La trombosis de la vena porta (TVP) es una complicación frecuente en pacientes con hipertensión portal que resulta de una enfermedad hepática terminal. En ciertos casos, la PVT puede ser una contraindicación para el trasplante de hígado. Hemos desarrollado un enfoque novedoso para el manejo de los casos de PVT que implican la oclusión completa del tronco principal de la vena porta.
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Nueva técnica de trombectomía para la trombosis total de la vena porta en el trasplante hepático
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Resumen
Resumen
La trombosis de la vena porta está presente en aproximadamente el 5-16% de los pacientes con enfermedad hepática terminal que se someten a un trasplante hepático. En este informe describimos un nuevo abordaje quirúrgico que se ha establecido en nuestro centro. Actualmente se han tratado dos pacientes con trombosis total del tronco principal de la vena porta. Brevemente, la vena porta se disecó tan caudalmente como fuera necesario para alcanzar un área sin trombo y ocluir su porción craneal cerca del hígado. A continuación, se realizó la incisión de la vena porta sin cortar el trombo y evirtiendo la pared de la vena porta, liberándola cuidadosamente del trombo hasta que se retiró por completo y permaneció adherida al hígado nativo. Con esta nueva técnica de trombectomía conseguimos un excelente flujo portal en ambos casos, ya que el trombo no se fracturó y se extirpó por completo, lo que llevó a una reperfusión óptima del injerto hepático. A ambos pacientes se les realizó TAC abdominal de control días después del trasplante hepático, en el que no se observaron trombos residuales y un excelente flujo portal en el injerto. Esta novedosa técnica de trombectomía parece segura y factible, aunque se necesita más experiencia para evaluar sus resultados a largo plazo.
Introducción
La vena porta es una estructura crucial en el cuerpo, que transporta aproximadamente el 75% de la sangre al hígado desde el tracto gastrointestinal y el bazo. En pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas, puede desarrollarse trombosis de la vena porta, que consiste en la formación de coágulos dentro de la vena, obstruyendo el flujo sanguíneo2. La trombosis de la vena porta (TVP) es una complicación compleja que plantea un desafío importante durante el trasplante hepático3. Para asegurar una supervivencia óptima del injerto y del paciente, es esencial mantener un buen flujo portal 1,3.
La trombosis de la vena porta se puede clasificar como aguda o crónica y categorizarse en función del grado de afectación de la vena4. Entre las numerosas categorizaciones de PVT, la Clasificación de Yerdel se utiliza a menudo para guiar los abordajes quirúrgicos en el trasplante hepático (Tabla 1)4. Consta de cuatro categorías: restringida al tronco principal de la vena porta y que afecta a menos del 50% de su lumen; Grado 1 con más del 50% de la luz ocluida, incluyendo obstrucción completa del tronco principal de la vena porta; obstrucción completa de la vena porta y de la porción proximal de la vena mesentérica superior; Trombosis del sistema esplácnico venoso completo con desarrollo de colaterales grandes o pequeños 3,4.
Intraoperatoriamente, el Yerdel Grado I/II o PVT precoz puede tratarse con una trombectomía simple (corte de la vena y el trombo junto con eversión de la pared venosa y extirpación del trombo con la ayuda de un soporte de aguja), o incluso una tromboendovenectomía (resección de la parte afectada de la vena con el trombo)1, 5. Sin embargo, las complicaciones con estas dos técnicas (trombectomía tradicional y tromboendovenectomía) incluyen fragmentación del trombo, extirpación incompleta o lesión venosa en posiciones anatómicamente desafiantes, como la porción retropancreática de la vena porta5.
La PVT de grado III de Yerdel puede requerir otras técnicas, como un injerto de salto de la vena mesentérica superior o de la vena esplénica2. Es importante recordar que las várices a menudo tienen paredes delgadas, lo que dificulta su manejo durante la anastomosis 2,6. Para un injerto de salto de la vena mesentérica superior, primero debemos pasar el injerto venoso obtenido del donante cadáver a través del mesocolon transverso y colocarlo anatómicamente recto en dirección a la vena porta para evitar compresiones o torceduras 6. Después de eso, se aísla la vena mesentérica superior para un mejor control vascular. Después del pinzamiento de la vena, se realiza una anastomosis de extremo a lado de la vena mesentérica superior y un injerto venoso5. A continuación, la cirugía se completa con una anastomosis de extremo a extremo del injerto venoso y de la vena porta del injerto hepático6.
El grado IV presenta un desafío significativo, dependiendo de la presencia de derivaciones portosistémicas, agrandamiento de la vena gástrica izquierda o várices pericolédocas 3,6. Las mejores opciones incluyen una anastomosis reno-portal si hay una derivación esplenorenal grande o una anastomosis directa entre el injerto y una vena colateral agrandada4. En los casos en los que no se pueda obtener un flujo portal adecuado con estas medidas, el trasplante multivisceral puede ser la mejor opción6.
Esta nueva técnica garantiza un menor riesgo de fragmentación del trombo, extirpación incompleta o lesión venosa5. La realización delicada de esta técnica puede garantizar una extirpación integral del trombo en casos seleccionados, por lo que hemos desarrollado este nuevo tipo de trombectomía6.
Se presentan dos casos de trombosis de la vena porta grado II en los que se utilizó una nueva técnica de trombectomía.
Caso 1: Varón de 64 años que acudió con diagnóstico de cirrosis hepática con carcinoma hepatocelular. Como complicación de la enfermedad hepática, presentó encefalopatía hepática y ascitis. El paciente tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol que le llevaron a cirrosis. Los exámenes de laboratorio revelaron una puntuación MELD-Na (Modelo de Enfermedad Hepática en Etapa Terminal-Sodio) de 17 y CHILD-PUGH Clase C11. La tomografía computarizada (TC) abdominal trifásica dinámica con contraste mostró trombosis hemática del tronco principal y de las ramas derecha e izquierda de la vena porta (Figura 1).
Caso 2: Hombre de 37 años que presentó colangitis esclerosante primaria que derivó en cirrosis. Como complicación de la enfermedad hepática, presentó insuficiencia hepática aguda sobre crónica, desencadenada por peritonitis bacteriana espontánea, que condujo a encefalopatía hepática, ascitis y síndrome hepatorrenal. Los exámenes de laboratorio revelaron una puntuación MELD-Na de 36 y CHILD-PUGH Clase C11. La tomografía computarizada abdominal trifásica dinámica con contraste reveló trombosis hemática crónica en el tronco principal de la vena porta, que se extendía hasta sus ramas intrahepáticas, parcialmente recanalizadas (Figura 2).
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Protocolo
Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la operación y el uso de los datos médicos con fines científicos. Esta investigación se realizó en cumplimiento de la Declaración de Helsinki y fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación en Humanos de la Institución local y la Junta de Revisión Institucional. Para la presentación y explicación del protocolo, presentamos dos casos clínicos de TVP grado II que fueron manejados con una técnica novedosa de trombectomía.
1. Procedimiento preoperatorio
- Prohibir al paciente comer y beber 8 h antes de la cirugía.
- Utilice la intubación traqueal bajo anestesia general. Colocar un catéter venoso central, un catéter Swan-Ganz y un catéter de presión intraarterial.
- Esterilizar la piel con un exfoliante a base de clorhexidina al 2%. Coloque toallas estériles en la conexión entre pezones, la sínfisis del pubis, las líneas medioaxilar derecha y medioclavicular izquierda.
2. Cirugía
- Realiza una incisión Makuuchi invertida y libera el hígado de todos los ligamentos. Iniciar la disección del hilio hepático y la ligadura de la arteria hepática y el colédoco, aislar la vena porta en el pedículo hepático e individualizar las venas hepáticas derecha e izquierda.
- Continúe aislando la vena porta, ligando todas las colaterales caudalmente como sea posible hasta llegar a la vena gástrica izquierda o incluso a la porción retropancreática de la vena.
- Una vez aislada la vena porta, aplicar una pinza alemana o ligar las venas portas derecha e izquierda, estabilizando el trombo dentro de la vena para permitir una trombectomía más controlada y fácil (Figura 3A).
NOTA: La técnica tradicional consiste en cortar la vena a lo largo del trombo. - Pasar un asa vascular dos veces a modo de torniquete lo más caudalmente posible para un mejor control hemostático y evitar un sangrado excesivo durante la trombectomía.
- Una vez establecido el control vascular de la vena, realizar la incisión de forma circular en la vena porta sin romper el trombo (Figura 3B). Es importante realizar este paso con movimientos suaves.
- Una vez que el trombo esté completamente separado de la vena en el sitio de la incisión, se procede a la trombectomía evertiendo caudalmente la pared de la vena porta con pinzas anatómicas (Figura 3C).
- En las zonas donde el trombo está firmemente adherido a la vena, haga pequeñas incisiones en las adherencias o utilice un pequeño disector perióstico para separar el trombo de la pared de la vena.
- Después de liberar completamente el trombo de la vena porta, retírelo con cuidado, asegurando el asa del vaso suavemente para evitar sangrado del flujo portal (Figura 3D).
NOTA: Con esta técnica, el trombo permanece adherido al hígado nativo (Figura 4). - Realizar trombectomía
- Aplique una abrazadera de portal sobre el lazo del recipiente, que posteriormente se retira. Se analiza el flujo portal y el procedimiento de trasplante continúa con hepatectomía total mediante la técnica de piggyback.
- Realizar la implantación del nuevo hígado con anastomosis de extremo a extremo de la vena porta, la arteria hepática y el colédoco.
- Coloque un drenaje de Jackson-Pratt en el hilio hepático. Cierre las incisiones con sutura de polipropileno 0 para la aponeurosis, sutura de poliglactina 2-0 para tejido celular profundo y sutura de nailon 3-0 para la piel.
3. Procedimiento postoperatorio
- Retirar la sonda nasogástrica al día siguiente de la operación. Comience una dieta entérica líquida y amplíe a una dieta normal en 3 días.
- En el día postoperatorio 1, comenzar con Tacrolimus y una dosis alta de Prednisona. Además, realizar una ecografía Doppler del hígado trasplantado para identificar el flujo portal y arterial. Retire el tubo orotraqueal, si está permitido.
- En el día 3 del postoperatorio, retire todos los catéteres y cambie a acceso periférico.
- En el día 4 del postoperatorio, dar de alta al paciente de la UCI.
- Realizar un examen de rutina de sangre, dosis de tacrolimus y examen bioquímico de la sangre diariamente, para evaluar el control postoperatorio del hígado trasplantado.
- En el día postoperatorio 10, dar de alta al paciente del hospital.
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Resultados
Esta nueva técnica de trombectomía permitió la extirpación completa del trombo en ambos casos, dando como resultado un excelente flujo portal. Se podría realizar una anastomosis portal-portal de extremo a extremo, logrando una reperfusión rápida y homogénea del injerto (Figura 5 y Figura 6). El tiempo operatorio total fue de 600 min en el Caso 1 y de 365 min en el Caso 2, con una transfusión de 3 unidades de hematíes empaquetados en cada caso. C...
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Discusión
La trombosis de la vena porta es una complicación significativa e importante en los pacientes que requieren trasplante hepático7. Para los casos con un trombo que ocluye la luz total de la vena, a menudo es difícil realizar una trombectomía, especialmente en los casos de trombosis crónica con cambios fibróticos en el vaso y trombo parcial o totalmente adherido a la pared del vaso 6,8. Además, las complicac...
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Divulgaciones
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores no tienen agradecimientos.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| SEDA 2-0 PRECUTADO | SHALON MEDICAL, EE. UU. | W3410013 | Sutura sintética no absorbible |
| PROLENE 5-0 | ETHICON, USA. | W8556 | Sutura sintética no absorbible |
| VESSEL LOOP | ASPEN SURGICAL PRODUCTS, EE. UU. | Silicona estéril |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
