Artículo de método

Aplicación de la cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única en el tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal de la unión gastroesofágica

DOI:

10.3791/67663

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17 de junio de 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Department of Gastrointestinal Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 3Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

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La cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única proporciona un enfoque mínimamente invasivo para la resección de TEGI de la unión gastroesofágica. Mejora la visualización del tumor y preserva la función al tiempo que minimiza las complicaciones. Este estudio demostró la extirpación exitosa del tumor con una recuperación rápida. Se necesita más investigación para validar esta técnica para una aplicación clínica más amplia.

Resumen

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Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en la unión gastroesofágica (GEJ) plantean importantes desafíos quirúrgicos debido a su proximidad a estructuras críticas. Las técnicas laparoscópicas tradicionales pueden provocar una extirpación excesiva de tejido y complicaciones como el reflujo gastroesofágico o la estenosis pilórica, mientras que los abordajes transgástricos aumentan los riesgos de siembra tumoral e infecciones intraperitoneales. La cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única (I-SILS) ofrece una solución novedosa al combinar la visualización intragástrica del tumor y la precisión laparoscópica con el acceso de puerto único, lo que permite la visualización y resección directa del tumor al tiempo que preserva la función de la GEJ. Este artículo presenta a un paciente masculino de 43 años con un TEGI endófito de la JGE (46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm de tamaño), tratado con éxito con I-SILS, como ejemplo representativo. El procedimiento se completó en 42 minutos con una pérdida mínima de sangre. El defecto de la mucosa y la submucosa se reparó mediante suturas continuas a lo largo del eje largo del estómago para maximizar la preservación de la función, y el paciente experimentó una recuperación sin complicaciones postoperatorias. El paciente fue revisado un año después de la cirugía y no se observó estenosis ni reflujo. Este enfoque proporciona varias ventajas, como una mejor visualización del tumor, un menor riesgo de diseminación tumoral y la preservación de la función gástrica y esofágica normal. Sin embargo, esta técnica no es adecuada para todos los GIST, especialmente para aquellos que miden más de 5 cm. La selección del paciente y la evaluación preoperatoria son cruciales. Se necesitan más investigaciones, incluidos ensayos controlados aleatorios a gran escala, para confirmar las indicaciones, la seguridad y la eficacia de los I-SILS para los GIST de la UGE.

Introducción

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En los últimos años, la tasa de detección de tumores del estroma gastrointestinal (GIST) ha aumentado significativamente debido al uso generalizado de los exámenes endoscópicos y a los avances en la tecnología de ultrasonido endoscópico1. A diferencia de los adenocarcinomas gástricos, los GIST presentan una tasa baja de metástasis en los ganglios linfáticos, y el abordaje recomendado es la resección local con márgenes microscópicos negativos2. En los últimos años, el tratamiento quirúrgico de los GIST gástricos ha evolucionado hacia técnicas mínimamente invasivas, con algunos GIST gástricos más pequeños que ahora se extirpan por vía endoscópica, mientras que los GIST gástricos no metastásicos más grandes se pueden extirpar por vía laparoscópica3.

Las cirugías gástricas laparoscópicas con TEGI se pueden clasificar en tres tipos: (1) Las cirugías exogástricas se refieren a la resección convencional de tumores gástricos sin abrir la luz gástrica. Este abordaje puede combinarse con la endoscopia para una mejor localización del tumor (cirugías laparoscópicas y endoscópicas cooperativas, LECS)4,5; (2) Las cirugías transgástricas consisten en abrir la luz gástrica cerca de la lesión, resecar el tumor y luego cerrar la luz gástrica desde el exterior6; (3) Las cirugías intragástricas implican la colocación de trócares directamente en la luz gástrica, con la extirpación del tumor desde el interior de la cavidad gástrica7.

Para los tumores submucosos localizados en áreas específicas del estómago, particularmente en la unión gastroesofágica (GEJ), las lesiones grandes y profundamente situadas plantean desafíos significativos para la resección laparoscópica y endoscópica8. La cirugía laparoscópica exogástrica convencional puede resultar en una resección excesiva del tejido normal, potencialmente afectando las funciones relacionadas, con esofagitis por reflujo postoperatorio en el 22-58,8% de los casos, dependiendo de la técnica de anastomosis utilizada 9,10,11. Los procedimientos laparoscópicos transgástricos conllevan el riesgo de diseminación tumoral dentro de la cavidad abdominal, ya que la luz gástrica está completamente abierta y puede ser necesaria la manipulación directa del tumor12,13. En respuesta a estas limitaciones, S. Ohashi desarrolló una nueva técnica llamada cirugía intragástrica laparoscópica (LIGS), que permite la extirpación segura de las lesiones gástricas desde el interior de la luz gástrica, ofreciendo una excelente visualización y la capacidad de realizar una resección de espesor completo y manejar las perforaciones14.

Con los avances en las cirugías de puerto único, ahora se puede realizar un número cada vez mayor de procedimientos laparoscópicos con un solo puerto15. Este estudio propone un método que combina la tecnología de incisión única con técnicas laparoscópicas. La cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única (I-SILS) consiste en la inserción de un puerto de incisión única en la cavidad gástrica para extirpar los tumores gástricos submucosos, reduciendo así el número de incisiones necesarias en las paredes abdominal y gástrica. El objetivo principal de este estudio fue examinar la seguridad y eficacia de este método y compararlo con las cirugías tradicionales de GIST en términos de resultados quirúrgicos como reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica y sangrado.

En este artículo se presenta el ejemplo representativo de un paciente masculino de 43 años que ingresó con una queja de "melena durante 7 días". La gastroscopia reveló una masa en la unión gastroesofágica, que rodeaba la mitad de la circunferencia del cardias, con ulceración central. La tomografía computarizada (TC) y la ecografía endoscópica mostraron un tumor de 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, originado en la muscular propia del estómago, sin evidencia de adenopatías (ver Figura 1). El 16 de enero de 2024, el paciente se sometió a una resección laparoscópica intragástrica del tumor con incisión única en el GEJ, y la anatomía patológica postoperatoria confirmó el diagnóstico de GIST de riesgo moderado. El paciente tuvo una recuperación sin complicaciones.

Protocolo

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Este procedimiento fue una intervención quirúrgica estándar aprobada por el Comité de Ética del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. El contenido y la metodología de la investigación se adhirieron a los estándares y requisitos establecidos de ética médica. Antes de la cirugía, se informó al paciente sobre la naturaleza novedosa de I-SILS, incluidos sus posibles riesgos, beneficios y opciones de tratamiento alternativas, como las cirugías laparoscópicas tradicionales y abiertas. Se firmó un formulario de consentimiento detallado, que documentaba la comprensión y el acuerdo del paciente. Los equipos utilizados en este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación del paciente

  1. Selección de pacientes
    1. Criterios de inclusión: Incluir pacientes con TEGI de la unión gastroesofágica (GEJ) confirmados por TC abdominal preoperatorio que no mostraron ganglios linfáticos agrandados alrededor del estómago ni metástasis a distancia; con un diámetro máximo del tumor de 5 cm; en concreto, los GIST submucosos en la UGE que son difíciles de manejar o extirpar endoscópicamente.
    2. Criterios de exclusión: Excluir a los pacientes que invadieron todo el espesor de la pared gástrica o se localizaron en la capa serosa.
  2. Preparación preoperatoria, posicionamiento quirúrgico y anestesia
    1. Preparación preoperatoria: Seguir el protocolo de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS)16: instruir al paciente a ayunar durante 6 horas y abstenerse de líquidos durante 2 horas antes de la cirugía.
    2. Posicionamiento quirúrgico: Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas separadas y la cabeza elevada 15°.
      NOTA: El cirujano principal se coloca en el lado derecho del paciente, mientras que el asistente se coloca entre las piernas del paciente para sostener el endoscopio. Colocar al cirujano principal en el lado derecho reduce la distancia entre el cirujano y el puerto SIL. Al mirar ligeramente hacia la cabeza del paciente, se logra una alineación del trócar en línea recta desde la mano del cirujano a través del puerto SIL hasta la lesión. Esta configuración mejora la ergonomía, reduce la flexión de la muñeca y la tensión de rotación, mejora la transmisión de fuerza durante la disección y minimiza la colisión de instrumentos (comúnmente conocida como "lucha con espada" o "efecto de tijera").
    3. Anestesia: Administrar anestesia general con intubación endotraqueal siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente.

2. Técnica quirúrgica

  1. Realizar una incisión vertical de 4 cm a 1 cm por encima del ombligo para acceder a la cavidad abdominal. Inserte un dispositivo de un solo puerto y establezca el neumoperitoneo.
  2. Después de explorar la cavidad abdominal, retire el dispositivo de puerto único. Identifica el estómago y exteriorízalo con una pinza de anillo. Realizar una incisión de espesor total de 3 cm en la pared anterior del antro gástrico.
  3. Une las paredes del estómago que rodean la incisión gástrica a la incisión abdominal mediante suturas intermitentes de espesor completo. Vuelva a insertar el puerto de incisión única directamente en la luz del estómago, asegurando los manguitos internos a la pared gástrica para garantizar un sellado óptimo entre las paredes gástricas anteriores y abdominales.
    1. Establezca un neumogastrum inflando directamente el estómago con dióxido de carbono a una presión de 10-12 mmHg.
  4. Explora cuidadosamente toda la cavidad gástrica.
    NOTA: Se identificó un tumor de 3 cm × 5 cm × 4 cm en el GEJ con ulceración superficial (ver Figura 2) (ejemplo representativo presentado en este artículo).
  5. Proteja los tejidos circundantes con una gasa e inserte una sonda nasogástrica para identificar el esófago.
  6. Aplique pegamento biológico a la superficie tumoral ulcerada para reducir el riesgo de diseminación de células tumorales.
    NOTA: El pegamento biológico se aplica a discreción del cirujano, generalmente cuando el tumor está ulcerado y existe un alto riesgo de diseminación de células tumorales17.
  7. Utilice un gancho eléctrico y un bisturí ultrasónico para incidir la mucosa y la submucosa aproximadamente a 0,5 cm del margen tumoral para exponer el límite tumoral. Diseccionar el tumor con el bisturí ultrasónico, preservando la cápsula tumoral y la función de la unión gastroesofágica (ver Figura 3).
  8. Coloque la muestra dentro de una bolsa de muestras y extráigala a través del dispositivo de puerto único.
  9. Limpie a fondo el sitio quirúrgico enjuagando con solución salina (Figura 4). Cierre la herida con una sutura de púas 3-0, realizando suturas continuas a lo largo del eje largo del estómago.
    1. Fije la sutura final con un clip. Corte la sutura de púas a 3-5 mm del clip y retire la aguja (ver Figura 5).
  10. Examinar la cavidad gástrica para confirmar la hemostasia, la sutura adecuada y la ausencia de estenosis o torsión en el GEJ. Deje la sonda nasogástrica en su lugar.
  11. Retire el dispositivo de incisión única y cierre las incisiones gástricas y abdominales bajo visión directa, completando la cirugía.

3. Manejo postoperatorio

  1. Fomente la movilización temprana al despertar de la anestesia.
  2. Retirar la sonda nasogástrica en el postoperatorio día 1 e iniciar una dieta líquida.
  3. Comience los suplementos nutricionales orales (ONS) en el día 2 postoperatorio, seguido de una progresión gradual a una dieta semilíquida antes del alta.
  4. Seguimiento posoperatorio: Realizar anamnesis, exploración física y tomografía computarizada (TC) cada 3 a 6 meses durante los primeros 3 a 5 años, y luego anualmente.
    NOTA: En este caso, con la aprobación del paciente, se realizó una gastroscopia de seguimiento y una imagen de contraste gastrointestinal superior un mes después de la operación para evaluar la cicatrización de la herida quirúrgica dentro del estómago y verificar la estenosis (ver Figura 6). El éxito quirúrgico estuvo indicado por la ausencia de tumor residual, estenosis de la unión gastroesofágica (GEJ) y esofagitis por reflujo.

Resultados

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En este artículo se describe el caso de un paciente masculino de 43 años con tumor del estroma gastrointestinal (GIST) de la unión gastroesofágica endofítica (GEJ) de 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, que fue tratado con éxito con I-SILS, sirviendo como caso representativo. La cirugía se completó en 42 min, con una pérdida mínima de sangre de 5 mL. La cápsula tumoral y la unión gastroesofágica se identificaron y preservaron claramente durante el procedimiento, lo que permitió la resección completa del tumor y maximizó la preservación del esfínter gastroesofágico. El paciente fue dado de alta el día 4 del postoperatorio. Una gastroscopia de seguimiento un mes después mostró un buen cierre de la unión gastroesofágica, con el endoscopio pasando suavemente al estómago. No se observaron signos indicativos de esofagitis por reflujo, y la imagen con contraste del tracto gastrointestinal superior demostró un paso sin obstrucciones en la unión gastroesofágica, sin evidencia de estenosis o reflujo (ver Figura 6).

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Figura 1: Imágenes tumorales. La tomografía computarizada y la ecografía endoscópica revelaron que el tumor se originó en la muscular propia en la unión gastroesofágica. No se observaron evidencias de linfadenopatías. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Exploración de la cavidad gástrica. La unión escamocilíndrica (SCJ) y el tumor en la unión gastroesofágica se visualizaron dentro de la cavidad gástrica mediante cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única (I-SILS). El tumor medía aproximadamente 3 cm × 5 cm × 4 cm y presentaba ulceración superficial. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Resección tumoral. El tumor se diseccionó con un bisturí ultrasónico bajo la guía de I-SILS. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Herida quirúrgica. Se observó un defecto de la mucosa resultante de la extirpación del tumor, que mostraba una forma de media luna que rodeaba la mitad del cardias. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Cierre de la herida. La herida gástrica se cerró mediante sutura continua con suturas de púas 3-0. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Valoración postoperatoria de la cicatrización anastomótica y de la función esofágica al mes de la cirugía. (A) Gastroscopia de seguimiento que demuestre una anastomosis bien cicatrizada (flechas blancas) sin evidencia de estenosis o irregularidad de la mucosa. (B) Vista endoscópica del lado gástrico de la anastomosis (flechas blancas), que confirma la ausencia de ulceración, fuga o cambios relacionados con el reflujo. (C) Radiografía de contraste gastrointestinal superior que muestra el paso suave del contraste a través de la unión esofagogástrica (flecha roja) sin estrechamiento ni flujo retrógrado, lo que indica que no hay signos de estenosis gastroesofágica o reflujo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

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La cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única (I-SILS) ofrece claras ventajas en el tratamiento de los GIST de la unión gastroesofágica. En primer lugar, dentro de la cavidad gástrica, el efecto de aumento del laparoscopio permite la identificación y resección precisa del tumor bajo visión directa, maximizando la preservación del tejido gástrico normal y la integridad funcional de la unión gastroesofágica18. En segundo lugar, el abordaje de puerto único aísla la cavidad gástrica de la cavidad abdominal, previniendo eficazmente la diseminación tumoral dentro de la cavidad abdominal19. La muestra se extrae a través del dispositivo de puerto único, lo que evita la necesidad de incisiones adicionales y los desafíos asociados con la extracción endoscópica de muestras grandes20. Además, la transición sin interrupciones entre la laparoscopia intragástrica y transgástrica de una sola incisión facilita la resolución de desafíos dentro de la cavidad gástrica y permite la exploración abdominal si es necesario21. Por ejemplo, la perforación del estómago durante el procedimiento se puede reparar desde el exterior mediante la conversión rápida a la cirugía laparoscópica convencional. Los cuidados postoperatorios implican la adherencia a los protocolos ERAS, con movilización precoz, y que los pacientes retomen la ingesta oral en el primer día postoperatorio y, por lo general, sean dados de alta dentro de los 2-3 días16. Se recomiendan visitas de seguimiento regulares cada 3 a 6 meses después de la cirugía, con tomografía computarizada o imágenes endoscópicas para controlar la recurrencia. Las evaluaciones a largo plazo se centran en evaluar el reflujo, la motilidad gástrica y otros resultados funcionales.

La elección de la incisión es crucial en I-SILS. Recomendamos seleccionar una incisión en la línea media superior por encima del ombligo, que evita una tracción excesiva en el estómago y acorta la distancia desde el puerto quirúrgico hasta la unión gastroesofágica, reduciendo así el efecto de "duelo de espadas" o "tijeras". Antes de insertar el dispositivo de puerto de incisión única, la incisión de la pared gástrica debe suturarse a la piel de la pared abdominal, aislando la cavidad gástrica de la cavidad abdominal y evitando la contaminación, particularmente por diseminación tumoral. Esto también facilita la colocación y estabilización del dispositivo de un solo puerto. Sin embargo, la fijación de la gastrotomía ventral a la pared abdominal puede causar contaminación de la incisión abdominal y siembra tumoral; por lo tanto, la incisión abdominal debe enjuagarse y desinfectarse a fondo antes del cierre, o se puede utilizar un puerto Alexis además del dispositivo de puerto único para obtener mejores resultados22. El desarrollo adicional de un puerto de incisión simple con doble manguito también podría reducir dicha contaminación. Es importante tener en cuenta que en los pacientes obesos, puede ser un desafío extraer la pared gástrica para crear la gastrotomía y posteriormente suturarla a la piel de la pared abdominal. En tales casos, la funda protectora se puede colocar directamente en la cavidad gástrica para establecer el canal de un solo puerto. Durante el procedimiento, el gas puede escapar a través del píloro o la unión gastroesofágica. Para hacer frente a esto, se aconseja una presión de insuflación de 10-12 mmHg (ligeramente inferior al tono de reposo de los esfínteres pilórico y gastroesofágico). La gasa húmeda también se puede colocar en el píloro o en la unión gastroesofágica para reducir las fugas de gas. En cuanto a la posición del cirujano, existen diferentes preferencias, con algunas publicaciones que sugieren que el cirujano principal opera desde entre las piernas del paciente. En los procedimientos de incisión única en los que el cirujano se encuentra entre las piernas del paciente, las manos del cirujano están juntas, realizando principalmente movimientos de avance y rotación7. Desde el punto de vista ergonómico, los movimientos de rotación delante del tórax son más flexibles que las rotaciones hacia delante y hacia atrás, por lo que en este estudio, el cirujano principal se situó en el lado derecho del paciente.

El mayor desafío en la cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única (I-SILS) es el espacio quirúrgico limitado y la interferencia del instrumento14. Esto se puede mitigar aplicando una contratracción entre las pinzas de asistencia y la pared gástrica para crear tensión, girando las pinzas en su lugar para cambiar el punto de sujeción y tirando de la aguja y la sutura hacia atrás para aliviar el efecto de "tijera" y ganar más espacio operativo. Además, a menudo es necesario suturar con una sola mano cuando las pinzas de asistencia no están disponibles. La sutura de la herida quirúrgica es una dificultad clave en el I-SILS. Alguna literatura reporta el uso de una grapadora de corte lineal para la resección y el cierre de tumores submucosos, pero el uso de una grapadora en el espacio confinado de la unión gastroesofágica es un desafío y puede resultar en estenosis gastroesofágica o lesión del esfínter 7,22. La sutura a lo largo del eje largo del estómago es crucial para prevenir la estenosis gastroesofágica, y el uso de suturas con púas puede reducir significativamente la dificultad de sutura.

Sin embargo, esta técnica no es adecuada para todas las cirugías GIST. Se debe realizar gastroscopia y TC preoperatorias, y puede ser necesaria una ecografía endoscópica para determinar la ubicación y el tipo de TEGI. Los TEGI endófitos en el cardias, el píloro y la pared posterior, que son difíciles de tratar por vía endoscópica o con cirugía laparoscópica exo/transgástrica, son candidatos ideales para este procedimiento. Por el contrario, los tumores con crecimiento exofítico, afectación serosa extensa o aquellos que miden más de 5 cm generalmente se excluyen de este abordaje porque son más adecuados para la resección laparoscópica exogástrica, lo que puede reducir las posibles dificultades en la extracción tumoral, el riesgo de resección incompleta o la función gástrica comprometida23. Para los TEGI más grandes (>5 cm) en la unión gastroesofágica, se puede considerar la terapia dirigida neoadyuvante antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor y crear un margen para proteger la integridad de la UGE, lo que permite un abordaje quirúrgico menos invasivo, como el I-SILS. Por lo tanto, se necesita más investigación para determinar el tamaño apropiado de los GIST para la cirugía laparoscópica intragástrica de incisión única.

En conclusión, la resección laparoscópica intragástrica de una sola incisión de los GIST en la unión gastroesofágica es una técnica segura, eficaz, mínimamente invasiva y con potencial valor clínico. Sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorios, prospectivos y de muestras grandes para validar aún más el valor quirúrgico y terapéutico de esta técnica, identificar las poblaciones de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse, explorar los resultados funcionales a largo plazo (por ejemplo, reflujo, motilidad gástrica) y comparar los I-SILS con otras técnicas innovadoras como la disección submucosa endoscópica (DSE). Además, la capacitación estandarizada y sistemática en técnicas laparoscópicas de incisión única es esencial para la implementación segura y exitosa de este procedimiento.

Divulgaciones

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Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

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Este trabajo contó con el apoyo de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (subvención número 82070684), el Fondo de Ciencias Naturales de Guangdong para Jóvenes Académicos Destacados (número de subvención 2020B151502005) y el proyecto del Fondo Quirúrgico Distinguido Bethune Aixikang (número de subvención HZB-20190528-5).

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
HARMONIC Ace + TijerasETHICONHAR36
incisión de un solo puerto laparoscópica tipo planoSURGAIDIA-3A-50x150
Stratafix Symemetric PDS PlusETHICONSXPP1A400

Referencias

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