La ecografía en el punto de atención (POCUS) es una técnica esencial para el cribado de la disfunción diafragmática debido a su portabilidad, su carácter no invasivo y sus capacidades de obtención de imágenes en tiempo real. Aunque existen protocolos POCUS diafragmáticos actuales, adolecen de poca fiabilidad entre operadores y carecen de directrices consensuadas. Aquí describimos una técnica que es reproducible y fácil de realizar.
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Artículo de método
Ecografía diafragmática en adultos: adquisición e interpretación de imágenes
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Resumen
Resumen
La disfunción del diafragma es una preocupación ampliamente reconocida en numerosas especialidades médicas y entornos clínicos. La evaluación oportuna y precisa del diafragma es vital no solo en pacientes críticos, donde tiene un papel en el destete de la ventilación mecánica y los resultados respiratorios, sino también en el ámbito perioperatorio como herramienta diagnóstica para detectar la función del nervio frénico. La evaluación diafragmática ha utilizado tradicionalmente la fluoroscopia y los estudios nerviosos que requieren mucho tiempo, son costosos y no portátiles. La ecografía en el punto de atención (POCUS) supera estas barreras y puede utilizarse como herramienta para el cribado no invasivo de la función del diafragma. Sin embargo, el POCUS para la disfunción diafragmática sufre actualmente de varios problemas, como la falta de directrices de consenso, una multiplicidad de protocolos y una escasa fiabilidad entre operadores entre los protocolos existentes, sobre todo con la evaluación de la excursión de la cúpula del diafragma y el engrosamiento del diafragma. Para abordar estos problemas, este manuscrito revisa la literatura disponible sobre POCUS diafragmático e identifica una técnica de adquisición de imágenes que es fácil de realizar y tiene una alta confiabilidad entre operadores. Esta técnica describe primero una evaluación cualitativa de la excursión del diafragma, seguida de una evaluación cuantitativa de la excursión de la zona de aposición. La técnica se describe paso a paso junto con todo lo siguiente: posicionamiento del paciente, selección del transductor, colocación de la sonda, optimización de la imagen e interpretación.
Introducción
La ecografía diagnóstica se puede dividir en dos divisiones: consultiva y en el punto de atención. La ecografía consultiva incorpora un examen realizado por un equipo de especialistas distinto, mientras que el POCUS es realizado e interpretado por el clínico que atiende al paciente en tiempo real1.
En las últimas décadas, el diagnóstico POCUS se ha convertido en una herramienta transformadora en la medicina moderna, con aplicaciones que se expanden rápidamente en todas las especialidades. Estas aplicaciones de POCUS están impulsadas por la naturaleza no invasiva, la portabilidad y las capacidades de obtención de imágenes en tiempo real del ultrasonido. Además, dentro de la POCUS diagnóstica, las aplicaciones que han logrado la mayor aceptación en medicina clínica tienden a tener una precisión razonablemente alta en comparación con un estándar de oro y una alta confiabilidad interobservador 2,3. Por ejemplo, la POCUS del pulmón está bien establecida para reducir el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria y cuenta con directrices claras basadas en la evidencia que respaldan su uso estandarizado4. Sin embargo, aunque la POCUS del pulmón está bien establecida, sigue existiendo una necesidad insatisfecha de desarrollar una evaluación ecográfica reproducible del diafragma.
Un protocolo de evaluación diafragmática no invasivo de este tipo beneficiaría a múltiples especialidades y situaciones clínicas, incluidas, entre otras, los cuidados intensivos, la neumología, la atención perioperatoria (incluidos los contextos de anestesia general y anestesia regional de subespecialidades) y neurología. En la unidad de cuidados intensivos, la disfunción diafragmática es una preocupación común, que a menudo surge de múltiples patologías subyacentes, como enfermedades neuromusculares, miopatías críticas, traumatismos y desnutrición5. Los pacientes críticos suelen tener un alto riesgo de alteración de la contracción del diafragma y de falta de reconocimiento de este fenómeno6. Además, el diagnóstico precoz de la disfunción diafragmática es importante, ya que no solo puede ayudar en las estrategias de manejo de la ventilación, sino que también la disfunción puede ser un indicador temprano de infección y sepsis 7,8. Además, la intubación prolongada puede provocar una importante morbilidad, mortalidad y un aumento de los gastos sanitarios2. En estos escenarios, un protocolo portátil y no invasivo para la evaluación diafragmática podría ser útil para evaluar la conveniencia del destete de la ventilación mecánica, evaluar el trabajo respiratorio y predecir la probabilidad de éxito de la extubación frente al fracaso 6,8,9,10,11.
Dentro de la anestesia regional, la POCUS diafragmática podría tener valor en la detección de la paresia diafragmática relacionada con la disfunción transitoria del nervio frénico por bloqueos del plexo braquial. Aunque son bien toleradas por pacientes sanos, las parálisis del nervio frénico pueden provocar dificultad respiratoria en pacientes con reserva pulmonar limitada. Además, en el ámbito perioperatorio, el POCUS del diafragma puede servir como herramienta diagnóstica para los pacientes en el entorno preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Por ejemplo, el POCUS diafragmático podría utilizarse para detectar el daño del nervio frénico derivado de una amplia gama de procedimientos, incluidos, entre otros, el injerto de derivación de la arteria coronaria con extracción de la arteria mamaria interna, la ablación de la fibrilación auricular y las cirugías cervicales o torácicas 3,12.
Finalmente, dentro de la especialidad de neurología, POCUS podría facilitar la evaluación de la función diafragmática en enfermedades neurológicas como la miastenia gravis, la distrofia muscular de Duchene, la esclerosis lateral amiotrófica y los accidentes cerebrovasculares13.
La evaluación precisa del diafragma es esencial debido a su papel vital en la función reparadora. La oxigenación y la ventilación dependen de la generación de presión intratorácica negativa creada por el diafragma, un músculo en forma de cúpula que separa el abdomen y el tórax y que está compuesto por varias membranas musculares y tendinosas14,15. El diafragma tiene al menos dos componentes principales que se pueden distinguir en la ecografía: la cúpula del diafragma (DoD) y la zona de aposición (ZOA). El DoD es la porción tendinosa central que exhibe una apariencia hiperecogénica y curvada en la ecografía. La ZOA es la porción lateral del diafragma que se une a la caja torácica y está formada por fibras musculares que corren paralelas y proximales a la superficie interna de la pared torácica 3,15. El ZOA es delgado (generalmente <1 cm de grosor), pero aumenta de grosor durante la inspiración a medida que el diafragma se contrae. En la ZOA, el diafragma tiene un aspecto característico en la ecografía con tres capas, incluyendo una capa muscular anecoica que está delimitada externamente por el pleural parietal hiperecoico superficial e internamente por el peritoneo hiperecoico profundo 3,13.
Se han propuesto varios protocolos ecográficos no invasivos para la evaluación diafragmática, que incluyen enfoques cualitativos y cuantitativos. La evaluación visual cualitativa, el enfoque más simple, implica la evaluación del movimiento diafragmático bilateralmente, durante la respiración de la marea o de la capacidad vital, utilizando ultrasonido bidimensional, también conocido como modo de brillo (modo B). Por el contrario, los protocolos cuantitativos generalmente comienzan con el modo B y agregan ultrasonido unidimensional, también conocido como modo de movimiento (modo M), para medir una de dos cosas: la excursión de la cúpula del diafragma (DoD) y / o el engrosamiento diafragmático 2,3,5,13. La medición de la excursión DoD se realiza con un transductor de baja frecuencia con el haz de ultrasonido dirigido a través del tercio posterior del hemidiafragma en un ángulo perpendicular. El modo M se utiliza para medir la excursión durante la respiración de la capacidad vital.
Alternativamente, la medición del engrosamiento diafragmático emplea un transductor lineal de alta frecuencia en dos pasos. En primer lugar, el transductor de alta frecuencia se coloca a lo largo del flanco del paciente sobre el diafragma con modo B para identificar la zona de aposición (ZOA)3. En segundo lugar, la estimación del engrosamiento diafragmático se realiza utilizando el modo M midiendo el espesor diafragmático (en milímetros) desde la pleura visceral hasta la parietal y calculando el cambio en el grosor mediante la siguiente ecuación 2,3,5,13:
Cambio en el espesor = (Espesor al final de la inspiración - Espesor al final de la caducidad) / Espesor al final de la caducidad
Sin embargo, los métodos cuantitativos (excursión DoD y engrosamiento diafragmático) adolecen de poca fiabilidad entre operadores. La fiabilidad entre operadores es baja para la medición de la excursión del DoD por varias razones. En primer lugar, los proveedores tienen dificultades para encontrar un ángulo consistente de visualización de la excursión de la cúpula del diafragma3. En segundo lugar, la evaluación en el lado izquierdo es frecuentemente un desafío debido a la pequeña ventana acústica a través del bazo 2,16. Por ejemplo, los estudios han citado que la identificación de la excursión diafragmática del lado izquierdo no es posible hasta en el 65-79% de los casos17. En tercer lugar, el contenido intraabdominal y la posición del paciente pueden influir en el rango de excursión del diafragma2.
Del mismo modo, la medición del engrosamiento diafragmático tiene una baja fiabilidad entre operadores por al menos dos razones. En primer lugar, la delgadez natural del diafragma hace que los errores milimétricos en la medición sean consecuentes. En segundo lugar, la variabilidad en el grosor del diafragma a través de los espacios intermedios de las costillas y por la lateralidad del paciente provoca además la dispersión de la medición 2,3,17. En reconocimiento de estas numerosas limitaciones, en 2022, un consenso de expertos sobre la ecografía de diafragma en pacientes críticos concluyó que los métodos actuales no estaban estandarizados y que muchos requerían un ecografista cualificado18. Observaron que no había acuerdo sobre los valores de corte para la disfunción del diafragma en función de la fracción de engrosamiento y que la medición de la fracción de engrosamiento es una habilidad difícil con una curva de aprendizaje pronunciada13,18. Además, el uso de múltiples protocolos sonográficos diferentes en la literatura se ha sumado a los desafíos inherentes al dificultar la comparación de estudios, lo que lleva a la heterogeneidad en la investigación19.
Para abordar estos problemas, este manuscrito revisa la literatura disponible sobre POCUS diafragmático e identifica una técnica de adquisición de imágenes que es fácil de realizar y que ha demostrado tener una alta confiabilidad entre operadores. Este protocolo factible pero efectivo comienza con una evaluación cualitativa de la excursión diafragmática, seguida de una evaluación cuantitativa recientemente validada de la excursión del punto más craneal de la ZOA 17,19.
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Protocolo
Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. El archivo complementario 1 contiene las imágenes fijas más importantes de cada vídeo.
1. Fase 1: Evaluación cualitativa de la excursión diafragmática (Cribado visual de la disfunción hemidiafragmática macroscópica)
- Configuración de la máquina y posicionamiento del paciente
- Selección de la sonda: Seleccione un transductor de baja frecuencia (≤ 5 MHz) (curvilíneo o de matriz sectorial [también conocido como "matriz en fase"]19.
- Aplique gel de acoplamiento de ultrasonido a la sonda.
- Ajustes del instrumento: Seleccione el preajuste abdominal.
- Coloque al paciente en posición semirreclinada.
- Técnica de escaneo
- Valoración del hemidiafragma derecho
- Coloque la sonda en el flanco derecho,5-7º espacio intercostal, línea axilar media con el haz alineado con el plano coronal del cuerpo y el indicador de la sonda apuntando cranealmente (Figura 1 y Figura 2A).
- Ajuste la posición de la sonda (corredera, abanico, roca según sea necesario) hasta que la vista se centre en el diafragma con las siguientes estructuras también visibles: órgano subdiafragmático (hígado o bazo), diafragma, columna vertebral y espacio supradiafragmático (es decir, espacio pleural)19 (Figura 2B, C).
- Pida al paciente que inhale y exhale lentamente.
- Haga clic en Adquirir (o equivalente) para capturar un breve clip durante la respiración del paciente.
- Evalúe visualmente la excursión diafragmática como una de las siguientes: Macroscópicamente intacta (Video 1 y Video 2), Extremadamente ausente (Video 3 y Video 4) o Indeterminada (Video 5 y Video 6).
- Si se necesita una cuantificación indeterminada o adicional, proceda a la sección 2 (Fase 2) del protocolo.
- Evaluación del hemidiafragma izquierdo: repetir los pasos 1.2.1.1-1.2.1.6 en el lado izquierdo del paciente.
- Valoración del hemidiafragma derecho
2. Fase 2: Evaluación cuantitativa de la excursión de ZOA
- Configuración de la máquina y posicionamiento del paciente
- Selección de sonda: Seleccione un transductor lineal de alta frecuencia (>10-13 MHz).
- Aplique gel de acoplamiento de ultrasonido a la sonda.
- Ajustes del instrumento: Seleccione el preajuste musculoesquelético (MSK) si está disponible. Si el preajuste de MSK no está disponible, seleccione cualquier preajuste y utilice el mismo preajuste para todo el escaneo diafragmático de alta frecuencia.
- Coloque al paciente en posición semirreclinada (repita el paso 1.1.4).
- Técnica de escaneo
- Valoración del hemidiafragma derecho
- Coloque la sonda en la línea axilar media a nivel del octavo o noveno espacio intercostal, con el indicador de la sonda apuntando cefálicamente hacia la cabeza del paciente (Figura 3 y Figura 4A).
- Incline el haz perpendicular a la pared torácica y centre el eje de modo que el espacio intermedio de las costillas quede centrado en la pantalla con las costillas craneales y caudales visibles en los bordes de la pantalla (Figura 4B).
- Establezca la profundidad de modo que la línea pleural o el diafragma sea visible en el tercio central de la pantalla.
NOTA: Por lo general, esto significa una profundidad de 3-5 cm, pero puede ser mayor si hay tejido subcutáneo adicional. - Ajuste la ganancia de tal manera que el diafragma/línea pleural sean visiblemente distintos de las estructuras circundantes.
- Identifique la línea pleural en la pantalla.
- Mida la localización inspiratoria final de la ZOA.
- Dé al paciente las siguientes instrucciones: "Inhale completamente y luego contenga la respiración durante 4 segundos. Si no puedes tolerar 4 s, entonces por favor aguanta la respiración durante cualquier cantidad de tiempo que te sientas cómodo".
- Durante la retención de la respiración del paciente, siga la línea pleural caudalmente hasta llegar al lugar donde la línea pleural es visible solo en una parte del espacio intermedio de la costilla, y el espacio intermedio restante contiene el diafragma a una profundidad similar a la línea pleural (Video 7 y Video 8).
NOTA: Este espacio intermedio de la costilla que contiene simultáneamente pleura y diafragma se ha denominado Zona de Aposición (ZOA). - Ajuste la posición de la sonda (corredera, abanico, roca según sea necesario) hasta que la vista se centre en la ZOA con las siguientes estructuras también visibles: el tejido subcutáneo de arriba y una costilla en cada tamaño de la pantalla (Figura 4C).
- Con un marcador cutáneo no permanente, trace una línea perpendicular al eje largo del transductor de ultrasonido y divida la sonda para marcar el espacio intermedio donde se encontró la ZOA (Figura 5A). La marca debe estar alineada con la ZOA, en la transición entre la pleura y el diafragma (Figura 4B, C).
- Pídale al paciente que exhale y luego "respire normalmente" (también conocido como respiración marea).
- Si no está seguro de haber identificado la ZOA, repita los pasos 2.2.1.6.1-2.2.1.6.3 y examine el presunto diafragma en esta vista para ver sus cambios durante el ciclo respiratorio.
NOTA: El diafragma verdadero debe engrosarse durante la inspiración y disminuir su grosor durante la espiración. - Repita la medición una vez (es decir, pasos 2.2.1.6.1-2.2.1.6.5).
- Tome el promedio de las dos mediciones y utilícelo para el valor final de la ubicación inspiratoria final de la ZOA (Figura 5B).
- Mida la ubicación final de la expiatoria de la ZOA.
- Dé al paciente las siguientes instrucciones: "Inhale completamente, luego exhale completamente y luego aguante la respiración durante 4 segundos. Si no puedes tolerar 4 s, entonces por favor aguanta la respiración durante cualquier cantidad de tiempo que te sientas cómodo".
- Deslice la sonda cranealmente para encontrar la ubicación final de la espiración de la ZOA.
- Repita los pasos 2.2.1.6.3-2.2.1.6.4.
- Pídale al paciente que "respire normalmente".
- Repita la medición una vez (es decir, pasos 2.2.1.7.1-2.2.1.7.4).
- Tome el promedio de las dos mediciones y utilícelo para el valor final de la ubicación espiratoria de la ZOA.
- Medición de la excursión de ZOA
- Mida la distancia entre las marcas cutáneas promediadas al final de la inspiración y al final de la espiración promediadas en cm con una regla. La distancia entre las dos marcas cutáneas externas representa la máxima excursión diafragmática (Figura 5C).
- Valoración del hemidiafragma izquierdo
- Repita todos los subpasos contenidos en el paso 2.2.1 en el lado izquierdo del pecho.
- Valoración del hemidiafragma derecho
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Resultados
Este protocolo de ecografía diafragmática comienza con la evaluación cualitativa de cada hemitórax durante una respiración con capacidad vital para clasificar cada hemidiafragma en una de tres categorías: excursión macroscópicamente intacta, excursión macroscópicamente deteriorada o indeterminada. En el vídeo 1 y en el vídeo 2, respectivamente, se muestran ejemplos de una excursión de la capacidad vital macroscópicamente normal de los hemidiafragmas derecho e izquierdo. En el Vid...
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Discusión
POCUS ofrece claras ventajas para la evaluación diafragmática, incluida la portabilidad, la no invasividad y las capacidades de obtención de imágenes en tiempo real. Estas fortalezas se pueden aprovechar con este protocolo factible y accesible y se pueden aplicar en una variedad de entornos clínicos. Este protocolo comienza con una evaluación cualitativa de la excursión diafragmática para responder a la pregunta de si existe disfunción hemidiafragmática macroscópica. Si la respuesta no e...
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Divulgaciones
No tenemos divulgaciones relevantes ni conflictos de intereses.
Agradecimientos
Gracias al Dr. Fintan Hughes por ayudar con la fotografía.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Regla médica | MediChoice | NA | Usamos Medichoice ya que es lo que está disponible en nuestra institución y viene con el marcador de piel, sin embargo, cualquier regla médica funcionará. La mayoría de los marcadores de piel vienen con un tipo de regla o sistema de medición, pero si no, se puede usar una regla separada. |
| Marcador de piel | MediChoice | NA | Nuevamente usamos Medichoice ya que es lo que está disponible en nuestra institución y viene con la regla, sin embargo, cualquier marcador de piel estándar funcionará. |
| Gel de ultrasonido | Aquasonic | NA | Cualquier gel estándar funcionará. Los paquetes estériles no son necesarios, pero se pueden usar caso por caso a discreción del proveedor. |
| Máquina de ultrasonido | Samsung y GE | NA | Cualquier máquina de ultrasonido portátil estándar será suficiente. |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
