Este protocolo presenta el manejo de las várices gastroesofágicas (GEVs) con escleroterapia endoscópica inyectable asistida por cianoacrilato y clips (CISC), que pueden mejorar la efectividad de la escleroterapia y reducir las complicaciones.
Se requiere una suscripción a JoVE para ver este contenido. Inicie sesión o comience su prueba gratuita.
Artículo de método
Inyección endoscópica de escleroterapia asistida por cianoacrilato y clips para várices gastroesofágicas
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
La hemorragia gastroesofágica por várices es la complicación más frecuente de la cirrosis hepática y la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis hepática. La escleroterapia endoscópica tradicional se ha utilizado ampliamente para el tratamiento del sangrado por várices. Sin embargo, todavía tiene una alta tasa de resangrado y puede causar ulceración, estenosis o perforación esofágica. Aquí presentamos un método de escleroterapia, la escleroterapia endoscópica por inyección asistida por cianoacrilato y clips (CISC), como un procedimiento factible y seguro para las várices gastroesofágicas (GEVs). El método utiliza clips para bloquear el lado oral (vena de salida) de los GEV, lauromacrogol para esclerosar el cuerpo principal de los GEV y cianoacrilato para ocluir el sitio de punción en el lado anal (vena de entrada) de los GEV. Se presenta el caso de un paciente masculino de 47 años con GEVB para ilustrar el procedimiento CISC. En este caso, la CISC fue eficaz para el tratamiento de la hemorragia gastroesofágica por várices. Proponemos que la CISC puede ser considerada como una primera opción para la hemostasia endoscópica clínica.
Introducción
Las várices gastroesofágicas (GEV) son una complicación común pero significativa de la cirrosis hepática con hipertensión portal. La ruptura de los GEV puede provocar una hemorragia aguda, que es la complicación mortal más común de la cirrosis1. El tratamiento más común para la hemorragia gastroesofágica por várices (GEVB, por sus siglas en inglés) es la hemostasia endoscópica2, que incluye ligadura endoscópica de várices (EVL), escleroterapia con inyección endoscópica (EIS) e inyección endoscópica de n-butil-2-cianoacrilato.
La escleroterapia endoscópica por inyección (EIS, por sus siglas en inglés) se ha utilizado para tratar los GEV desde mediados de la década de 1970. Puede causar inflamación estéril de los vasos, lo que es eficaz en la obliteración local y la esclerosis de los GEV3. En comparación con la EVL, la EIS tiene un mayor riesgo de resangrado y complicaciones. Un metaanálisis4, que incluyó 1236 pacientes con hemorragia esofágica por várices, había demostrado previamente que la tasa de resangrado en el grupo EVL es menor que la del grupo EIS (RR = 0,68, IC95%: 0,57 ~ 0,81). La tasa general de resangrado en el grupo de EVL fue del 21,7 %, mientras que fue del 33,1 % en el grupo de EIS (el período medio de seguimiento osciló entre 6 y 34 meses). La tasa de complicaciones (ulceración, estenosis y perforación) en el grupo EVL también fue menor que en el grupo EIS (RR = 0,28; IC95%: 0,13-0,58).
En 1986, Soehendra et al. utilizaron por primera vez una inyección endoscópica de cianoacrilato de n-2-butilo para tratar las váricesgástricas 5. La inyección de cianoacrilato se ha recomendado como tratamiento estándar para las várices gástricas aisladas tipo 1 (IGV1) y las várices gastroesofágicas tipo 2 (GOV2)6. El cianoacrilato puede polimerizarse rápidamente cuando entra en contacto con la sangre y detener inmediatamente la hemorragia, pero puede aumentar el riesgo de embolia ectópica (6 de 140 pacientes [4,3%])3,7,8.
Las pinzas de titanio son útiles para tratar la hemorragia digestiva alta no varicosa9, que puede obstruir el vaso mediante un método mecánico sin daño tisular adicional10. Las pinzas también han sido estudiadas y utilizadas recientemente para el sangrado de las várices, pero solo pueden utilizarse como método de hemostasia temporal11,12.
En los últimos dos años, con el fin de aumentar la eficacia de la EIS, hemos trabajado en el desarrollo de un método CISC para tratar los GEV. Este método utiliza clips para bloquear el lado oral (vena de salida) de los GEV, lauromacrogol para esclerosar las ramas anastomóticas de los GEV y cianoacrilato para ocluir el sitio de punción en el lado anal (vena de entrada) de los GEV, que se ilustra en la Figura 1. Este procedimiento se aplica a pacientes con GEVB (sangrado activo o alto riesgo de sangrado), incluidas las várices esofágicas (EV), las várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV 1) o las várices gastroesofágicas tipo 2 (GOV 2), diagnosticadas por tomografía computarizada y gastroscopia. Los pacientes con contraindicaciones para endoscopia digestiva alta, coagulación intravascular difusa (CID) incorregible o síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS), o alergia al cianoacrilato o al lauromacrogol no son aptos para este procedimiento.
Presentación del caso:
Un hombre de 47 años con 20 años de historia de cirrosis hepática por hepatitis B fue trasladado al Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow, que presentó hematemesis y melena el 1 de enero de 2023. La TC y la gastroscopia confirmaron cirrosis hepática, esplenomegalia, ascitis y várices gastroesofágicas (Figura 2). No se observó evidencia de derivación vascular portosistémica en la tomografía computarizada. Se sometió a una embolización esplénica en 2002 debido a esplenomegalia e hiperesplenismo. A partir de entonces, durante 20 años, fue tratado con terapia antiviral y propranolol. Después de la admisión, su puntaje de Child-Pugh fue de 7 y su puntaje MELD fue de 12.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Protocolo
El procedimiento fue aprobado éticamente por el Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de este paciente. El número de aprobación es JD-LJ-2023-005-01.
1. Preparación preoperatoria
- Coloque al paciente en posición supina o lateral. Asegúrese de que el paciente esté bajo anestesia general con intubación traqueal.
2. Procedimientos endoscópicos
- Bloqueo de las várices de salida con clips
- Use pinzas de titanio para bloquear el lado oral (vena de salida) de las várices gastroesofágicas para ralentizar o reducir el flujo sanguíneo. Siempre se usaron 3-4 clips para este caso en particular.
- Escleroterapia e inyección de cianoacrilato
- Inserte una aguja de 23 G en las várices antes de la escleroterapia. El sitio de punción debe elegirse en el lado anal (vena de entrada) de las várices (el cardias, el fondo del estómago o la parte inferior del esófago).
- Inyecte una mezcla de lauromacrogol y azul de metileno en la vena. La cantidad de lauromacrogol depende del diámetro y la longitud de la vena.
- Inyectar el cianoacrilato a través de la misma aguja para ocluir el sitio de punción después de la escleroterapia con lauromacrogol.
- Inspección
- Revise el esófago y el estómago nuevamente endoscópicamente para asegurarse de que todas las várices se hayan vuelto azules, lo que significa que el CISC se ha completado con éxito.
- Para esas várices escleróticas incompletas, realice inyecciones suplementarias siguiendo los mismos pasos anteriores hasta que todas las várices se vuelvan azules.
3. Cuidados postoperatorios
- Después del procedimiento CISC, trate al paciente con ceftizoxima, ornidazol y esomeprazol durante tres días para prevenir la infección y el resangrado.
- Haga que el paciente comience una dieta líquida en el día 2 del postoperatorio.
- Dar de alta al paciente el día 4.
- Seguimiento de los pacientes mediante la repetición de gastroscopias a los 3 meses y 12 meses después del alta para asegurarse de que todas las várices se hayan eliminado con éxito. Las várices esclerosadas incompletas y las várices recurrentes se trataron como antes.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Resultados
En el procedimiento se utilizaron tres clips, 40 mL de lauromacrogol y 3,5 mL de cianoacrilato. Se realizaron exámenes endoscópicos a los 3 meses y 1 año de seguimiento después del alta, que mostraron mucosa esofágica lisa y plana sin protuberancias venosas tortuosas. Se puede concluir con seguridad que la tasa de eliminación de várices alcanzó casi el 100% (Figura 3). No hubo recurrencia de la hemorragia y no se produjeron complicaciones graves durante el seguimiento.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Discusión
Tanto la EIS como las inyecciones endoscópicas de cianoacrilato son tratamientos seguros y eficaces para la GEVB. Sin embargo, existen complicaciones como ulceración, estenosis y embolia distal para cada técnica 6,13. Para reducir estas complicaciones y aumentar la tasa de éxito de la hemostasia, se han presentado varios procedimientos novedosos. Recientemente, se ha informado que se utilizan clips para ayudar a las inyecciones e...
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Agradecimientos
Este estudio contó con el apoyo de la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar de Suzhou No. GSWS2022033.
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L / I | |
| Clips de titanio | Micro-Tech (Nanjing) Co. Ltd. | ROCC-D-26-195 | |
| Inyección de lauromacrogol | Tianyu Pharmaceutical Co. Ltd. | ||
| Inyección de cloruro de metiltioninio | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. Adhesivo | H32024827 | |
| B. Braun Surgical S.A | Catéter | ||
| Boston Scientific Corporation |
Referencias
- Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 46 (3), 922-938 (2007).
- Krige, J. E. J., Shaw, J. M., Bornman, P. C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 29 (8), 966-973 (2005).
- Wu, K., Song, Q., Gou, Y., He, S. Sandwich method with or without lauromacrogol in the treatment of gastric variceal bleeding with liver cirrhosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98 (26), e16201(2019).
- Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
- Soehendra, N., Grimm, H., Nam, V. C., Berger, B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 19 (6), 221-224 (1987).
- Gralnek, I. M., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 54 (11), 1094-1120 (2022).
- Alexander, S., Korman, M. G., Sievert, W. Cyanoacrylate in the treatment of gastric varices complicated by multiple pulmonary emboli. Intern Med J. 36 (7), 462-465 (2006).
- Hwang, S. S., et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr. 25 (1), 16-22 (2001).
- Galloro, G., et al. Endoscopic clipping in non-variceal upper gastrointestinal bleeding treatment. Clin Endosc. 55 (3), 339-346 (2022).
- Guo, S. B., Gong, A. X., Leng, J., Ma, J., Ge, L. M. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 15 (34), 4322-4326 (2009).
- Arantes, V., Albuquerque, W. Fundal variceal hemorrhage treated by endoscopic clip. Gastrointest Endosc. 61 (6), 732(2005).
- Morimoto, T., et al. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding. Endoscopy. 42 Suppl 2, E333-E334 (2010).
- Yuki, M., Kazumori, H., Yamamoto, S., Shizuku, T., Kinoshita, Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 43 (10), (2008).
- Wu, B., Xie, X., Zhou, Z., Huang, C., Wang, H. Endoscopic clipping-assisted endoscopic injection sclerotherapy in the treatment of esophageal varices. Endoscopy. 55 (S 01), E1170-E1171 (2023).
- Zhang, M., et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric varices with a gastrorenal shunt: a multicenter study. Endoscopy. 51 (10), 936-940 (2019).
- Mou, H., et al. Nylon ring with titanium clip assists endoscopic cyanoacrylate injection for the treatment of GOV1-type gastric varices. Endoscopy. 55 (S 01), E578-E580 (2023).
- Li, H., Ye, D., Kong, D. Endoscopic clipping prior to N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices with a large gastrorenal shunt. Endoscopy. 50 (4), E102-E103 (2018).
- Yu, S. Y., Wang, W. H., Xu, L. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection: a novel technique for acute gastroesophageal variceal bleeding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. , (2021).
- Tang, B., Li, Y. P., Jiang, B., Zhang, S. Clinical effect of endoscopic titanium clips combined with tissue adhesive in the treatment of GOV2 gastric fundal varices. J Mech Med Biol. 22 (09), 2240054(2022).
- Obara, K. Hemodynamic mechanism of esophageal varices. Dig Endosc. 18 (1), 6-9 (2006).
- Tangcheewinsirikul, N., Suankratay, C. Acute pulmonary embolism following endoscopic sclerotherapy for gastroesophageal variceal hemorrhage: a case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 7, (2019).
- Marion-Audibert, A. M., et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices. Gastroenterol Clin Biol. 32 (11), 926-930 (2008).
- Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).
Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.
Reimpresiones y permisos
