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Exploración laparoscópica del conducto biliar común seguida de sutura primaria mediante una incisión modificada del conducto biliar

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DOI:

10.3791/67549

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2 de mayo de 2025

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1Department of Hepatobiliary Surgery, Dongguan Tungwah Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

La colecistolitiasis con cálculos en el conducto biliar común es una enfermedad común; Sin embargo, la exploración tradicional del conducto biliar común tiene sus propias limitaciones. Proponemos una microincisión modificada para la exploración laparoscópica de la vía biliar común con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones.

Resumen

La colecistolitiasis es una enfermedad clínica común, y entre el 10 y el 15% de los pacientes con colecistolitiasis tienen cálculos en el conducto biliar común (CDB). La exploración laparoscópica del CBD (LCBDE) seguida de un cierre primario ha demostrado ser segura y rentable para el tratamiento de los cálculos de CBD y, por lo general, se realiza mediante abordajes transquísticos y transductales. Sin embargo, el LCBDE tradicional con coledochotomía puede provocar estenosis biliar y fugas, y la realización de una coleocoscopia en el LCBDE transquístico puede ser un desafío debido a la estrechez del conducto cístico. Para reducir la tasa de incidencia de estenosis y fuga biliar y aumentar la tasa de éxito de la coledocoscopia, proponemos una técnica modificada para la incisión del conducto biliar. Realizamos LCBDE a través de una incisión microlongitudinal extendida a lo largo de la unión cistobiliar hacia el CBD en lugar de la pared anterior tradicional del CBD o una incisión transquística puramente transversal. El tamaño de nuestra microincisión en CBD solo osciló entre 5 y 10 mm según el tamaño de las piedras de CBD. El uso de esta técnica de microincisión, que es menos invasiva, resultó en una exploración más fácil del CBD y la preservación de la integridad de la pared ductal. Este enfoque anima a los cirujanos a utilizar el cierre primario y puede considerarse una opción alternativa viable para los pacientes con cálculos ductales en el futuro.

Introducción

La colelitiasis es una de las enfermedades clínicas más comunes en cirugía general, y entre el 10% y el 15% de los pacientes experimentan simultáneamente colelitiasis y coledocolitiasis1. Cierre primario del conducto biliar común (CDB), un procedimiento que generalmente se realiza después de la exploración biliar o la extirpación de cálculos biliares, implica el cierre directo de la incisión del CDB y se realiza para mantener la estructura anatómica normal y el flujo biliar 2,3. La colecistectomía laparoscópica (CL) + exploración laparoscópica con CBD (LCBDE) se considera una opción de tratamiento eficaz para los pacientes con cálculos tanto en la vesícula biliar como en el CBD4, y su seguridad y eficacia han sido reportadas previamente 3,5. Con el desarrollo de las técnicas laparoscópicas y los dispositivos médicos, los cirujanos ahora pueden realizar LCBDE utilizando diferentes enfoques, incluidos los abordajes transquísticos y transductales. Además, en la última década se han producido avances significativos con el LCBDE con suturas primarias, que está sustituyendo paulatinamente al procedimiento de drenaje con tubo en T 6,7.

Sin embargo, las complicaciones son inevitables en el LCBDE y están relacionadas principalmente con la resección de CBD (fuga biliar y estenosis). La fuga de bilis postoperatoria y la estenosis del conducto biliar pueden ocurrir debido a una sutura insuficiente o un cierre inadecuado del CBD8; Estas complicaciones pueden causar infección abdominal y daño a la función hepática, lo que puede retrasar significativamente la recuperación, aumentar la duración de la estancia hospitalaria y conducir a tasas más altas de morbilidad y mortalidad. Por lo tanto, para reducir la tasa de incidencia de fuga de bilis, algunos cirujanos tienden a utilizar el drenaje con tubo en T después de la LCBDE. Sin embargo, llevar un tubo en T durante varias semanas es incómodo para los pacientes. Además, puede producirse una fuga biliar si se desplaza el tubo en T. Por lo tanto, es vital elegir el proceso de incisión y drenaje adecuado.

Se ha propuesto un enfoque transquístico para la exploración del CBD para evitar el daño del CBD y eliminar la posterior necesidad de un tubo T 9,10. Sin embargo, el procedimiento transquístico a veces se limita a pacientes que presentan un conducto cístico dilatado y presenta desafíos cuando se trata de cálculos grandes11,12. Por lo tanto, la generalización del LCBDE transquístico con cierre primario está actualmente restringida13.

Para minimizar el daño del CBD y optimizar el uso del conducto cístico, proponemos una microincisión modificada desde la unión cistobiliar hasta el CBD. Esta técnica se considera adecuada para pacientes con un conducto cístico no dilatado porque la incisión contiene tanto la unión cistobiliar como el CBD. Además, la técnica permite a los cirujanos realizar la colangioscopia y las suturas primarias después de la LCBDE con mayor facilidad. Además, una incisión más corta en el CBD significa menos daño al CBD, lo que puede conducir a menores tasas de fugas biliares y estenosis postoperatorias.

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Protocolo

Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Dongguan Tungwah, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes que se sometieron a cirugía.

1. Ajuste de funcionamiento y anestesia

  1. Coloque al paciente en posición supina con la cabeza elevada a 30°. Administre anestesia general a través de una máscara laríngea o intubación traqueal.
    1. Para seguir este protocolo, para la inducción de la anestesia, utilice la inyección intravenosa de Sufentanilo 0,3-0,5 μg/kg para la analgesia, la inyección intravenosa de Propofol 1,5-2,5 mg/kg para la sedación y la pérdida de conciencia, y la inyección intravenosa de Vecuronio 0,1 mg/kg para la relajación muscular antes de la intubación endotraqueal. Utilice sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia: mantenga una concentración final de 1-1,5 MAC. Administrar una infusión continua de propofol a 4-8 mg/(kg·h) o una infusión controlada por objetivo (TCI) para mantener un valor de índice biespectral de 40-60.
  2. Coloque al cirujano y al segundo asistente a la izquierda del paciente, en la cabeza y en el pie, respectivamente. Coloque al primer asistente a la derecha del paciente (Figura 1).

2. Técnica quirúrgica

  1. Inserte el trocar subumbilical para la cámara y establezca el puerto epigástrico (10 mm), el puerto medioclavicular derecho (5 mm) y el puerto de la línea axilar anterior derecha (5 mm) bajo visión directa. La distribución de estos cuatro trócares se muestra en la Figura 1.
  2. Coloque al paciente en Trendelenburg inverso de 20° con inclinación lateral izquierda para una mejor visualización. Mantenga el neumoperitoneo a 12 mmHg para crear espacio de trabajo.
  3. Agarre el cuello de la vesícula biliar o la bolsa de Hartmann con pinzas de agarre y aplique tracción en la dirección superior derecha.
  4. Incidir en la serosa que recubre el conducto cístico, limpiar el tejido linfático y esqueletizar la arteria quística.
  5. Ligar la arteria quística; Luego, diseccione completamente el conducto cístico hasta la unión cistobiliar.
  6. Utilice pinzas atraumáticas para enganchar la capa seromuscular del conducto cístico proximal, evitando la compresión de espesor completo. Aplique tracción anterolateral para lograr una angulación óptima del conducto cístico-CBD. Mantenga una tensión suficiente, pero no excesiva, para evitar la avulsión ductal. Use pinzas de bloqueo en el conducto cístico distal para prevenir temporalmente el flujo de bilis.
    NOTA: Para ligar la arteria quística, los cirujanos suelen utilizar clips quirúrgicos, suturas o dispositivos energéticos. Preferimos las suturas y los dispositivos de energía a los clips quirúrgicos porque, a veces, los clips en el triángulo de Calot pueden obstruir la vista del cirujano e influir en el siguiente procedimiento. El ángulo óptimo entre el conducto cístico y el CBD no tiene un grado fijo y, por lo general, 45-60 ° será más fácil para que un coledocoscopio ingrese al CBD.
  7. Realice una incisión microlongitudinal extendida a lo largo de la unión cistobiliar hacia el CBD (Figura 2A) utilizando ganchos eléctricos o tijeras. Asegúrese de que el tamaño de la incisión oscile entre 5 mm y 10 mm según el tamaño de los cálculos.
    NOTA: Esta incisión es diferente de la pared anterior tradicional del CBD (Figura 2B) o de la incisión transquística transversal (Figura 2C).
  8. Realizar la coledocoscopia con un coledoscopio de 3 mm o 5 mm dependiendo del diámetro del conducto cístico. Retire las piedras de CBD de la cesta; Si las piedras impactadas a nivel de la papila obstruyen el acceso a la canasta, emplee litotricia electrohidráulica para fragmentar las piedras y recogerlas con la canasta más tarde.
  9. Vuelva a confirmar la eliminación de las piedras de CBD. Asegúrese de que el agua de riego fluya suavemente a través del CBD y que el esfínter de Oddi funcione bien.
  10. Cierre la incisión principalmente desde la unión cistobiliar hasta la pared anterior del CBD con una sutura de polidioxanona 5-0.
    NOTA: Preferimos las suturas continuas a las suturas interrumpidas debido a su eficiencia en el tiempo14. El proceso de exploración de la vía biliar y sutura primaria se muestra en la Figura 3.
  11. Cierre el conducto cístico proximal con clips y corte el conducto cístico distal. Retire la vesícula biliar por completo.
  12. Confirme la ausencia de fugas de bilis y estenosis, luego coloque un tubo de drenaje cerca del CBD y tire de él a través del puerto de la línea axilar anterior derecha.

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Resultados

Entre marzo de 2022 y julio de 2024 se realizó LC + LCBDE a 216 pacientes de nuestro servicio. Se realizó LCBDE transquístico con microincisión seguida de sutura primaria en 42 pacientes (19,4%); En 90 pacientes (41,6%) se realizó LCBDE + CL tradicional seguida de sutura primaria; y 86 pacientes se sometieron a LCBED + LC seguido de drenaje en T (40%).

Comparamos el grupo de microincisión transquística modificada (42 pacientes) y el grupo de LCBDE + LC tradicional con el grupo de sutura primar...

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Discusión

Actualmente, el LCBDE transquístico seguido de cierre primario se considera el procedimiento menos invasivo y tiene las ventajas de preservar la integridad de la pared ductal principal y evitar el drenaje rutinario del CBD, lo que ayuda a disminuir la tasa de incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía (fuga y estenosis)15. En algunos casos, el coledocoscopio de pequeño calibre puede ser la única opción cuando el conducto cístico es estrecho, lo que p...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Agradecimientos

Estamos agradecidos a nuestros colegas en la sala de operaciones.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Tubo de drenaje (5 mm x 1100 mm)Jiangsu Yangtze Riverpara drenar acumulaciones de líquido y sangre
Coledocoscopio electrónicoOLYMPUSpara la exploración de vías biliares
Unidad electroquirúrgicaShanghai Hutongpara cortar y coagular tejidos
Hem-o-lokTeleflexpara la ligadura y anastomosis de vasos sanguíneos y Tejidos
‌ Insujador para laparoscopia‌OLYMPUSpara  insuflación de gas de dióxido de carbono
LaparoscopioSTORZpara cirugía laparoscópica
Pinzas de disección laparoscópicasRichard Wolfpara disección y agarre de tejido
Pinzas de agarre laparoscópicasRichard Wolfpara pinzas de tejido
Portaagujas laparoscópicoKangerpara agarrar y manipular agujas de sutura
Tijeras laparoscópicasRichard Wolfpara cortar varios tejidos 
Sutura de polidioxanonaJohnson & Johnsonpara sutura de incisión
PropofolFRESENIUS KABIpara anestesia
PantallaSONYpara mostrar imágenes 
SevofluranoJiangsu Hengruipara anestesia
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)IBMpara gestión de datos, análisis estadístico, presentación gráfica y análisis predictivo
SufentanilEurocept BVpara anestesia
Trocar (10 mm x 100 mm y 5 mm x 100 mm)Unimicropara punción de la pared abdominal
VecuroniumZhejiang Xianjupara anestesia

Referencias

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  2. Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486(2023).
  3. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  4. Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7(2015).
  5. Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
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