoplasias malignas primarias secundarias (SPM) como el linfoma de células T (TCL), el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) y el cáncer de piel 26,27,28,29. Sorprendentemente, los transgenes CAR fueron altamente detectados en algunos SPMs30,31, y algunos casos de TCL fueron causados directamente por una expansión anormal de las células CAR-T 24,32,33, lo que indica un papel directo de los productos CAR-T en la inducción de algunos SPMs. Otros estudios identificaron además inserciones de transgenes CAR en genes críticos como TET234, JAK135 y PBX236 en las células tumorales SPM. A la luz de la evidencia acumulada de neoplasias malignas de células T después de la terapia con células CAR-T, la FDA concluyó recientemente que se requiere un recuadro de advertencia que destaque un riesgo grave de malignidad de células T para todas las terapias de células CAR-T dirigidas a CD19 y BCMA actualmente aprobadas37. Sin embargo, los estudios de cohortes grandes que siguen los efectos a largo plazo del tratamiento con CAR-T informan una incidencia de SPM que oscila entre el 3,8% y el 15% entre los pacientes tratados 26,27,28,38,39. La incidencia no es significativamente mayor que la observada en los pacientes con cáncer de sangre que reciben tratamiento sistemático tradicional40,41, lo que sugiere un perfil relativamente seguro para la terapia con células CAR-T. No obstante, existe una necesidad urgente de desarrollar células CAR-T seguras y eficaces que minimicen el riesgo de SPM a través de enfoques más rentables.
Aquí, describimos un protocolo detallado para un enfoque no viral y no integrador para generar células CAR-T. El objetivo es proporcionar una guía sencilla, paso a paso, para generar células CAR-T efectivas a pequeña escala con expresión transitoria de CAR, evitando así la mutagénesis insercional y minimizando el riesgo de SPM. Demostramos que la electroporación de linfocitos T con ARNm modificado que codifica un CAR específico para el TAA HER2 resultó en una expresión robusta y transitoria del CAR anti-HER2 en la superficie de la célula T. Al expresar el CAR, las células T mataron de forma potente a las células tumorales HER2 positivas y secretaron un alto nivel de IFN-Υ. El protocolo se describe en cuatro secciones separadas pero continuas que incluyen la preparación del ARNm de CAR, la activación y electroporación de las células T, la evaluación de la expresión de CAR y el análisis de la función de las células CAR-T. Este enfoque es adecuado para desarrollar y producir células CAR-T transitorias tanto para la investigación académica como para las terapias celulares clínicas.